HISTORIA CLNICA

I ANAMNESIS
A) FILIACIN:
a. Nombre: Senovio Pilco Mamani
b. Edad: 53 aos
c. Fecha de nacimiento:20/02/1952
d. Sexo: Masculino
e. Raza Mestiza
f. rado de in!tr"cci#n: 4 ao de !"ima"ia
#. Oc"$aci#n act"a%: $#"iculto"
%. Re%i&i#n: Sebatico
i. E!tado ci'i%: &iudo %ace 9 aos
'. Idioma: (astellano ) a)ma"*
+. L"&ar de nacimiento: (ala (ala +ei"an) , (anda"ave
l. L"&ar de $rocedencia: (anda"ave
m. Tiem$o de re!idencia: 53 aos
n. (omici%io: -a"abanba
o. )er!ona re!$on!ab%e: .ica"do /u!aca /u!aca 0)e"no1
!. Fecha de in&re!o: 12/04/02
S3.&4(45: 3me"#encia 65.$: 10:30am.
7. Fecha de e%aboraci#n de H*C*+ 18/04/02
". Ti$o de anamne!i!: 9i"ecta
s. Hi!toria e%aborada $or: 6a"len Poma .amos/3studiante de Medicina 6umana de la
:P;/ & (iclo
,) HISTORIA (ELA ENFERME(A(
a. Tiem$o de en-ermedad: 1mes
b. Forma de inicio: 4nsidioso
c. C"r!o de en-ermedad: P"o#"esivo
d. S.ntoma! $rinci$a%e!: 9isnea< astenia< dolo" !"eco"dial< sensaci=n de alza te"mica<
ma"eos< ) cefalea #lobal
e. Re%ato crono%#&ico de %a en-ermedad:
Paciente "efie"e 7ue inicia su enfe"medad un mes antes de su in#"eso de
fo"ma insidiosa ) cu"so !"o#"esivo< !"esentando disnea !a"o>?stica noctu"na
el cual se aten@a con la !osici=n sentada ) obli#*ndolo a do"mi" con 3
almo%adasA ) dos d?as antes de su in#"eso !"esent= dolo" !"eco"dial ti!o
!unzada< de mode"ada intensidad 7ue se i""adia %acia la "e#i=n esca!ula"
4z7uie"da< limitando su actividad f?sica o"dina"iaA %o"as des!uBs !"esenta
sensaci=n de alza tB"mica !a"a lo cual se a!lica bao de o"ina en los !ies
con lo 7ue se aten@a dic%a sensaci=nA concomitantemente cu"sa con cefalea
#lobal ) ma"eos motivo !o" el cual es llevado al cent"o de salud de (anda"ave
donde el medico le indica unas in)ecciones 0 no "efie"e nomb"e ni dosis1 )
su#i"iBndole su t"aslado %acia el %os!ital 6i!=lito :nanue< donde se dis!one
su inte"namiento
F"ncione! bio%#&ica
a. A$etito: 9isminuido
b. Sed: $umentada
c. S"e/o: 9isminuido
d. Orina: 3 veces !o" d?a< colo" ama"illo cla"o< 300 cc
e. (e$o!icione!: 2 veces al d?a< 150 C#.
C) ANTECE(ENTES
0)Antecedente! $er!ona%e!+
a* Antecedente! -i!io%#&ico!
A* )renata%e!:
, Destaci=n ) cu"so: Eo "efie"e.
, 3nf. 4nte"cu""entes: Eo "efie"e.
, F*"macos "ecibidos: Eo "efie"e.
, (ont"ol !"enatal: Eo "efie"e.
A* Nata%e!:
, 3dad #estacional al nacimiento: 9 meses
, Pa"to: "efie"e 7ue fue eut=cico.
1 P"esentaci=n: Eaci= de !ie .
, Suf"imiento fetal: Eo "efie"e.
, Medicamento !o" !a"to: Eo "efie"e.
, Pa"to: 9omicilia"io.
, $tenci=n: Eo P"ofesional 0!a"te"a1
, $l nace" %ubo llanto< cianosis: Eo "efie"e.
A* )o!tnata%e!:
, /actancia: Gm meses.
, 9esa""ollo !sicomoto": Eo "efie"e edad de sus !"ime"os !asos< ni la !"ime"a
dentici=n< ni !"ime"as !alab"as< ni (ont"ol de esf?nte"es.
, 4nmunizaciones: ;odas.
)"bertad 2 'ida !ex"a%:
4nicio: a los 22 aos
E@me"o de !a"e'as se>uales: 1.
(oito %omose>ual o %ete"ose>ual: 6ete"ose>ual.
&ida se>ual: 9ife"ido.
A* )!ico!ocia%e!+
Situaci=n de la familia: Huena din*mica familia".
Situaci=n !e"sonal: Hueno:
H3bito! noci'o!:
$lco%ol: (e"veza cada fin de semana
;B ) cafB: de vez en cuando.
(onsumo de d"o#as ) tabaco: %ace un mes em!ez= a fuma"
a* Antecedente! $ato%#&ico!
En-ermedad de %a ad"%tez: Eo "efie"e
En-ermedade! de %a in-ancia: Eo "efie"e
En-ermedade! de %a ni/ez+ Eo "efie"e
F3rmaco! de "!o habit"a%: Eie#a
Inter'encione! 4"ir5r&ica!: Eie#a
Accidente!: Eie#a
Ho!$ita%izacione!: Eie#a
Tran!-"!ione!: Eie#a
A%er&ia! Farmaco%#&ico!+ Eo "efie"e
r"$o !an&".neo: 5 I
d* Antecedente! -ami%iare!
S" $adre: Fallecido 6ace 11 aos a los G2 aos !o" consumo de alco%ol
S" madre: Fallecida a los 99 aos 0no "efie"e causa1
S" e!$o!a: Fallecida %ace 9 aos a los 42 aos !o" P"oblemas "es!i"ato"ios
S"! hi6o!: 1 va"=n ) 3 mu'e"es a!a"entemente sanos
b. Antecedente! !ocio1econ#mica:
'i'ienda: P"o!ia< mate"ial noble< tec%o conc"eto< !iso conc"eto<
acabado com!leto
Ser'icio!+ se"vicios b*sicos com!leto ) "eco'o de basu"a dia"ia
Habitacione!: 5 %abitaciones
N"mero de habitante!: 3 !e"sonas
A%imentaci#n: P"inci!almente de !a!a< c%uo ) mu) !oca ve"du"a
In&re!o! econ#mico!: 400 soles mensuales
F"ente de traba6o: Su c%ac"a
Crianza de anima%e!: 2 !e""os
II E7AMEN FSICO
A* Examen &enera%
a * F"ncione! 'ita%e!
tem$erat"ra+ 32.GJ (elsius
$"%!o+ 52/minuto
-rec"encia cardiaca+ 20/minuto
-rec"encia re!$iratoria+ 20/minuto
$re!i#n arteria%: 90/20 mm6#
b*1 Somatometr.a:
Peso: 20 C#.
;alla: 1.20 mts
4.M.(.: 23.44.
c*1 E!tado &enera%:
Paciente en buen estado #ene"al< buen estado de nut"ici=n< buen estado de
%id"ataci=n< l@cida< o"ientada en tiem!o< es!acio ) !e"sona< de constituci=n
no"moes!l*nica< !osici=n dec@bito activa< de actitud indife"ente ) colabo"ado"a con
el inte""o#ato"io
d*1 )ie%: ;"i#uea< elasticidad conse"vada< b"illo ) %umedad conse"vada< no se
ob'etiva lesiones ) !"esencia de un e7ui!o de venoclisis en el do"so de mano de"ec%a.
e*1 Cabe%%o: (antidad conse"vada< co"to< ne#"o< b"illo conse"vado< no 7ueb"adizo< de
buena im!lantaci=n.
-*1 8/a!: 9u"as< conve>as< buena im!lantaci=n
&*1 TCSC: 3scaso< no dolo"oso< no edema<
B. Examen fsico regional:
Cabeza+
,Cr3neo: Eo"mocBfalo< mesaticBfalo< con movimientos a voluntad< simBt"ico.
1C"ero cabe%%"do: Sin cicat"ices< no abovedamientos< no %undimientos.
,Cabe%%o: Huena im!lantaci=n< ne#"o< co"to.
,Cara:
Movimientos conse"vados.
Plie#ues f"ontales ) naso#enianos !"esentes< simBt"icos.
,O6o! 2 anexo!:
,(e'as: bien im!lantadas< mode"adamente !obladas !obladas< ne#"as<
simBt"icas< m=viles a voluntad.
,P*"!ados: Eo edema< simBt"icos< m=viles a voluntad< no n=dulos< no
inflamaci=n.
,Pestaas: Huena di"ecci=n< co"tas< ne#"as.
,(on'untivas !al!eb"ales: .osadas.
,3scle"as: Hlancas.
,(="neas: ;"ans!a"entes< mo"folo#?a conse"vada< no inflamaci=n.
,Pu!ilas: "edondas< cent"ales< 9/4:3/3A a la luz 9/4:2/2
,Dlobo ocula": Eo nista#mus< movimientos a voluntad< no est"abismo< no
%i!oton?a ocula"< no e>oftalmos< ni enoftalmos.
,$#udeza visual: (onse"vada.
,Nariz: Eo"mo""?nea< cent"al< no aleteo nasal< no sec"eciones< fosas
nasales !e"meables no lesiones de !iel< a#udeza olfativa conse"vada.
1O.do!: SimBt"icos< bien im!lantados< (onducto auditivo e>te"no sin
sec"eciones< ni !"esencia de cue"!o e>t"ao.
,Labio! 2 ori-icio b"ca%:
,Labio!: del#ados< .osados< li#e"amente secos< simBt"icos< sin alte"aciones
en su su!e"ficie.
1M"co!a ora%: .osada< li#e"amente seca< no lesiones.
,Enc.a!: .osadas< sin alte"aciones.
1)ieza! dentaria!: !iezas denta"ias incom!leta.
1Len&"a: .osada< li#e"amente seca< m=vil a voluntad< conse"vada en tamao< sin
temblo"es< ni desviaciones.
1A%iento: Sui #Bne"is.
C"e%%o+
In!$ecci#n
Forma: cil?nd"ico
Tama/o+ co"to
)o!ici#n: cent"ado
S"$er-icie: lisa
Mo'imiento! (onse"vado
Si&no de in&"r&itaci#n 2"&"%ar: ne#ativo< ni ti"a'e inf"a o su!"aclavicula"
)a%$aci#n
Tiroide!+ no !al!able
an&%io!+ no !al!able
T"more!+ no

C* Examen -.!ico )or A$arato!
A$arato re!$iratorio:
In!$ecci#n: ;="a> simBt"ico< sin abovedamientos< "es!i"aci=n ti!o abdominal< no
ti"a'e< no cicat"ices< movimientos conse"vados.
)a%$aci#n: &ib"aciones vocales disminuidas
)erc"!i#n: Sono"idad conse"vada
A"!c"%taci#n: Mu"mullo &esicula" conse"vada
A$arato cardio'a!c"%ar:
In!$ecci#n: no se ob'etiva c%o7ue de !unta
)a%$aci#n+ no se !al!a c%o7ue de !unta.
)erc"!i#n: matidez !"eco"dial.
A"!c"%taci#n: "uidos ca"diacos no"mofonBticos< no so!los
Im$re!i#n dia&no!tico