TOXOPLASMOSIS

INTRODUCCIN
Enfermedad parasitaria causada por:
Toxoplasma gondii protozoario intracelular

Afecta animales domsticos, silvestres y al
humano

Ciclo de vida complejo
Husped definitivo Gato libera oocistos
Husped intermediario Mamferos y aves
INTRODUCCIN
Normalmente asintomtica, pero puede ser
severa:
Transmisin congnita (aborto, mortalidad perinatal )

Nivel mundial 500 millones de
personas seropositivas

Seroprevalencia Hasta 100% en climas
clidos, hmedos o tropicales.
Menor en pases fros y
ridos.
HISTORIA
T. gondi fue observado por primera vez en un
roedor al norte de frica (Ctenodactilius gundi)
por Nicolle y Manceaux en 1908.

Causante de enfermedad humana por Janku en
1923.
EPIDEMIOLOGA
Los pacientes con VIH tiene una
seropositividad del 10 al 45% en USA. en
Europa del 50 al 78%.
Primer trimestre en el embarazo incidencia
17%.
Segundo trimestre 30%
Tercer trimestre 65%
Grupos de riesgo
embarazadas no infectadas
Inmunodeprimidos

Porcentaje de positividad
6 meses -10 aos 30 40 aos
El Salvador
Finlandia
Inglaterra (Gales)
Francia (Paris)
Espaa
USA
Peru
Selva
Costa
Sierra
40
7
8
33
25
13
93
35
25
87
90
44

75-89
40-45
25-35
Med Microbiol Inmunol Berl, 1992;181:127-30
Tesis UPCH-UNMSM
SEROPREVALENCIA DE ANTICUERPOS CONTRA T. GONDII EN LA
POBLACION MUNDIAL
Tejada A. Symposium Interamericano de Toxoplasmosis - Memmories
Bogot, Columbia, June 1984
SEROPREVALENCIA DE ANTICUERPOS CONTRA T.
GONDII EN GESTANTES (Per, 1984)
Porcentaje Positividad
Callao 48
Lima 45
Trujillo 46
Pucallpa 67
Cusco 30
Huancayo 20
Cajamarca 20


Seroprevalence of T.gondii infection in Cali -
Colombia, by Age and Social Economical Strata
0.00%
10.00%
20.00%
30.00%
40.00%
50.00%
60.00%
70.00%
14 - 19 20-29 30-40
Group Age
%

s
e
r
o
p
r
e
v
a
l
e
n
c
e
Lower SES
Middle SES
Higher SES
Chi square for linear trend=9.53 p=0.002
Chi square for linear trend=4.28 p=0.07
Chi square for linear trend=0.14 p=0.704
July to November 2005
Rosso F et al. International Conference on Women and Infectious Diseases:
Progress in Science and Action Atlanta, GA. March 16-18, 2006 (Abstract #90)
Seroprevalencia De T. GONDII EN Cali, Colombia
Por Edad Y Estrato Social Economico
INFECCIN TOXOPLASMICA
Entrada del parsito al organismo,
generalmente asintomtico en los
inmunocompetentes.
Presenta 2 Etapas:
. Aguda: Entrada Parasitemia Rpta .
Inmune del organismo.
Crnica: (latente)
- Persistencia asintomtica del parsito en forma de
Quiste tisular.
- Puede reactivarse Inmunocomprometidos
ENFERMEDAD TOXOPLASMICA
Entrada de parsito con rpta. sintomtica del
organismo.
1.FORMAS DE PRESENTACIN.-
Congnita.-
- Por primoinfeccion de gestantes y por va
transplacentaria al feto.
- Puede ser:
Asintomtica : - Aguda
- Crnica

Sintomtica: - Aguda
- Crnica
FORMA
Adquirida.-
- Despus de nacimiento generalmente
por va oral.
- Puede ser:

Asintomtica : - Aguda
- Crnica

Sintomtica: - Aguda
- Crnica
FORMA
RETOS EN TOXOPLASMOSIS
Prevencin de infecciones agudas en
embarazadas.
Tratamiento de embarazadas con infeccin
aguda para infeccin fetal.
Tratamiento de Enfermedad Toxoplsmica en
pacientes inmunocomprometidos: SIDA.
Tratamiento de nios con infeccin congnita.
Tratamiento de pacientes con Corioretinitis.
Prevencin de reactivacin de infeccin latente
en inmunocomprometidos.
ETIOLOGIA
Toxoplasma Gondii: Parsito intracelular
. Reino: Protista
. Subreino: Protozoa
Phylum: Apicomplexa
. Orden: Eucoccidiida
Clase: Sporozoea
Familia: Sarcocystidae
. Genero: Toxoplasma
Especie: T. Gondii

Toxoplasma gondii

Microscopia electronica
TOXOPLASMOSIS
Existe en 3 formas de vida:

Ooquiste (esporozoitos)
Trofozoito (taquizoito)
Quiste tisular (bradizoito)
FORMAS EVOLUTIVAS
1. Trofozoito.- Ciclo asexual extraentrico).
Vegatativa Taquizoito: evolucin rpida: 7-10
ds. - Forma sexual invasora.
- - Solo en forma aguda penetran cells. RES.
- Luego parasitemia: Rpta. Inmune.
2. Quiste tisular.- Contiene bradizoitos. Persiste en
forma crnica o latente.
3. Ooquiste.- Ciclo sexual entrico del gato.
Contiene esprorozoitos.
1.- TROFOZOITO.-
Forma media luna 3*7 um.
Intracelular obligado.
Se colorea con tinciones H-E y Wright Giemsa.
Se destruye por: Desecacin Congelamiento
Calentamiento. Jugo gstrico.
Infectan todas las clulas del organismo.
Multiplican en vacuola parasitfora cada 4 6
h.lisis de clulainvasin a otras celulas.
Aparece respuesta inmune humoral lisis de
Taquizoitos extracelulares por accin de Ac. +
complemento.
Otro ejemplo de Toxoplasma gondii -
Taquizoitos.
2.- QUISTE TISULAR
Forma: Ovoide musculos. Esfrica neuronal.
Mide 10 200 um.
Rodeado por membrana parasitaria, es forma
adaptativa.
Contiene bradizoitos.
Se colorea con : PAS Wright Giemsa Gomori.
Se destruye por Radiacin (>25 rad.); T > 61c x
4, congelamiento < de 20C.
Toxoplasma bradizoitos (izquierda) y
taquizoitos (derecha)
3.- OOQUISTE.-
Forma: Ovoide. Mide 10 12 um.
Eliminado por heces de gato Medio ambiente
maduracin (Esporulacin) 2 3 ds. a 24C y 14
21 ds. a 11C. No se produce < 4C o > 37C.
Viable en tierra humeda: 18 meses.
Gato se infecta 3 sem. elimina ooquistes por
1 3 sem.
Se elimina hasta 10 millones por da.
Ooquiste esporulado de Toxoplasma gondii.
EPIDEMIOLOGA
Mecanismos de transmisin
TOXOPLASMOSIS
Forma de Transmisin
Ingesta de carne cruda o agua contaminada
que contengan quistes
Va transplacentaria
Transfusin sangunea
Transplantes de rganos
Accidentes de laboratorio

Desarrollo del
Toxoplasma
gondii
CICLO BIOLOGICO DEL
TOXOPLASMA
PATOGENIA
Entrada del parsito:
- Diseminacin: sangunea y linftica.
- Penetracin celular y multiplicacin del
parsito por endodiogenia.
- Lisis tisular.
Produccin de:
- Focos tisulares necrticos.
- Exudados serosos.
- Focos de consolidacin.
- Fenmenos granulomatosos.
- reas de calcificacin en diversos
parnquimas.
PATOGENIA
Trofozoito
Va hematgena linftica
INFECCIN LATENTE
Clulas
intestinales
Clulas
intestinales
Clulas
intestinales
Clulas
contiguas
Organismo
Respuesta
Inmune
Quistes tisulares
PATOGNESIS
quistes ooquistes
bradizoitos esporozoitos


clulas epiteliales intestinales


vasos sanguneos N. linfticos


Linf. T CD8


Citoquinas IFN gamma


Linf. T CD4


Inmunidad celular Inmunidad humoral


Clulas asesinas
P
A
T
O
G
E
N
I
A
PATOLOGA
Necrosis
Encefalitis: abscesos, edema, vasculitis,
hemorragia e infartos cerebrales.
Linfadenitis: hiperplasia folicular, racimos
irregulares de histiocitos y distensin focal
(clulas gigantes de Langhans, granulomas)
Corioretinitis: inflamacin severa, necrosis y
granulomas


CLINICA
Toxo congnita:

Toxo adquirida:

Etapas:

Presentacin diferente:

Asintomatica
Sintomatica.
Asintomatica
Sintomatica.
AGUDA- LATENTE O CRONICA - REACTIVACION
INMUNOCOMPROMETIDO
INMUNOCOMPETENTE
MANIFESTACIONES CLNICAS
Clasificacin:
Adquirida en el paciente inmunocompetente
Adquirida en el paciente inmunocomprometido
Ocular
Congnita
TOXOPLASMOSIS ADQUIRIDA
Forma ganglionar: Astenia Cefalea Fiebre
Adenopata.
Forma generalizada.
Forma Exantematica: Infrecuente, da forma
septicmica: Hipertermia 39, adenopatias
generalizadas, exantema respeta manos y
pies. Puede ser fatal.
Forma Cerebroespinal: Forma linfocitaria
Forma Ocular.
Forma Gestacional.
MANIFESTACIONES CLNICAS

INMUNOCOMPETENTE
FORMA GENERALIZADA
Linfadenopatia cervical 3- 7%
Fiebre, sudores nocturnos, mialgias, rash
maculopapular
Hepatoesplenomegalia
Linfocitos atpicos <10%
Corioretinitis
Miocarditis (arritmias y falla cardiaca)
Dx diferencial CMV, linfoma,
mononucleosis infecciosa, sarcoidosis
FORMA GANGLIONAR
Forma de presentacion mas frecuente.
Dx. diferencial con Mononucleosis infecciosa.
Galnglios comprometidos:
-Cervicales Axilares Mesentricos Inguinales
- Pueden ser uni o bilaterales.
- Puede ser unico o mltiple.
Ganglios no adheridos no supuran.
Dolor leve a la palpacin.
FORMA OCULAR
Se manifiesta: Uveitis Iridociclitis Coroiditis
Retinitis.
35 50% de todas las Uveitis posteriores.
La mayoria es de reactivacin congnita.
Forma adquirida: Fondo de ojo da:
- Uveitis focal, unilateral, de localizacin
yuxtapapilar o medular.
- Lesiones de Corioretinitis son algodonosas,
blanquecinas y negruscas cuando cicatrizan.
FORMA OCULAR
Se manifiesta: Uveitis iridociclitis Coroiditis
Retinitis.
35 50% de todas las Uveitis posteriores.
La mayora es de reactivacin congnita.
Forma adquirida: Fondo de ojo da:
- Uveitis focal, unilateral, de localizacin
yuxtapapilar o medular.
- Lesiones de Corioretinitis son
algodonosas, blanquecinas y
negruscas cuando cicatrizan.
TOXOPLASMOSIS OCULAR
CLINICA
CICATRIZ RETINOCOROIDAL
RETINOCOROIDITIS AGUDA (adquirida)
RETINOCOROIDITIS RECURRENTE
(lesin satlite convierte en cicatriz)
IRIDOCICLITIS (asociado a una infeccin
masiva de la retina).
PRESENTACION ATIPICA:
Periflebitis,neuritis,vitreitis
TOXOPLASMOSIS OCULAR
CRITERIOS PARA TRATAMIENTO
Nervio ptico involucrado.
Compromiso Macular.
Severa lesin en aumento a mas de la mitad de
la retina posterior.
INFLAMACION MASIVA Y SEVERA DEL POLO
POSTERIOR. (vitreitis)
INFECCION MATERNA
La infeccin aguda por Toxoplasmosis en la
embarazada, se presenta en un 90% de los casos
en forma asintomtica.
Los signos clnicos mas frecuentes son:
- Adenopatas - Odinofagia
- Fiebre - Eritema maculo papular
- Malestar gral. - Hepatomegalia
- Cefalea - Esplenomegalia
- Mialgias.
INFECCION MATERNA
La Coriorretinitis raramente ocurre en la forma aguda,
es mas frecuente en la forma crnica.
El leucograma puede mostrar linfocitosis y linfocitos
atpicos, lo que obliga a hacer diagnstico diferencial
con infecciones virales como Citomegalovirus (CMV) y
Mononucleosis infecciosa.
En pacientes inmunosiprimidas puede presentarse
compromiso pulmonar o del sistema nervioso central.
INFECCION FETAL Y NEONATAL
La transmisin congnita se produce cuando la
infeccin aguda se adquiere por primera vez durante
la gestacin, excepto en pacientes con infeccin
crnica activa.
En la mayora de los casos la transmisin se efecta
por va transplacentaria.
El perodo de tiempo entre la infeccin de la
placenta y la transmisin al feto es variable, entre 4
y 16 semanas, por lo que se debe considerar a la
placenta infectada como una fuente potencial de
infeccin al feto durante todo el embarazo.
INFECCION FETAL Y NEONATAL
La tasa de infeccin fetal est relacionada
inversamente con la edad gestacional: es mayor
cuando la infeccin materna ocurre en el tercer
trimestre (59%) que cuando se presenta en el
segundo trimestre (29%) o en el primer trimestre
(14%).
Aunque la severidad de la infeccin es mayor
cuanto menor sea la edad gestacional en la que se
adquiere la toxoplasmosis.
Al nacer, la toxoplasmosis es subclnica en un 75%
de los casos y slo en un 8% se presenta con un
severo compromiso del sistema nervioso central u
ocular.
Gravedad de la afeccin en el embrin o feto
Meses
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9
Tiempo de embarazo al infestarse la madre
FRECUENCIA Y CONSECUENCIAS DE LA TRANSMISION
MATERNOFETAL
EN LA TOXOPLASMOSIS AQUIRIDA EN EL EMBARAZO
Riesgo de transmision materno-fetal
INCIDENCIA DE LA TOXOPLASMOSIS SEGN
EL MOMENTO DE LA GESTACION
EMBARAZO E INFECCION DEL TOXOPLASMA
TIPO DE INFECCION MANIFESTACIONES CLINICAS Y
CONTAGIO
Antes del embarazo:

Primer trimestre:

Segundo trimestre:

Tercer trimestre:
Ningun peligro contagio fetal en
el 99%
17% posibilidades de contagiar
al feto.
25% posibilidades de contagiar
al feto.
65% posibilidades de contagiar
al feto.
TOXOPLASMOSIS CONGENITA
Fase generalizada aguda.-
Sd. Septicmico: Hepatomegalia, Esplenomegalia,
Ictericia, Purpura, Miocarditis, Miopatia, Alt.
Gastrointestinales, Prematurez, Escaso desarrollo,
Bajo peso.
Fase Encefaltica.-
- Encefalitis Aguda, Convulsiones, Apatia.
- Dificultad para succionar, Espasmos musculares.
- Hidrocefalia, Estrabismo, Retinitis, Coroiditis.
- Cefalea, Irritacin Meningea.

TOXOPLASMOSIS CONGENITA
Fase Dao Cerebral.-
- Retraso sicomotriz, calcificaciones intracerebrales,
Epilepsia, Oligofrenia, Atrofia optica, Microftalmia,
Ceguera.
Triada de SABIN:
- Hidrocefalia.
- Calcificaciones.
- Corioretinitis.
Facultad de Medicina
Escuela de Medicina
1 trimestre 2 trimestre 3 trimestre
17% 25% 65%
Riesgo de transmisin congnita segn
el perodo gestacional en que se adquiere
la primoinfeccin
La infeccin en la madre es generalmente
asintomtica
Si la infeccin fue adquirida antes de la
gestacin, el nio no desarrolla infeccin
congnita
Se han descrito casos de abortos o mortinatos
en infecciones recientes, pero no hay evidencias
de abortos a repeticin
Facultad de Medicina
Escuela de Medicina
La infeccin congnita se da cuando la mujer
siendo seronegativa adquiere la infeccin
durante el embarazo
No obstante se han informado de unos pocos
casos de mujeres que adquirieron la infeccin 6
a 8 semanas antes de la concepcin y
presentaron toxoplasmosis congnita
Facultad de Medicina
Escuela de Medicina
Recin nacidos infectados:
70% Asintomticos
20% Forma aguda
generalizada o secuelas
neurolgicas
10% nicamente compromiso
ocular
Facultad de Medicina
Escuela de Medicina
Dependiendo del perodo en que se infect el
feto hay tres etapas:
Facultad de Medicina
Escuela de Medicina
Infeccin generalizada:
Cerca de la mitad de los recin nacidos son
prematuros o de bajo peso
Rara vez hay compromiso neurolgico u ocular
Mortalidad ronda el 12%
Se dan casos asintomticos
Facultad de Medicina
Escuela de Medicina
Cuadro clnico de Infeccin generalizada:
Fiebre
Hepatoesplenomegalia
Ictericia
Miocarditis (raro)
Neumona intersticial (raro)
Cerca del 80% con LCR normal
Facultad de Medicina
Escuela de Medicina
Encefalitis aguda:
Se da una toxoplasmosis aguda intrauterinamente y
al nacimiento hay sntomas de encefalitis
Despus de unas semanas el nio se vuelve aptico,
con dificultad para comer y presenta convulsiones
Facultad de Medicina
Escuela de Medicina
En casos graves de encefalitis aguda:
Hipertensin intracraneana
Hidrocefalia
Retinocorioiditis
LCR alterado
Calcificaciones intracraneanas
Retardo sicomotor
Facultad de Medicina
Escuela de Medicina
Secuelas irreversibles:
La enfermedad aguda la sufre el feto y al nacer
presenta la secuelas
En las formas leves las secuelas se presentan en la
edad escolar con retinocorioiditis que conlleva
prdida progresiva de la visin
Facultad de Medicina
Escuela de Medicina
Secuelas irreversibles:
Se han hallado hasta 75% con lesiones oculares a
los 1 aos del nacimiento, con calcificaciones
cerebrales
En casos severos el nio nace con
macrocefalia o microcefalia
Retraso en el desarrollo
Microftalmia
Estrabismo
Placas de retinocorioiditis

Facultad de Medicina
Escuela de Medicina
Inmunocomprometidos

Enfermedad del SNC 76%
Enfermedad miocrdica 38%
Enfermedad pulmonar 23%
MANIFESTACIONES CLNICAS
Pacientes con SIDA
Encefalitis
Pneumonitis
Corioretinitis
Trastornos hemodinmicos
Diferenciales Tuberculosis, coccidioides,
neumona por neumocistis jiroveci,
histoplasmosis
MANIFESTACIONES CLNICAS
DIAGNOSTICO
Aislamiento del Toxoplasma (sangre o
lquidos corporales, en el RN placenta).
Diagnostico Histolgico (tejidos o Liq.
corporales). Taquizoito.
PCR (DNA de T.G.), congnita, ocular.
Demostracin de antgeno en liq.
Corporales (tcnica de ELISA).

Transformacin de linfocitos antgeno-
especficos.
IgG (Sabin-Felman, AFI, Elisa, fijacin del
complemento Prueba de Hemaglutinacin
indirecta HAI).
IgM ( IgM-IFA, DS-IgM-ELISA).
IgA (ELISA)
IgE (ELISA)
DIAGNOSTICO
EVOLUCION DE LA TOXOPLASMOSIS
MARCADORES DE ACTIVIDAD DEL PARASITO
Visualizacin del parasito. Deteccin directa. Antg. DNA.
Inoculacin animal.
Tincin.
Cultivo.
Deteccin de antgenos
PC.
MARCADORES SEROLOGICOS
Sabin Feldman
Inmunoflourescencia indirecta.
Fijacin de complemento.
Hemaglutinacin indirecta.
Aglutinacin directa.
Latex.
ISAGA(Inmuniadsorcin hemaglutinacin).
ELISA IgG e IgM. Avidez de anticuerpos.
VALOR CLINICO

ANTICUERPOS
IgM
Inicia 8-10 ds. post.-infeccin.
Mxima concentracin: 30 ds.
Mitad de dicho titulo: 45 ds.
Muy escasos a los 8 meses.


ANTICUERPOS
IgG
Inicia 8-10 ds. Post-infeccin.
Mxima intensidad: 12 meses.
Bajan progresivamente cada 12 meses.
Titulo estable a los 10 aos.
RESULTADOS DE LA SEROLOGIA MATERNA
Ausencia de
IgG y
ausencia de
IgM
Paciente no infectada
EMBARAZADA CON RIESGO
Medidas preventivas y serologia mensuales
Presencia de
IgG
y ausencia de
IgM
Infeccin crnica latente.
Confirmar con 2
do
estudio a las 2 sems. Para asegurar que
IgG permanezca estable.
NO ES NECESARIO REPETIR ESTUDIOS.

Ausencia de
IgG
y presencia de
IgM
Infeccin Aguda
REPETIR SEROLOGIA A LAS 2 SEMS.
De observar seroconversin, iniciar profilaxis con
Espiramicina.

Presencia de
IgG y
Presencia de
IgM
Infeccin Aguda o Reciente?
REPETIR SEROLOGIA A LAS 2 SEMS. 2
eventualidades:
a) Ascenso de IgG= infec. Activa. Iniciar Espiramicina.
b) IgG estable= investigar Avidez de IgG y presencia de
IgA. Ante la duda: Espiramicina.
DIAGNSTICO DE LA INFECCIN AGUDA EN
EL PACIENTE INMUNOCOMPETENTE
En inmunocompetentes, primoinfeccin es
asintomtica en 90% de casos.
En sintomticos manifestaciones clnicas, son muy
inespecficas: sensacin de cansancio y malestar
general.
Otros pacientes presentan, adems, adenopatas,
que pueden permanecer varios meses despus del
contagio, lo que plantea diagnstico diferencial,
con enfermedad de Hodgkin y otros linfomas.
DIAGNSTICO DE LA INFECCIN AGUDA
EN EL PACIENTE INMUNOCOMPETENTE
nicamente un 1% de los sndromes
mononuclesicos son atribuibles a T. gondii.
Deteccin de anticuerpos especficos es mtodo
adecuado para diagnstico etiolgico en este
grupo de pacientes.
La deteccin de anticuerpos IgM e IgA es positiva
en el 100% de los pacientes durante los tres
meses iniciales.
DIAGNSTICO DE LA INFECCIN AGUDA EN EL
PACIENTE INMUNOCOMPETENTE
Anticuerpos IgG son positivos a ttulo elevado a
partir del primer mes de la infeccin, aunque
pueden tardar ms de tres meses en alcanzar un
ttulo elevado.
La seroconversin o la deteccin de aumento
significativo del ttulo de IgG especfica entre
dos muestras de suero separadas 3-4 semanas,
confirmar el diagnstico de toxoplasmosis
aguda.
TOXOPLASMOSIS AGUDA ADQUIRIDA
DEL ADULTO
1. Elevacin significativa del titulo de anticuerpos en dos
muestras sucesivas en presencia o no de sntomas.
2. Titulos de anticuerpos muy elevados (>1/16 000) e IgM
positiva ( 1/160 ) en IFI o ELISA.
3. Biopsia de ganglio linftico con histologa o IFD
positiva o ambas
TOXOPLASMOSIS OCULAR
1. Concetracin de anticuerpos proporcionalmente mas
elevada en el humor acuoso que en el suero (coeficiente de
Desmonts).
2. Deteccin de antgeno por ELISA en el humor acuoso o
suero.
3. Aislamiento del parsito en el humor acuoso.
4. Lesiones retinianas caracteriticas con prueba de
precipiticinas positiva en el humor acuoso y negativa en el
suero ( OConnor)
TOXOPLASMOSIS AGUDA EN EL HUESPED
INMUNOCOMPROMETIDO
1. 2 y 3 igual que en la T. Aguda adquirida adulto.
2. Concentracin de anticuerpos mas alta en le LCR que en el
suero (coeficiente de Desmonts).
3. Deteccin de antgenos en sangre o LCR por ELISA.
4. Demostracin histolgica o por IFD del trofozoito en
biopsia del cerebro, pulmn y medula osea o sedimento del
LCR.
5. Aislamiento del parsito del LCR.
TOXOPLASMOSIS CEREBRAL EN
PACIENTES CON SIDA
Reactivacin de la infeccin.
Indica estado de inmunodepresin. (SIDA)
Lesiones cerebrales son causa mas frecuente
en pacientes SIDA.
30-40% de pacientes con serologa positiva
desarrollan TC durante la evolucin.
CARACTERISTICAS CLINICAS DE LA
TE
Aparicin subaguda sntomas neurolgicos
progresan durante das o semanas.
Fiebre y cefalea (40-70%)
Signos neurolgicos Focales (50-60%)
[hemiparesia, parlisis nervios creaneales.]
Convulsiones (30-40%)
Disfuncin neurolgica difusa incluyendo
confusin y letargo (40%).
Enfoque Emprico:
Presentacin clnica compatible +
Anticuerpos positivos para IgG
(IgM usualmente negativo, IgG positivo en 97-
100% de VIH + pacientes con TE)
Recuento CD
4
<100
No en la profilaxis primaria o en HAART
Mltiples lesiones focales cerebrales en la TC o
RM.
DIAGNOSTICO DE TE
TOXOPLASMOSIS - SNC
ERA PRE-SIDA
Lesiones focales
45 Pacientes
3 PATRONES
Meningoencefalitis
difusa
Encefalopatia
no especifica
Lesiones locales con anillo de refuerzo mas
edema perilesional en la TAC o RM.
Serologa positiva >95%, pero con bajo
ttulos.
Biopsia cerebral?
indicado cuando no es efectivo el
tratamiento despus de 10 a 14 das.
TOXOPLASMOSIS CEREBRAL EN
PACIENTES CON SIDA
TOXOPLASMOSIS SNC (SIDA)
N= 61 PACIENTES
Signos focales : 58%
Cefalea moderado/severo : 44%
Convulsiones: 35%
Confusin: 37%
Incontinencia urinaria : 4%
Cuello rgido: 4%
65 pxs. (6.7% SIDA) tienen Toxoplasmosis
cerebral.
Patrn clnico:
Paresia local 70.8%
Somnolencia/coma 64.6%
Hipertensin Endocraneal 56.9%
Epilepsia 44.6%
Meningitis 30.8%
Nervios Craneales (Parlisis) 27.7%
TOXOPLASMOSIS - SNC(SIDA)
HNCH, 1989-1999
ENCEFALITIS, TOXOPLASMOSIS Y
SIDA
20 pacientes
Hemiparesias 70%
Fiebre 66%
Parlisis Nerv. Cran. 45%
Epilepsia 41%
Cefalea 37%

95% de curacin cuando es tratado con
clindamicina/pirimetamina.
TAC O RM con contraste
Lesin atpica Lesin No local
Lesin local
Tratamiento emprico
para
Encefalitis Toxoplasma
Puncin lumbar
Efecto
masa
No Respuesta
1-4 semanas
Dexametasona Biopsia estereotactica para
cultivo viral (CMV,HSV)
Immunoperoxidasa para
SV40 (PML)
INFECCION VIH (ESTADO AVANZADO)
DESORDEN
MENTAL
EPILEPSIA,
CEFALEA,
SIGNO FOCAL
VIH + con sntomas o signos neurolgicos
Terapa Antitoxo
Toxoplasmosis
Toxoplasma IgG -
Considerar biopsia
Linfoma
Tuberculoma
Cryptococcoma
Abceso cerebral
Diagnostico y tratamiento toxoplasmosis en VIH
TAC O RM
LESION CEREBRAL
respuesta
No
respuesta
Toxoplasma IgG +
Los hallazgos ms tpicos debe impulsar
la investigacin temprana para el
diagnstico alternativo
Estos incluyen:
Radiolgica lesin nica, normal RM.
CD4> 100
Serologa Negativa.
Pobre respuesta al tratamiento.
Paciente en profilaxis primaria o HAART
Respuesta al tratamiento: 70 - 90%

Mortalidad: 15 - 20%

Secuelas neurolgicas : 10 - 30%

Efectos adversos : 20 - 30%
- Alergias
- Leucopenia
TOXOPLASMOSIS CEREBRAL

Pyrimethamine
Sulfadiazine
Clindamycin
Spiramycine


* Folinic acid

Trimethoprim/Sulfamethoxazole
Trimetrexate
Piritrexim
Dapsone
Pyrimethmine/Sulfadoxine
Macrolides Azalides
Tetracyclines
Hidroxynaptoquinones
Otros: Qinghaosu derivates
Pentamydine
Immunoterapia
AGENTES TERAPEUTICOS
TOXOPLASMOSIS: TRATAMIENTO

Efectos secundarios: Anemia (35%)
Leucopenia (15%)
Trombocitopenia (5%)
ligeros y reversibles cambios.
alergia a Sulfas : 2-8%


Los efectos secundarios se reducen con el uso
diario de acido folinico.
Pirimetamine 25mg/da + Sulfadiazine 1500/da
Dosis de carga:
Pirimetamina 200mg/da DU

Dosis de mantenimiento:
Pirimetamina 25 a 75mg/da
Sulfadiazina 75mg/Kg o 1-1.5gr qid 4-6 sem.

Alternativo
Pirimetamina + claritromicina 1gr bid o
Azitromicina 1.2 1.5 gr/da o dapsona 100mg/dia
ENCEFALITIS TOXOPLASMICA
TRATAMIENTO
Efectividad de la terapia adyuvante con cido folnico en
la prevencin de los efectos secundarios de la terapia
hematolgica antitoxoplasmica
Casos reportados
Efecto secundario
hematolgico
Acido folinico
Iniciado al
comienzo de la
terapia
N: 35
Acido folinico
Iniciado 1-2 sem
despus de inicio
de la terapia
N: 16
Anemia
Hb >3gr/dl
1 5 <0.05
Leucopenia
<4.0 cell/nl
2 11 <0.05
Trombocitopenia
<100 cell/nl
2 8 <0.05
Si <4.0/nl antes terapia, luego disminuye >1.5/nl
Clindamicina y Pirimetamina en SIDA
TC con patrn neurolgico focal y toxoplasma seropositivo (N: 15
pxs.), la mayora presenta mltiples lesiones cerebrales. (10/15)

Clindamicina= 1800 - 2400mg/da IV 1200mg Oral
Pirimetamina= 50 - 75mg dosis de carga y luego 25mgr/da Oral

10/15 curacin completa por TAC y Clnica.

2/15 1 con respuesta parcial.
1 presento clnica y el tratamiento fue cambiado.

3/15 murieron durante los primeros 10 das debido a
lesiones pulmonares, no por toxoplasmosis.

L. Vera, E. Gotuzzo, J. Cabrera, et al 1995 (Per).
V Panamerican Congress of Infectious Diseases, Cartagena, Colombia
RESPUESTA AL TRATAMIENTO
Respuesta Neurolgica dentro los 3 primeros dias en
un 50%, 90% a los 14 das.

Mejora radiolgica a la 3
rd
semana de tratamiento.

Rol de los corticoides.
TOXOPLASMOSIS CEREBRAL
1. Profilaxis Secundaria
- Pyrimethamine 25-50mg/da
- Pyrimethamine y sulfadiazine (50%)

2. Profilaxis Primaria
- VIH con serologa toxoplasma
41% desarrollan toxoplasmosis
- VIH sin serologa toxoplasma
1.9% desarrollan toxoplasmosis
Cotrimoxazol DS: 3tomas/sem. O regular dosis diaria.
TAC: CASOS DE TOXOPLASMOSIS ENCEFALICA
TRATAMIENTO
Cuando hay alergia a las sulfas, clindamicina
la reemplaza, aunque con menor eficacia.
Otra alternativa de las sulfas es claritromicina
o azitromicina.
Dosis aconsejadas de las drogas:
P pirimetamina 75 a 100 mg/d los
primeros 3 das, luego 25 a 50 mg/d
P sulfadiazina 4 a 6 g/d, en 4 dosis
P dapsona 100 mg/d
P clindamicina 2.400 mg/d, en 4 dosis
P claritrimicina 2 g/d, en 2 dosis
P azitromicina 1 g/d
P folinato de calcio 10 mg/d

1. Adulto inmunocompetente: Toxoplasmosis no
se trata. Drogas disponibles tienen un elevado
riesgo de toxicidad. Se debe tratar cuando:
Manifestaciones severas o que persisten ms
de lo habitual
Compromiso ocular
Compromiso visceral (salvo el heptico leve
con escaso ascenso de transaminasas)
Infeccin fetal
La duracin del tratamiento es de 2 a 4 semanas.
TRATAMIENTO
2. Plan teraputico de la TE en sida es el mismo, por
6 a 8 semanas, seguido de la profilaxis secundaria.
3. Formas oculares se asocian corticoides. 40 mg/d
durante 1 semana y se prosigue con 20 mg/d. El
tratamiento se contina 4 semanas.
4. Infeccin fetal:
Pirimetamina 50 mg/d + sulfadiazina 3 g/d + cido
folnico 15 mg/d.
Para evitar efectos adversos: cursos de 3 semanas
alternando con 3 semanas de espiramicina hasta el
parto. Una alternativa es pirimetamina 25 mg/d +
sulfadiazina 4 g/d en forma continua.
TRATAMIENTO
MANEJO DE TOXOPLASMOSIS EN
PACIENTES INFECTADOS VIH
Profilaxis primaria
Toxo seronegativo medidas preventivas para evitar
adquirir toxoplasmosis.

Seropositivo quimioprofilaxis para prevenir la
reactivacin de la enfermedad cuando los CD4 son <
200/ul

VIH &TOXOPLASMOSIS


COTRIMOXAZOLE KZN STUDY


HAART asociado con la disminucin de la incidencia de
infecciones oportunistas como la toxoplasmosis.
Los estudios observacionales y aleatorios muestran que
para la profilaxis primaria (no episodio anterior de
toxoplasmosis)
Puede interrunpirse cuando CD4 >200 durante > 3 meses.
Informacin disponible limitada en relacin con suspensin
de la profilaxis secundaria (episodio previo de
toxoplasmosis)
Considerar la posibilidad de interrupcin cuando el recuento de
CD4> 200 durante 6 meses y completar la terapia inicial
toxoplasmosis y esta asintomtico.
CUANDO INTERRUMPIR
LA PROFILAXIS?
Masculino de 30 aos de edad, VIH, acude con usted por
cefalalgia, fiebre, confusin. En el examen fsico
se documenta signos de focalizacin neurolgica.
Con estos datos que es lo primero que debe hacer
Usted?
Solicitar: TAC RMN + IG g Toxo
Se observa una lesin de masa cerebral: Anillo
captador de contraste rodeado halo hipodensidad.
Serologa + IG g Toxo