HIMPUNAN MAHASISWA FARMASI AVI CENNA

FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM

UNIVERSITAS LAMBUNG MANGKURAT
Jalan Ahmad Yani Km. 35,800 Laboratorium Farmasi Fakultas MIPA Banjarbaru.

FORMULIR PENDAFTARAN HIMAFARMA AVI CENNA

Nama
NIM
Jenis Kelamin
Agama
TTL
Alamat

:
:
:
:
:
:

.......................................................................................................
.......................................................................................................
( ) Laki-laki
( ) Perempuan
.......................................................................................................
.......................................................................................................
.......................................................................................................
.......................................................................................................
No. HP/ Telp
: .......................................................................................................
Departemen yang Diminati :
o Dept. Kaderisasi (Kord : Iqbal11)
o Dept. Minat dan Bakat (Kord. Niar11)
o Dept. Kerohanian (Kord : Nily12)
o Dept. Jaringan & Hubungan Masyarakat (Kord : Anyu11)
o Dept.Dana&Usaha (Kord: Izma11) o Dept. Penelitian & Pengembangan (Kord : Bagus11)
Pilihan 1
: .......................................................................................................
Pilihan 2
: .......................................................................................................
Alasan memilih departemen tersebut :...............................................................................................
...........................................................................................................................................................
...
Motto Hidup
: .......................................................................................................
Pengalaman Organisasi
: .......................................................................................................
.......................................................................................................
.......................................................................................................
.......................................................................................................
Motivasi Masuk Himpunan : .......................................................................................................
...........................................................................................................................................................
Dengan ini saya sebagai regenerasi penerus bangsa apabila diterima sebagai anggota pengurus
Himafarma Avi Cenna periode 2014, maka saya siap untuk bekerja sama dan berkomitmen
sebagai satu tim sampai akhir kepengurusan. Demi terwujudnya Visi Misi Himafarma Avi Cenna.
Banjarbaru,

Januari 2014

3x4

(..........................................)

Catatan : Formulir ini boleh diperbanyak

HIMPUNAN MAHASISWA FARMASI AVI CENNA

FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM
UNIVERSITAS LAMBUNG MANGKURAT
Jalan Ahmad Yani Km. 35,800 Laboratorium Farmasi Fakultas MIPA Banjarbaru.

QUISIONER
1) Sepengetahuan anda, Himafarma Avi Cenna organisasi yang seperti apa ?

2) Sejauh apa anda mengenal koordinator dari departemen yang anda minati ?

3) Sepengetahuan anda, seperti apa gambaran dari departemen yang anda minati ?

Catatan : Formulir ini boleh diperbanyak

HIMPUNAN MAHASISWA FARMASI AVI CENNA

FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM
UNIVERSITAS LAMBUNG MANGKURAT
Jalan Ahmad Yani Km. 35,800 Laboratorium Farmasi Fakultas MIPA Banjarbaru.

4) Adakah usulan proker terhadap departemen yang anda minati ? Jelaskan jika ada !

5) Apa harapan anda untuk himpunan periode ini ?

Catatan : Formulir ini boleh diperbanyak

HIMPUNAN MAHASISWA FARMASI AVI CENNA

FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM
UNIVERSITAS LAMBUNG MANGKURAT
Jalan Ahmad Yani Km. 35,800 Laboratorium Farmasi Fakultas MIPA Banjarbaru.

Syarat dan ketentuan :

1. Mengisi formulir pendaftaran.
2. Melampirkan pas foto terbaru 3x4 1 lembar (Ditempel di formulir).
3. Bertakwa kepada Tuhan yang Maha Esa.
4. Bertanggung jawab dan jujur.
5. Memiliki dedikasi, loyalitas, dan Komitmen yang tinggi.
6. Mahasiswa Unlam yang aktif dan tidak menyelesaikan skripsi sampai akhir jabatan.
7. Lulus P2B dengan disertakan bukti autentik.
8. Mengisi quisioner dengan jujur dan sejelas-jelasnya.
9. Memiliki pengetahuan seputar himpunan, terutama departemen yang dipilih.
10. Khusus untuk departemen kaderisasi, hanya dapat dipilih oleh mahasiswa farmasi angkatan
2011 dan 2012.
11. Formulir dikumpulkan paling lambat tanggal 16 Februari 2014 kepada Victoria 2011 atau
Nor Aida 2012
12. Seleksi wawancara dilakukan pada tanggal 17 Februari 2013 pada pukul 15.00 WITA di
gedung 2 FMIPA Unlam.

CP : Isnan (085651057267)
Mira (082155888143)

Catatan : Formulir ini boleh diperbanyak