Monografa

DISPAREUNIA EN LA
MUJER
INTRODUCCIN
Hoy en da es cuantioso el nmero de parejas que no gozan de una vida sexual
plena y, en muchos casos, esto se debe a la dispareunia, nombre mdico que define
el dolor al momento de tener relaciones sexuales.
uede afectar a ambos sexos, pero es mucho m!s frecuente en las mujeres,
pudiendo ocasionar problemas serios a la relaci"n de pareja, ya que si el dolor es
severo, se intentar! evitar el sexo de todas las maneras posibles.
Hay mltiples factores que pueden crear la situaci"n, algunos son fsicos y otros son
psicol"gicos, aunque frecuentemente ambos est!n interrelacionados en esta
patologa. #sto porque, as haya comenzado como un factor puramente fsico, las
continuas experiencias de dolor van generando depresi"n, angustia y
evidentemente rechazo a nuevas experiencias dolorosas. $a paciente tiene miedo al
sexo, por lo que no podr! gozar de l.
%entro de los factores fsicos existen causas anat"micas, infecciosas y hormonales
entre las que m!s resaltan, pero hay muchas otras m!s que pueden pertenecer al
!mbito ginecol"gico o a veces a otros "rganos. #ntre los problemas psicol"gicos,
frecuentemente estos est!n asociados a algn trauma psicosexual pasado que a la
larga condiciona a la mujer a tener miedo de las relaciones.
#s importante que el manejo sea interdisciplinario &psic"logo y mdico', buscando a
un profesional que le inspire confianza y con quien pueda hablar libremente, y que
el este se tome el tiempo para buscar las causas fsicas y corregirlas, y luego ayude
a la pareja a reiniciarse en el sexo, libres de dolores y temores, para que gocen
plenamente de l.
DEFINICIN
(egn el %() *+, se define el dolor genital recurrente o persistente asociado
con el intento o penetraci"n completa vaginal, o coito vaginal. ,unque
generalmente el dolor se produce durante la penetraci"n, puede aparecer antes o
despus del coito. uede ser referido en los genitales externos y-o internos &orificio
vaginal, cltoris, labios mayores o menores, o toda la pelvis', puede sentirse como
un dolor punzante, con sensaci"n de ardor, picaz"n, quemaz"n, .como una
herida/, hasta agudo e intolerable.
#s considerada una disfunci"n sexual y su origen puede ser org!nico o
psicol"gico.
$a dispareunia tambin se puede clasificar como primaria, es decir desde el
inicio de las relaciones sexuales, o secundaria o adquirida, cuando aparece luego
de un perodo de relaciones sexuales sin dolor. uede ser situacional, cuando se
limita a ciertas clases de estimulaci"n " de situaciones y selectiva cuando se
experimenta con algunos compa0eros sexuales y con otros no. 1uanto m!s difcil
sea de precisar su causa y cuanto m!s difusa sea la localizaci"n del dolor referido,
mayor ser! la probabilidad de ser atribuible a causas psicoemocionales.
,dem!s, la dispareunia tambin se puede clasificar como2 precoital, coital y
postcoital.
Precoita
#s un dolor m!s superficial y externo, experimentado desde antes de
la penetraci"n3 localizado en la vulva &m!s especficamente en las mucosas
de labios menores, cltoris, vestbulo, introito y-o tercio externo de la vagina,
incluso a veces extendindose hacia el perineo'. #l dolor se puede
experimentar durante las caricias genitales y aumentar al intento de
penetraci"n, ya que es cuando se intensifica el roce del pene contra dichas
estructuras. *ncluso a veces pueden incrementarse las molestias con el uso
de lubricantes externos. 4tro tipo puede ser cuando no existe dolor en la
vulva siendo desencadenado al inicio de la penetraci"n vaginal, es decir
cuando el glande intenta pasar el tercio externo de la vagina, este dolor va
desapareciendo gradualmente una vez que la penetraci"n se completa y
comienzan las embestidas pelvianas. 5na vez que el pene se retira, al pasar
el glande por el tercio externo puede reaparecer el dolor.
Coita
#s la m!s frecuente, es profunda o interna o pelviana. %urante las
embestidas plvicas se desencadena el dolor localizado en los genitales
internos &tero, trompas de 6alopio, ovarios' y-o en estructuras vecinas a
ellos, as como tambin en ciertas localizaciones del tracto vaginal.
1lnicamente se caracteriza por el dolor durante las embestidas plvicas,
cuando el pene choca, tironea, desplaza dichas estructuras. 7ambin la
mujer, sobretodo la postmenop!usica, puede referir dolor durante el
orgasmo, causado por las contracciones uterinas, no siendo responsable la
penetraci"n.
Po!tcoita
1uando el dolor es experimentado luego de culminar el coito y
generalmente es vulvovaginal. uede haber sufrido as mismo, dolor antes
y-o durante la penetraci"n, persistiendo por horas o das, generando en la
paciente incomodidad sobre todo al orinar, al contacto de la ropa interior con
los genitales, al adoptar determinadas posturas al sentarse , etc.
CARACTER"STICAS # DEFINICIONES DEL DOLOR DE TIPO
SE$UAL
$a dispareunia es uno de los tipos m!s comunes de trastornos sexuales y
puede afectar a 8-9 de las mujeres a los largo de su vida. (iempre se deben
considerar factores de ndole psicol"gico y fisiol"gico para valorar a la paciente con
dispareunia ya que esta es una patologa psicofisiol"gica.
#n general, las mujeres con dispareunia refieren m!s sntomas fsicos,
malestar psicol"gico y cuestiones de pareja que las que no tienen dolor durante el
coito. (e cree que estos factores est!n implicados en el mantenimiento de esta
patologa dolorosa cr"nica. #xisten 9 facetas, para el abordaje de dispareunia2
:. ,yudar a que la pareja tenga intimidad sexual gratificante incluso si han
descartado inicialmente el coito
8. identificar las cuestiones psicol"gicas que contribuyan y provengan del dolor
cr"nico
9. 7ratar la fisiopatologa de base que ha provocado los circuitos de dolor
cr"nico.
$as pacientes que presentan dolor sexual frecuentemente reportan que su
dolor es percibido en una localizaci"n especfica o con una actividad especfica. or
ejemplo una paciente puede reportar un dolor desgarrador o quemante en el
introito que ocurre con cualquier intento de penetraci"n o puede reportar una
sensaci"n dolorosa durante una penetraci"n profunda.
#l dolor de tipo sexual puede ser dividido en dispareunia y vaginismo, a pesar de
que hay un amplio grado de superposici"n a causa que las mujeres que tienen
vaginismo experimentan dolor, y mujeres que han experimentado dolor aprenden a
evadir el estmulo doloroso contrayendo los msculos plvicos.
$a dispareunia para prop"sitos diagn"sticos y tratamientos puede ser
adem!s subdividida en dolor superficial &introito' y dolor profundo.
%olor profundo en endometriosis, sndrome de adherencias, cervicitis cr"nica,
leiomiomatosis, y otras etologas, son usualmente distintos en presentaci"n,
patologa y tratamiento.
$a definici"n de dolor superficial se superpone sustancialmente con aquella del
(ndrome vulvovestibular &++(', definido por 6riedrich como2
:. %olor severo con el roce vestibular o intento de penetraci"n vaginal.
8. 7est del hisopo de algod"n localizado en la zona vulvovestibular.
9. (ignos de eritema vestibular en diferentes lados.
%e estos criterios, el dolor al intento de penetraci"n y el dolor limitado al vestbulo
confirmado por el test del hisopo de algod"n parecen ser las m!s certeras
condiciones diagn"sticas. #l ++( es un diagn"stico de exclusi"n que se llega solo
cuando otras causas de dolor a nivel de la mucosa han sido eliminadas
considerando la dispareunia como sntoma
#n teora el vaginismo puede existir sin dolor evidente3 sin embargo en la mayora
de los casos est! acompa0ado de dolor. 5n comit de consenso internacional ha
recomendado una revisi"n de su definici"n como2 dificultad persistente o recurrente
de la mujer de permitir la penetraci"n del pene, dedo, u objeto, a pesar del deseo
expreso de hacerlo. Hay una variable f"bica, evitativa y contracci"n plvica
muscular involuntaria en anticipaci"n, o miedo a la experiencia de dolor.
%ispareunia superficial %ispareunia profunda
; +ulvitis;vulvovaginitis
; <artholinitis
; 1ondilomatosis
; ,trofia
; #nfermedades
%ermatol"gicas
; *nflamaciones no infecciosas
; %efectos epiteliales
; ,mplios labios menores
; =eoplasia vulvar intraepitelial
; ++(
; #scaras
; 7ama0o del pene
; 5retritis;cistitis
; +ariaciones anat"micas
; >emanentes himeneales
; #pisiotoma
; >adiaci"n
; %eficiencia de estr"geno
; +aginitis
; *rradiaci"n
; #scaras
; #ndometriosis
; (eptum vaginal
; 5retritis;cistitis
; ?tero >+6
; 6ibromas
; 7umor ov!rico
; %olor abdominal cr"nico
; %olor en pared abdominal
; (ndrome de vejiga irritable
; Hemorroides #xamen fsico
; =otar tensi"n de msculos plvicos. #xceso de
hidrosis.
; #s valioso postergar el examen con espculo si
es necesario.
; *nspecci"n vaginal externa. +ulvoscopa.
; +aginoscopa. +er necesidad de biopsia.
; 7est del hisopo de algod"n.
; 1ultivo de flujo
; 1olposcopa.
; #xamen digital localizando el dolor.
; 6ijarse si se logra reproducir el dolor con
examen bimanual
PRE%ALENCIA
$a prevalencia mundial del dolor de tipo sexual femenino ha sido
recientemente resumida en la 4)(, respaldada por metan!lisis de subtipos de dolor
cr"nico pelviano. (e ha encontrado que la prevalencia de la dispareunia es
sustancialmente m!s alta en #stados 5nidos &@AB' que en las naciones europeas
desarrolladas del norte, como (uecia, donde la prevalencia es del :.CB. 1uando
solo fueron analizados los estudios de alta calidad, los rangos encontrados fueron
del C al 8:.CB. , pesar de que hubo pocos estudios de pases en vas de desarrollo,
la prevalencia fue generalmente menor. $a prevalencia del dolor de tipo sexual
debera ser vista adem!s en el contexto de dificultad sexual y disfunci"n.
#n este contexto se han publicado recientemente estudios donde solo se
reportaron @ categoras de dificultad de tipo sexual2 desordenes del deseo,
excitaci"n, orgasmo y dolor. 6ueron cuidadosos en excluir estudios que no
consideraran todas las @ dificultades. #llos encontraron que entre las mujeres que
tuvieran cualquiera de estas dificultades, el 8DB experimentaban dolor sexual,
considerando un D@B con dificultad en el deseo, un 9:B con dificultad en la
excitaci"n, un 9AB con dificultad en el orgasmo.
, pesar de que los investigadores pudieran no haber testeado la potencial
intersecci"n entre categoras, parece claro que muchas mujeres con dificultad en el
deseo, no experimentaron dolor. #ste y otros conceptos han primado para dichos
investigadores en cuestionar si el dolor de tipo sexual debera ser considerado
como un desorden sexual.
FISIOPATOLO&"A
$as causas de dolor sexual femenino difieren para cada subtipo con
superposici"n sustancial, particularmente entre dispareunia superficial y vaginismo.
$a etiologa de la dispareunia profunda, generalmente puede ser pensada en
diferentes diagn"sticos. or ejemplo, a pesar de que grandes miomas del fondo
uterino causan frecuentemente una presi"n localizada, un fibroma pedunculado
posterior o inferior con degeneraci"n puede causar un exquisita y profunda
dispareunia. ,dem!s la dispareunia profunda puede resultar de procesos
inflamatorios entre la parte m!s alta vaginal y el tero. (imilarmente, implantes
endometr"sicos en el colon sigmoide pueden causar distintos grados de dolor as
como implantes a nivel de ligamentos uterosacros pueden causar severa
dispareunia profunda. #sta fisiopatologa fue demostrada por =asan y col. en una
evaluaci"n histol"gica y seguimiento prospectivo de 8E mujeres premenop!usicas
&con dolor plvico cr"nico' quienes tenan un examen plvico normal por
laparoscopa y se les realiz" resecci"n de ligamentos uterosacros y evaluaci"n
histol"gica de los ligamentos, donde se encontr" endometriosis en el EB,
endosalpingiosis en el ::B e inflamaci"n en el A8B. $a resecci"n de los ligamentos
uterosacros fue asociada con una significativa disminuci"n &pFG,G:' del dolor
profundo.
$as causas de la dispareunia superficial son menos claras. $a vasta mayora
de las mujeres que tiene dispareunia superficial localizan su dolor a la entrada de la
vagina en trminos anat"micos, el vestbulo vulvar. ,dem!s el ++( est! siendo la
forma m!s comn de la dispareunia superficial. #n algn tiempo estaba
universalmente aceptado que como la mucosa del vestbulo apareca normal, no
haba enfermedad org!nica y el dolor era psicognico. Ha quedado claro y
demostrado que alteraciones funcionales y neuroqumicas bien estipuladas est!n
presentes en la mucosa de las pacientes con ++( y sostienen su percepci"n en
respuesta a estmulos no dolorosos. or ejemplo se han reportado un nmero
incrementado de terminaciones nerviosas a nivel intraepitelial, y neuropptidos
demostrados por inmunohistoqumica, caractersticos en sensibilidad aumentada
&calcitonin gene;related peptide'. ero en general no est! del todo claro.
>ecientemente los mismos investigadores han demostrado cambios funcionales en
la sensitividad de las terminaciones nerviosas de la mucosa vestibular y se cree que
existe una inflamaci"n neurognica que provoca unos circuitos de dolor cr"nico con
sensibilizaci"n central y perifrica. #sto significa que hay unos cambios fsicos en el
sistema nervioso central que perpetu!n los ciclos de dolor que podra tratarse con
f!rmacos para el dolor cr"nico.
5na nueva senda emerge y sugiere da0o tisular menor como una vaginitis
subclnica que no se resuelve f!cilmente, y lidera la producci"n de mediadores
inflamatorios que causan reducci"n del umbral de nociceptores de la sensibilidad
perifrica. #stos nociceptores sensibilizados luego responden a dbiles estmulos
dolorosos y noxas subsecuentes responden con dolor exagerado, o sea, respuesta
que excede al estmulo, considerado como hiperalgesia. ,lodinia e hiperalgesia
tambin responden a procesos de sensibilidad central.
$o que queda menos claro es la causa del inicio de la sensibilizaci"n. Hay
evidencia de cambios inflamatorios en varios estudios. *nvestigadores postulan una
base infecciosa para ++(, sin embargo, no se ha podido confirmar la presencia de
una bacteria anormal. $as especies de 1!ndidas han sido consideradas como
potenciales contribuidores de la patogenisidad del ++(.
$a consideraci"n del rol de los factores psicol"gicos en dolor sexual requiere
primariamente distinguir dispareunia sin caractersticas de ++(, de aquellas con
++( y de aquellas con vaginismo. 5na temprana conceptualizaci"n del ++( sugera
una causa psicognica, pero estudios recientes no sostienen esta teora.
)uchos estudios, pero claramente no todos, reportan un incremento de la
prevalencia de ansiedad, sntomas depresivos3 en el balance parece que estos
sntomas son el resultado del ++(, m!s asociado con el hecho de vivir con esta
condici"n, m!s que la causa.
,quellas con dispareunia, pero quienes no le han sido documentado ++(, han
tenido un rango incrementado de ansiedad y desordenes depresivos. (ignos de
comportamiento psicop!tico y hostilidad han sido reportados m!s frecuentemente y
mujeres con dispareunia no diferenciada fueron m!s erotof"bicas, tenido aversi"n
al sexo y m!s dificultad de excitaci"n sexual.
%os estudios de >eissing sugieren que la definici"n del vaginismo basada en el
espasmo es inadecuada como marcador del vaginismo y que el temor al dolor,
disfunciones del piso pelviano y conductas evitativas necesitan ser incluidas en una
reconceptualizaci"n del vaginismo.
DIA&NSTICO
, pesar de la importancia de los temas concernientes a la sexualidad,
muchas mujeres encuentran difcil hablar con su mdico sobre temas sexuales, y
muchos mdicos se sienten inc"modos tratando cuestiones sexuales con sus
pacientes. $as dudas sobre temas sexuales ofrecen al mdico la oportunidad de
educar a sus pacientes sobre los riesgos de las #7(, disipar los conceptos sexuales
err"neos e identificar disfunciones sexuales, como es el caso de la dispareunia.
$os mdicos deben aplicar tcnicas de entrevista las cuales le permitan estar
familiarizados con los componentes de una valoraci"n sexual sensible y detallada,
y con los principios de la disfunci"n sexual para sentirse lo suficientemente
c"modos para establecer la comunicaci"n y confianza de sus pacientes
$os clnicos encuentran til de empezar por preguntar d"nde duele, en
muchos casos diferenciando dispareunia superficial y profunda tempranamente. (i
es superficial, preguntar si el dolor ocurre solo cuando la tocan u ocurre todo el
tiempo, indicando vulvodinea esencial. ,lgunos pacientes tienen dificultad
describiendo la localizaci"n anat"mica, y es importante descubrirla antes del
examen, mediante el uso de un diagrama.
#s importante preguntar si el dolor est! presente en otros momentos a parte del
coito, y si est! presente en el momento de la consulta. ara el criterio de 6riedrich
el dolor por ++( debera estar presente con el roce de un hisopo.
$a dispareunia profunda se sugiere con la sensaci"n de que algo hace tope3,
sensaci"n compartida por la pareja. #l mejor ejemplo de la dispareunia causada por
endometriosis en el sigmoide es aquel dolor experimentado luego de la penetraci"n
similar al producido en la defecaci"n. #l dolor profundo que se lateraliza sugiere
patologa anexial. #l sndrome de (yogren puede causar sequedad vaginal y dolor.
#s esencial una historia clnica completa y antecedentes quirrgicos.
%ALORACIN DE LA DISPAREUNIA' !eg(n o! antece)ente!
; reguntar si la entrada en la vagina es posible ocasionalmente &p.ej. con el
dedo, con el pene, con el espculo, con el tamp"n.'
; reguntar si percibe excitaci"n sexual cuando realiza el acto sexual y segn
progresa
; reguntar en qu momento exacto siente dolor2
o 1on la entrada parcial del pene
o 1uando ha conseguido que el pene entre totalmente
o 1on la penetraci"n profunda
o 1on el movimiento del pene
o 1on la eyaculaci"n del hombre
o %urante horas o minutos despus de los intentos de penetraci"n
; reguntar si en ocasiones no siente dolo, o siente meno3 y si es as, HIu es
diferenteJ
CRITERIOS DIA&NOSTICOS
,l igual que las fases de la respuesta sexual, los trastornos sexuales
tambin se solapan. #l second international consensus on sexual dysfunction in )en
and Komen aporta evidencia para el diagn"stico de los sntomas de los trastornos
sexuales, de la ,merican sychiatric association.
1ada trastorno, como la dispareunia, se clasifica segn2
; %e toda la vida o adquirido
; Leneral o situacional
; #l grado de malestar.,
; resencia de factores contextuales
o 6actores pasados de sus antecedentes de desarrollo que afecten el
desarrollo psicosexual
o 6actores contextuales actuales2 interpersonales, del entono, sociales
y culturales.
o 6actores mdicos
)uchos de los problemas sexuales en los que se encuentran las parejas son debidos
a la experiencia o conocimiento deficientes, a los errores de concepto sexuales o a
la incapacidad de las parejas para hablar de sus preferencias sexuales.
FACTORES PSICOL&ICOS IN%OLUCRADOS EN LA DISPAREUNIA
$os factores psicol"gicos involucrados son los siguientes2
:. 6actores del desarrollo &por ejemplo2 educaci"n que relaciones el sexo con la
culpabilidad y vergMenza'
8. 8. 6actores traum!ticos &por ejemplo2 abusos pasados fsicos, sexuales o
emocionales'9. 6actores de la relaci"n &por ejemplo2 enfado o resentimiento
hacia la pareja sexual'
#l objetivo de la valoraci"n es aclarar la profundidad con la que estos factores
contribuyen a la dispareunia.
$as reacciones frente al dolor cr"nico son la prdida de autoconfianza sexual,
culpabilidad, enfado, resentimiento y sentirse .usada/ cuando contina la actividad
sexual con penetraci"n, a pesar de la presencia de dolor.
#s importante incluir a la pareja en el estudio y valoraci"n de la dispareunia cr"nica
siempre3 permitiendo que se aborden sus sentimientos y su adecuaci"n al sexo sin
penetraci"n
TRATAMIENTO
#l espectro de la respuesta sexual normal vara de una mujer a otra y a lo
largo de la vida de una mujer misma. #l mdico debe estar al tanto de los valores
sexuales de sus pacientes, de la actitud sobre algunas pr!cticas sexuales
especficas y de las preocupaciones sobre su sexualidad. )antener una buena
comunicaci"n abierta con las pacientes sobre su sexualidad permitir! que el mdico
pueda aconsejarles sobre cuestiones y problemas sexuales. ,s como sobre otros
aspectos de la salud reproductiva
(e debe animar a la pareja a que considere las diferentes facetas de la interacci"n
sexual y las formas de dar, y recibir, placer sexual, genital y no genital. #s
importante que se den cuenta que la retirada de coito del men de actividades
sexuales como una oportunidad para ser m!s exploradores y creativos., y no como
una prdida.
ara prevenir que el coito sea doloroso, es importante tener en cuenta algunas
consideraciones2
; >ealizar las revisiones ginecol"gicas peri"dicas que aconseje su especialista.
; ,ntes y despus de realizar el coito, efectuar una higiene genital adecuada
&lavado con agua'. (e deben evitar duchas y geles intravaginales, ya que
alteran la flora vaginal y la vagina puede ser sensible a contraer
infecciones. N
; #s importante que la vagina est lubricada3 para ello, habr! que considerar
los juegos preliminares para lograr una excitaci"n "ptima. ,simismo, se
pueden usar lubricantes solubles en agua.
#n los casos en que el dolor es inevitable y los intentos de coito resultan fallidos,
hay que acudir como primera medida al mdico para que realice un diagn"stico y
tratamiento en caso de tratarse de un trastorno de origen org!nico, o para
descartarlo.
rimero deben tratarse ginecol"gicamente las causas locales responsables
del dolor. 5na vez que stas han sido eliminadas y si an persiste el dolor en el
coito, se recomendar! una terapia sexual focalizada basada en tcnicas cognitivo
comportamentales que se aplicar!n en busca de una desensibilizaci"n progresiva
del miedo al dolor durante la relaci"n sexual y m!s especficamente durante la
penetraci"n. $a mujer deber! realizar ejercicios de entrenamiento y control de los
msculos pubococcgeos que rodean el tercio externo de la vagina, dilataci"n y
desensibilizaci"n progresiva con introducci"n de objetos f!licos, junto con tcnicas
de respiraci"n y relajaci"n muscular que le ayuden a distenderse y a controlar la
ansiedad.
#l tratamiento ser! por etapas, respetando el ritmo cada paciente, hasta que haya
desaparecido el dolor durante la penetraci"n. 1onsideramos de gran utilidad la
participaci"n de su pareja desde un lugar de comprensi"n, sostn y
acompa0amiento activo durante todo el proceso.
$os tratamientos para dispareunia profunda no son siempre "rgano
especfico como uno esperara, ni siempre mejora con la extirpaci"n de la
estructura dolorosa. $a correcci"n de la retroversi"n uterina y prolapso fue
reportado por Oen y col. de resultar en reducci"n significativa de dispareunia
&pF.GG:'. $a vasta mayora de las mujeres con dispareunia superficial tienen dolor a
la entrada vaginal y presentan criterios para ++(. or lo tanto tratamientos para
++( son aplicables en dispareunia superficial. or ejemplo tratamientos prolongados
con antifungicos orales han resultado en mejora sintom!tica. (imilarmente la
mejora con el cese de uso de cremas, jabones, duchas u otros potenciales irritantes
sugieren desordenes como dermatitis por contacto. =o est! claro por qu el
interfer"n podra tener un efecto beneficioso, particularmente porque ha sido
ampliamente demostrado que el H+ no es causa de vestibulitis. +arios agentes
ocasionalmente reportados de proveer mejora deben ser usados con precauci"n,
porque tambin pueden producir severa dermatitis por contacto. #jemplo2 agentes
con lidocana, corticoides t"picos o antibi"ticos o antifngicos t"picos. $as terapias
quirrgicas para ++( deberan ser reservadas para casos severos y reticentes a
terapia conservadora.
#stas terapias incluyen2
:; excisi"n local
8; vestibuloplastia
9; vestibulectoma o perineoplastia
#l uso de estas terapias est! basado en la teora de remover el tejido doloroso y
aumentar la amplitud del introito.
$a himenectoma ha reportado xitos del AP al C9B a corto plazo. $a
vestibuloplastia es un procedimiento designado en escindir el himen, las gl!ndulas
menores del vestbulo, pero no una disecci"n amplia como la vestibulectoma.
%ebe ser tenido en cuenta que la vaporizaci"n con l!ser puede incrementar el dolor
en ++( y no est! indicado.
1laramente el dolor vestibular es parte de la experiencia de vida de la paciente con
vaginismo. #st! claro tambin que el modelo de comportamiento de pacientes con
vaginismo tiene su teraputica potencial con tcnicas de terapia cognitivas
conductuales, basadas en exposici"n gradual apuntando a disminuir la conducta
evitativa y la penetraci"n. (e encontr" que estas terapias resultaron en disminuci"n
del miedo al coito.
<*<$*4L>,6Q,
; BEREK, Jonathan
GINECOLOGA DE NOVAK, 14 edicin
Captulo 11: e!ualidad, t"a#to"no# #e!uale# $ %iolencia #e!ual
Edito"ial L&&, '(()
; MESTON CM, Bradford A.
(exual dysfunctions in Romen*
Annu +e% Clin ,#$c-ol* '((./ 0: '001'23*
; TA**USO+ Ca,)ia
Linecologa S (exologa 1lnica, 8G::
)edical(ex2 (exualidad, #ducaci"n (exual, %isfunciones (exuales
-ttp:44555*6edical#e!*co6*a"4inde!'*p-p7
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; SOLANA-ARELLANO et a.
%ispareunia en mujeres despus del parto
>ev anam (alud ublica-an ,m T ublic Health 89&:', 8GGC
; FLINT, Enrique
Di!/are,nia' Door a tener Reacione! Se0,ae!
(4L ; Luas de atenci"n de pr!ctica mdica en ginecologa, 8GGE
; POM*O+ Ro!!ana
%*(,>#5=*, 6#)#=*=,2 %olor en las >elaciones (exuales,
>evista 1entro mdico lenus, 8GGP
; *INI1 #M.
(hould dyspareunia be retained as a sexual dysfunction in %();+J , painful
classification decision.
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