FICHA DE DATOS

DOCENTE UNIVERSITARIO
Fecha de emisin:
I. IDENTIFICACIN DEL DOCENTE
1. DATOS PERSONALES
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO
GARCIA TARAZONA
NOMBRES (completos)
JOSE OMAR
TIPO DE DOCUMENTO DE IDENTIDAD Doc. N TEL!ONOS CORREO ELECTR"NICO
( ) BOLETA ( # ) D.N.I.
MILITAR
$%&'&()*
!+,o Pe-so./l
Om/-01/-c+/2*34otm/+l.com
( ) PASAPORTE ( ) PASAPORTE
DOMICILIADO
Cel5l/-
**6)2$2%)
I.st+t5c+o./l
( ) CARNE DE ( ) R.U.C.
E#TRANJER7A
O8+c+./ Ot-o
. U!ICACIN DEL DO"ICILIO DE RESIDENCIA
DIRECCI"N (J+-9.: C/lle: P/s/,e: A;e.+</: ot-o) Dpto.=M>=Lote=I.te-+o- N?me-o
UC@ '& ZONA B
LT. %'
URBANIZACI"N AUABCAN DISTRITO ATE @ITARTE
PRO@INCIA LIMA DEPARTAMENTO LIIMA
#. TIPO DE SAN$RE
%. INDI&UE SI ES 'U!ILADO ( ) SC ( # ) No
(. TIENE RENTAS DE &UINTA CATE$OR)A EN OTRAS INSTITUCIONES
( ) SC ( # ) No
II. CURSOS QUE OFRECE DICTAR COMO DOCENTE
*. "ODALIDAD DE ENSE+AN,A ( # ) P-ese.c+/l ( ) Sem+ p-ese.c+/l ( ) No p-ese.c+/l
III. CARACTERSTICAS GENERALES DEL DOCENTE
-. SE.O
( # ) AomD-e ( ) M5,e-
/. FECHA DE NACI"IENTO
DC/ Mes AEo
& ) % ( & * 2 *
10. LU$AR DE NACI"IENTO
P/Cs (s+ ./c+9 e. el eFt-/.,e-o:
/.ote s9lo el .omD-e <el p/Cs)
PERU
Dep/-t/me.to LIMA
P-o;+.c+/ LIMA
D+st-+to CERCADO DE LIMA
11. ESTADO CIVIL O CON1U$AL
M/-G5e 5./ /lte-./t+;/
( ) Solte-o ( ) D+;o-c+/<o
( # ) C/s/<o ( ) Sep/-/<o
( ) Co.;+;+e.te ( ) @+5<o
1. 2EL IDIO"A O LEN$UA CON EL &UE APRENDI A
HA!LAR FUE:
M/-G5e 5./ /lte-./t+;/
( #) C/stell/.oH ( ) AIm/-/H
(# ) J5ec45/H ( ) Ot-oHKKKKKKKKKKKKKKK
(Espec+8+G5e)
1#. 2HA!LA3 LEE O ESCRI!E OTRO IDIO"A DIFERENTE
AL CASTELLANO4
( # ) S+ ( ) No
LC5MlH M/-G5e 5./ o mMs /lte-./t+;/s
Ha56a Lee Esc7i5e
I.1lNs
#
!-/.cNs
AlemM.
J5ec45/
#
Ot-oKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKK
(Espec+8+G5e)
UCSUR0 RA0!0%(O0@& P E.e (%&( 01-p
IV. CARACTERSTICAS ACADMICAS
18. INDI&UE UD. SUS ESTUDIOS DE PRE-GRADO CONCLUIDOS
PRE9$RADO 01
P/Cs
PERU
U.+;e-s+</< ENRIJUE GUZMAN B @ALLE PLA CANTUTA
C/--e-/ P-o8es+o./l LICENCIADO EN EDUCACION: PSICOLO$IA 1 CIENCIAS SOCIALES
AEo e. G5e e1-es9 00(
$7ad: : T;<=6:
A6can>ad:
M/-G5e 5./ /lte-./t+;/
Esc7i5a e6 A?: en
@=e :A< e6 $7ad:
: T;<=6:
(# )B/c4+lle- (%%O
( # )T+t5l/<o
( )N+.15.o
PRE9$RADO 0
P/Cs
U.+;e-s+</<
C/--e-/ P-o8es+o./l
AEo e. G5e e1-es9
$7ad: : T;<=6:
A6can>ad:
M/-G5e 5./ /lte-./t+;/
Esc7i5a e6 A?: en
@=e :A< e6 $7ad:
: T;<=6:
( )B/c4+lle-
( )T+t5l/<o
( )N+.15.o
PRE9$RADO 0#
P/Cs
U.+;e-s+</<
C/--e-/ P-o8es+o./l
AEo e. G5e e1-es9
$7ad: : T;<=6:
A6can>ad:
M/-G5e 5./ /lte-./t+;/
Esc7i5a e6 A?: en
@=e :A< e6 $7ad:
: T;<=6:
( )B/c4+lle-
( )T+t5l/<o
( )N+.15.o
1%. 2UD. TIENE ESTUDIOS DE POST-GRADO4
( # ) S+ ( ) No P/se / &2
16. SUS ESTUDIOS DE POST-
GRADO ESTN CONCLUIDOS?
(# ) S+ ( ) No Pase a 1*
POST9$RADO 01
P/Cs PERU
U.+;e-s+</<
EPG 0 ENRIJUE GUZMAN B @ALLE PLA CANTUTA
Es<=di:s de P:s< B7ad:
( ) Espec+/l+>/c+9. ( # ) M/est-C/ ( ) Docto-/<o
Espec+/l+</<
PROBLEMAS DE APRENDIZAJE
NiCe6 A6can>ad:
M/-G5e 5./ /lte-./t+;/
A?: en @=e
EB7es : se
$7ad=
( ) Egresado de
Post-Grado
( X ) Graduado (%&%
POST9$RADO 0
P/Cs
PERU
U.+;e-s+</< EPG 0 ENRIJUE GUZMAN B @ALLE PLA CANTUTA
Es<=di:s de P:s< B7ad:
( ) Espec+/l+>/c+9. ( ) M/est-C/ ( # ) Docto-/<o
Espec+/l+</<
NiCe6 A6can>ad:
M/-G5e 5./ /lte-./t+;/
A?: en @=e
EB7es : se
$7ad=
( X ) Egresado de
Post-Grado
(%&(
( ) Graduado
POST9$RADO 0#
P/Cs
U.+;e-s+</<
Es<=di:s de P:s< B7ad:
( ) Espec+/l+>/c+9. ( ) M/est-C/ ( ) Docto-/<o
Espec+/l+</<

NiCe6 A6can>ad:
M/-G5e 5./ /lte-./t+;/
A?: en @=e
EB7es : se
$7ad=
( ) Egresado de
Post-Grado
( ) Graduado
1*. EN LOS DLTI"OS A+OS3 2UD. REALI, ESTUDIOS
NO CONDUCENTES A $RADOS 1EO TITULOS
UNIVERSITARIOS4
(Co.s+<e-e /G5ellos G5e t+e.e. 5./ <5-/c+9. m/Io- / O meses)
( ) S+ ( ) No
2C=F6es4
ESPECIALIDAD
T:<a6 de
H:7as
A?: en @=e
c:nc6=G
Ins<i<=cin
1-. EN LOS DLTI"OS A+OS3 2UD. SE HA
CAPACITADO EN DOCENCIA UNIVERSITARIA4
( ) S+ Q LC5M.t/s 4o-/sQ KKKKKKK ( ) No
HHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHH
1/. EN LOS DLTI"OS A+OS3 2UD. ASISTI A
EVENTOS ACADI"ICOS 1EO CIENT)FICOS4
( # ) S+ ( ) No
I.<+G5e el .?me-o <e e;e.tos: se1?. co--espo.</
NJ de ECen<:s
Naci:na6 In<e7naci:na6
&. P/-t+c+p/.te
'
(. Po.e.te
&
UCSUR0 RA0!0%(O0@& P E.e (%&( 01-p
!+-m/ <el Doce.teQ KKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKK
UCSUR0 RA0!0%(O0@& P E.e (%&( 01-p