INFORME DE INVESTIGACION DE INCIDENTES

Nombre del accidentado / Involucrado: Manuel Frenandez Quinto

Cdigo de
empleado
EDA
D
CARGO/EXPERIENCIA EN A !AREA DEPAR!AMEN!O COMPA"IA
G#ARDI
A
!#RNO
D/N
DIA
!RA$A%O
&O$RE
!IEMPO
'( Operador de )ol*uete/ +, a-o. e/p0 Ing0 1 Pro1 Co.api &0A0 D D ,+
CASIFICACI!N M"DICA
#A Primero.
Au/ilio.
AM Aten2in
M3di2a
ATR A22idente 2on !ra4a5o
Re.tringido
AT
#
A22idente 2on !iempo
Perdido
AF A22idente
Fatal
DATOS DE INCIDENTE
Fe26a *ue .e reporto el e7ento8 +9/:;/:<
=ora de reporte del e7ento8 <8(: a0m0
Fe26a del reporte de in7e.tiga2in8 +9/:;/:<
#GAR EXAC!O8 E.tri4o Iz*uierdo de la pre.a FEC=A DE E)EN!O8 +9/:;/:< =ORA DE E)EN!O8<8(: a0m0
!IPO8 Ca.i > A22idente Per.onal =erido E*uipo Pe.ado )e6?2ulo
Da-o a la Propiedad Perdida en el pro2e.o E*uipo Au/iliar Medioam4iental
DE&CRIPCI@N DE E)EN!O8
&iendo la. <8(: Am el operador de 7ol*uete ro.a 2on una ro2a 2uando .e en2ontra4a retro2ediendo para ingre.ar al e.tri4o iz*uierdo de la pre.a de rela7e.A
donde .eria el punto de la de.2arga de '$A el operador .iente el impa2to 1 detiene la unidadA 4a5ando po.teriormente a re7i.ar .u e*uipoA en la 2ual o4.er7a
*ue .e 6a4?a a4ollado el para26o*ue del lado iz*uierdo 1 ra5Bndo.e el primer e.tri4o del 2ondu2tor0
CA!EGORCA DMatriz de E7alua2in de Rie.go.E
X
$a5o

Moderado

Alto

E/tremo
TA$A %: #arte del cuer&o le'ionada
CrBneo Cuello Pulgar + A4domen Cadera
Frente Cla7?2ula Dedo , E.palda .uperior Mu.lo
Ro.tro =om4ro Dedo ' E.palda media Rodilla
O5o $razo Dedo ; E.palda inFerior Pantorrilla
Nariz Codo Dedo ( Nalga !o4illo
$o2a Ante4razo Pe26o Pel7i. Pie
Diente. Mu-e2a Pulmn Ingle Dedo. pie
$ar4illa/Mentn Mano Co.tilla. Pierna Otro. De.pe2iFi2arE
TA$A (: Ti&o de e'i)n TA$A *: Ti&o de Accidente
Contu.in Fra2tura Golpeado por Conta2to 2on Ele2tri2idad
E.tiramiento Amputa2in Golpeado 2ontra !emperatura. e/trema.
E.guin2e EnFermedad Atrapado dentro Calor
A4ra.in Otro. Atrapado .o4re Fr?o
a2era2in De.pe2iFi2arE Atrapado entre CBu.ti2o. / G2ido.
PerFora2in Re.4aln Ruido
Cuerpo E/tra-o Ca?da a un mi.mo ni7el &u4.tan2ia. !/i2a. / No !o/i2a.
Quemadura !3rmi2a Ca?da a un ni7el inFerior O45eto. e/tra-o.
Quemadura Qu?mi2a &o4reHe.Fuerzo
ACCIONES INMEDIATAS:
i.tar la. a22ione. 2orre2ti7a. 1/o de prote22in tomada. de manera inmediata De5emplo8 Colo2ar 4arrera.A par*uear e*uipo.A
2olo2ar 4lo*ueo Fuera de .er7i2ioE8
El 6e26o e. reportado a la .uper7i.in una 7ez o2urrido
o. tra4a5o. .e detu7ieron 1 .e 2on7er.o 2on el operador0
&e lle7o al operador a pa.ar e/amen to/i2ologi2o en el poli2lini2o Iana2an26a
EQ#IPO/)E=IC#O&/ DA"O& A A PROPIEDAD/MEDIO AM$IEN!E
EQ#IPO IN)O#CRADO8 Compa-?a Contrati.ta !er2era Parte
PJRDIDA E&!IMADA D#&KE8 <+A::: +A::: 6a.ta +:A::: +:A::: 6a.ta +::A::: +::A::: 6a.ta +M
>+M
)E=CC#O&/EQ#IPO&/PROPIEDAD PACA DA"O&
+0 )OQ#E!E &CANIA H COD0 +'' LGA H
:,:
PARAC=OQ#E ADO IMQ#IERDO #NDIDOA PRIMER E&!RI$O
RA%ADO
,0
'0
!IPO DE INCIDEN!E AM$IEN!A
Derrame !ur4idez del agua/De.2arga no 2ontrolada Muerte animal Otro.
F#GAA DERRAME DE MA!ERIA CON!AMINAN!E O PEIGRO&O
!IPO DE
MA!ERIA
)O
DERRAME
)O
REC#PERADO
NE MA!ERIA =A EGADO A #N C#R&O DE AG#AO &I NO
NOM$RE DE C#ERPO DE AG#A8
Nombre + Firma del Su&ervi'or
,Re&ortante-
Guillermo Enri*ue =uanu2o !ru5illo
NOM$RE& DE !E&!IGO& CARGO/ EXPERIENCIA DEPAR!AMEN!O COMPA"IA G#ARDIA



ANAISIS DE INCIDENTE
Acto' Sub.e't/ndar: Condicione' Sub.e't/ndar:
Operar un e*uipo .in autoriza2in/entrenamiento Prote22ione. 1 4arrera. inade2uada.
Falla al ad7ertir EPP inade2uado o impropio
Falla al a.egurar =erramienta./E*uipo./Materiale. deFe2tuo.o.
Operar a 7elo2idad inade2uada &i.tema de ad7erten2ia inade2uado
=a2er inopera4le. lo. di.po.iti7o. de .eguridad Grea de tra4a5o 2onge.tionada / re.tringida / .o4re po4lada
Remo7er di.po.iti7o. de .eguridad Peligro de e/plo.in o in2endio
#.o de e*uipo. deFe2tuo.o. Orden 1 limpieza deFi2iente
#.o de e*uipo inade2uado Peligro Medioam4iental
Falla al u.ar EPP E/po.i2in al ruido
Carga inade2uada E/po.i2in a radia2in
Alma2enamiento inade2uado E/po.i2in a temperatura. e/trema.
e7antamiento inade2uado Ilumina2in inade2uada o e/2e.i7a
Po.i2in de tarea inade2uada )entila2in inade2uada
Manuten2in de e*uipo en opera2in Otro. De.pe2iFi2arE
$roma.
No .eguir lo. pro2edimiento.
Otro. De.pe2iFi2arE
De'cribir lo' acto' o condicione' 'ub.e't/ndar e0i'tente':
A2to. &u4He.tBndarD.E8

No 7eriFi2o el area de tra4a5o ante. de ingre.ar0

Condi2ione. &u4He.tBndarD.E8

a rampa de ingre.o e. un po2o redu2ida

12u3 4actore' de traba5o condu5eron a la condici)n 'ub.e't/ndar6 E0&li7ue8

Factore' de traba5o:
iderazgo/&uper7i.in inade2uado. El a22e.o e. redu2ido
Ingenier?a inade2uada
Ad*ui.i2ione. inade2uada.
Mantenimiento inade2uado
=erramienta./E*uipo. inade2uada.
E.tBndare. de tra4a5o inade2uado.
#.o o de.ga.te e/2e.i7o
A4u.o o maltrato
Di.e-o ergonmi2o inade2uado
Otro. De.pe2iFi2arE
12u3 4actore' &er'onale' condu5eron al acto 'ub.e't/ndar6 E0&li7ue8
Factore' #er'onale':
Capa2idad F?.i2a / Fi.iolgi2a
inade2uada
El operador .e en2ontra4a en .u. ,+ dia. de tra4a5o 1
Capa2idad mental / .i2olgi2a
inade2uada
A la. ; Pm .aldria de 7ia5e0
!en.in F?.i2a o Fi.iolgi2a
!en.in mental / .i2olgi2a
Falta de 2ono2imiento
Falta de 6a4ilidad
Moti7a2in inade2uada
Otro. De.pe2iFi2arE
9O:A DE TRA$A:O DE ANAISIS DE CA;SAS
<tem De'cri&ci)n
12u3 'ucedi)6 El )ol*uete &2ania ro.o el talud del '$
1#or 7u36 #na mala manio4ra
1#or 7u36 El oerador no e7aluo el area
1#or 7u36 &e en 2ontra4a en lo. ,+ di. de tra4a5o0
1#or 7u36
Gra4i7ue la' condicione' del incidente Indi7ue el lu=ar de la le'i)n en el dia=rama
Indicar el ti&o de INFORMACION ADICIONA + e'cribir el n>mero de ane0o' de cada ti&o en el cuadro corre'&ondiente
Cro*ui. /
Plano.
FotograF?a. De2lara2ione. In.tru22ione.
de tra4a5o
Plane. /
Pro2edimiento.
Regi.tro. de
Mantenimiento
Regi.tro. de
Entrenamiento
Do2umento.
M3di2o.
!e.t de Al2o6ol
1 Droga.

D I I D
D P dere26a IP iz*uierda
#lan de Acci)n &ara &revenir la recurrencia: Re'&on'able:
Fec?a a 'er
com&letado:
Fec?a de
cum&limiento:
+0 Ampliar el a22e.o de ingre.o Ri2ardo
Aria.
+Q/:;/:<
,0
'0
;0
12u3 accione' de 'e=uimiento 4ueron im&lementada' &ara monitorear la e4ectividad de la' accione' correctiva'6
Fec?a de
cum&limiento:
+0 In.pe22ion por parte del .uper7i.or +QH:;H,::<
,0
'0
;0
Encuentro e'te re&orte 'ati'4actoriamente com&letado: Firmar 'olo 'i toda' la' medida' de control 'e ?an
im&lementado8
Fec?a:
Nom4re impre.o 1 Firma del
in7e.tigador8

Comentario' Su&ervi'or/Inve'ti=ador:

Firma8 Fe26a8 En7iado a8
Comentario' del Senior Foreman:

Firma8 Fe26a8 En7iado a8
Comentario' de la Su&erintendencia / Gerente de @rea:

Firma8 Fe26a8 En7iado a8
Comentario' de la Gerencia:

Firma8 Fe26a8 En7iado a8
Comentario' del De&artamento de Se=uridad Indu'trial:

Firma8 Fe26a8