1

BAB I
LAPORAN KASUS
1.1 Identitas Pasien
Nama

: Ny. Borgo

Umur

: 39 Tahun (11 Maret 1975)

Berat Badan

: 75 Kg

No Mr

: 004412

Alamat

: Kav. Nato (Permata) Blok C.3 No:29

No. HP

: 081364133114

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Agama

: Islam

Suku

: Batak, Medan

Nama Suami

: Tn. Ihwanuddin

Umur

: 38 Tahun (10 Januari 1976)

Alamat

: Kav. Nato (Permata) Blok C.3 No:29

Pekerjaan

: Wiraswasta

Agama

: Islam

Suku

: Batak Medan

Tanggal Masuk

: 8 April 2014 Pukul 12.15 WIB Poli KIA

1.2 Anamnesis (8 April 2014 Pukul 12.45)

Keluhan utama:
Pasien dirujuk dari dokter kandungan dengan keterangan janin dalam keadaan
letak sungsang
Anamnesis Khusus:
Pasien wanita 39 tahun G5P4A0H4 gravid aterm 38 minggu datang ke POLI
KIA RSUD Embung Fatimah dengan keluhan janin dalam keadaan letak
sungsang disertai perut mules-mules sejak tadi pagi. Pasien juga merasakan
adanya gerakan janin. Pasein juga merasakan keluarnya darah, lendir ataupun

air ketuban dari kemaluannya. Sebelumnya pasien sudah melakukan

pemeriksaan USG rutin dan hasilnya janin dalam keadaan letak sungsang.
Riwayat penyakit dahulu:
Hiperkolesterol (+),Hipertensi (+), Diabetes Melitus (-), Asma (-)
Riwayat penyakit keluarga:
Didalam keluarga ada yang menderita penyakit darah tinggi, kolesterol tinggi
Riwayat Menstruasi:
Menarche

14 tahun

Lama Haid

5 sampai 6 hari tidak disertai nyeri perut

Jumlah haid

50 cc

Siklus Haid

28 hari

HPHT

: 16 Juli 2013

Taksiran Persalinan : 23 April 2014

Usia Kehamilan

: 38-39 Minggu

Riwayat KB:
KB Implan sejak tahun 2010 sampai tahun 2012 keluhan : (-)
KB Suntik sejak tahun 2012 sampai tahun 2014, 2 bulan sebelum hamil ini,
keluhan (-)
Riwayat obstetric:
1. Anak 1: Persalinan Normal : Laki-laki : 3500 gr : Tahun 2001
2. Anak 2: Persalinan Normal : Perempuan : 3000 gr : Tahun 2004
3. Anak 3 : Persalinan Normal : Laki-laki: 3600 gr: Tahun 2005
4. Anak 4 : secsio cesaria a/i Perdarahan Pervaginam : 3800 gr : laki-laki
2010
5. Hamil ini

Riwayat Ante Natal Care (ANC):

ANC dilakukan sebanyak 6 kali yaitu di puskesmas 4 kali, 1 kali dibidan
terdekat, serta 1 kali di dokter kandungan. setiap pemeriksaan diberitahukan
bahwa janin dalam keadaan baik. Pada pemeriksaan terakhir di dokter
kandungan dilakukan pemeriksaan USG hasilnya bayi dalam keadaan Letak
sungsang oleh dokter tersebut pasien dirujuk ke RSUD Embung Fatimah
Untuk dilakukan operasi Secsio Cesaria
1.3 Riwayat Singkat Perawatan di Rawat Inap:
8 April 2014
Pukul 13.15
Ruang
Observasi
Sebelum
Operasi

S : Perut mules (+), keluar lendir (+), keluar darah (+),

nyeri perut (+), pusing (-)
O : Keadaan Umum: Baik, Kesadaran: CM
TD : 130/90 mmHg, N :72 x/i, R:19 x/i, T :36 OC, DJJ :
152x/i
Kepala:
- Mata: conjunctiva anemis: (-), sclera ikterik: (-),
palpebral edem (-)
- Hidung: pernapasan cuping hidung (-), septum
deviasi (-), nyeri tekan sinus maksilaris (-),nyeri
tekan sinus etmoidale (-),nyeri tekan sinus frontal
(-)
- Mulut: sianosis (-), caries gigi (-), lidah kotor (-)
Leher: pembesaran KGB (-), trakea normal, JVP
normal.
Thorak: Simetris dextra/sinistra (+/+), Retraksi otot
pernpasan tambahan (-)
- Paru:
inspeksi: hemithorak dextra/sinistra (+/+), retraksi
(-/-)
Palpasi : vocal fremitus simetris (+/+)
Perkusi : sonor di seluruh lapang paru
Auskultasi : suara napas vesicular (+/+), ronki (-/-),
wheezing (-/-)
- Jantung:
Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat

Palpasi : ictus cordis tidak teraba

Perkusi : batas atas jantung ICS II linea sternalis
sinistra
Batas pinggang jantung ICS III linea parasternalis
sinistra
Batas kanan jantung ICS IV linea parasternalis
dextra
Batas kiri jantung ICS V linea midclavicula sinistra
Auskultasi : BJ I dan II (+) normal, gallop (-),
murmur (-)
Abdomen:
Inspeksi : buncit (+) pada kehamilan, terdapat bekas
operasi (+)
Auskultasi : BU (+) normal
Palpasi : supel (+)pembesaran hepar (-), lien (-),
nyeri epigastrium (-)
Perkusi : timpani di seluruh lapang perut
Ekstremitas: Akral hangat (+), CRT <2 detik,
Sianosis (-), oedem (-)
.
Status obstetric
Pemeriksaan Luar:
Inspeksi: stria gravidarum (+), luka bekas operasi
Secsio Cesaria sebelumnya (+), DJJ: 152 x/i
Genitalia: vulva dalam batas normal, ada keluar
darah(+), lendir atau air ketuban (+)
VT: Pada pemeriksaan VT tampak teraba bokong
Pemeriksaan Leopold
Leopold 1 : Teraba kepala di fundus, TFU:32
cm

Leopold 2 : Punggung janin di kanan

Leopold 3 : Teraba bokong

Leopold 4 : Bokong belum masuk pintu atas

panggul.

A/ G5P4A0H4 Gravida 38-39 minggu + pro SC a/i Bekas SC

1 kali+ Letak Sungsang + Steril
P/ - Persiapan SC
-

Pasang IVFD RL 20 tetes/menit

Pasang DC (+)

Inj. Ceftriaxone 1 gr/iv

Inj. Dexamethasone 1 amp/iv

Pkl. 14.00
Mulai operasi SC
Pkl. 15.15
Selesai operasi SC, lahir bayi laki-laki, 2800 gr, PB:48 cm
8April 2014
Nifas
Sesudah
Operasi

Pkl. 17.30 Pindah Keruang Nifas

S: kaki terasa kebas (+), Nyeri bekas operasi diperut (+),
lemas (+), flatus (+), BAB (-) sejak selesai operasi ,
Mobilisasi (+) pasien sudah bisa duduk (+), berdiri(+)
O: Keadaan Umum: Baik, Kesadaran: CM
TD : 130/80 mmHg, N :80 x/i, R:22 x/i, T :36,5 OC
Kepala:
- Mata: conjunctiva anemis: (-), sclera ikterik: (-),
palpebral edem (-)
- Hidung: pernapasan cuping hidung (-), septum
deviasi (-), nyeri tekan sinus maksilaris (-),nyeri
tekan sinus etmoidale (-),nyeri tekan sinus frontal
(-)
- Mulut: sianosis (-), caries gigi (-), lidah kotor (-)
Leher: pembesaran KGB (-), trakea normal, JVP
normal.
Thorak: Simetris dextra/sinistra (+/+), Retraksi otot
pernpasan tambahan (-)
- Paru:
inspeksi: hemithorak dextra/sinistra (+/+), retraksi
(-/-)
Palpasi : vocal fremitus simetris (+/+)
Perkusi : sonor di seluruh lapang paru
Auskultasi : suara napas vesicular (+/+), ronki (-/-),
wheezing (-/-)
- Jantung:
Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : ictus cordis tidak teraba
Perkusi : batas atas jantung ICS II linea sternalis
sinistra
Batas pinggang jantung ICS III linea parasternalis

sinistra
Batas kanan jantung ICS IV linea parasternalis
dextra
Batas kiri jantung ICS V linea midclavicula sinistra
Auskultasi : BJ I dan II (+) normal, gallop (-),
murmur (-)
Abdomen:
Inspeksi : datar , beksa operasi masih di verban (+)
Auskultasi : BU (+) normal
Palpasi : supel (+)pembesaran hepar (-), lien (-),
nyeri epigastrium (-)
Perkusi : timpani di seluruh lapang perut
Ekstremitas: Akral hangat (+), CRT <2 detik,
Sianosis (-), oedem (-)
.
Bayi :
Anak :5
BB: 2800 gr
JK: Laki-laki
PB: 48 cm
A: P5A0H5 Gravida 38-39 minggu + Post SC a/i Bekas SC
1 kali+ Letak Sungsang + Steril
P :- IVFD D5%: RL (2:1)
- Ceftriaxone 1gr 3x1 (iv)
- Gentamicin 1 amp 3x1 (iv)
- Asam Mefenamat 3 x 1
- SF 1 X 1
9 April 2014

S: kaki terasa kebas (+), nyeri bekas jahitan (+), flatus (+),
BAB (+), BAK (+), lemas (-), mobilisasi (+), keluar darah
dari kemaluan (-).
O: keadaan umum: baik, kesadaran: CM
TD : 120/90 mmHg, N :80 x/i, R:20 x/i, T :36,8 OC
Kepala:
- Mata: conjunctiva anemis: (-), sclera ikterik: (-),
palpebral edem (-)
- Hidung: pernapasan cuping hidung (-), septum
deviasi (-), nyeri tekan sinus maksilaris (-),nyeri
tekan sinus etmoidale (-),nyeri tekan sinus frontal
(-)
- Mulut: sianosis (-), caries gigi (-), lidah kotor (-)

P: -

Leher: pembesaran KGB (-), trakea normal, JVP

normal.
Thorak: Simetris dextra/sinistra (+/+), Retraksi otot
pernpasan tambahan (-)
Paru:
inspeksi: hemithorak dextra/sinistra (+/+), retraksi
(-/-)
Palpasi : vocal fremitus simetris (+/+)
Perkusi : sonor di seluruh lapang paru
Auskultasi : suara napas vesicular (+/+), ronki (-/-),
wheezing (-/-)
Jantung:
Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : ictus cordis tidak teraba
Perkusi : batas atas jantung ICS II linea sternalis
sinistra
Batas pinggang jantung ICS III linea parasternalis
sinistra
Batas kanan jantung ICS IV linea parasternalis
dextra
Batas kiri jantung ICS V linea midclavicula sinistra
Auskultasi : BJ I dan II (+) normal, gallop (-),
murmur (-)
Abdomen:
Inspeksi : buncit (+), bekas operasi tertutup kasa.
Auskultasi : BU (+) normal
Palpasi : supel (+)pembesaran hepar (-), lien (-),
nyeri epigastrium (-)
Perkusi : timpani di seluruh lapang perut
Ekstremitas: Akral hangat (+), CRT <2 detik,
Sianosis (-), oedem (-)
.
Status obstetric
Uterus: tinggi fundus uteri 2 jari dibawah pusat,
kontraksi baik.
Genitalia: vulva dalam batas normal, keluar darah
dari kemaluan(-), bau (-)
Terapi injeksi stop, lanjut terapi oral
Metronidazole 3x1
SF 1 x 1 tab
Asam mefenamat 3x1

10 April 2014

S: Keluhan nyeri bekas jahitan berkuang.

O: keadaan umum: baik, kesadaran: CM
TD : 120/90 mmHg, N :72 x/i, R:18 x/i, T :36,4 OC
Kepala:
- Mata: conjunctiva anemis: (-), sclera ikterik: (-),
palpebral edem (-)
- Hidung: pernapasan cuping hidung (-), septum
deviasi (-), nyeri tekan sinus maksilaris (-),nyeri
tekan sinus etmoidale (-),nyeri tekan sinus frontal
(-)
- Mulut: sianosis (-), caries gigi (-), lidah kotor (-)
Leher: pembesaran KGB (-), trakea normal, JVP
normal.
Thorak: Simetris dextra/sinistra (+/+), Retraksi otot
pernpasan tambahan (-)
- Paru:
inspeksi: hemithorak dextra/sinistra (+/+), retraksi
(-/-)
Palpasi : vocal fremitus simetris (+/+)
Perkusi : sonor di seluruh lapang paru
Auskultasi : suara napas vesicular (+/+), ronki (-/-),
wheezing (-/-)
- Jantung:
Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : ictus cordis tidak teraba
Perkusi : batas atas jantung ICS II linea sternalis
sinistra
Batas pinggang jantung ICS III linea parasternalis
sinistra
Batas kanan jantung ICS IV linea parasternalis
dextra
Batas kiri jantung ICS V linea midclavicula sinistra
Auskultasi : BJ I dan II (+) normal, gallop (-),
murmur (-)
Abdomen:
Inspeksi : buncit (+), bekas operasi tertutup kasa.
Auskultasi : BU (+) normal
Palpasi : supel (+)pembesaran hepar (-), lien (-),
nyeri epigastrium (-)

P: -

Perkusi : timpani di seluruh lapang perut

Ekstremitas: Akral hangat (+), CRT <2 detik,
Sianosis (-), oedem (-)
.
Status obstetric
Uterus: tinggi fundus uteri 2 jari dibawah pusat,
kontraksi baik.
Genitalia: vulva dalam batas normal, keluar darah
dari kemaluan(-), bau (-)
Terapi oral lanjut
Pasien boleh pulang

1.4 Pemeriksaan Penunjang ( 8 April 2014 )

a. Hematologi
Darah Lengkap

Basofil : 0 %

Eosinofil : 3 %

Netrofil Batang : 0 %

Netrofil Segment : 70 %

b. Urin lengkap
Warna
: kuning
Kejernihan : jernih
BJ
: 1,015
Ph
: 7,0
Leukosit
: (-)
Nitrit
: (-)
Protein
: (-)
Glukosa
: (-)
Keton
: (-)
Urobilinogen: (-)
Bilirubin
: (-)
Eritrosit
: (-)
Sedimen
:
- Leukosit : 31-2/LPB
- Eritrosit : 0-1/LPB
- Epitel : 0-1/LPK
- Bakteri : (-)
- Silinder : (-)
- Lain-lain: (-)

Limfosit :20%

c. Imunoserologi

Monosit : 7%

Hemoglobin : 12
gr/dL

Leukosit
200/mm3

:10.

Hematokrit
%

: 36

Eritrosit
: 4.0
Juta/Ul

Hitung
Leukosit:

Jenis

Masa Pendarahan
(BT) :2 Menit
Masa Pembekuan

HbsAg :(-) negative

Anti HIV : VCT

10

(CT):9 Menit

Gol. Darah
Rh (+)

: B

Glukosa sewaktu
: 86 gr/dl

1.5 Diagnosis
P5A0H5 Gravid aterm + Post Sectio Caesarea a/i Letak Sungsang + Re SC +
Steril
1.6 Penatalaksanaan

Sebelum Operasi:
Pasang IVFD (+) RL 20 Tetes / Menit
Puasa 8 Jam pre operasi
Injeksi Ceftriaxon 2 gr , 1 Jam sebelum operasi dimulai

Sesudah operasi:
IVFD dex 5 % 20 Tetes / Menit
Injeksi Ceftriaxone
Metrodinazole
Amoxcicilin 3x1
Sf 1 x1 tab
Asam Mefenamad 3 x 1 tab

11

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Definisi Letak Sungsang
Letak sungsang merupakan keadaan dimana janin terletak memanjang /
membujur dengan kepala difundus uteri dan bokong dibagian bawah
kavum uteri.
Dikenal beberapa jenis letak sungsang, yakni:
Presentasi bokong (frank breech) (50-70%).
Pada presentasi bokong akibat ekstensi kedua sendi lutut, kedua kaki
terangkat ke atas sehingga ujungnya terdapat setinggi bahu atau kepala
janin. Dengan demikian pada pemeriksaan dalam hanya dapat diraba
bokong (1,4).
Presentasi bokong kaki sempurna (complete breech) ( 5-10%).
Pada presentasi bokong kaki sempurna disamping bokong dapat diraba
kaki (1,4).
Presentasi bokong kaki tidak sempurna dan presentasi kaki (incomplete or
footling) (10-30%).
Pada presentasi bokong kaki tidak sempurna hanya terdapat satu kaki di
samping bokong, sedangkan kaki yang lain terangkat ke atas. Pada
presentasi kaki bagian paling rendah adalah satu atau dua kaki (1,4).

12

Pada kasus ini sesuai dengan pemeriksaan fisik dan penunjang didapatkan
presentasi bokong (frank breech).

2.2 Prevalensi Letak Sungsang

Kejadian presentasi bokong ditemukan sekitar 3-4% dari seluruh
persalinan tunggal.(1-3) Presentasi bokong adalah suatu keadaan pada letak
janin memanjang dimana presentasi bokong dengan atau tanpa kaki
merupakan bagian terendahnya. Angka kejadiannya adalah 3-4% dari seluruh
kehamilan. (1-3) Beberapa peneliti lain seperti Greenhill melaporkan kejadian
persalinan presentasi bokong sebanyak 4-4,5%.(1) Di Parkland Hospital 3,5
persen dari 136.256 persalinan tunggal dari tahun 1990 sampai 1999
merupakan letak sungsang (1).

2.3 Etiologi
Faktor-faktor yang memegang peranan dalam terjadinya letak sungsang
diantaranya ialah prematuritas, rnultiparitas, hamil kembar, hidramnion,
hidrosefalus, plasenta previa dan panggul sempit. Kadang-kadang juga
disebabkan oleh kelainan uterus ( seperti fibroid ) dan kelainan bentuk
uterus (malformasi). Plasenta yang terletak didaerah kornu fundus uteri
dapat pula menyebabkan letak sungsang, karena plasenta mengurangi
luas ruangan didaerah fundus.

2.4 Patofisiologi
Letak janin dalam uterus bergantung pada proses adaptasi janin terhadap
ruangan dalam uterus. Pada kehamilan sampai kurang lebih 32 minggu,
jumlah air ketuban relatif lebih banyak, sehingga memungkinkan janin
bergerak dengan leluasa. Dengan demikian janin dapat menempatkan diri
dalam presentasi kepala, letak sungsang atau letak lintang (6).

13

Pada kehamilan triwulan terakhir janin tumbuh dengan cepat dan jumlah
air ketuban relatif berkurang. Karena bokong dengan kedua tungkai terlipat
lebih besar daripada kepala, maka bokong dipaksa untuk menempati ruang
yang lebih luas di fundus uteri, sedangkan kepala berada ruangan yang lebih
kecil di segmen bawah uterus. Dengan demikian dapat dimengerti mengapa
pada kehamilan belum cukup bulan, frekuensi letak sungsang lebih tinggi,
sedangkan pada kehamilan cukup bulan, janin sebagian besar ditemukan
dalam presentasi kepala

(6)

. Sayangnya, beberapa fetus tidak seperti itu.

Sebagian dari mereka berada dalam posisi sungsang.

2.5 Tanda dan Gejala
Kehamilan dengan letak sungsang seringkali oleh ibu hamil dinyatakan
bahwa kehamilan nya terasa lain dari kehamilan sebelumnya, karena perut
terasa penuh dibagian atas dan gerakan lebih banyak dibagian bawah. Pada
kehamilan pertama kalinya mungkin belum bias dirasakan perbedaannya.
Dapat ditelusuri dari riwayat kehamilan sebelumnya apakah ada yang
sungsang.
Pada pemeriksaan luar bedasarkan pemeriksaan Leopold ditemukan bahwa
Leopold I difundus akan teraba bagian yang keras dan bulat yakni kepala.
Leopold II teraba punggung disatu sisi dan bagian kecil disisi lain. Leopold
III-IV teraba bokong dibagian bawah uterus. Kadang-kadang bokong janin
teraba bulat dan dapat member kesan seolah-olah kepala, tetapi bokong tidak
dapat digerakkan semudah kepala. Denyut jantung janin pada umumnya
ditemukan setinggi pusat atau sedikit lebih tinggi dari pada umbilicus. (1,4)
Pada pemeriksaan dalam pada kehamilan letak sungsang apabila
didiagnosis dengan pemeriksaan luar tidak dapat dibuat oleh karena
dinding perut tebal, uterus berkontraksi atau air ketuban banyak.
Setelah ketuban pecah dapat lebih jelas adanya bokong vang ditandai
dengan adanya sakrum, kedua tuberositas iskii dan anus. Bila dapat
diraba kaki, maka harus dibedakan dengan tangan. Pada kaki terdapat

14

tumit, sedangkan pada tangan ditemukan ibu jari vang letaknya tidak
sejajar dengan jari-jari lain dan panjang jari kurang lebih sama dengan
panjang telapak tangan. Pada persalinan lama, bokong mengalami edema
sehingga kadang-kadang sulit untuk membedakan bokong dengan muka.
Pemeriksaan yang teliti dapat membedakan bokong dengan muka
karena jari yang akan dimasukkan ke dalam anus mengalami rintangan
otot, sedangkan jari yang dimasukkan kedalam mulut akan meraba tulang
rahang dan alveola tanpa ada hambatan, mulut dan tulang pipi akan
membentuk segitiga, sedangkan anus dan tuberosis iskii membentuk garis
lurus. Pada presentasi bokong kaki sempurna, kedua kaki dapat diraba disamping
bokong, sedangkan pada presentasi bokong kaki tidak sempuma hanya
teraba satu kaki disamping bokong. Informasi yang paling akurat
berdasarkan lokasi sakrum dan prosesus untuk diagnosis posisi (1).
2.6 Pemeriksaan Penunjang
Dilakukan jika masih ada keragu-raguan dari pemeriksaan luar dan
dalam, sehingga harus di pertimbangkan untuk melakukan pemeriksaan
ultrasonografik atau

MRI

(Magnetic

Resonance

Imaging).

Pemeriksaan ultrasonografik diperlukan untuk konfirmasi letak janin, bila

pemeriksaan fisik belum jelas, menentukan letak placenta, menemukan
kemungkinan cacat bawaan. Pada foto rontgen (bila perlu) untuk
menentukan posisi tungkai bawah, konfirmasi letak janin serta fleksi kepala,
menentukan adanya kelainan bawaan anak (1,2,4).

2.7 Diagnosis
Diagnosis letak s u n g s a n g pada umumnya tidak sulit. Diagnosis
ditegakkan berdasarkan keluhan subyektif dan pemeriksaan fisik atau
penunjang yang telah dilakukan. Dari anamnesis didapatkan kalau ibu hamil
akan merasakan perut terasa penuh dibagian atas dan gerakan anak lebih
banyak dibagian bawah rahim. Dari riwayat kehamilan mungkin diketahui

15

pernah melahirkan sungsang. Sedangkan dari pemeriksaan fisik Leopold

akan ditemukan dari Leopold I difundus akan teraba bagian bulat dan keras
yakni kepala, Leopold II teraba punggung dan bagian kecil pada sisi samping
perut ibu, Leopold III-IV teraba bokong di segmen bawah rahim. Dari
pemeriksaan dalam akan teraba bokong atau dengan kaki disampingnya.
Disini akan teraba os sakrum, kedua tuberosis iskii dan anus. Pemeriksaan
penunjang juga dapat digunakan untuk menegakkan diagnosis seperti
ultrasonografik atau rontgen (1,2,4).

2.8 Penatalaksanaan
1. Dalam Kehamilan
Pada umur kehamilan 28-30 minggu ,mencari kausa daripada letak
sungsang yakni dengan USG, seperti plasenta previa, kelainan
kongenital, kehamilan ganda, kelainan uterus. Jika tidak ada kelainan
pada hasil USG, maka dilakukan knee chest position atau dengan
versi luar (jika tidak ada kontraindikasi)

(1)

16

Versi luar sebaiknya dilakukan pada kehamilan 34-38 minggu.

Pada umumnya versi luar sebelum minggu ke 34 belum perlu
dilakukan karena kemungkinan besar janin masih dapat memutar
sendiri, sedangkan setelah minggu ke 38 versi luar sulit dilakukan
karena janin sudah besar dan jumlah air ketuban relatif telah
berkurang. Sebelum melakukan versi luar diagnosis letak janin
harus pasti sedangkan denyut jantung janin harus dalam keadaan
baik. Kontraindikasi untuk melakukan versi luar; panggul sempit,
perdarahan antepartum, hipertensi, hamil kembar, plasenta previa
(1,2,4)

. Keberhasilan versi luar 35-86 % (rata-rata 58 %). Peningkatan

keberhasilan terjadi pada multiparitas, usia kehamilan, frank breech,

letak lintang.

Newman membuat prediksi keberhasilan versi luar berdasarkan penilaian

seperti Bhisop skor (Bhisop-like score).
Skor

Pembukaan serviks

1-2

3-4

5+

Panjang serviks (cm)

Station

-3

-2

-1

+1,+2

Kaku

Sedang

Lunak

posterior

Mid

anterior

Konsistensi
Position

17

Artinya: Keberhasilan 0% jika nilai <2 dan 100 % jika nilai >9.
Kalau versi luar gagal karena penderita menegangkan otot-otot dinding
perut, penggunaan narkosis dapat dipertimbangkan, tetapi kerugiannya
antara lain: narkosis harus dalam, lepasnya plasenta karena tidak
merasakan sakit dan digunakannya tenaga yang berlebihan, sehingga
penggunaan narkosis dihindari pada versi luar (4).
2. Dalam Persalinan
Menolong persalinan letak sungsang diperlukan lebih banyak
ketekunan dan kesabaran dibandingkan dengan persalinan letak
kepala.

Pertama-tama

hendaknya ditentukan apakah tidak ada

kelainan lain yang menjadi indikasi seksio, seperti kesempitan panggul,

plasenta previa atau adanya tumor dalam rongga panggul (4).
Pada kasus dimana versi luar gagal/janin tetap letak sungsang,
maka penatalaksanaan persalinan lebih waspada. Persalinan pada letak
sungsang dapat dilakukan pervaginam atau perabdominal (seksio sesaria).
Pervaginam dilakukan jika tidak ada hambatan pada pembukaan dan
penurunan bokong

(1,4)

. Syarat persalinan pervaginam pada letak sungsang:

bokong sempurna (complete) atau bokong murni (frank breech), pelvimetri,

klinis yang adekuat, janin tidak terlalu besar, tidak ada riwayat seksio
sesaria dengan indikasi CPD, kepala fleksi. Mekanisme persalinan letak
sungsang berlangsung melalui tiga tahap yaitu:

Persalinan bokong
a. Bokong masuk ke pintu atas panggul dalam posisi melintang
atau miring.
b. Setelah trokanter belakang mencapai dasar panggul, terjadi

putaran paksi dalam sehingga trokanter depan berada di bawah

simfisis.
c. Penurunan bokong dengan trokanter belakangnya berlanjut, sehingga

18

distansia bitrokanterika janin berada di pintu bawah panggul.

d. Terjadi

pers alinan

bokong,

dengan

trokanter

depan

s ebagai hipomoklion.
e. Setelah trokanter belakang lahir, terjadi fleksi lateral janin untuk
persalinan trokanter depan, sehingga seluruh bokong janin
lahir.
f. Terjadi putar paksi luar, yang menempatkan punggung bayi ke
arah perut ibu.
g. Penurunan bokong berkelanjutan sampai kedua tungkai bawah lahir.

Persalinan bahu
a. Bahu janin memasuki pintu atas panggul dalam posisi melintang

atau miring.
b. Bahu belakang masuk dan turun sampai mencapai dasar panggul.
c. Terjadi putar paksi dalam yang menempatkan bahu depan dibawah

simpisis dan bertindak sebagai hipomoklion.

d. Bahu belakang lahir diikuti lengan dan tangan belakang.
e. Penurunan dan persalinan bahu depan diikuti lengan dan tangan depan

sehingga seluruh bahu janin lahir.

f.

Kepala janin masuk pintu atas panggul dengan posisi melintang atau
miring.

g. Bahu melakukan putaran paksi dalam.

Persalinan kepala janin

a. Kepala janin masuk pintu atas panggul dalam keadaan fleksi

dengan posisi dagu berada dibagian posterior.

b. Setelah dagu mencapai dasar panggul, dan kepala bagian

belakang tertahan oleh simfisis kemudian terjadi putar paksi dalam

dan menempatkan suboksiput sebagai hipomiklion.
c. Persalinan kepala berturut-turut lahir: dagu, mulut, hidung, mata,

dahi dan muka seluruhnya.

19

d. Setelah muka, lahir badan bayi akan tergantung sehingga

seluruh kepala bayi dapat lahir.

e. Setelah bayi lahir dilakukan resusitasi sehingga jalan nafas
bebas dari lendir dan mekoneum untuk memperlancar pernafasan.
Perawatan tali pusat seperti biasa. Persalinan ini berlangsung
tidak boleh lebih dari delapan menit (1-5).

Mekanisme letak sungsang dapat dilihat dalam gambar berikut:

Tipe dari presentasi bokong :

a) Presentasi bokong
(frank breech)
b) Presentasi bokong
kaki sempurna
(complete breech)
c) Presentasi bokong
kaki tidak sempurna
dan presentasi kaki
(incomplete or
footling)

20

Bokong masuk ke pintu

atas panggul dalam posisi

melintang atau miring.
Setelah

trokanter

belakang mencapai dasar

panggul, terjadi putaran
paksi

dalam

sehingga

trokanter depan berada di

bawah sifisis.

Penurunan bokong dengan

trokanter

belakangnya

berlanjut, sehingga distansia

bitrokanterika janin berada
di pintu bawah panggul.

Terjadi

pers alinan

bokong,

dengan

trokanter

depan

s ebagai hipomoklion.
Setelah

trokanter

belakang

lahir,

terjadi

fleksi lateral janin untuk

persalinan

trokanter

depan,

sehingga

seluruh

bokong

janin

lahir.
Jika

bokong

tidak

21

Terjadi putar paksi luar,

yang

menempatkan

punggung bayi ke arah

perut ibu.
Penurunan

bokong

berkelanjutan

sampai

kedua tungkai bawah lahir.

Jika

kaki

keluar,

janin

telah

penolong

dapat

menyusupkan
sepanjang
dan

kaki

melahirkan

tangan
anterior
kaki

dengan flexi dan abduksi

sehingga

bagian

badan

lainnya dapat dilahirkan.

22

Bahu

janin

mencapai

pelvic

'gutter'

sempit)

dan

putar

paksi

(jalan

melakukan

sehingga

dalam
diameter

biacromion terdapat pada

diameter

anteroposterior

diameter

pelvic

bagian

luar.
Secara simultan, bokong
melakukan rotasi anterior
90o.

Kepala

janin

kemudian masuk ke tepi

pelvik,

sutura

sagitalis

berada pada tepi diameter

transversal.
Penurunan

ke

dalam

pelvic terjadi dengan flexi

dari kepala.
(Professor Jeremy Oats and Professor Suzanne Abraham, 2005)
Jenis-jenis persalinan sungsang:
1. Persalinan Pervaginam

Berdasarkan tenaga yang dipakal dalam melahirkan janin pervaginam,

persalinan pervaginam dibagi menjadi 3, yaitu:
a) Persalinan spontan (spontaneous breech), janin dilahirkan dengan
kekuatan dan tenaga ibu sendiri. Cara ini lazim disebut cara,
Bracht.
b) Manual aid (partial breech extraction; assisted breech delivery), janin
dilahirkan sebagian menggunakan tenaga dan kekuatan ibu dan

23

sebagian lagi dengan tenaga penolong.

c) Ekstraksi sungsang (total breech extraction), janin dilahirkan seluruhnya
dengan memakai tenaga, penolong.
2. Persalinan perabdominam (seksio sesaria).

Prosedur pertolongan persalinan spontan

Tahapan :
1. Tahap pertama : fase lambat, yaitu mulai melahirkan bokong sampai
pusat (skapula depan).
2. Tahap kedua: fase cepat, yaitu mulai dari lahirnya pusat sampai lahirnya
mulut.
3. Tahap ketiga: fase lambat, yaitu mulai lahirnya mulut sampai seluruh kepala

lahir.

Teknik :
1. Sebelum melakukan pimpinan persalinan penolong harus memperhatikan

sekali lagi persiapan untuk ibu, janin, maupun penolong. Pada persiapan
kelahiran.janin harus selalu disediakan cunam Piper.
2. Ibu tidur dalam posisi litotomi, sedang penolong berada didepan vulva.

Ketika timbul his ibu disuruh mengejan dan merangkul kedua pangkal
paha. Pada saat bokong mulai membuka vulva (crowning) disuntikan 2-5
unit oksitosin intramuskuler.
3. Episiotomi dikerjakan saat bokong membuka vulva. Segera setelah

24

bokong lahir, bokong dicengkram secara Bracht, yaitu kedua ibu jari
penolong

sejajar sumbu

panjang paha,

sedangkan

jani-jari lain

memegang panggul.
4. Pada setiap his, ibu disuruh mengejan. Pada waktu tali pusat lahir dan

tampak teregang, tali pusat dikendorkan. Kemudian penolong melakukan

hiperlordosis pada badan janin guna mengikuti gerakan rotasi anterior,
yaitu punggung janin didekatkan ke punggung ibu. Penolong hanya
mengikuti gerakan ini tanpa melakukan tarikan, sehingga gerakan tersebut
disesuaikan dengan gaya berat badan janin. Bersamaan dengan
dilakukannya hiferlordossis, seorang asisten melakukan ekspresi Kristeller
pada fundus uteri sesuai dengan sumbu panggul. Dengan gerakan
hiperlordossis ini berturut-turut lahir pusar, perut, badan lengan, dagu,
mulut dan akhirnya kepala.
5. Janin yang baru lahir segera diletakan diperut ibu. Bersihkan jalan nafas

dan rawat tali pusat.

Keuntungan :
Dapat mengurangi terjadinya bahaya infeksi oleh karena tangan penolong
tidak ikut masuk ke dalam jalan lahir. Dan juga cara ini yang paling
mendekati persalinan fisiologik, sehingga mengurangi trauma pada janin.
Kerugian :
Dapat mengalami kegagalan sehingga tidak semua persalinan letak sungsang
dapat dipimpin secara Bracht. Terutama terjadi peda keadaan panggul sempit,
janin besar, jalan lahir kaku seperti pada primigravida, adanya lengan
menjungkit atau menunjuk.

Prosedur Manual Aid

25

Indikasi :
Dilakukan jika pada persalinan dengan cara Bracht mengalami kegagalan,
misalnya terjadi kemacetan saat melahirkan bahu atau kepala. Dan memang dari
awal sudah direncanakan untuk manual aid.
Tahapan :
1. Tahap pertama :lahirnya bokong sampai pusar yang dilahirkan dengan
kekuatan dan tenaga ibu sendiri.
2. Tahap kedua : lahirnya bahu dan lengan yang memakai tenaga penolong.
Cara/teknik untuk melahirkan bahu dan lengan ialah secara :
a) Klasik (Deventer)
b) Mueller
c) Lovset
d) Bickenbach.

3. Tahap ketiga : lahirnya kepala, dapat dengan, cara

a) Mauriceau (Veit-Smellie)
b) Najouks
c) Wigand Martin-Winckel
d) Parague terbalik
e) Cunam piper

Tehnik :
Tahap pertama persalinan secara bracht sampai pusat lahir. Tahap kedua
melahirkan bahu dan langan oleh penolong:
1. Cara klasik

Prinsip melahirkan bahu dan lengan secara klasik ini melahirkan lengan
belakang lebih dulu karena lengan belakang berada di ruang yang luas
(sacrum), kemudian melahirkan lengan depan yang berada di bawaah simpisis.
Kedua kaki janin dipegang dengan tangan kanan penolong pada pergelangan
kakinya dan dielevasi ke atas sejauh mungkin sehingga perut janin mendekati
perut ibu. Bersamaan dengan itu tangan kiri penolong dimasukkan ke dalam

26

jalan lahir dan dengan jari tengah dan telunjuk menelusuri bahu janin sampai
pada fossa kubiti kemudian lengan bawah dilahirkan dengan gerakan seolaholah lengan bawah mengusap muka janin. Untuk melahirkan lengan depan,
pergelangan kaki janin diganti dengan tangan kanan penolong dan ditarik
curam ke bawah sehingga punggung janin mendekati punggung ibu. Dengan
cara yang sama lengan depan dilahirkan. Keuntunga cara klasik adalah pada
umumnya dapat dilakukan pada semua persalinan letak sungsang tetapi
kerugiannya lengan janin relative tinggi didalam panggul sehingga jari
penolong harus masuk ke dalam jalan lahir yang dapat manimbulkan infeksi.

2. Cara Mueller

Prinsip melahirkan bahu dan lengan secara Mueller ialah melahirkan bahu dan
lengan depan lebih dulu dengan ekstraksi, baru kemudian melahirkan bahu dan
lengan belakang. Bokong janin dipegang dengan femuro-pelvik yaitu kedua
ibu jari penolong diletakkan sejajar spina sakralis media dan jari telunjuk pada
krisat iliaka dan jari-jari lain mencengkram bagian depan. Kemudian badan
ditarik ke curam ke bawah sejauh mungkin sampai bahu depan tampak di
bawah simpisis dan lengan depan dilahirkan dengan mengait lengan bawahnya.
Setelah bahu depan dan lengan lahir, tarik badan janin ke atas sampai bahu
belakang lahir. Tangan penolong tidak masuk ke dalam jalan lahir sehingga
mengurangi infeksi.

27

3. Cara lovset

Prinsip melahirkan persalinan secara Lovset ialah memutar badan janin dalam
setengah lingkaran bolak-balik sambil dilakukan traksi curam ke bawah
sehingga bahu yang sebelumnya berada di belakang akhirnya lahir dibawah
simpisis dan lengan dapat dilahirkan. Keuntungannya yaitu sederhana dan
jarang gagal, dapat dilakukan pada semua letak sungsang, minimal bahay
infeksi. Cara lovset tidak dianjurkan dilakukan pada sungsang dengan
primigravida, janin besar, panggul sempit.

4. Cara Bickhenbach

Prinsip melahirkan ini merupakan kombinasi antara cara Mueller dengan cara
klasik.
Tahap ketiga : melahirkan kepala yang menyusul (after coming head)

1. Cara Mauriceau

28

Tangan penolong yang sesuai dengan muka janin dimasukkan ke dalam jalan
lahir. Jari tengah dimasukkan ke dalam mulut dan jari telunjuk dan jari
keempat mencengkeram fossa kanina, sedang jari lain mencengkeram leher.
Badan anak diletakkan diatas lengan bawah penolong seolah-olah janin
menunggang kuda. Jari telunjuk dan jari ketiga penolong yang lain
mencengkeram leher janin dari punggung. Kedua tangan penolong menarik
kepala janin curam ke bawah sambil seorang asisten melakukan ekspresi
kristeller.

Tenaga

tarikan

terutama

dilakukan

oleh

penolong

yang

mencengkeram leher janin dari arah punggung. Bila suboksiput tampak

dibawah simpisis, kepala dielevasi keatas dengan suboksiput sebagai
hipomoklion sehingga berturut-turut lahir dagu, mulut, hidung, mata dahi,
ubun-ubun besar dan akhirnya lahirnya seluruh kepala janin.

2. Cara Naujoks

Teknik ini dilakukan apabila kepala masih tinggi sehingga jari penolong tidak
dimasukkan

ke

dalam

mulut

janin.

Kedua

tangan

penolong

yang

mencengkeram leher janin menarik bahu curam kebawah dan bersamaan

dengan itu seorang asisten mendorong kepala janin kearah bawah. Cara ini
tidak dianjurkan lagi karena menimbulkan trauma yang berat.

3. Cara Prague Terbalik

29

Teknik ini dipakai bila oksiput dengan ubun-ubun kecil berada di belakang
dekat sacrum dan muka janin menghadap simpisis. Satu tangan penolong
mencengkeram leher dari bawah dan punggung janin diletakkan pada telapak
tangan penolong. Tangan penolong yang lain memegang kedua pergelangan
kaki, kemudian ditarik keatas bersamaan dengan tarikan pada bahu janin
sehingga perut janin mendekati perut ibu. Dengan laring sebagai hipomoklion,
kepala janin dapat dilahirkan.

4. Cara Cunam Piper

Seorang asisten memegang badan janin pada kedua kaki dan kedua lengan
janin diletakkan dipunggung janin. Kemudian badan janin dielevasi ke atas
sehingga punggung janin mendekati punggung ibu. Pemasangan cunam piper
sama prinsipnya dengan pemasangan pada letak belakang kepala. Hanya saja
cunam dimasukkan dari arah bawah sejajar dengan pelipatan paha belakang.
Setelah oksiput tampak dibawah simpisis, cunam dielevasi ke atas dan dengan
suboksiput sebagai hipomoklion berturut-turut lahir dagu, mulut, muka, dahi
dan akhirnya seluruh kepala lahir.

Prosedur
Ekstraksi
Sungsang

30

1. Teknik ekstraksi kaki

Tangan dimasukkan ke dalam jalan lahir mencari kaki depan dengan

menelusuri bokong, pangkal paha sampai lutut, kemudian melakukan abduksi
dan fleksi pada paha janin sehingga kaki bawah menjadi fleksi. Tangan yang
dikuar mendorong fundus uterus ke bawah. Setelah kaki bawah fleksi
pergelangan kaki dipegang oleh jari kedua dan jari ketiga dan dituntun keluar
dari vagina sampai batas lutut. Kedua tangan memegang betis janin, kaki
ditarik curam kebawah sampai pangkal paha lahir. Pangkal paha dipegang
kemudian tarik curam ke bawah trokhanter depan lahir. Kemudian pangkal
paha dengan pegangan yang sama dielevasi keatas sehingga trokhanter
belakang lahir dan bokong pun lahir. Setelah bokong lahir maka untuk
melahirkan janin selanjutnya dipakai teknik pegangan femuro-pelviks, badan
janin ditarik curam kebawah sampai pusat lahir. Selanjutnya untuk melahirkan
badan janin yang lainnya dilakukan cara persalinan yang sama seperti pada
manual aid.

2. Teknik ekstraksi bokong

Dilakukan pada letak bokong murni (frank breech) dan bokong sudah berada di
dasar panggul sehingga sukar menurunkan kaki. Jari telunjuk tangan penolong
yang searah bagian kecil janin dimasukkan ke dalam jalan lahir dan diletakkan
di pelipatan paha depan. Dengan jari telunjuk ini pelipatan paha dikait dan
ditarik curam kebawah, sehingga trokhanter tampak dibawah simpisis, maka
jari telunjuk penolong yang lain segera mengait pelipatan paha ditarik curam

31

kebawah sampai bokong lahir. Setelah bokong lahir, bokong dipegang secara
femuro-pelviks kemudian janin dapat dilahirkan dengan cara manual aid.

Prosedur Persalinan Sungsang Perabdominam

Persalinan letak sungsang dengan seksio sesaria sudah tentu merupakan
yang terbaik ditinjau dari janin. Banyak ahli melaporkan bahwa persalinan letak
sungsang pervaginam memberi trauma yang sangat berarti bagi janin. Namun hal
ini tidak berarti bahwa semua letak sungsang harus dilahirkan perabdominam.
Persalinan diakhiri dengan seksio sesaria bila:
1. Persalinan pervaginam diperkirakan sukar dan berbahaya (disproporsi feto

pelvic atau skor Zachtuchni Andros 3).

Skor Zachtuchni Andros
Parameter

Nilai
0

Paritas

Primi

multi

Pernah letak sungsang

Tidak

1 kali

2 kali

> 3650 g

3649-3176 g

< 3176 g

> 39 minggu

38 minggu

< 37 minggu

Station

< -3

-2

-1 atau >

Pembukaan serviks

2 cm

3 cm

4 cm

TBJ
Usia kehamilan

Arti nilai:
3 : persalinan perabdominam

32

4 : evaluasi kembali secara cermat, khususnya berat badan janin, bila nilai tetap
dapat dilahirkan pervaginam.
>5 : dilahirkan pervaginam.
2. Tali pusat menumbung pada primi/multigravida.
3. Didapatkan distosia
4. Umur kehamilan:
-

Prematur (EFBW=2000 gram)

Post date (umur kehamilan 42 minggu)

5. Nilai anak (hanya sebagai pertimbangan)

Riwayat persalinan yang lalu: riwayat persalinan buruk, milai social janin
tinggi.
6. Komplikasi kehamilan dan persalinan:
-

Hipertensi dalam persalinan

Ketuban pecah dini

2.9 Komplikasi
Komplikasi persalinan letak sungsang antara lain:
1. Dari faktor ibu:
-

Perdarahan oleh karena trauma jalan lahir atonia uteri, sisa

placenta.

Infeksi

karena

terjadi

secara

ascendens

melalui

trauma

(endometritits)
-

Trauma persalinan seperti trauma jalan lahir, simfidiolisis.

2. Dari faktor bayi:

-

Perdarahan seperti perdarahan intracranial, edema intracranial,

perdarahan alat-alat vital intra-abdominal.

33

Infeksi karena manipulasi

Trauma persalinan seperti dislokasi/fraktur ektremitas, persendian

leher, rupture alat-alat vital intraabdominal, kerusakan pleksus
brachialis dan fasialis, kerusakan pusat vital di medulla oblongata,
trauma langsung alat-alat vital (mata, telinga, mulut), asfiksisa
sampai lahir mati (1,3,4).

2.10 Prognosis
Angka kematian bayi pada persalinan letak sungsang lebih tinggi
bila dibandingkan dengan letak kepala. Di RS Karjadi Semarang, RS
Umum Dr. Pringadi Medan dan RS Hasan Sadikin Bandung didapatkan
angka kematian perinatal masing-masing 38,5%, 29,4% dan 16,8%.
Eastmen melaporkan angka-angka kematian perinatal antara 12-14%.
Sebab kematian perinatal yang terpenting akibat terjepitnya tali pusat antara
kepala dan panggul pada waktu kepala memasuki rongga panggul serta
akibat retraksi uterus yang dapat menyebabkan lepasnya placenta sebelum
kepala lahir. Kelahiran kepala janin yang lebih lama dari 8 menit umbilicus
dilahirkan akan membahayakan kehidupan janin. Selain itu bila janin
bernafas sebelum hidung dan mulut lahir dapat membahayakan karena
mucus yang terhisap dapat menyumbat jalan nafas. Bahaya asfiksia janin
juga terjadi akibat tali pusat menumbung, hal ini sering dijumpai pada
presentasi bokong kaki sempurna atau bokong kaki tidak sempurna, tetapi
jarang dijumpai pada presentasi bokong (1, 7).

BAB III
PEMBAHASAN

34

Pada kasus ini, diagnosis dapat ditegakkan bedasarkan atas hasil

anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang, dimana pada
pemeriksaan penunjang dilakukan USG yang hasilnya pada pasien ini mengalami
kehamilan dengan letak sungsang yaitu keadaan janin terletak memanjang dengan
kepala difundus uteri dan bokong dibagian bawah kavum uteri.
Menurut teori pada anamnesis didapatkan kalau ibu hamil akan merasakan
perut terasa penuh di bagian atas dan gerakan anak lebih banyak di bagian bawah
rahim. Pada kasus inipun juga begitu dimana pasien merasa didaerah bawah perut
sering terasa gerakan-gerakan seperti tendangan bayi. Pada pemeriksaan luar
bedasarkan pemeriksaan Leopold ditemukan bahwa Leopold I di fundus akan
teraba bagian yang keras dan bulat yakni kepala. Leopold II teraba punggung
disatu sisi dan bagian kecil disisi lain. Leopold III-IV teraba bokong dibagian
bawah uterus. Kadang kadang bokong janin teraba bulat dan dapat memberikan
kesan seolah-olah kepala, tetapi bokokng tidak dapat digerakkan semudah kepala.
Dalam hal ini, setelah pemeriksaan abdomen dilakukan hasil pemeriksaan nya
didapatkan sesuai dengan teori yang ada.
Dalam kasus ini telah terjadi tanda-tanda persalinan, dimana pasien
mengeluh keluar lendir darah dan cairan dari vaginanya. Hal ini menandakan
bahwa janin yang berada dalam kandungan pasien tidak dapat lagi dilakukan versi
luar untuk memutar posisi janin karena bila air ketuban telah pecah dan bokong
janin sudah berada di pintu atas panggul maka versi luar yang dilakukan akan
menjadi sia-sia.
Pada kasus ini penatalaksanaan yang dilakukan adalah bedah seksio
sesarea dengan indikasi letak sungsang. Dengan pertimbangan menghindari
komplikasi yang ditimbulkan akibat persalinan pervaginam baik dari segi ibu
maupun bayi