M A NUA L L AT INOA MERICA NO PA RA EL DI A GN ST I CO Y EL T RATA MIEN TO DE L A UR T ICA RI A Prurito: causas y enfoque teraputico 2 DEFINICIN Y CONCEPT O E l prurito es aquella sensacin que incita u obliga a rascarse (Darier). Es un signo muy frecuente en dermatologa, difcil de definir y medir, con distinta expresin clnica. Acompaa a variados procesos, a veces exclusivamente cut- neos y otras de origen interno. Raramente puede ser la nica manifestacin. En presencia de ese sntoma, debe considerarse su topografia (localizada o generalizada), su intensi- dad mayor o menor, su evolucin (aguda o crnica) y sus oscilaciones diarias (nocturno, diurno o perma- nante). El paciente que presenta prurito padece una sen- sacin muy desagradable, que puede ser manifes- tacin de un proceso grave, por eso es importante, no restarle valor al mismo, debiendo ser estudiado exhaustivamente (1) . PATOGENIA Tanto el dolor como el prurito son sensaciones s u b j e t i vas que pueden tener los mismos receptores. Son trasmitidos por fibras lentas amielnicas en- cargadas de conducir la sensibilidad dolorosa tr- mica (no la tctil). En la mdula espinal siguen el haz espinotalmico anterolateral llegando al centro del prurito, en el tlamo, y de all a la corteza cerebral. Los receptores del prurito se encuentran localiza- dos en la unin dermo-epidrmica, superficialmente en la piel, respecto a los del dolor, que solo respon- den cuando se aplica un estimulo semejante, pero a nivel de la dermis. Diferentes eventualidades apoyan el criterio que equiparan ambas sensaciones (pequeos estmulos provocan prurito y si son ms intensas provocan do- lor. En zonas de hipoalgesia, lo que normalmente provoca dolor, produce prurito). Sin embargo, otros hechos definen al prurito y al dolor como sensaciones distintas (ambas tienen re- ceptores a distintos niveles de la piel, requieren diferente clase e intensidad de estmulo). Adems de los elementos hasta ahora menciona- dos, para que se produzca el prurito deben actuar sobre los receptores del mismo, sustancias deno- minadas mediadores. La histamina, fue considerada por mucho tiempo el nico intermediario de este sntoma. Hoy se reco- noce que los anthistaminicos no siempre calman esta sensacin y mltiples sustancias ricas en pro- teasas, provocan prurito sin mediacin de la hista- mina. Est comprobado que los mediadores del prurito pueden actuar sobre los receptores del mismo di- r e c tamente (histamina); o indirectamente producien- Manual latinoamericano para el diagnstico y el tratamiento de la urticaria 3 Prurito: causas y enfoque teraputico DR. CARLOS FERNANDO GATTI | DR. MARIO CALVO GIL do liberacin de histamina (tripsina, quimiotripsina, s u s tancia P, peptidasa intestinal va s o a c t i va) o po- t e nciando su accin (prosta g l a n d i n a E2, compuestos opiceos). DE QUE DEPENDE EL PRURITO? Se puede establecer que este sntoma dependo de varios elementos. En principio del estmulo de- sencadenante, de la indemnidad del SNC y el SNP, del estado de conciencia (atencin o distraccin), la experiencia previa, el estado emocional (puede mo- dificar la intensidad del prurito) y la personalidad del paciente, dado que de acuerdo a ella, podr aceptar resignado la molestia o perturbarse profundamente. CLNIC AY COMPLIC ACIONES El prurito es una sensacin subjetiva, por lo tanto el cuadro clnico que lo acompaa, esta dado funda- mentalmente por las alteraciones secundarias que determina el rascado (Figura 1). Se puede observar eccematizacin o liquenificacin como consecuen- cia del rascado intenso y las placas liquenificadas pueden ser circunscritas o difusas (1) . Es frecuente, observar excoriaciones cubiertas por costras hemticas. En los pacientes afectados por prurito intenso, se puede encontrar la llamada ade- nosis lipomelnica, que se manifiesta con adeno- patas evidentes. En ocasiones existen infecciones sobreagregadas, tales como imptigos o foliculitis. Prurito: causas y enfoque teraputico 4 Figura 1. Eccematizacin de lesiones de rascado. Manual latinoamericano para el diagnstico y el tratamiento de la urticaria 5 ETIOLOGIA El prurito puede responder a causas tan variadas que cualquier clasificacin que intente llevarse a cabo, puede resultar difcil y engorrosa. An as, y con objeto de ordenar los diversos problemas que pueden originar prurito, podemos referir que existen causas alrgicas y causas no alrgicas. Entre las causas alrgicas existen dos patologas predomi- nantes por su trascendencia y frecuencia: la derma- titis atpica y la urticaria (2) (Tabla 1). Dermatitis atpica Es una enfermedad cutnea inflamatoria, subagu- da o crnica, recurrente y con lesiones cutneas que predominan en miembros, flexuras y cara (Figura 2). Se asocia con frecuencia a rinitis y/o asma, y afec- ta primordialmente a nios. El prurito es intenso y con frecuencia hay infeccin sobreagregada de las lesiones. Sin duda tendra un origen multifactorial, con una interaccin entre factores genticos y ambientales. Suele curar espontneamente a partir de la 3 ra. dca- da de la vida, siendo posible, aunque excepcional, su iniciacin en edades ms avanzadas. Urticaria Tal como se ha visto en captulos anteriores, es Tabla 1. Prurito: clasificacin. Causas alergicas. Causas no alergicas. Charlesworth E, Beltrani V. Am J Med 2002;113(9A):S25-33. Figura 2. Dermatitis atpica. una dermatosis muy pruriginosa, monomorfa, cons- titudas por ppulas edematosas de color porcel- nico en el centro y rosa-violceo en la periferia, ais- ladas o confluentes. De acuerdo a su evolucin pue- den ser agudas o crnicas, siendo de causa cono- cida (habitualmente las agudas) o desconocida (casi el 80% de las urticarias crnicas). Son particular- mente frecuentes, las urticarias fsicas tales como la urticaria colinrgica o el dermografismo (Figura 3). Entre las causas no alrgicas (Tabla 2), se des- tacan la Mastocitosis, diversas enfermedades der- matolgicas (tales como las parasitosis cutneas, la psoriasis o el liquen plano), las enfermedades meta- blicas (tales como la insuficiencia renal crnica, el sindrome colestsico o el sindrome carcinoide). Tambin las enfermedades endocrinas (tales como los trastornos tiroideos y la diabetes), las enferme- dades malignas (linfomas, leucemias y variados cn- ceres) o autoinmunes. Existe un grupo de miscel- neos de alta incidencia entre los que se destaca el prurito vulvar, senil o de causa neuropsiquitrica. Mastocitosis Enfermedad producida por un acmulo excesivo de mastocitos en diferentes tejidos. La etiologa es desconocida, y las diferentes formas clinicas (urtica- ria pigmentosa, mastocitoma solitario) son el resul- tado de una proliferacin benigna de mastocitos en la piel y por la liberacin de mediadores quimicos en las zonas comprometidas (Tabla 2). CONSIDERACIONES TERAPEUTIC AS GENERALES Sin duda, el tratamiento del prurito debe dirigirse Prurito: causas y enfoque teraputico 6 Figura 3. Dermografismo. hacia su etiologa. De no ser posible, se recurrir a una serie de medidas teraputicas. Valen unos conceptos generales a modo de reco- mendacin sobre la actuacin mdica frente a ca- sos de prurito generalizado y sin enfermedad cut- nea visible. De poseer ms de 65 aos debe obliga- toriamente ser estudiado por una eventual enferme- dad sistmica (3) . Los exmenes de laboratorios de- ben ser completos incluyendo estudios clnicos y de laboratorio hematolgicos y hepato-renales, ms una radiografa de trax. La piel debe estar bien humectada, evitando ba- os excesivamente largos y utilizando jabones ci- dos, de glicerina o productos sustitutos del jabn. Los ejercicios no deben ser violentos y se deben evitar ambientes muy secos, por supuesto inten- tando identificar agentes desencadenantes (4) . H ay otros estmulos francamente inductores, si no de la causa, de dificultar su mejora y debern ser considerados, tales como agentes qumicos (inges- ta de alcohol, caf, especias,...), mecnicos (ropa spera, uas largas) o psquicos (ansiedad, stress). TRATAMIENTO LOCAL (TABLA 4) Suelen ofrecer mejoras por cortos lapsos. Los cor- ticoesteroides sern tiles en procesos focales de placas liquenificadas, indicando el ms adecuado dependiendo de el rea afectada, la edad del pa- ciente y la extensin de las lesiones. Lociones a ba- se de mentol y alcanfor son clsicas indicaciones pro- ductoras de mejoras fugaces. Desde hace algunos aos hay quienes utilizan capsaicina al 0.025% y do- xepina al 5% con respuestas discretas, ocasionales irritaciones y costo algo elevado. En los casos de Dermatitis Atpica se estn aplicando, con resulta- dos alentadores, inmunomoduladores tpicos del tipo del Tacrolimus o Pimecrolimus. La fototerapia con rayos UVA-UVB, suele dar re- Manual latinoamericano para el diagnstico y el tratamiento de la urticaria 7 Tabla 2. Prurito: causas no alrgicas (I). Mastocitosis. Enfermedades dermatolgicas (liquen plano, parasitosis cutneas, micosis cutneas, psoriasis, dermatitis de Duhring,...). Enfermedades metablicas (insuficiencia renal crnica, colestasis, sindrome carcinoide). Enfermedades endcrinas (disfuncin tiroidea, hiperfosfatemia, diabetes). Tabla 3. Prurito: causas no alrgica (II). Enfermedades malignas (linfomas, leucemias, policitemia vera, carcinomas internos de etiologa variable). Enfermedades por autoinmunidad (sindrome IgA lineal, dermatomiositis). Miscelneas (prurito anal y vulvar, causas neuropsiquitricas). Prurito: causas y enfoque teraputico 8 sultados alentadores en pacientes con pruritos cr- nicos y rebeldes. Si luego de 15 sesiones, la terapia no da resultados, debe abandonarse. TRATAMIENTO SISTMICO (TABLA 5) En aquellos pruritos inducidos por histamina, es- pecialmente la urticaria, los anthistaminicos anti H1 son de primera eleccin. La eleccin del mismo se basa en la efectividad, la frecuencia de administra- cin y el perfil de los efectos colaterales. Es comn, que para resolver los sntomas, se re- quieran dosis algo ms elevadas que las habituales. En nuestra experiencia y sobre estas bases, los an- tihistamncos de 2 da. generacin logran mejores re- sultados. Si bien la respuesta teraputica suele ser integral, el flushing (eritema transitorio) es el snto- ma que primero responde. En un amplio estudio pros- pectivo realizado en Canad, se compar con infor- macin aleatorizada y doble ciego, a la fexofenadina (nueva generacin de anthistamnicos) con la d i fe- nidramina (primera generacin). Los resultados arr o- jaron mucha mejor desempeo para la fexofenadina con una mayor distribucin en la piel y mejor actividad antagonista de los receptores H1 (5) . La utilizacin de inmunomoduladores es razona- ble debida a la inflamacin producida por el prurito. Ocasionalmente pueden indicarse corticoesteroi- des, y ms raramenrte ciclosporina o talidomida, con las precauciones correspondientes. En los pruritos de causa neurgena, pueden admi- nistrarse antidepresivos o sedantes. Una correcta dieta hipotxica es siempre adecua- da compaa, cualquiera sea la terapia elegida. Prurito colestsico Es indispensable intentar revertir la obstruccin biliar. Se utiliza colestiramina entre 8 y 16 gr/d. Tam- Tabla 5. Prurito: terapia sistmica. Antihistamnicos: en pruritos histamino-inducidos, especialmente la urticaria. Inmunomodulares: por la variada inflamacin producida por el prurito (corticoides, ciclosporina, talidomina,...) Colestiramina: en casos de falla renal, colestasis y policitemia vera. Tabla 4. Prurito: teraputica tpica. OFRECEN MEJORIAS POR CORTO TIEMPO Los corticoides tpicos solo ser utilizarn en casos seleccionados de procesos cutneos focales. Lociones a base de mentol/alcanfor al 1-2%. Capsaicina 0.025% - en procesos bien localizados. Doxepina 5% - puede ser til en pequeas reas de piel intacta. Tacrolimus/Pimecrolimus (en dermatitis atpica). Manual latinoamericano para el diagnstico y el tratamiento de la urticaria 9 bin es de utilidad la ademetionina, los antihistam- nicos o la fototerapia. El transplante heptico mejo- ra la situacin cuando la insuficiencia heptica es irreversible. Prurito renal (Figura 4) Es clave la frecuencia ptima de dilisis. En oca- siones, es de extrema rebelda, an reducidos los valores de urea y creatinina. Deben corregirse la xe- rosis, el dficit de hierro, pudiendose indicar la foto- terapia. El trasplante renal es la ltima instancia. BIBLIOGRAFA 1. Gatti CF. En Dermatologa de Gatti-Cardama. Cap. Prurito y Prurigos. Editorial El Ateneo, Buenos Aires. 12ma. edicin, 2003:128-134. 2. C h a r l e s worth E, Beltrani V S. Pruritic dermatoses: overview of etiology and therapy. Am J Med 2002; 113(9A):S25-S33. 3. Lidstone V, Thorns A. Pruritus in cancer patients. Can- cer Treatment Review 2001;27:305-312. 4. Lonsdale-Eccles A, Carmichael AJ. Treatment of pru- ritus associated with systemic disorders in the ederly. Drugs Aging 2003;20(3):197-208. 5. Hagemark O. Treatment of itch. Seminar Dermatol 1995;14(4):320-325. Figura 4. Paciente de 57 aos con insuficiencia renal crnica y mltiples lesiones cutneas, pruriginosas y excoriadas. Prurito: causas y enfoque teraputico 10 Seale cual de las siguientes respuesta NO corresponde a una causa de prurito. a. Insuficiencia heptica. b. Policitemia vera. c. Diabetes. d. Prpura de Scholein-Henoch. e. Liquen plano. Los receptores del prurito se encuentran en la: a. Epidermis. b. Dermis. c. Hipodermis. d. Unin dermo-epidrmica. e. Unin dermo-hipodrmica. El prurito NO depende del: a. Estado emocional. b. Tensin arterial. c. Estado de conciencia. d. Del estado del sistema nervioso central. e. Del estado del sistema nervioso perifrico. La Dermatitis atpica se caracteriza por todas las siguientes caractersticas MENOS UNA. Por fa vor, mrquela. a. Prurito. b. Afecta primordialmente a la edad adulta. c. Tiene predisposicin gentica. d. Puede estar asociada a rinitis. e. Los pliegues flexurales se afectan con frecuencia. Causas no alrgicas de prurito son todas las siguientes, MENOS UNA; selela: a. Esclerodermia. b. Mastocitosis. c. Linfomas. d. Hipertiroidismo. e. Diabetes. 1. 2. 3. 4. 5. Cuestionario de Evaluacin de Conocimientos Manual latinoamericano para el diagnstico y el tratamiento de la urticaria 11 Seale cual de los siguientes es un estmulo inductor de prurito: a. Ansiedad. b. Caf. c. Ropa spera. d. Ninguna de ellas. e. Cualquiera de ellas. Marque la ase veracin CORRECTA: a. Los corticoesteroides tpicos no son tiles en el tratamiento de los pruritos focales. b. La Doxepina al 5% y la Capsaicina se indican en pruritos muy extensos. c. Las lociones de alcanfor al 1% tienen accin anestsica. d. Los inmunomoduladores no tienen ningn valor en la terapia del prurito. e. La teraputica con rayos UVA-UVB es utilizada ocasionalmente en pruritos de variada etiologa con resultados aceptables. Las siguientes son caracteristicas de los anthistaminicos de 2da. generacin en relacion al tratamiento del prurito. Seale la INCORRECTA. a. Minimos efectos colaterales. b. Buen efecto antiprurtico, sin accin sedativa. c. Se requieren dosis mas bajas que las convencionales. d. El flushing es el sntoma que primero responde. e. Se administra una vez al da. El prurito colestsico se suele tratarse con: a. Antibiticos. b. Colestiramina. c. Fluconazol. d. Metotrexato. e. Antinflamatrios. En el prurito de origen renal, es fundamental para intentar re vertirlo: a. La frecuencia ptima de dilisis. b. El uso de antihistamnicos. c. El uso de esteroides orales. d. Evitar infecciones. e. Corregir el dficit de glbulos blancos. 6. 7. 8. 9. 10. Prurito: causas y enfoque teraputico 12 TABLA DE RESPUEST A Pregunta N Respuesta correcta 1 D 2 D 3 B 4 B 5 A 6 E 7 E 8 C 9 B 10 A