POMR (Problem Oriented Medical Record)

SUMMARY
OF DATA BASE
CLUE AND
CUE
PROBLEM
LST
NTAL D! PLANNN"
DA"NOSS T#ERAPY MONTORN" EDUCATON
dentita$ Pa$ien %
Nama : wanita
Umur : 28 th
Anamne$a
&el'(an 'tama% koma
RPS %
P) men*alami tra'ma
+a,iti$ +arena &LL
Penderita mengalami
koma sekitar 10 menit,
tidak muntah, kemudian
bangun kembali tetapi
respon lambat dan tidak
ada defisit neurologi
fokal. Tidak ada kelainan
di tempat lain. urang
lebih !0 menit kemudian
penderita "enderung
mengantuk dan
didapatkan lateralisasi
tangan kiri dan ptosis dan
midriasis pada mata
kanan
RPD: #
RP&% -
P(.$ic Dia*no$tic% -
#$anita 28 th
#Trauma
kapitis
# oma sekitar
10 menit
# %omit &#'
# awal : (efisit
neurologis
fokal &#'
)etelah !0 mnt
:
# )omnolen
# *ateralisasi
tangan sinistra
# Ptosis dan
midriasis
dekstra
1. trauma
kapitis
2. Penurunan
kesadaran
!. perdarahan
epidural
1.1 ontusio
serebri
2.1 koma
neurogenik
!.1 perdarahan
epidural
!.2 perdarahan
subdural
# +T )"an
#Pm, neurologis
lengkap
# -ontgen foto
kepala
#Pemeriksaan
neurologis
lengkap
# +T s"an
# .oto , ra/
kepala dan leher
# fundoskopi
Pemeriksaan
neurologis
lengkap
# +T s"an
# .oto rontgen
# 0-1
# arteriografi
Penanganan Umum:
# 0-)
# 23+ dn 43
# -ehidrasi : -*
# 2nti edem otak :
manitol 5
metilprednisolon ! ,
240 mg i.6 selama 4
hari
# Neuroprotektor
# simptomatik
# lakukan operasi
segera
#%ital sign
# )t. Neurologis
# 1nput dan output "airan
# eluhan pasien
# Pemeriksaan penun7ang
#Pas"a operasi
# %ital sign
# )t. Neurologis
# 1nput dan output "airan
# eluhan pasien
Pemeriksaan penun7ang
# %ital sign
# )t. Neurologis
# 1nput dan output "airan
# eluhan pasien
# Pemeriksaan penun7ang
#Pas"a operasi
# 0emberi
pen7elasan ttg
keadaan /g dialami
P,, komplikasi /g
mgkn ter7adi dan
bagaimana prognosis
# 0en7elaskan
terapi dan efek
samping pengobatan
# etika
perawatan drumah,
7ika ada keluhan
pasien diharap
kembali k -)
# 2n7uran hidup
teratur dengan
akti6itas ringan min
slm ! bln
Pemeriksaan
neurologis
lengkap
# +T s"an
# 0-1
# 0-)
# 23+ dn 43
# -ehidrasi : -*
# 2nti edem otak :
manitol 5
metilprednisolon ! ,
240 mg i.6 selama 4
hari
# Neuroprotektor
# simptomatik
# %ital sign
# )t. Neurologis
# 1nput dan output "airan
# eluhan pasien
# Pemeriksaan penun7ang
#Pas"a operasi