SURAT KETERANGAN BELUM PERNAH NIKAH

Yang bertandatangan di bawah ini,

Nama : Wahyu Sulistio
Tempat, Tanggal Lahir : Sukabumi, 29 Agustus 1975
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kp. Cisolempat Rt 12/04 Desa Sukakersa Kec.
Parakansalak Kabupaten Sukabumi Privinsi Jawa
Barat
Menyatakan sampai saat ini baik resmi maupun tidak resmi, saya belum pernah
nikah/kawin dengan siapapun. Selanjutnya saya akan menikah dengan,
Nama : Sarah binti Karta
Alamat : Kp. Kanca Mulia R 03/05 Desa pasir Sadang
kecamatan picung Kabupaten Pandeglang Provinsi
Banten
Demikian surat keterangan ini saya buat dengan sebenarnya.

Mengetahui,
Ketua RT 12/04



Dacep

Sukabumi, Maret 2014
Yang Membuat Pernyataan



Wahyudi Sulistio


PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
KECAMATAN PARAKANSALAK
KANTOR KEPALA DESA SUKAKERSA
Jl. Sukakersa Kecamatan Parakansalak 43355 Kabupaten Sukabumi

SURAT KETERANGAN NUMPANG NIKAH
Nomor : 470/ / / /PEMDES/2014

Yang bertadatangan di bawah ini Kepala Desa Sukakersa Kecamatan Parakansalak
Kabupaten Sukabumi, menerangkan bahwa dengan sebenarnya,
Nama : Wahyu Sulistio
Tempat, Tanggal Lahir : Sukabumi, 29 Agustus 1975
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kp. Cisolempat Rt 12/04 Desa Sukakersa Kec.
Parakansalak Kabupaten Sukabumi Privinsi Jawa
Barat
Orang tersebut di atas benar-benar akan melaksanakan pernikahan dengan calon istri,
Nama : Sarah binti Karta
Alamat : Kp. Kanca Mulia R 03/05 Desa pasir Sadang
kecamatan picung Kabupaten Pandeglang Provinsi
Banten
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya.
Sukabumi, Maret 2014
Kepala Desa Sukakersa


Deden Deni Wahyudi, SE. MM.Pd




KANTOR DESA/KELURAHAN : SUKAKERSA
KECAMATAN : PARAKANSALAK
KABUPATEN/KOTA : SUKABUMI

SURAT KETERANGAN TENTANG ORANG TUA
Nomor : 470/ / / /PEMDES.2014
Yang bertandatangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Nama lengkap dan alias : Sukirno (alm)
2. Tempat, dan tanggal lahir : ...............................................................................
3. Warga Negara : ...............................................................................
4. Agama : ...............................................................................
5. Pekerjaan : ...............................................................................
6. Tempat Tinggal : ...............................................................................

1. Nama lengkap dan alias : Lilis Supriyati
2. Tempat, dan tanggal lahir : Sukabumi, 22 September 1960
3. Warga Negara : Indonesia
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
6. Tempat Tinggal : Kp. Cisolempat Rt 12/04 Desa Sukakersa Kec.
Parakansalak Kabupaten Sukabumi Privinsi Jawa
Barat
Adalah benar Ayah dan Ibu kandung dari Seorang,
1. Nama : Wahyu Sulistio
2. Tempat, Tanggal Lahir : Sukabumi, 29 Agustus 1975
3. Warga negara : Indonesia
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : Wiraswasta
6. Tempat Tinggal : Kp. Cisolempat Rt 12/04 Desa Sukakersa Kec.
Parakansalak Kabupaten Sukabumi Privinsi Jawa
Barat
Demikianlah sirat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk
digunakan seperlunya.
Sukabumi, Maret 2014
Kepala Desa Sukakersa


Deden Deni Wahyudi, SE. MM.Pd

I.
II.
LAMPIRAN PMA No. 2 Tahun 1990

Model N-4



KANTOR DESA/KELURAHAN : SUKAKERSA
KECAMATAN : PARAKANSALAK
KABUPATEN/KOTA : SUKABUMI

SURAT KETERANGAN TENTANG ASAL-USUL
Nomor : 470/ / / /PEMDES.2014
Yang bertandatangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Nama : Wahyu Sulistio
2. Tempat, Tanggal Lahir : Sukabumi, 29 Agustus 1975
3. Warga negara : Indonesia
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : Wiraswasta
6. Tempat Tinggal : Kp. Cisolempat Rt 12/04 Desa Sukakersa Kec.
Parakansalak Kabupaten Sukabumi Privinsi Jawa
Barat
Adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria,
1. Nama lengkap dan alias : Sukirno (alm)
2. Tempat, dan tanggal lahir : ...............................................................................
3. Warga Negara : ...............................................................................
4. Agama : ...............................................................................
5. Pekerjaan : ...............................................................................
6. Tempat Tinggal : ...............................................................................
Dengan Seorang wanita
1. Nama lengkap dan alias : Lilis Supriyati
2. Tempat, dan tanggal lahir : Sukabumi, 22 September 1960
3. Warga Negara : Indonesia
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
6. Tempat Tinggal : Kp. Cisolempat Rt 12/04 Desa Sukakersa Kec.
Parakansalak Kabupaten Sukabumi Privinsi Jawa
Barat
Demikianlah sirat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk
digunakan seperlunya.
Sukabumi, Maret 2014
Kepala Desa Sukakersa


Deden Deni Wahyudi, SE. MM.Pd


SURAT PERSETUJUAN

LAMPIRAN PMA No. 2 Tahun 1990

Model N-2

LAMPIRAN PMA No. 477 Tahun 2004
Pasal 7 ayat (2) huruf c
Model N-3



Yang bertandatangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Nama lengkap dan alias : Wahyu Sulistio
2. Bin : Sukirno (alm)
3. Tempat, Tanggal Lahir : Sukabumi, 29 Agustus 1975
4. Warga negara : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Wiraswasta
7. Tempat Tinggal : Kp. Cisolempat Rt 12/04 Desa Sukakersa Kec.
Parakansalak Kabupaten Sukabumi Privinsi Jawa
Barat

1. Nama lengkap dan alias : Sarah
2. Binti : Karta
3. Tempat, dan tanggal lahir : ...............................................................................
4. Warga Negara : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : ...............................................................................
7. Tempat Tinggal : Kp. Kanca Mulia R 03/05 Desa pasir Sadang
Kecamatan Picung Kabupaten Pandeglang Provinsi
Banten
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar sukarela, dengan kesadaran sendiri
dan tanpa ada paksaan dari siapapun juga, setuju untuk melangsungkan pernikahan.
Demikianlah surat persetujuan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

I. Calon Suami



Wahyu Sulistio

Sukabumi, Maret 2014
II. Calon Istri



Sarah

KANTOR DESA/KELURAHAN : SUKAKERSA
KECAMATAN : PARAKANSALAK
KABUPATEN/KOTA : SUKABUMI

SURAT KETERANGAN UNTUK NIKAH
Nomor : 470/ / / /PEMDES.2014
Yang bertandatangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Nama : Wahyu Sulistio
2. Jenis Kelamin : Laki-laki
3. Tempat, Tanggal Lahir : Sukabumi, 29 Agustus 1975
4. Warga negara : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Wiraswasta
II.
I.
LAMPIRAN PMA No. 2 Tahun 1990

Model N-1



7. Tempat Tinggal : Kp. Cisolempat Rt 12/04 Desa Sukakersa Kec.
Parakansalak Kabupaten Sukabumi Privinsi Jawa
Barat
8. Bin : Sukirno (alm)
9. Status Perkawinan : Jejaka
Demikianlah sirat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk
digunakan seperlunya.
Sukabumi, Maret 2014
Kepala Desa Sukakersa


Deden Deni Wahyudi, SE. MM.Pd



SURAT KETERANGAN NIKAH
Yang bertandatangan di bawah ini, wali nikah :
Nama : Suyanto bin Kartono
Tempat, Tanggal Lahir : Bekasi, 20 Juni 1976
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
Alamat : Jl. Pekapen Timur Kelurahan Lambang Jaya Kec. Tambun
Selatan Kab. Bekasi
Pada hari ini : Minggu, tanggal 23 Maret 2014

Telah menikahkan anak saya :
Nama : Anita Sari binti Nambra
Tempat, Tanggal Lahir : Tegal, 09 Maret 1988
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Agama : Islam
Alamat : Jl. Pekapen Timur Kelurahan Lambang Jaya Kec. Tambun
Selatan Kab. Bekasi

Dengan seorang laki-laki :
Nama : Deby Istanto bin Herman
Tempat, Tanggal Lahir : Tegal, 18 Agustus 1988
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Agama : Islam
Alamat : Jl. Jatisari No. 26 Kelurahan Debong Tengah Kec. Tegal Selatan
Kota Tegal
Dengan Mas Kawin Berupa Cincin Emas 4 gram tunai.
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sesungguhnya, agar yang berwajib atau
berkepentingan memahami dan memakluminya.
Surat nikah aslinya sedang diurus.


Mempelai Wanita



(Anita Sari)
Parakansalak, 23 Maret 2014
Mempelai Laki-Laki



(Deby Istanto)

Saksi 1




(Galih Cahyono)
Saksi 2




(Sanwasi)

Diketahui,
Ketua RT 06/05
Desa Parakansalak



(Ikin Solihin)