RESPONSI INTERNA

JNC 8
Oleh
Moh. Arif Kurniawan T.
(H1A 010 0!"
Pe#$i#$in%&
'r. Jo(o An%%oro) S*.P+
+A,AM RAN-KA MEN-IK.TI KEPANITERAAN K,INIK MA+/A
SM0 INTERNA RS.P NT1
0AK.,TAS KE+OKTERAN .NI2ERSITAS MATARAM
013
KATA PEN-ANTAR
Puji syukur penulis panjatkan kehadirat Allah SWT, Tuhan Yang Maha Esa, karena atas
berkat dan rahmat-Nya penulis dapat menyelesaikan laporan kasus ini
!aporan kasus ini disusun dalam rangka mengikuti "epaniteraan "linik Madya di
#agian$SM% &nterna 'umah Sakit (mum Pro)insi Nusa Tenggara #arat
Pada kesempatan ini, penulis ingin mengu*apkan terima kasih yang sebesar-besarnya
kepada pembimbing dr +oko Anggoro, SpP,, yang telah banyak memberikan bimbingan
kepada penulis
Penulis menyadari bah-a dalam penulisan laporan kasus ini masih banyak kekurangan
.leh karena itu, kritik dan saran yang bersi/at membangun sangat penulis harapkan demi
kesempurnaan laporan kasus ini
Semoga laporan kasus ini dapat memberikan man/aat dan tambahan pengetahuan
khususnya kepada penulis dan kepada pemba*a dalam menjalankan praktek sehari-hari sebagai
dokter Terima kasih
Mataram, 0 Mei 1234
Penulis
Join4 Na4ional Co##i44ee 8
Pen'ahuluan
5ipertensi atau tekanan darah tinggi adalah kondisi umum yang tampak pada pelayanan
kesehatan primer dan kondisi tersebut mengakibatkan penyakit myo*ardial in/ra*tion, stroke,
renal /ailure, dan kematian, jika tidak dideteksi dan diterapi dengan *epat Petunjuk untuk
mengendalikan kondisi hipertensi sangat penting, oleh karena itu suatu uji sistematis berupa
penelitian dengan subyek penelitian diambil se*ara a*ak 6randomi7ed8 perlu dilakukan untuk
mengatasi kondisi tersebut 5al ini bertujuan agar pengobatan dari hipertensi menjadi lebih
e/isien dan e/ekti/ dalam mengendalikan kondisi tersebut Proses pengendalian hipertensi harus
memiliki standart penurunan tekanan darah 6batas penurunan, batas titik tekanan darah untuk
tujuan terapi serta obat yang berperan dalam proses pengobatan8, karena terapi hipertensi dapat
men*etus kondisi hipotensi yang mengakibatkan pasien jatuh dalam kondisi yang buruk
+oint National 9ommittee atau +N9 : menyusun sebuah panduan penatalaksanaan hipertensi
untuk orang de-asa ;uideline yang diajukan oleh +N9 : merupakan sebuah guideline yang
melengkapi dari +N9 < yang telah dikeluarkan sebelumnya ,iharapkan dengan guideline ini
dapat memberikan pedoman penatalaksanaan hipertensi dalam menangani masalah tekanan
darah tinggi pada orang de-asa ,alam proses penyusunan +N9 : terlibat lebih dari 422 orang
ahli dibidang hipertensi Para ahli tersebut terdiri dari bidang pelayanan kesehatan primer,
geriatri, kardiologi, ne/rologi, pera-at, ahli /armasi, ahli e)iden*e-based medi*ine, ahli *lini*al-
trial, dan ahli sur)ailan*e
Metodologi yang digunakan dalam +N9 : adalah metodologi penelitian jenis e)idan*e
re)ie-s yang mengarah ke '9T Metode tersebut diharapkan dapat mengurangi bias dalam
proses pembuatan guideline tersebut sehingga hasil penelitian tersebut *ukup representati/ untuk
mengambarkan gold standart dari e/ikasi dan e/ekti)itas terapi
&nti pokok yang menjadi /okus dalam +N9 : adalah = pertanyaan berikut ini, pertama apakah
dengan memulai terapi antihipertensi dengan batas tekanan darah tertentu pada orang de-asa
dengan hipertensi dapat meningkatkan kualitas kesehatannya>, kedua apakah dengan terapi
/armakologi antihipertensi dengan menurunkan tekanan darah sampai pada batas tekanan darah
tertentu pada orang de-asa penderita hipertensi dapat meningkatkan kualitas kesehatannya>
"etiga pada orang de-asa dengan hipertensi pemberian berbagai obat hipertensi atau berbagai
kelas obat berbeda apakah dapat menyebabkan perbedaan dari segi man/aat dan kerugian tertentu
pada kualitas kesehatan>
Per$e'aan an4ara JNC 5 'an JNC 8
Topik +N9 < +N9 :
Metodologi !iteratur re)ie- yang tidak
sistematis dari para ahli 6e?pert
*ommittee8 termasuk batasan
dari desain penelitiannya
9riti*al @uestions dan re)ie- *riteria
dide/iniskan oleh para ahli dari berbagai
instansi penelitian 6e?pert panel8 dan
digabungkan oleh team metodologi
Tinjauan sistematis a-al dilakukan oleh
ahli metodologi terbatas pada '9T
e)idan*e
Peninjauan kembali dari '9T e)idan*e
dan rekomendasi dari setiap panel akan
disesuaikan dengan protokol standart yang
berlaku
,e/inisi Menetapkan hipertensi ke dalam
kriteria pre-hipertensi dan
hipertensi
Tidak menetapkan prehipertensi dan
hipertensi namun lebih menetapkan
thresholds pemberian terapi /armakologi
Tujuan terapi Menetapkan tujuan terapi se*ara
terpisah yaitu untuk terapi
hipertensi tanpa komplikasi dan
hipertensi disertai dengan
penyakit komorbid
Menetapkan tujuan terapi yang sama
untuk semua populasi ke*uali jika terdapat
bukti yang kuat untuk menerapkan terapi
yang berbeda pada subpopulasi tertentu
'ekomendasi
;aya 5idup
'ekomendasi yang diberikan
berdasarkan literature re)ie-
dan pendapat ahli
'ekomendasi yang diberikan berdasarkan
pada rekomendasi yang telah didukung
sejumlah bukti penelitian dari !i/estyle
Work ;roup
Terapi
/armakologi
Merekomendasikan 0 kelas obat
yang dapat dipertimbangkan
dalam terapi a-al tetapi terapi
yang paling direkomendasikan
untuk hipertensi tanpa
komplikasi adalah thia7ide-obat
type diuretik dibandingkan kelas
obat yang lain
#eberapa terapi hipertensi yang
spesi/ik di indikasikan khusus
pada hipertensi dengan
komplikasi seperti ,M, 9",,
gagal jantung, myo*ardial
in/ra*tion, stroke, dan resiko
tinggi 9A,6termasuk tabel
komprehensi/ yang terdiri dari
'ekomendasi berupa pilihan obat yang
terdiri dari 4 kelas obat antihipertensi
spesi/ik 6A9E& atau A'#, 99# atau
diuretik8, dan dosis obat berdasarkan
penelitian '9T
'ekomendasi obat untuk kondisi ras
tertentu, 9", dan ,M berdasarkan bukti
penelitian '9T
Panel terapi obat yang dibuat dalam tabel
merupakan hasil dari *lini*al trial pada
penderita hipertensi dan sudah terbuti
memiliki e/ikasi dan e/ekti)itasnya
nama obat dan ukuran dosis obat
yang biasa digunakan8
'uang lingkup
topi* yang
dibahas
Menunjukan kepada berbagai
masalah yaitu metode
pengukuran tekanan darah,
komponen e)aluasi pasien,
hipertensi sekunder, kepatuhan
terhadap regimen, resistent
hipertensi, dan hipertensi pada
populasi khusus, berdasarkan
literature re)ie- dan pendapat
ahli
(lasan bukti '9T ditujukan untuk
menja-ab beberapa pertanyaan yang
menjadi perioritas utama panel
Proses ulasan
sampai
terpublikasi
,i ulas oleh National 5igh
#lood Pressure Edu*ation
Program 9oordinating
9ommittee, sebuah koalisi dari
=B orang pro/esional,
masyarakat, dan organisasi
sukarela dan < lembaga /ederal
,iulas oleh para ahli yang terdiri
pro/esional, masyarakat, dan lembaga
/ederal dan tidak memiliki sponsor
Mena%e#en Hi*er4en6i JNC 8
3 'ekomendasi 3
Pada usia C D2 tahun, inisiasi terapi /armakologi untuk menurunkan tekanan darah 6T,8 pada
systoli* blood pressure 6S#P8 C 302 mm5g, atau diastoli* blood pressure 6,#P8 C B2 mm5g
dan diturunkan sampai S#P E 302 mm5g dan ,#P E B2 mm5g 6'ekomendasi "uat-;rade
A8
1 9orollary 'e*ommendation
Pada populasi umum usia C D2 tahun, jika terapi /armakologi ternyata menurunkan tekanan
darah S#P lebih rendah dari target 6S#P E 342 mm5g8 dan terapi dapat ditoleransi tanpa ada
e/ek samping yang menganggu maka terapi tidak perlu penyusuaian 6 Pendapat Ahli-;rade
E8
= 'ekomendasi 1
Pada populasi umum dengan usia F D2 tahun, inisiasi terapi /armakologi untuk menurunkan
T, pada ,#P C B2 mm5g dan diturunkan sampai tekanan ,#P E B2 mm5g 6untuk usia =2-
0B tahun, 'ekomendasi "uat- ;rade AG untuk usia 3:-1B tahun, pendapat ahli-;rade E8
4 'ekomendasi =
Pada populasi umum dengan usia F D2 tahun, inisiasi terapi /armakologi untuk menurukan
T, pada S#P C 342 mm5g dan diturunkan sampai tekanan S#P F 342 mm5g 6Pendapat
Ahli-;rade E8
0 'ekomendasi 4
Pada populasi umum usia C 3: tahun dengan 9hroni* "idney ,isease 69",8, inisiasi terapi
/armakologi untuk menurunkan T, pada S#P C 342 mm5g atau ,#P C B2 mm5g dan target
menurunkan sampai S#P F 342 mm5g dan ,#P F B2 mm5g6Pendapat Ahli-;rade E8
D 'ekomendasi 0
Pada populasi umum usia C 3: tahun dengan diabetes, inisiasi terapi /armakologi untuk
menurunkan T, pada S#P C 342 mm5g atau ,#P C B2 mm5g dan target menurunkan
sampai S#P F 342 mm5g dan ,#P F B2 mm5g6Pendapat Ahli-;rade E8
< 'ekomendasi D
Pada populasi bukan kulit hitam, termasuk dengan penyakit diabetes, inisiasi terapi
/armakologi harus men*akup, diuretik tipe thia7ide, *al*ium *hannel blo*ker 699#8,
angiostensin-*on)erting en7ym inhibitor 6A9E&8 atau angiostensin re*eptor blo*ker 6A'#8
6'ekomendasi H Sedang-;rade #8
: 'ekomendasi <
Pada populasi kulit hitam, termasuk orang-orang dengan diabetes, initiasi terapi /armakologi
antihipertensi harus men*akup diuretik tipe thia7ide, *al*ium *hannel blo*ker 699#8 6(ntuk
orang kulit hitam rekomendasi sedang-grade #G untuk orang kulit hitam dengan diabetes
rekomendasi lemah I grade 98
B 'ekomendasi :
Pada populasi umum usia C 3: tahun dengan 9",, inisiasi terapi /armakologi antihipertensi
harus men*akup obat A9E& atau A'# untuk meningkatkan /ungsi ginjal 6'ekomendasi
Sedang-;rade #8
32 'ekomendasi B
Tujuan objekti/ dari terapi hipertensi adalah untuk men*apai dan mempertahankan tekanan
darah sesuai target terapi +ika tekanan darah tidak dapat men*apai target terapi yang
diinginkan dalam -aktu 3 bulan terapi tekanan darah, dapat dilakukan peningkatan dosis
obat atau menambah golongan obat kedua dari salah satu golongan obat pada rekomendasi D
6diuretik tipe thia7ide, 99#, A9E& atau A'#8 ,okter harus terus menilai perkembangan T,
dan menyesuaikan regimen obat antihipertensi sampai T, yang diinginkan dapat di*apai
+ika target tekanan darah tidak dapat di*apai dengan pengunaan 1 jenis golongan obat
antihipertensi, dapat dilakukan penambahan dan titrasi obat ke = dari da/tar yang telah
tersedia +angan pernah mengunakan obat A9E& dan A'# se*ara bersamaan pada 3 orang
pasien +ika target tekanan darah tetap tidak dapat di*apai mengunakan terapi obat pada
rekomendasi D karena ada kontraindikasi obat atau membutuhkan lebih dari = jenis obat,
maka obat dari golongan antihipertensi lainnya dapat digunakan 'ujukan ke spesialis perlu
dilakukan jika pasien tidak dapat men*apai target tekanan darah mengunakan strategi yang di
atas atau perlu dilakukan managemen komplikasi pada pasien
+o6i6 O$a4 Hi*er4en6i JNC 8
O$a4 An4ihi*er4en6i
Ini6ial
+o6i6 Harian) #%
+o6i6 Tar%e4
RCT) #%
Ju#lah
O$a4 7 Hari
A9E inhibitors
3 9aptopril 02 302-122 1
1 Enalapril 0 12 3-1
= !isinopril 32 42 3
Angiostensi re*eptor blo*kers 6A'#8
3 Eprosartan 422 D22-:22 3-1
1 9andesartan 4 31-=1 3
= !osartan 02 322 3-1
4 Aalsartan 42-:2 3D2-=12 3
0 &rbesartan <0 =22 3
J-#lo*kers
3 Atenolol 10-02 322 3
1 Metoprolol 02 322-122 3-1
9al*ium 9hannel #lo*kers
3 Amlodipine 1,0 32 3
1 ,iltia7em e?tended
release
312-3:2 =D2 3
= Nitredipine 32 12 3-1
Thia7ide-type diureti*s
3 #endro/lumethia7ide 0 32 3
1 9hlorthalidone 31,0 31,0-10 3
= 5ydro*hlorothia7ide 31,0-10 10-322 3-1
4 &ndapamide 3,10 3,10-1,0 3
Al%ori4h#a Pena4ala(6anaan Hi*er4en6i JNC 8
Populasi (mum
tanpa 9", K ,M
Populasi 9", K ,M
,e-asa C 3: tahun L 5ipertensi
Pengaturan !i/estyle
6terus berlangsung sepanjang terapi8
Mengatur tekanan darah sesuai target dan memulai terapi obat sesuai dengan
usia, diabtes, 9",
(mur C D2 tahun (mur F D2 tahun
Semua umur L
,M tanpa
9",
Semua umur L
9",
dengan$tanpa ,M
Target T,
S#P F 302 mm5g
,#P F B2 mm5g
Target T,
S#P F 342 mm5g
,#P F B2 mm5g
Target T,
S#P F 342 mm5g
,#P F B2 mm5g
Target T,
S#P F 342 mm5g
,#P F B2 mm5g
Non "ulit 5itam "ulit 5itam
&nisiasi thia7ide-type diureti* atau
A9E& atau A'# atau 99#, sendiri
atau kombinasi
Semua "asus
&nisiasi thia7ide-type diureti*
atau 99#, sendiri atau
kombinasi
A9E& atau A'#,
sendiri atau kombinasi dengan
obat golongan lain
Tidak
Pilih strategi terapi titrasi obat
,osis maksimum obat pertama sebelum tambahkan obat kedua atau
Tambahakan obat kedua sebelum mengunakan obat pertama pada dosis maksimum atau
Mulai dengan 1 kelas obat terpisah atau mengunakan kombinasi dosis tetap
Memperkuat terapi dan mengatur agar pola li/estyle tetap sesuai
(ntuk strategi A dan # tambahakan dan titrasi thia7ide-type diureti* atau A9E& atau A'# atau
99# 6gunakan terapi kelas obat yang tidak digunakan sebelumnya dan hidari kombinasi antara
A9E& dan A'#8
(ntuk strategi 9, dosis dititrasi dan inisiasi medikasi sampai maksimum
Apakah tujuan T, ter*apai >
Apakah tujuan T, ter*apai >
Ya
Tidak
Tidak
Ya
Memperkuat terapi dan mengatur agar pola li/estyle tetap sesuai
Tambahkan obat dan titrasi thia7ide-type diureti* atau A9E& atau A'# atau 99# 6gunakan
terapi kelas obat yang tidak digunakan sebelumnya dan hidari kombinasi antara A9E& dan
A'#8
Ya
Ya
Apakah tujuan T, ter*apai >
Memperkuat terapi dan mengatur agar pola li/estyle tetap sesuai
Tambahkan obat golongan lain 6 M-blo*ker, aldosterone antagonist atau yang lainnya8 dan rujuk
pasien ke dokter spesialist atau ahli di bidang hipertensi
Apakah tujuan T, ter*apai >
!anjutkan terapi
dan monitoring
Tidak
Tidak