BAB I PENDAHULUAN

1.1. Latar belakang Menua adalah suatu proses menghilangnya secara perlahan-lahan kemampuan aringan untuk memper!aiki diri"mengganti diri dan mempertahankan struktur dan #ungsi normalnya sehingga tidak dapat !etahan terhadap e as $termasuk in#eksi% dan memper!aiki kerusakan yang diderita&' Dengan per!aikan pelayanan kesehatan !aik dalam segi pencegahan maupun pengo!atan( harapan hidup manusia men adi semakin pan ang( sehingga umlah manusia !erusia lan ut $manula% akan !ertam!ah !esar& Di Indonesia( persentase orang yang !erumur )*+ tahun adalah ,(-./ dari umlah penduduk& Para manula ini mempunyai kekhususan yang perlu diperhatikan dalam anestesia dan pem!edahan( karena terdapat kemunduran sistem #isiologis dan #armakologi se alan dengan penam!ahan usia& 0emunduran ini mulai elas terlihat setelah usia .+ tahun& Dalam suatu penelitian di Amerika( diduga( setelah usia 1+ tahun( mortalitas aki!at tindakan !edah men adi 2 kali lipat $di!andingkan dengan usia '3-.+ tahun% dan 4/ dari mortalitas ini dise!a!kan oleh anestesia& Batas usia seseorang dise!ut manula tidak pasti( karena kecepatan proses men adi tua setiap indi5idu tidak sama& Akan tetapi !iasanya kita sudah harus 6aspada terhadap kelainan aki!at proses ketuaan pada pasien yang !erumur *+--+ tahun& Di atas usia -* tahun !iasanya sudah mulai elas kelainan #isiologi aki!at proses ketuaan&' 1.2. Tujuan 7u uan dari pem!uatan re#erat ini adalah agar mahasis6a kedokteran memahami mengenai pemilihan o!at dan dosis o!at anestesi pada geriatri&

BAB II 7IN8AUAN PU97A0A

2.1 Definisi Geriatri :eriatri atau Lan ut Usia adalah ilmu yang mempela ari tentang aspek-aspek klinis dan penyakit yang !erakitan dengan orang tua& Dikatakan pasien geriatri apa!ila ; 4&' 0eter!atasan #ungsi tu!uh yang !erhu!ungan dengan makin meningkatnya usia 4&4 Adanya akumulasi dari penyakit-penyakit degenerati# 4&2 Lan ut usia secara psikososial yang dinyatakan krisis !ila ; a% 0etergantungan pada orang lain !% Mengisolasi diri atau menarik diri dari kegiatan kemasyarakatan karena !er!agai se!a! 4&. Hal-hal yang dapat menim!ulkan gangguan keseim!angan $homeostasis% yang progresi#& Batasan lan ut usia menurut <H= '& Middle age $.*-*, th% 4& Elderly $-+-1+ th% 2& =ld"lansia $1*-,+ th% .& >ery =ld"sangat tua $),+ th%$'%

2.2 Perubahan Fisiologis Menua kemampuan adalah suatu proses menghilangnya secara perlahan-lahan diri dan

aringan

untuk

memper!aiki

diri"mengganti

mempertahankan struktur dan #ungsi normalnya sehingga tidak dapat !etahan terhadap e as $termasuk in#eksi% dan memper!aiki kerusakan yang diderita& Dengan !egitu manusia secara progresi# akan kehilangan daya tahan terhadap in#eksi dan akan menumpuk makin !anyak distorsi meta!olik dan struktural yang dise!ut penyakit degenerati# $hipertensi( aterosklerosis( DM( dan kanker%& Peru!ahan #isiologis penuaan dapat mempengaruhi hasil operasi tetapi pe-nyakit penyerta le!ih !erperan se!agai #aktor risiko& 9ecara umum pada usila ter adi penurunan cairan tu!uh total dan lean !ody mass dan uga menurunnya respons
2

regulasi termal( dengan aki!at mudah ter adi intoksikasi o!at dan uga mudah ter adi hipotermia&'

Sistem Kardiovaskuler Penting untuk mem!edakan antara peru!ahan pada #isiologi yang normalnya menyertai proses penuaan dan pato#isiologi dari penyakit yang umum pada populasi geriatri& Penurunan dari elastisitas arterial yang dise!a!kan oleh #i!riosis adalah !agian dari proses penuaan yang normal& Penurunan komplians arterial menghasilkan peningkatan a#terload( peningkatan tekanan darah sistolik( dan hipertropi 5entrikel kiri& Myokardial #i!rosis dan kalsi#ikasi dari katup antung uga umum ter adi& ' 0emampuan cadangan kardio5askular menurun( se alan dengan pertam!ahan usia di atas .+ tahun& Penurunan kemampuan cadangan ini sering !aru diketahui pada saat ter adi stres anestesia dan pem!edahan& Aki!at proses penuaan pada sistem kardio5askular( yang tersering adalah hipertensi& Pada pasien manula hipertensi harus diturunkan secara perlahan lahan sampai tekanan darah '.+",+ mmHg& Pada manula( tekanan sistolik sama pentingnya dengan tekanan diastolik& 7ahanan pem!uluh darah peri#er !iasanya meningkat aki!at pene!alan serat elastis dan peningkatan kolagen serta kalsium di arteri-arteri !esar& 0edua hal terse!ut sering menurunkan isi cairan intra-5askuler& <aktu sirkulasi meman ang dari akti5itas !aroreseptor menurun& ' Dis#ungsi distolik yang elas dapat terlihat pada hipertensi sistemik( penyakit arteri koroner( cardiomiopati( dan penyakit katup antung( umumnya stenosis aorta& Pasien dapat asimptomatis( atau dapat mengeluhkan ketidak mampuan untuk !erolahraga( dispneu( !atuk atau pingsan& Dis#ungsi diastolik mengaki!atkan peningkatan 5entricular-end diastolik pressure yang relati# !esar dengan 5olume 5entrikel kiri yang sedikit !erkurang& Pele!aran atrial adalah predisposisi ter adinya atrial #i!rilasi dan atrial #lutter& Pasien !eresiko ter adinya congesti# heart #ailure& ' 7erdapat peningkatan tonus 5agal dan penurunan sensiti5itas reseptor adrenergic yang memicu penurunan la u antung& ?i!rosis dari sistem konduksi dan
3

!erkurangnya sel sinoatrial node meningkatkan insidensi disritmia( artrial #i!rilasi dan artrial #lutter& ' 7er adi penurunan respon terhadap rangsangan simpatis( dan kemampuan adaptasi serta autoregulasi menurun& Peru!ahan pem!uluh darah seperti di atas uga ter adi pada pem!uluh koroner dengan dera at yang !er5ariasi( disertai pene!alan dinding 5entrikel& sistem konduksi proses penuaan( sehingga sering ter adi antung LBBB( uga dipengar uhi oleh perlam!atan konduksi

intra5entikular( peru!ahan-peru!ahan segmen 97 dan gelom!ang 7 serta #i!rilasi atrium& 9emua hal di atas mengaki!atkan penurunan kemampuan respon sistem kardio5askuler dalam menghadapi stres& Pemulihan anestesi uga meman ang&' Sistem es!irasi Pada paru dan sistem perna#asan elastisitas aringan paru !erkurang(

kontraktilitas dinding dada menurun( meningkatnya ketidakserasian antara 5entilasi dan per#usi( sehingga mengganggu mekanisme 5entilasi( dengan aki!at menurunnya kapasitas 5ital dan cadangan paru( meningkatnya perna#asan dia#ragma( alan na#as menyempit dan ter adilah hipoksemia& Menurunnya respons terhadap hiperkapnia( sehingga dapat ter adi gagal na#as& Proteksi alan na#as yaitu !atuk( pem!ersihan mucociliary !erkurang( re#leks laring dan #aring uga menurun sehingga !erisiko ter adi in#eksi dan kemungkinan aspirasi isi lam!ung le!ih !esar &Pencegahan ter adinya hipoksia perioperati# meliputi( periode preoksigenasi yang le!ih pan ang( pem!erian konsentrasi oksigen inspirasi yang le!ih tinggi selama anastesi( kenaikan kecil pada tekanan positi5e end e@piratory dan toilet pulmoner yang agresi#& Aspirasi pneumonia adalah komplikasi yang umum dan !erpotensial untuk mem!ahayakan nya6a& Predisposisi dari ter adi nya aspirasi pneumonia adalah adanya penurunan protektic laryngeal re#lek yang ter adi seiring dengan penuaan& '

Sistem "etabolik dan #ndokrin

0onsumsi oksigen !asal dan maksimal menurun seiring dengan usia& 9etelah mencapai !erat maksimal pada usia -+ tahun( ke!anyakan pria dan 6anita akan mulai mengalami penurunan !erat !adan( umumnya hingga mencapai !erat kurang dari !erat orang-orang usia muda ke!anyakan& Produksi panas menurun( kehilangan panas meningkat( dan pusat pengaturan suhu di hipotalamus men adi le!ih rendah dari se!elumnya& Peningkatan resistensi insulin memicu penurunan progresi# kemampuan tu!uh untuk mengatur !e!an glukosa& Aespon neuroendokrin terhadap stres cenderung sta!il atau sedikit menurun pada ke!anyakan pasien tua yang sehat& Penuaan !erkaitan dengan penurunan respon terhadap agen B-adrenergic $endogenous B-!lockade%& Le5el norepine#rin yang !ersirkulasi dalam darah mengalami peningkatan pada pasien tua& Sistem enalis Pada gin al umlah ne#ron !erkurang( sehingga la u #iltrasi glomerulus $ L?:% menurun( dengan aki!at mudah ter adi intoksikasi o!at& Hal ini dise!a!kan karena glomerulus dan tu!ular di gin al di gantikan oleh lemak dan aringan #i!rotik& Aespon terhadap hormon diuretik dan hormon aldosteron !erkurang Aespons terhadap kekurangan Na uga menurun( sehingga !erisiko ter adi dehidrasi& 0emampuan mengeluar kan garam dan air !erkurang( dapat ter adi o5er load cairan dan uga menye!a!kan kadar hiponatremia& Am!ang rangsang glukosuria meninggi( sehingga glukosa urin tidak dapat dipercaya& Produksi menurun& Peru!ahan-peru!ahan sehingga manula di atas dapat

kreatinin menurun karena !erkurangnya massa otot( sehingga meskipun kreatinin serum normal( tetapi L?: telah menurunkan kemampuan cadangan gin al( tidak

mentoleransi kekurangan cairan dan kele!ihan !e!an Cat terlarut& Pasien-pasien ini le!ih mudah mengalami peningkatan kadar kalium dalam dar ahnya( apalagi !ila di!erikan larutan garam kalium secara intra5ena& 0emampuan untuk mengekskresi o!at menurun dan pasien manula ini le!ih mudah atuh ke dalam asidosis meta!olik& 0emungkinan trer adi gagal gin al uga meningkat&1

Sistem he!atobilier dan gastrointestinal

Massa hepar !erkurang seiring dengan penuaan( dengan diikuti oleh penurunan hepatic !lood #lo6& ?ungsi hepar menurun sesuai dengan !erkurang nya massa hepar& Dengan demikian la u !iotrans#ormasi dan produksi al!umin !erkurang& Le5el plasma colinesterasi pada pria tua uga !erkurang& Pasien manula mungkin sekali le!ih mudah mengalami cedera hati aki!at o!at-o!at( hipoksia dan trans#usi darah& 7er adi peman angan 6aktu paruh o!at-o!at yang diekskresi melalui hati& 7ingkat keasaman lam!ung cenderung meningkat( meski masa pengosongan lam!ung diperpan ang& Aki!at menurunnya #ungsi persara#an sistem gastrointestinal( s#ingter gastro-eso#ageal tidak !egitu !aik lagi( disamping 6aktu pengosongan lam!ung yang meman ang sehingga mudah ter adi regurgitasi&' Sistem Saraf Pusat Pada sistem sara# pusat( ter adi peru!ahan-peru!ahan #ungsi kogniti#( sensoris( motoris( dan otonom& 0ecepatan konduksi sara# sensoris !erangsur menurun& Per#usi otak dan konsumsi oksigen otak menurun sampai '+/-4+/& Berat otak menurun karena !erkurangnya umlah sel neuron( terutama di korteks otak maupun otak kecil& Berat otak pada orang de6asa muda rata-rata '.++ g( akan menurun men adi ''*+ g pada usia 3+ tahun& Dikatakan( terdapat korelasi positi# antara !erat otak dan harapan hidup& Ukuran neuron !erkurang( dan neuron kehilangan kompleksitas pohon dendrit( dan umlah sinaps uga !erkurang& 7erdapat uga penurunan #ungsi neurotransmiter& 9intesis dari !e!erapa neurotransmiter seperti domapin( dan umlah dari reseptor mereka !erkurang& 9erotonic( adrenergic( dan D-amino!utyric acid $:ABA% !inding site uga !erkurang& 9edangkan umlah astrosit dan sel microglial !ertam!ah& Degenerasi sel sara# peri#er mengaki!atkan kecepatan konduksi yang meman ang dan atropi otot skeletal& 0onsentrasi al5eolar minimum dari anestetika uga menurun dengan !ertam!ahnya usia&' Peru!ahan-peru!ahan terse!ut mengaki!atkan manula le!ih mudah dipengaruhi oleh e#ek samping o!at terhadap sistem sara#& Pasien tua sering memerlukan le!ih !anyak 6aktu untuk sem!uh total dari e#ek EN9 yang diaki!atkan oleh anastesi umum& Umumnya mereka mengalami ke!ingungan atau disorientasi preoperati#& Banyak pasien tua mengalami !er!agai dera at dari acute con#usional state( delirium atau cogniti5e dis#ungsi postoperati#& Etiologi dari cogniti# dis#ungsi postoperati# $P=ED% !iasanya multi#aktorial( termasuk e#ek samping o!at( nyeri(
6

demensia( hipotermia dan gangguan meta!olik& Pasien tua uga !iasanya sensiti# terhadap agen kolinergic yang !eker a sentral( seperti scopolamin dan atropin& ' Sistem "us$uloskeletal Massa otot !erkurang( neuromuscular unction uga menipis& 0ulit mengalami atropi seiring dengan usia( dan mudah mengalami trauma aki!at pemasangan selotape( electrocautery pad( dan electrocardiography electroda& >ena rapuh dan mudah pecah aki!at pada pemasangan in#us intra5ena& 9endi artritis mudah terganggu oleh peru!ahan posisi& Penyakit degenerati# ser5ikal tulang !elakang dapat mem!atasi ekstensi leher sehingga mem!uat intu!asi men adi sulit&'

2.% #valuasi Preo!eratif 7erdapat dua prinsip yang harus diingat pada saat melakukan e5aluasi preoperati# pasien geriatri ; '& Pasien harus selalu dianggap mempunyai risiko tinggi menderita penyakit yang !erhu!ungan dengan penuaan& Penyakit- penyakit !iasa pada pasien dengan usia lan ut mempunyai pengaruh yang !esar terhadap penanganan anestesi dan dan memerlukan pera6atan khusus serta diagnosis& Penyakit kardio5askuler

dia!etes umumnya sering ditemukan pada populasi ini& 0omplikasi pulmoner mempunyai insidens se!esar *(*/ dan merupakan penye!a! mor!iditas ketiga tertinggi pada pasien usia lan ut yang akan men alani pem!edahan non cardiac&. 4& Harus dilakukan pemeriksaan dera at #ungsional sistem organ yang spesi#ik dan pasien secara keseluruhan se!elum pem!edahan& Pemeriksaan la!oratorium dan diagnostik( ri6ayat( pemeriksaan #isik( dan determinasi kapasitas #ungsional ri6ayat pasien( pemeriksaan #isik( dan prosedur harus dilakukan untuk menge5aluasi #isiologis pasien& Pemeriksaan la!oratorium harus disesuaikan dengan sa a&. <alaupun masih terdapat !anyak pertanyaan( !ukti-!ukti yang ada pem!edahan yang akan dilakukan( dan !ukan hanya !erdasarkan atas usia pasien

menun ukkan !ah6a risiko kardio5askuler dapat dicegah dengan mencari ada tidaknya B-!lockade perioperati# pada pasien dengan penyakit arteri koroner yang
7

diketahui( terutama !ila muncul !e!erapa minggu terakhir se!elum operasi& Pada pasien usia lan ut yang menggunakan terapi B-!locker angka pan ang( tampaknya B-!locker long-acting akan le!ih e#ekti# di!andingkan dengan B-!locker shortacting dalam mengurangi resiko in#ark miokard perioperati#& Protokol yang menyertakan pem!erian B-!locker pada pagi hari se!elum operasi dilakukan dan diteruskan selama operasi !erhu!ungan dengan peningkatan insidens stroke dan semua penye!a! mortalitas&-

2.& Farmakologi Klinis ?aktor-#aktor yang mempengaruhi respons #armakologi pasien !erusia lan ut meliputi ; '& Ikatan protein plasma& Protein pengikat plasma yang utama untuk o!at-o!at yang !ersi#at asam adalah al!umin dan untuk o!at-o!at dasar adalah F'-acid glikoprotein& 0adar sirkulasi al!umin akan menurun se alan dengan usia( sedangkan kadar F'-acid glikoprotein meningkat& Dampak gangguan protein pengikat plasma terhadap e#ek o!at tergantung pada protein tempat o!at itu terikat( dan menye!a!kan peru!ahan #raksi o!at yang tidak terikat& Hu!ungan ini kompleks( dan umumnya peru!ahan kadar protein pengikat plasma !ukanlah #aktor redominan yang menentukan !agaimana #armakokinetik akan mengalami peru!ahan sesuai dengan usia&* 4& Peru!ahan komposisi tu!uh Peru!ahan komposisi tu!uh terlihat dengan adanya penurunan massa tu!uh( peningkatan lemak tu!uh( dan penurunan air tu!uh total& Penurunan air tu!uh total dapat menye!a!kan mengecilnya kompartemen pusat dan peningkatan konsentrasi serum setelah pem!erian o!at secara !olus& 9elan utnya( peningkatan lemak tu!uh dapat menye!a!kan mem!esarnya 5olume distri!usi( dengan potensial meman angnya e#ek klinis o!at yang di!erikan& * 2& Meta!olisme o!at
8

9eperti yang telah didiskusikan se!elumnya( gangguan hepar dan klirens gin al dapat ter adi sesuai dengan penam!ahan usia& 7ergantung pada alur degradasi( penurunan re5ersi hepar #armakokinetik o!at&* .& ?armakodinamik& Aespons klinis terhadap o!at anestesi pada pasien usia lan ut mungkin dise!a!kan karena adanya gangguan sensiti5itas pada target organ $ #armakodinamik%& Bentuk sediaan o!at yang di!erikan dan gangguan umlah reseptor atau sensiti5itas menentukan pengaruh gangguan #armakodinamik e#ek anestesi pada pasien usia lan ut& Umumnya( pasien !erusia lan ut akan le!ih sensiti# terhadap o!at anestesi& 8umlah o!at yang diperlukan le!ih sedikit dan e#ek o!at di!erikan !isa le!ih lama&
*

dan gin al dapat mempengaruhi pro#il

yang

Aespons hemodinamik terhadap anestesi intra5ena !isa men adi !erat karena adanya interaksi dengan antung dan 5askuler yang telah mengalami penuaan& 0ompensasi yang diharapkan sering tidak ter adi karena peru!ahan #isiologis !erhu!ungan dengan proses penuaan normal dan penyakit yang !erhu!ungan dengan usia& Apapun penye!a! e#ek #armakologik yang terganggu( pasien !erusia lan ut !iasanya memerlukan penurunan dosis pengo!atan yang secukupnya&*

2.'

Farmakologi Klinis (bat)(bat *nastesi

*nestesi +nhalasi 0onsentrasi al5eolar minimum $ minimum al5eolar concentration G MAE%

mengalami penurunan kurang le!ih ./ per dekade pada mayoritas anestesi inhalasi& Mekanisme ker a anestesi inhalasi !erhu!ungan dengan gangguan pada akti5itas kanal ion neuronal terhadap nikotinik( asetilkolin( :ABA dan reseptor glutamat& Mungkin adanya gangguan karena penuaan pada kanal ion( akti5itas sinaptik( atau sensiti5itas reseptor ikut !ertanggung a6a! terhadap peru!ahan #armakodinamik terse!ut&2(1 *nastesi +ntravena dan ,en-odia-e!ine
9

7idak ada peru!ahan sensiti5itas otak terhadap tiopental yang !erhu!ungan dengan usia& Namun( dosis tiopental yang diperlukan untuk mencapai anestesia menurun se alan dengan pertam!ahan usia& Penurunan dosis tiopental sehu!ungan dengan usia dise!a!kan karena penurunan 5olume distri!usi inisial o!at terse!ut& Penurunan 5olume distri!usi inisial ter adi pada kadar o!at dalam serum yang le!ih tinggi setelah pem!erian tiopental dalam dosis tertentu pada pasien !erusia lan ut& 9ama seperti pada kasus etomidate( peru!ahan #armakokinetik sesuai usia $dise!a!kan karena penurunan klirens dan 5olume distri!usi inisial%( !ukan gangguan responsi# otak yang terganggu( !ertanggung a6a! terhadap penurunan dosis etomidate yang diperlukan pada pasien !erusia lan ut& =tak men adi le!ih sensiti# ter hadap e#ek propo#ol( pada usia lan ut& 9elain itu( klirens propo#ol uga mengalami penurunan& E#ek penam!ahan ini !erhu!ungan dengan peningkatan sensiti5itas terhadap propo#ol se!esar 2+-*+/ pada pasien dengan usia lan ut& Dosis yang diperlukan midaColam untuk menghasilkan e#ek sedasi selama endoskopi gastrointestinal atas mengalami penur unan se!esar 1*/ pasien !erusia lan ut& Peru!ahan ini !erhu!ungan dengan sensiti5itas otak dan penurunan klirens o!at&2(1 (!iat Usia merupakan prediktor penting perlu tidaknya penggunaan mor#in post operati#( pasien !erusia lan ut hanya memer lukan sedikit o!at untuk morphine--- glucuronide menghilangkan rasa nyeri& Mor#in dan meta!olitnya lan ut& pada peningkatan

mempunyai si#at analgetik& 0lirens mor#in akan menurun pada pasien !erusia Morphine---glucuronide tergantung pada eksresi renal& Pasien dengan insu#isiensi gin al mungkin menderita gangguan eliminasi mor#in glucuronides( dan hal ini !ertanggung a6a! terhadap peningkatan analgesia dari dosis mor#in yang di!erikan pada pasien !erusia lan ut&2(1 9u#entanil( al#entanil( dan #entanil kurang le!ih dua kali le!ih poten pada pasien !erusia lan ut& Penemuan ini !erhu!ungan dengan peningkatan sensiti5itas otak terhadap opioid se alan dengan usia( !ukan karena gangguan #armakokinetik& Penam!ahan usia !erhu!ungan dengan peru!ahan #armakokinetik dan #armakodinamik dari remi#entanil& Pada usia lan ut ter adi peningkatan sensiti5itas
10

otak terhadap remi#entanil&

Aemi#entanil kurang le!ih dua kali le!ih poten pada

pasien usia lan ut( dan dosis yang diperlukan adalah satu setengah kali !olus& Aki!at 5olume kompar temen pusat( >I( dan penurunan klirens pada usia lan ut( maka diperlukan kurang le!ih sepertiga umlah in#us&2(1 Pelum!uh (tot Umumnya( usia tidak mempengaruhi #armakodinamik pelumpuh otot& Durasi ker a mungkin akan meman ang( !ila o!at terse!ut tergantung pada meta!olisme gin al atau hati& Diperkirakan ter adi penurunan pancuronium pada pasien !erusia lan ut( karena ketergantungan pancuronium terhadap eksresi gin al& Peru!ahan klirens pancuronium pada usia lan ut masih kontro5ersial& Atracurium !ergantung pada se!agian kecil meta!olisme hati dan ekskresi( dan 6aktu paruh eliminasinya akan meman ang pada pasien usia lan ut& 7idak ter adi peru!ahan klirens dengan !ertam!ahnya usia( yang menun ukkan adanya alur eliminasi alternati# $hidrolisis eter dan eliminasi Ho##mann% penting pada pasien !erusia lan ut& 0lirens 5ecuronium plasma le!ih rendah pada pasien !erusia lan ut& Durasi meman ang yang !erhu!ungan dengan usia terhadap ker a 5ecuronium menggam!arkan penurunan re5ersi gin al atau hepar&2(1

*nastesi neuraksial dan blok saraf !erifer Persentase o!at anestesia tidak !erdampak terhadap durasi !lokade motorik dengan pem!erian anestesi !upi5acaine& <aktu onset akan menurun( !agaimanapun uga penye!aran anestesi akan le!ih !aik dengan pem!erian cairan !upi5acaine hiper!arik& Dampak usia terhadap durasi anestesia epidural tidak terlihat pada pem!erian !upi5acaine +(*/ & <aktu onset akan memendek( dan kedalaman !lok anestesia akan !ertam!ah !esar& 7erlihat klirens plasma lokal anestesi yang menurun pada pasien !erusia lan ut& Hal ini dapat men adi #aktor yang mengurangi penam!ahan dosis dan umlah in#us selama pem!erian dosis !erulang dan teknik in#us !erkesinam!ungan&2(1

2...

Teknik *nastesi
11

Keuntungan (bat)obat S!esifik !ada Pasien /sia Lanjut Penyakit penyerta preoperati# merupakan determinan yang le!ih !esar terhadap komplikasi Be!erapa post operati# pendapat opioid di!andingkan dengan penatalaksanaan mungkin anestesi& !aik menitik!eratkan dngan ker a pada penatalaksanaan #armakologi dan le!ih singkat seperti remi#entanil& Dengan

#isiologi terhadap usia lan ut& Metode titrasi opioid menggunakan

menam!ahkan dosis !olus dan in#us( 5aria!ilitas #armakokinetik remi#entanil akan le!ih rendah !ila di!andingkan dengan opioid intr5ena lainnya& 9ama halnya dengan pilihan menggunakan pelumpuh otot dengan ker a yang le!ih singkat& komplikasi Penggunaan Be!erapa pulmoner penelitian dan menun ukkan residual o!at adanya peningkatan insidens yang !lok se!agai postoperati# re5ersal untuk pada pasien

di!erikan pancuronium !ila di!andingkan dengan atracurium atau 5ecuronium& sugammade@ rocuronium akan meningkatkan penggunaan pelumpuh otot pada pasien !erusia lan ut& Bila di!andingkan dengan anestesi inhalasi( tidak ditemukan per!edaan yang !ermakna pada pemulihan pro#il #ungsi kogniti#&2 *nastesi egional Dibandingkan dengan *nestesi /mum Mayoritas !ukti menun ukkan sedikit per!edaan hasil antara anestesi regional dan anestesi umum pada pasien !erusia lan ut& Hasil ini telah dilaporkan pada !er!agai enis pem!edahan( termasuk prosedur pem!edahan 5askuler mayor dan ortopedik& Penggunaan anestesi regional tampaknya tidak menurunkan insidens dis#ungsi kogniti# postoperti# !ila di!andingkan dengan anestesi umum& 2 E#ek spesi#ik anestesi regional mem!erikan !e!erapa keuntungan(2 '& Anestesi regional mempengaruhi sistemkoagulasi dengan cara mencegah inhi!isi #i!rinolisis post operati#& 7hrom!osis 5ena dalam atau em!oli paru dapat ter adi pada 4(*/ pasien setelah men alani !e!erapa prosedur !erisiko tinggi& Pada re5askularisasi ekstremitas !a6ah( anestesi regional !erhu!ungan dengan penurunan insidens throm!osis gra#t !ila di!andingkan dengan anestesi umum&2 4& E#ek hemodinamik anestesi regional mungkin !er hu!ungan dengan le!ih sedikitnya umlah darah yang hilang pada pem!edahan pel5is dan ekstremitas !a6ah& 2
12

2& Anestesi regional tidak memerlukan instrumen alat !antu na#as dan pasien dapat mempertahankan alan na#as dan #ungsi parunya sendiri&
2

Data menun ukkan !ah6a pasien !erusia lan ut le!ih rentan terhadap episode hipoksia selama dalam ruang pemulihan& Pasien dengan anestesi regional mempunyai risiko hipoksemia yang le!ih rendah& 0omplikasi paru yang ter adi pada anestesi regional uga le!ih sedikit&2

2.0 Pertimbangan Posto!eratif "asalah)masalah /mum !ada /nit Pera1atan Post *nastesi Penanganan masalah paru pre dan post operati# merupakan hal yang penting& Pada pasien !edah umum !erusia -* tahun ke atas( insidens mor!iditas post operati# adalah '1/ atelektasis( '4/ !ronkitis akut( '+/ pneumonia( -/ gagal antung atau in#ark miokard $atau keduanya%( 1/ delirium( dan '/ tandatanda neurologis #okal !aru& Pada prosedur dengan risiko yang le!ih tinggi( seperti !edah 5askuler( insidens komplikasi pulmoner non antung elekti# telah mengindikasikan !erhasil postoperati# adalah se!esar dan risiko yang ada '*(4/ & Ber!agai prediktor komplikasi pulmoner post operati# pada pem!edahan diidenti#ikasi( ter adinya perkem!angan pneumonia post-operati#& Pasien

!erusia lan ut mempunyai risiko yang le!ih tinggi mengalami aspirasi sekunder terhadap penurunan progresi# pada diskriminasi sensorik laringo#aringeal yang ter adi dengan penam!ahan usia& 4(9elain itu dis#ungsi proses menelan uga merupakan predisposisi aspirasi pada pasien !erusia lan ut& 9etelah operasi antung( dis#ungsi menelan ter adi pada ./ pasien dan le!ih sering ter adi pada pasien usia lan ut& Dis#ungsi menelan setelah pem!edahan pneumonia&4(Penanganan 23eri *kut Post (!eratif Penelitian klinis dan eksperimen mendukung adanya penur unan persepsi sakit se alan dengan !ertam!ahnya usia& 7etapi( tetap !elum elas apakah peru!ahan
13

antung !erhu!ungan erat dengan penggunaan echocardiography aspirasi pulmoner dan

transeso#ageal intraoperati# dan menye!a!kan ,+/

yang ter adi dise!a!kaan karena proses penuaan atau aki!at dari e#ek penuaan lainnya( seperti adanya penyakit comor!id $penyerta%& Masalah yang le!ih !esar ter adi pada pasien dengan gangguan kogniti#& Bukti-!ukti menun ukkan e5aluasi nyeri( terutama pada indi5idu dengan gangguan kogniti#( sulit dilakukan& Prinsip dasar dari e5aluasi nyeri pada pasien !erusia lan ut sama dengan pada kelompok usia lainnya& 9kala nyeri 5er!al merupakan metode yang le!ih !aik di!andingkan dengan metode non 5er!al pada pasien usia lan ut&4(Penuaan mengganggu #ungsi organ dan #armakokinetik& 0om!inasi pemeriksaan nyeri dan dosis o!at merupakan tantangan dalam penanganan nyeri postoperati# pada pasien !erusia lan ut& Be!erapa prinsip umum harus diingat saat menangani pasien usia lan ut yang rentan ; '& Penting untuk menco!a mem!andingkan !er!agai enis analgetik( seperti

analgetik yang di!erikan intra5ena( dan !lok sara# regional( untuk meningkatkan analgesia dan menurunkan toksisitas narkotik& Prinsip ini terutama pada pasien !erusia lan ut yang sistemik&
4

rentan( dengan toleransi

yang !uruk terhadap nar kotik

4& Penggunaan analgetik dengan daerah ker a spesi#ik akan sangat mem!antu( seperti pada ekstremitas atas untuk !lok sara# lokal&
4

2& Bila mungkin digunakan o!at anti in#lamasi untuk memisahkan narkotik( analgetik( dan menurunkan mediator in#lamasi& 0ecuali terdapat kontra indikasi( atau kecenderungan ter adi hemostasis atau ulserasi peptikum( maka o!at anti in#lamasi non steroid harus di!erikan& Penanganan nyeri post operati# dengan opioid dapat digunakan setelah dosisnya disesuaikan dengan usia&4 Disfungsi Kognitif Posto!eratif Peru!ahan angka pendek dalam kiner a tes kogniti# selama hari pertama sampai !e!erapa mencakup minggu setelah operasi telah dicatat dengan !aik !e!erapa kogniti# seperti( perhatian( memori( dan dan !iasanya kecepatan

psikomotorik& Penurunan kogniti# a6al setelah pem!edahan se!agian !esar akan mem!aik dalam 6aktu 2 !ulan& Pem!edahan antung !erhu!ungan dnegan 2-/ insidens ter adinya penurunan kogniti# dalam 6aktu - minggu setelah operasi& Insidens dis#ungsi kogniti# setelah pem!edahan non- antung pada pasien dengan usia
14

le!ih dar i -* tahun adalah 4-/ pada minggu pertama dan '+/

pada !ulan

ketiga& Aisiko-risiko ter adinya penurunan kogniti# postoperati# adalah usia( tingkat pendidikan yang rendah( gangguan kogniti# preoperati#( depresi( dan prosedur pem!edahan& Dis#ungsi kogniti# pem!edahan angka pendek setelah pem!edahan in#lamasi sistemik $!ypass dapat dise!a!kan karena !er!agai etiologi( termasuk mikroem!oli $terutama pada antung%( hipoper#usi( respons kardiopulmoner%( anestesia( depresi( dan #aktor- #aktor genetik $alel E.%&4 Ada tidaknya kontri!usi anestesi terhadap dis#ungsi kogniti# postoperati# angka pan ang masih kontro5ersi dan memerlukan penelitian yang intensi#& Pada prosedur non-cardiac( anestesia mempunyai pengaruh yang paling ringan terhadap ter adinya penurunan kogniti# angka pan ang( 6alaupun e#ek ini mungkin akan meningkat se alan dengan !ertam!ahnya usia& Penurunan kogniti# post-operati# setelah pem!edahan non-cardiac akan kem!ali nor mal pada ke!anyakan kasus( tetapi !isa uga menetap pada kurang le!ih '/ pasien&4 2.4 5asil Pera1atan +ntensif 9e umlah penelitian telah meneliti hasil angka pan ang setelah pera6atan kritis pada pasien !erusia lan ut& Pasien yang mampu !ertahan setelah keluar dari IEU tampaknya !erhu!ungan erat dengan tingkat keparahan penyakit saat masuk( sedangkan usia dan status #ungsional prehospital !erhu!ungan erat dengan tingkat sur5i5al angka pan ang&1 <alaupun enis pera6atan peri-operati# ideal pada pasien !erusia lan ut !elum diketahui( penelitian-penelitian yang telah dilakukan menyarankan adanya tim multidisiplin termasuk geriatrician yang akan mempengaruhi hasil terapi& Diperlukan penelitian le!ih lan ut dan cakupan yang le!ih luas tentang masalah perioperati#& 7antangan pada masa depan adalah mengatur pera6atan per ioperati# pasien !erusia lan ut dengan penyakit penyertanya dan !esarnya risiko dengan !iaya yang sesuai&1

15

BAB III 0E9IMPULAN

Anestesi pada geriatri atau pasien tua !er!eda dengan anastesi pada de6asa muda pada umumnya& Penurunan #aal tu!uh dan peru!ahan degenerati# yang mempengaruhi !anyak sistem organ mem!uat respon pasien tua terhadap agen-agen anestesi men adi !er!eda& Peru!ahan #isiologis seperti '&9istem kardio5askular Elastisitas pem!uluh darah !erkurang Compliance arteri menurun H menye!a!kan tekanan darah sistolik meningkat
16

7ekanan darah diastolik tidak mengalami peru!ahan !ahkan !isa menurun E= menurun 7onus 5agal meningkat 4& 9istem respirasi Pada paru dan sistem dada perna#asan menurun( elastisitas aringan paru !erkurang( antara

kontraktilitas menurunnya

dinding

meningkatnya

ketidakserasian

5entilasi dan per#usi( sehingga mengganggu

mekanisme 5entilasi( dengan aki!at perna#asan

kapasitas 5ital dan cadangan paru( meningkatnya

dia#ragma( alan na#as menyempit dan ter adilah hipoksemia& Proteksi alan na#as yaitu !atuk( pem!ersihan mucociliary !erkurang( re#leks laring dan #aring uga menurun sehingga !erisiko ter adi in#eksi dan kemungkinan aspirasi isi lam!ung le!ih !esar 2&9istem meta!olik dan endokrin 0onsumsi oksigen !asal dan maksimal menurun& Produksi panas menurun( kehilangan panas meningkat( dan pusat pengatur temperatur hipotalamik mungkin kem!ali ke tingkat yang le!ih rendah& Peningkatan resistensi insulin menye!a!kan penurunan progresi# terhadap

kemampuan menangani asupan glukosa& .& 9istem renalis :?A dan creatinin clerance menurun '/ mulai umur .+ th BUN meningkat +(4 mg" tahun 9erum kreatinin tidak !eru!ah karena massa otot uga ikut !erkurang Homeostasis terhadap cairan menurun *&9istem hepato!ilier dan gastrointestinal

17

Berkurangnya massa hati !erhu!ungan dengan penurunan aliran darah hepatik( menye!a!kan ?ungsi hepatik uga menurun se!anding dengan penu-runan massa hati& Biotrans#ormasi dan produksi al!umin menurun& 0adar kolinesterase plasma !erkurang& Ph lam!ung cenderung meningkat( sementara pengosongan lam!ung meman ang& -&9istem sara# pusat Aliran darah sere!ral dan massa otak menurun se!anding dengan kehilangan aringan sara#& Autoregulasi aliran darah sere!ral tetap ter aga& Akti#itas #isik tampaknya mempunyai pengaruh yang positi# terhadap ter aganya #ungsi kogniti#& Degenerasi sel sara# peri#er menye!a!kan kecepatan konduksi meman ang dan atro#i otot skelet& Penuaan dihu!ungkan dengan peningkatan am!ang rangsang hampir semua rangsang sensoris misalnya( ra!a( sensasi suhu( propriosepti#( pende-ngaran dan penglihatan& 1&9istem muskuloskeletal Massa otot !erkurang& Pada tingkat mikroskopik( neuromuskuler unction mene!al& 9endi yang mengalami arthritis dapat mengganggu pem!erian posisi $misalnya( litotomi% atau anestesi regional $misalnya( !lok su!arakhnoid%& Dalam menatalaksana anestesia untuk manula harus diingat peru!ahan #isiologis yang ter adi secara normal( serta peru!ahan respon terhadap o!at& Dengan demikian !atas keamanan (margin of error) le!ih sempit daripada orang yang le!ih muda& Disamping itu harus diingat kemungkinan penyakit yang diderita oleh manula serta o!at-o!at yang dipakai para anestesia( yang dapat !erinteraksi dengan anestetika&

18

D*FT*

P/ST*K*

'& Darmo o B& :eriatri Ed& .& 8akarta; Balai Pener!it ?0UI& 4++,& Hal 2-.I *----& 4& Allison B&( ?orest 9heppard& :eriatric Anesthesia& In ; <orld 8ournal o# Anesthesiology& U9A; Departemen o# Anesthesiology National Na5al Medical EentreI 4++,I.;242-22-& 2& 9ha#er 9L& 7he Pharmacology o# Anesthetic Drugs In Elderly Patient& 8ournal o# Anesthesiology& England; Departemen o# AnesthesiologyI 4+++I'3;'-4,& .& Miller A& MillerJs Anesthesia 4 Ed& 1& 1';44-'-12 *& http;""666&unmc&edu"media"intmed"geriatrics"lectures"anesthesiaK#orKtheKelderly& htm -& http;""id&scri!d&com"doc"341'+.,."Anestesi-:eriatri 1& http;""id&scri!d&com"doc"'++2+,,*1"Anastesi-:eriatri-doc@

19

LAMPIAAN

D(S+S (,*T P#2/26*2G *2#ST#S+ D*2 *2#ST#S+ a. OBAT INDUKSI : Parenteral: a. T5+(P#2T*L 7 P#2T(T5*L 8
Induksi =nset o# action Durasi ; 2 L * mg"0g&BB& Intra >ena ; '+-4+detik ; *-'*menit

b. P (P(F(L 8
Induksi ; '(+ L 4(* mg"0g&BB& Intra >ena AumatanAnestesi ; 1* L 4++ Mg"0g&BB"Menit( le6atin#us 9edasi ; +(* L '(+ mg"0g&BB( selan utnya '4(* L

1*Mg"0g&BB"Menit =nset o# action Durasi ; 2+ L .* detik ; *-'+ menit

20

$. K#T*"+2# 8
Induksi ; ; +(* L 4 mg"0g&BB ; * L '+ mg"0g&BB a& Intra5ena !& Intra Muskuler Menit"Intra5ena 9edasi"Analgesi ; '4(* L *+ Mg"0g&BB"Menit

c& AumatanAnestesi ;1* L '*+ Mg"0!&BB& le6atin#usatau +(* mg"0g&BB"2+

=nset o# action ; 2+--+ detik Durasi ; '*-4* menit

Inhalasi :
a.

Dinitrogenoksida .+/( 1+/ ; 2+/( dan *+/; *+/&

922(: 8Penggunaandalamanestesiumumnyadipakaidalamkom!inasi N4=;=4yaitu -+/ ; Dosisuntukmendapatkane#ekanalgesikdigunakandenganper!andingan 4+/ ; 3+/( untukinduksi 3+/ ; 4+/( danpemeliharaan 1+/ ; 2+/&
b.

5alotan 8Dosisinduksi 4-./ danpemeliharaan +(*-4/&

c. +sofluran 8Dosisinduksi 2-2(*/ dalam =4ataukom!inasi N4-=4& Dosisrumatan +(*-

2/&
d.

#ter

8Dosisinduksi

'+-4+/

5olume

uapeterdalamoksigenataucampuranoksigendan N4=& Dosispemeliharaan stadium III *'*/ 5olume uapeter&

e. PREMEDIKASI : a. S#D*S+ 1. D+*;#P*"

9edasi Induksi

8 8
; 4(* L * mg& Intra5ena $ untukde6asa % ; '+ mg&(Intra5ena $ untukde6asa %
21

 =nset o# action Durasi

; .-3 menit ;4+ am

2. "+D*;(L*"
Premedikasi 9edasi Induksi =nset o# action Durasi

8
; ' L 2 mg( Intra5ena $ untukde6asa % ; +(4* L '(* Mg"0g&BB"Menit ; '+ mg&( Intra5ena $ untukde6asa % ; 4-2 menit ; '* -3+ menit

b. 2* K(T+K* 8 1. "( P5+2#

Premedikasi $ untukde6asa % Pain Eontrol =nset o# action Durasi 8 +(+' L +(+. mg"0g&BB"8am( le6atin#us ; '-2 menit ; '-2 am

8
8 ' L 2 mg( Intra5enaatau 4(* L '+ mg& IM

2. "#P# +D+2# 7 P#T5+D+2#8

Premedikasi onset o# action durasi ; 'mg"0g&!! IM atau +&*mg"0g&!! I> ; '+- '* menit ; ,+-'4+ menit

%. F#2T*2<L

8
22

Premedikasi Analgesik =nset o# action Durasi

; '++ mcg IM ; ' L 4 mcg"0g&BB&"Intra5ena ; 2+ detik ; 2+- -+ menit

$. S/LF*T *T (P+2 8
AN7I9IAL=:=:UE BAADNEAADIA dapatdiulang =nset o# action ; '- 4 menit ; +(4* mg( Intra5ena$ untukde6asa % ; +(* mg&( Intra5ena $ untukde6asa %(

d. ,/T< (P5#2(2 8
Droperidol ; 4&*-* mg IM atau '-'&4* mg I>

e. *2T+ 5+ST*"+2 8
PromethaCin ; '4&*-4*mg IM

f. (,*T D* / *T 8
a& Adrenalin +&*'mg dalamlarutan ';'++++ I> !& Ephedrin c& Dopamine d& Lidokain ; '+-*+ mg IM atau '+-4+ mg I> ; 4-* mcg"0g&!!"menitse!agaiInotropik ; '-'&* mg"0g&!! I> ataudosispemeliharaan
23

; +&2-+&*mg su!kutandalamlarutan ';'+++ atau

dalamtetesanin#us '*-*+ mcg"0g&!!"menit =nset o# action Durasi ;'+ detik ; 2+ menit ; +&4 mg"0g&!! I> ; +&*-4mg"0g&!! I>

e& De@ametason #& ?orusemide

g.

PELUMPUH OTOT :
DEP=LAAIOIN: A:EN70EA8A 9IN:0A7 ; '& 9UEEINNLEH=LINE =nset o# action Durasi ; +(* L '(* mg"0g&BB&"Intra5ena ; '-4 menit ; 2-* menit

a&

!& N=N-DEP=LAAIOIN: A:EN7 0EA8A MENEN:AH ; 1. A7AAEUAIUM ; +(2 L +(* mg"0g&BB&"Intra5ena $Intu!asi%I

Aumatan ; +(' mg"0g&BB&" 4* - *+ menit =nset =# action Durasi ; 2-* menit ; 2+-.* menit ; +(+3 L +(' mg"0g&BB&"Intra5ena $Intu!asi% Aumatan ;+(+4 mg"0g&BB&" 4* L *+ menit Durasi ; 4*- .* menit ; +('* L +(4* mg"0g&BB&"Intra5ena $Intu!asi% Aumatan ; +(+1* L +('* mg"0g&BB"'+ L '* menit Durasi ; '+-'* menit ; +(* L '(+ mg"0g&BB&"Intra5ena $Intu!asi %I
24

2. >EEUA=NIUM

%. MI>AEUAIUM

&. A=EUA=NIUM

Aumatan ; +(' L +(2 mg"0g&BB"'* L 2+ Menit Durasi ; '*-2+ menit

c& N=N-DEP=LAAIOIN: A:EN7 0EA8A PAN8AN: ; '& PANEUA=NIM ; +(+- L +('4"0g&BB&"Intra5ena $Intu!asi% I Aumatan ; +(+' mg"0g&BB"2+- -+ menit Durasi ; 2+--+ menit

25