Mikronutrien dan Outcome Kehamilan

Sumber: 1. Patrick W Kolsteren dan Sonia De Souza: Micronutrients and Pregnancy Outcome 2. Maternal Micronutrient Malnutrition: !!ects on "reast Milk and #n!ant $utrition% and Priorities !or #nter&ention. 'indsay (. )llen

ndang '. )chadi Desember 2*1*

 Secara umum% #bu menyusui lebih rentan terhada+ kekurangan mikronutrien dibandingkan dengan kekurangan +rotein atau energi. Mikronutrien lebih cenderung mem+engaruhi kom+osisi )S# dan +erkembangan status gizi bayi. Su+lementasi atau inter&ensi makanan lainnya da+at meningkatkan sekresi berbagai zat gizi tsb melalui )S#% sehingga +ada akhirnya da+at mem+erbaiki status gizi bayinya.

 Pada umumnya% kadar zat gizi didalam )S# di+engaruhi oleh intake &itamin yg larut dalam air% sedikit di+engaruhi oleh &itamin yg larut dalam lemak% dan tidak di+engaruhi oleh kandungan mineral dan status mineral ibu Pada sebagian micronutrients% mis as !olate% sekresi dalam )S# baru ter+engaruh +ada keadaan de!isiensi maternal yg berat atau intake yg sangat rendah. Dalam hal ini% status gizi ibu turun selama menyusui sementara konsentrasi zat gizi dalam )S# di+roteksi

Tabel 1. Pengaruh Defic. Mikronutrien Maternal dan Supplemen selama Laktasi thd ASI dan Ba i
Efek Def. Efek Def. maternal maternal thd thd Bayi kandung an ASI Efek Suplemen maternal thd kandungan ASI Efek Suplemen maternal thd Bayi

Nutrien

VITAMIN Thiamin Beri-beri infant beriberi maternal & infant EGRAC neurological problem

Riboflav in Vitamin B-6

High EGRAC

Neurological problem

Tabel 1. Pengaruh Defic. Mikronutrien Maternal dan Supplemen selama Laktasi thd ASI dan Ba i
Nutrien Efek Def. maternal thd kandungan ASI
"

Efek Def. maternal thd Bayi

# &ncrea e' urine ((A )(eth*lmal onic aci'+ Neurological problem ,evelopmental 'ela* #

Efek Suplemen maternal thd kandungan ASI

Efek Suplemen maternal thd Bayi

none but improve maternal tatu infant- pla ma ((A

!olate

Vitamin B- $%

A corbic Aci'

) mall+

Tabel 1. Pengaruh Defic. Mikronutrien Maternal dan Supplemen selama Laktasi thd ASI dan Ba i
Nutrien Efek Def. maternal thd kandungan ASI

Efek Def. maternal thd Bayi

.o/ erum retinol

Efek Suplemen Efek Suplemen maternal thd maternal thd kandungan ASI Bayi
erum retinol for month after ingle oral 'o e infant tore erum %3)4H+, if 'o e 5%1666 &7"'a*

Vitamin A

Vitamin ,

ri 0 ric0et 1 but 'epen' more on un hine e2po ure

MINERAL
Nutrien Efek Defic. Efek Defic. maternal thd Bayi maternal thd kandungan ASI Efek suplementasi maternal thd kandungan ASI
# " infant- R,A probabl* till met9 impact of in utero 'eficienc* more important pla ma an' RBC :e

Calcium &ron 8inc Copper &o'ine

bone mineral1 but relative in utero v po tpartum influence unclear

:elenium

Apakah perlu memberikan suplementasi selama kehamilan? YA Me-maximal-kan invesmen Kesehatan Ibu saja tidak cukup untuk menjusti ikasi!

"enan#anan masalah $AKI %uplementasi As &'lat Memperbaiki (erat Lahir

Table . Suplementasi Mikr!nutrien Maternal yg dian"urkan selama Menyusui #$I%$ITAS I Thiamin Riboflavin Vitamin B-6 Vitamin B-$% Vitamin A &o'ine$ :elenium$ #$I%$ITAS II !olic aci' Vitamin , Calcium &ron Copper 8inc

) ,i 'aerah en'emi0

Deteksi% +encegahan dan inter&ensi de!isiensi kelom+ok ,Prioritas #- mikronutrien ini harus menda+atkan +rioritas utama dg alasan: 1. Menyebabkan turunnya konsentrasi di )S# 2. Menyebabkan e!ek yg merugikan thd bayi .. Konsentrasi mikronutrien ini dalam )S# dan status gizinya da+at di+erbaiki dg meningkatkan intake maternal /. Pada sebagian besar dari mikronutrien ini% sim+anan +d 0anin secara relati! rendah% sementara )S# meru+akan sumber utama untuk bayi

Thiamin Pd defisiensi thiamin - walaupun sekarang sudah jarang ibu yg mengalami beri-beri akan memproduksi ASI rendah thiamin, yang akan menyebabkan infantile beri-beri dalam 3minggu pas!a-salin Suplemen pada ibu akan meningkatkan konsentrasi dlm ASI se!ara !epat dan mengurangi risiko infantile beri-beri

"ibofla#in ibu yg mengalami defisiensi akan mempunyai konsentrasi dlm ASInya rendah$ Suplementasi %& mg per hari' akan segera memperbaiki konsentrasi " dalam beberapa hari$ Suplementasi tsb harus tetap diberikan selama menyusui karena konsentrasi " dalam ASI akan turun kembali bila suplementasi dihentikan$ (efisiensi "ibofla#in terjadi bila diet rendah sumber makanan hewani

)itamin *-+ ,onsentrasi #itamin *-+ dalam ASI sangat berhubungan dengan intake$ Penelitian di -esir menunjukkan bahwa sepertiga ibu menyusui mempunyai kadar *-+ yg sub-optimal$ ,adar *-+ dalam ASI yg rendah berhubungan dengan bayi dg ** lebih rendah, perubahan perilaku bayi .-+ bulan dan kurangnya responsiveness ibu thd bayinya$ Supplementasi pyridoxine hydrochloride untuk ibu sebesar /$0- mg1hari akan memperbaiki konsentrasi *-+ dalam ASI

)itamin *-&/ (efisiensi lbh sering terjadi pada #egetarian (i negara berkembang, def *-&/ dapat juga terjadi karena malabsorpsi yg diakibatkan oleh infeksi sal pen!ernaan oleh parasit maupun bakteri ,onsentrasi plasma #itamin *-&/ maternal berhubungan kuat dg konsentrasinya dlm ASI$ "endahnya intake atau rendahnya absorpsi #it *-&/ dapat menurunkan konsentrasi dalam ASI dan persediaan pada janin *ayi yg dilahirkan oleh ibu yg mengalami defisiensi selama kehamilannya akan mengalami defisiensi yg gejala klinisnya mun!ul pada usia bulan$ (ef #itamin ini dapat menyebabkan efek serius thd perkembangan mental dan fisik bayi, sehingga perlu mendapatkan perhatian

)itamin A *ila konsentrasi #it A dalam ASI 2 0. ug1d3, def pada bayi jarang terjadi$ *ila 4 3. ug1d3, terutama bila 4/. ug1d3, gejala defisiensi pd bayi lebih nyata Ibu yg mengalami def #it A tidak !ukup untuk membangun simpanan dlm hati pada bayinya dan melindungi thd kekurangan #it A setelah usia bayi + bulan Supplementasi ibu di Indonesia dalam 3 minggu pas!asalin dapat mempertahankan konsentrasi retinol dalam ASI yg lebih tinggi sampai usia bayi 5 bulan$ Suplementasi #itamin A pada masa ini merupakan 6a window of opportunity7 untuk memperbaiki simpanan #itamin A bayi$

*itamin A
)sam 1etinoat meru+akan mediator untuk di!erensiasi sel Penelitian +d binatang 2 de!isiensi &it ) sebabkan congenital mal!ormations ,micro+hthalmia3 ano+thalmiadisertai kelainan 0antung% +aru4+aru dan sist urogenital Konsensus bah5a de! &it ) 5alau+un marginal +engaruhi sur&i&al anak% mungkin melalui morbiditas Kematian #bu: 1 studi di $e+al% meng4claim bah5a su+lementasi &it ) menurunkan kematian ibu. $amun hasil ini +erlu dicermati karena yg dimasukkan kedalam kematian ibu termasuk yg meninggal lebih dari /2 hari +ost4+artum ,sam+ai 12 minggu teta+ di+ertanyakan

*itamin A
*it A menurunkan prematuritas- tetapi berarti menin#katkan keterpaparan ba.i thd ,I* ibun.a (erat lahir ba.i lebih besar pada ba.i .# pd /aktu ibun.a hamil diberi supl multivitamin 0bukan vit A1 -car'tene menurunkan risik' terjadin.a pre-eklampsia melalui un#si anti'ksidann.a %tatus vitamin A maternal memberikan pen#aruh ne#ati thd simpanan vit A anak- kandun#an A%I dan status vit A anak

+ransmisi ,I* !

Y'dium
(idaerah endemis, yodium termasuk dalam Prioritas I$ *ila kepada Ibu hamil diberi satu dosis oral atau lebih, dapat memproteksi janin dan meningkatkan kadar 8odiumdalam ASI Kematian Ibu ? "en#aruhn.a thd kesehatan dan perkemban#an anak!
(erba#ai macam kelainan neur'l'#is c'n#enital mal 'rmati'ns I2 dan sk'r perkemban#an +ar#et seluruh p'pulasi (ia.a rendah "alin# e ective %uplementasi peri-c'nceptual ? +ar#et 34% ?

&'rti ikasi

"ertimban#kan "en#aruh!

Selenium ,onsentrasi Se dalam ASI berhubungan dengan intake ibu$ ,onsentrasi Se dalam ASI lebih rendah pada daerah yg merupakan daerah endemik def selenium, pada masa akhir laktasi dan ibu multipara$ *elum banyak diketahui mengenai dampak def$ Se maternal selama menyusui thd intake dan fungsi bayi$ Se!ara teoritis, kebutuhan suplementasi maternal tergantung dari intake Se-nya, yg dipengaruhi oleh kadar Se dalam tanah$ Suplemen Se sebesar 3 umol per hari meningkatkan konsentrasi Se dalam plasma ibu dan ASI

)it 9 1 As!orbi! a!id ,onsentrasi ASI dipengaruhi oleh intake maternal, oleh karena itu dibeberapa daerah dapat ber#ariasi berdasarkan musim$ :alaupun kadar #it 9 dalam ASI agak rendah, masih bisa men!ukupi kebutuhan bayi, sehingga #it 9 tidak dijadikan prioritas utama$ Pada studi di ;ambia, suplemen 30 mg per hari untuk ibu menyusui telah meningkatkan konsentrasi #it 9 dalam ASI dalam jumlah yg sedikit$ Artinya, suply dari ibu relati#e memenuhi kebutuhan bayi$

Prioritas II Alasan< &$ ,onsentrasinya didalam ASI relati#e terlindungi selama keadaan defisiensi maternal /$ ,onsentrasi ASI relatif tidak dipengaruhi suplementasi maternal 3$ Ibu biasanya rawan thd terjadinya deplesi lebih lanjut selama menyusui $ Suplementasi maternal post-natal akan lebih menguntungkan ibu dibandingkan bayinya

Asam =olat
*elum banyak diketahui mengenai def As$ =olat pada ibu menyusui, diperkirakan tidak begitu sering Ibu yg menyusui, akan memenuhi kebutuhan folat bayinya dg mengambil persediaan folatnya$ Pada ibu dg def =olat yg berat, kebutuhan ini tidak dapat dipenuhi$ (emikian pula, supplementasi folat pada ibu biasanya tidak meningkatkan konsentrasi folat pada ASInya, ke!uali pada keadaan def berat, tetapi akan memperbaili status folat ibunya

Asam &'lat
%upplemen pada ibu hamil dalam 5 min##u pertama 0dan sebelum kehamilann.a1 men#uran#i risik' N+6 0neural tube de ects- bisa sampai 789 "redisp'sisi $enetic
+herm'labile 'late reductase hambat perubahan h'm'c.stein menjadi methi'nine *ariasi ,'m':.#'te )-;89 *ariasi ,eter':.#'te <-=89 "revalensi di ne#ara berkemban#?

Kebutuhan secara relati menin#kat "revalensi Neural tube de ects di ne#ara berkemban# ??

Asam &'lat
E ek!
+idak cukupn.a bukti melalui c'ntr'lled studies di ne#ara berkemban# Mempen#aruhi metab'lisme besi dan methi'nine>h'm'c.stein? 6e As &'lat sebabkan h.perh'm'c.steinemia ,'m'c.stein lebih tin##i pada /anita .# melahirkan ba.i d# N+6 "rematuritas? (elum jelas (erat Lahir? (elum jelas

Masalah @perasi'nal

"eri'de peric'nceptual 6# demikian 'rti ikasi dan perubahan intake makanan menjadi pentin#

)itamin (
Suplemen )itamin ( tdk diperlukan bila bayi !ukup terpapar thd sinar >)$ ,onsentrasi #it ( dalam ASI tidak akan men!ukupi kebutuhan bayi, sehingga bayi bergantung kepada persediaan dalam kandungan dan sinar matahari$ :alaupun terdapat hubungan antara konsentrasi #it ( dalam ASI dengan dalam serum ibu, jumlah dalam ASI tetap tidak men!ukupi kebutuhan bayinya, sehingga ibu menyusui ke#uali kalau diberi suplementasi #it ( dosis tinggi %/,... I>1d'$ (osis sebesar &,... I>1d tidak meningkatkan konsentrasi dalam ASI maupun plasma bayi$

)itamin (
*ayi yg berpakaian lengkap1penuh, membutuhkan sekitar / jam keterpaparan thd matahari per minggu untuk dapat mensisntesa #it ( dalam jumlah yg !ukup$ (i daerah endemik ri!kets atau def #it ( marginal, atau dimana terdapat kebiasaan bayi di7bungkus7 rapat, maka suplementasi harus diprioritaskan kepada bayinya langsung atau memaparkan ke sinar >)$ Status #i ( ibu bisa diperbaiki dengan meningkatkan keterpaparan ibu thd sinar >) sebelum melahirkan, yg akan menambah persediaan #it ( pada janinnya$ Ibu yg konsumsi 9al!iumnya rendah dan yg def #it ( dapat mengalami gangguan dalam absorbsi 9al!iumnya sebabkan !al!ium dalam ASI lmenjdai lebih rendah$

9al!ium ,onsentrasi !al!ium dalam ASI independen thd intake pada saat itu$ ?ubungan antara kadar 9a maternal dg perkembangan bayi belum begitu jelas$ Pada keadaan dimana 9a dari makanan men!ukupi, biasanya ibu dapat menyesuaikan dengan kebutuhan tambahan yg dibutuhkan selama menyusui dengan memobilisasi 9a dari tulang pada beberapa bulan pertama, dan menggantinya kemudian$ Suplementasi 9a thd Ibu menyusui yg intake 9anya rendah, kelihatannya akan lebih memberikan manfaat kepada ibunya dibandingkan kepada bayinya$

@in! ,onsentrasi Ain! didalm ASI pada wanita di negara berkembang maupun negara maju tampaknya tidak begitu banyak berbeda$ (ua penelitian menunjukkan bahwa suplementasi @in! kepada ibu menyusui tidak begitu memberikan manfaat kepada bayinya$

Besi dan Tembaga/Copper (ef besi maupun tembaga tidak mempengaruhi sekresi leduanya kedalam ASI$ (emikian pula suplementasi keduanya kepada ibu menyusui tidak meningkatkan konsentrasi ASI$ >ntuk keperluan mendapatkan manfaat untuk bayinya, suplementasi besi sebaiknya diberikan kepada ibu hamil, kepada ibu menyusui yg anemia untuk memperbaiki simpanan besi ibu, dan bayi yg mendapatkan ASI, yg diberikan pada usia bayi -+ bulan$ *ayi **3" mempunyai risiko lebih tinggi mengalami def besi$ (ef tembaga agak jarang terjadi pada wanita dewasa, atau pada bayi yg diberi ASI, ke!uali bila mengalami diare persisten, sehingga mengganggu absorbsi dan pengeluaran yg lebih banyak$

Apakah besi dibutuhkan selama kehamilan?

Kadar ,aem'#l'bin berubah selama kehamilan A B4 %haped relati'nC? Dut ' p'int ,b selama kehamilan ))8 #>dL? Risik' ((LR menin#kat pada kadar ,b terlalu rendah dan terlalu tin##i Apakah kita memperbesar masalah? +ern.ata rata-rata (L tertin##i pada ibu .# mempun.ai ,b 5<-E< #>dL- sedan#kan insiden ((LR dan prematur terendah pada ibu .# kadar ,bn.a E<-)8< #>dL

Apakah besi dibutuhkan selama kehamilan?

4ntuk kehamilan n'rmal diperlukan investment 5=8 m# besi untuk! plasenta- pembesaran uterus- ekspansi v'lume darah dan %6M- dan janin Kebutuhan tertin##i terjadi pada paruh kedua kehamilan! F-)8 m#>hari- bahkan sampai ); m#>hari pada bulan terakhir kehamilan 6en#an makanan .an# biasa- dibutuhkan penin#katan abs'rbsi n'n-heme sebesar <89 untuk memenuhi kebutuhan tsb

Apakah besi dibutuhkan selama kehamilan?

3alaupun abs'rpsi besi lebih tin##i selama kehamilan- perkiraan abs'rbsi bervariasi- )=-FF9 pada kehamilan G< min##u artin.a ?? 6en#an demikian perlu dipertimban#kan apakah d# diet biasa kebutuhan selama kehamilan bisa terpenuhi /alaupn den#an abs'rbsi .# lebih tin##i "erlu dipertimban#kan kebutuhan untuk men#'reksi anemin.a pada ibu hamil .# anemi/alaupun abs'rbsi besi pada keadaan anemi lebih tin##i? Apakah tambahan 5=8 m# mencukupi?

(esi dan pen#aruhn.a

Kematian Ibu
+idak ada Bc'ntr'lled trialsC men#enai kematian ibu (ukti .# ada berbasis dari as'siasi dan studi retr'spective .# tidak men#'ntr'l akt'r k'n 'under dan pen.ebab anemia Adan.a dilema secara etik (untuk melakukan studi kematian pada yg diberi dan tidak diberi suplementasi besi)- 'leh karena perlun.a memberikan suplementasi selama kehamilan

(esi dan pen#aruhn.a

(erat lahir 0(L1
Adan.a hubun#an 4- shaped antara ,b dan (L 6ari analisa ;8 D'ntr'lled studies! menunjukkan perbaikan indikat'r hemat'l'#is- tetapi dampakn.a thd 'utc'me 0ibu dan ba.i1 tidak bisa dapat disimpulkan Masalah!

%ampel studi tsb selective- han.a .# ,bn.a H )8 m#>L p'pulati'ns ,an.a sedikit %tudi .# men#ikutkan /anita dari ne#ara berkemban#

"rematur! hubun#an .# kuat antara anemi de isiensi

besi pada a/al kehamilan den#an risik' prematuritas

"elaksanaan suplementasi (esi

,asil men#ece/akan
D'mpliance san#at rendah Kenaikan ,aem'#l'bin sedikit (ia.a ;8?888 - 58?888 4%6>)8?888 tar#et p'p

Alternative schedule! /eekl.- t/ice /eekl.- versus dail.

(erba#ai studi menunjukkan hasil .# sama- tp jumlah sampel kecildan pd n'n-hamil Kesimpulan hasil meta anal.sis! e ikasi harian lebih baik dpd min##uan Masih diperdebatkan

Masalah!

suplementasi dini akan lebih men#untun#kan- tetapi masalahn.a ba#aimana mencapai mereka 0miisaln.a ibu hamil tidak AND sebelum trimester II1

"erlu suplementasi se#era setelah melahirkan

6e isiensi lainn.a
Mikr'nutrien Iinc Ma#nesium Dalcium *itamin D +hiamine () ".rid'xine (F D'balamin (); Kematian Ibu +dk terd'kumentasi idem idem idem idem idem idem 6'k? sedikit Mun#kin Abrupti'? +ak jelas Ap#ar sc'res lbh baik +ak terd'k? K'mplikasi persalinan "reeklampsia Ya +ak jelas Ya Mun#kin +ak jelas Mun#kin Mun#kin

6e isiensi lainn.a
Mikronutrien
Iinc Ma#nesium

Berat Lahir
Ya Mun#kin

Prematur
Ya Mun#kin

Catatan
E ek jelas pd keadaan de isiensi +ak cukup bukti u> mendukun# supplementasi E ek ditemukan pd kel'mp'k berisik' atau kel'mp'k d# intake Da .# rendah %edikit sekali penelitian %edikit sekali penelitian %edikit sekali penelitian %edikit sekali penelitian

Dalcium

Mun#kin

Mun#kin

*itamin D +hiamine () ".rid'xine (F D'balamin ();

+ak terd'k? I4$R? Mun#kin +ak terd'k?

Mun#kin +ak jelas Mun#kin +ak terd'k?

Kesimpulan
"r'#ram pada masa hamil! "en#aruh terhadap Anak lebih besar dibandin#kan e ek thd Ibu (ukan merupakan pen#aruh tun##al tetapi multipel! merupakan akt'r .# membatasi N@ MA$ID (4LLE+ Multivitamins?? 6idukun# 'leh penelitian di )) ne#ara (an.ak penelitian di kel'mp'k tertentu 0kel'mp'k .# de isiensi1 e ek thd p'pulasi secara umum sulit disimpulkan? "enelitian di ne#ara berkemban# sedikit? (a#aimana caran.a men#estimasikan kemun#kinan man aatn.a? "en#aruh suplementasi lebih baik pd a/al kehamilan masalah d# menemukan kehamilan a/al dan keterbatasan suplementasi pd masa kehamilan? 4ntuk asam 'latsebelum kehamilan

Kesimpulan
Masalah 'perasi'nal d# pr'#ram suplementasi membatasi e ekn.a +antan#an d# D'mpliance %ebaikn.a 6I+4J4KAN untuk menin#katkan status #i:i /anita usia subur secara umum "endekatan p'la makan 0&''d based appr'aches1 diinte#rasikan pada masa AND

Terima Kasih