PMSS neonatologi

By: Joanne Angelica

0806363060
Pembimbing; dr. Anita
Juniatiningsih, Sp.A
Kasus
Bayi cukup bulan, usia 3 hari, dibawa oleh
neneknya ke dokter dengan keluhan mulai
terlihat kuning tadi pagi. Dari anamnesis
didapat keterangan bahwa bayi ini lahir
spontan di bidan dengan berat lahit 3,3 kg,
langsung menangis. Apgar score tidak tahu.
Pada usia 24 jam sudah diizinkan pulang
karena dikatakan sehat. Selama ini bayi
minum ASI dan kadang-kadang ditambah susu
formula.
Apa diagnosis kerja pasien ini?
Anamnesis dan pemeriksaan penunjang apa
lagi yang diperlukan untuk menunjang
diagnosis kerja pada pasien ini
Apa rencana tatalaksana pada pasien ini?

Keywords
Bayi cukup bulan
Usia 3 hari
Kuning
Lahir spontan
Berat lahir 3,3 kg
Langsung menangis
Apgar score tidak diketahui
24 jam dinyatakan sehat
Minum ASI dan susu formula

Definisi Kuning
Kuning ikterus pewarnaan pada kulit,
sklera,atau membran mukosa oleh
penumpukan bilirubin dalam jaringan.
Bedakan dengan akibat karotenemia atau
dengan minum obat quinacrine kadar bilirubin
serum tetap normal
Karotenemia tidak pada sklera dan membran
mukosa, warna urin N, aksentuasi pada telapak
tangan, kaki, dan lipatan nasolabial
Quinacrine urin tetap normal
Metabolisme Bilirubin
HemoglobinGlobinHeme
Bilirubin indirek
- 1 gram HB 34 mg bilirubin
Bil.ind terikat Albumin diangkut
ke hati, diambil oleh ligandin
masuk kehati, dikonyugasi oleh
enzim glucoronil
transferasebilirubin
direkduktus
biliarisusussterkobilin
(feses)
Sebagian diuraikan oleh enzim
B-glucoronidase Bilirubin
indirek diserap kembali ke
darah terikat albumin hati
(sirkulasi
enterohepatik)


Patomekanisme Ikterus
Gangguan dari mekanisme
Produksi bilirubin
Ambilan bilirubin oleh
hepatosit
Ikatan bilirubin
intrahepatosit
Konjugasi bilirubin
Sekresi bilirubin
Ekskresi bilirubin
Bilirubin direk:penyakit
hepatoseluler, gangguan
ekskresi kanalikuler,
obstruksi bilier
Bilirubin indirek: produksi
berlebihan, gangguan
ambilan bilirubin oleh hati,
kelainan konjugasi bilirubin
Ikterusbila lebih dari 5
mg/dL

Mengapa terjadi ikterus pada minggu
pertama kehidupan bayi?
Peningkatan bilirubin karena hemolisis
Jumlah SDM lebih tinggi
Umur SDM lebih singkat dibandingkan anak dan
dewasa
Tidak cukup albumin sebagai pengangkut
Kurang ligandin untuk mengambil (uptake) ke hati
Kurang konyugasi di dalam hati
Ekskresi yang tidak cukup
Meningkat sirkulasi entero-hepatik

Sifat dan bahaya hiperbilirubinemia
mudah larut dalam lemak
bila kadar tinggi, tidak
terikat albumin, sawar
darah otak rusak
melalui sawar darah
otak terikat sel otak
kernikterus segera
transfusi tukar (20-25)/20
dgn gejala
larut dalam air
Tidak toksik untuk otak
Bila ada atresia atau
obstruksi duktus biliaris
ber tumpuk di dalam hati
(kolestasis) merusak sel
hati sirosis hepatis
Indirek
Direk
Diagnosis banding hiperbilirubinemia
indirek
Ikterus fisiologis
Hemolisis
Breastmilk jaundice
Tertelan darah ibu
Disfungsi plasenta
Sepsis
Kelainan pembekuan
darah

Bayi dari ibu diabetes
melitus
Hipotiroid
Obstruksi usus
Sindrom Lucey Driscoll
Sindrom Crigler Najjar


Terdapat Hemolisis Tanpa Hemolisis
Sering Blood group incompatibility: ABO,
Rh, Kell, Duffy
Infection (septicemia)
Physiologic jaundice, breast milk jaundice,
internal hemorrhage, polycythemia,
infant of diabetic mother
Jarang Red blood cell enzyme defects:
glucose-6-phosphate
dehydrogenase, pyruvate kinase
Red blood cell membrane
disorders: spherocytosis,
ovalocytosis
Hemoglobinopathy: thalassemia
Mutations of glucuronyl transferase
enzyme (Crigler-Najjar syndrome, Gilbert
disease), pyloric stenosis, hypothyroidism,
immune thrombocytopenia
Penyebab Ikterus
Timbul dalam 24
jam pertama
Timbul antara 24-72
jam
Timbul setelah 72
jam
Setelah minggu
pertama
Penyakit hemolitik
pada BBL:
Inkompatibilitas
Rh,ABO
Infeksi ; TORCH,
malaria, bakteri
Defisiensi enzim
G6PD
post intrauterine
transfusion (bil direk
)
Fisiologik
inkompabilitas
golongan darah
Sepsis
Polisitemia
Breastfeeding
Perdarahan
tertutup
Perdarahan
intraventrikular
Defisiensi G6PD
Toksisitas obat
Sepsis
Hematoma sefal
Breastmilk dan
breastfeeding
jaundice
Kelainan
metabolik
Gilbert dan Crigler
Najjar
Polisitemia
Ibu diabetes
melitus
Atresia duktus
koledokus
Hepatitis
neonatal
Stenosis pilorus
Hipotiroidisne
Galaktosemia
Infeksi post natal
Differential Diagnosis
Diagnosis
Riwayat kehamilan dan
persalinan
Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan
laboratorium
*Riwayat keluarga adanya
penyakit hati
*Adanya riwayat
inkompatilitas darah
*Penyakit ibu selama
hamil
* Trauma lahir, asfiksia,
* Penundaan pengikatan
tali pusat
* Penundaan makanan
per
os, pengeluaran
mekoneum
* Pemberian ASI


Prematuritas
* KMK : polisitemia
* Trauma lahir
* Pucat : hemolisis
* Petekhie
* Hepatosplenomegali Iso-
imunisasi, sepsis
*tanda-tanda infeksi
TORCH dan virus, bakteri,
protozoa

*Bilirubin serum total dan
direk
* Golongan darah dan
Rhesus ibu dan bayi
* Uji Coombs
* Hematokrit
* Hapusan darah tepi
* Skrining sepsis
* Fungsi hati dan tiroid
untuk ikterus lanjut
* Warna urin dan feses
ANAMNESIS
Faktor Maternal
Ras atau kelompok etnik
tertentu (Asia, Native
American,Yunani)
Komplikasi kehamilan (DM,
inkompatibilitas ABO dan Rh)
Penggunaan infus oksitosin
dalam larutan hipotonik.
ASI
Gestational diabetes
Faktor Perinatal
Trauma lahir (sefalhematom,
ekimosis)
Infeksi (bakteri, virus, protozoa),
TORCH


Faktor Neonatus
Prematuritas
Faktor genetik
Polisitemia
Obat (streptomisin, kloramfenikol, benzyl-
alkohol, sulfisoxazol)
Rendahnya asupan ASI
Hipoglikemia
Hipoalbuminemia
Infrequent feeding
Berat badan turun cepat setelah lahir
Muntah, nyeri epigastrium &kuadran kanan
atas, penyakit penyerta sepsis, demam,
batuk pilek, diare, kejang

Ikterus fisiologis
Kadar bilirubin serum< 12 mg/dL hari ketiga hidupnya
Pola : kadar bilirubin serum total mencapai puncak hari ke 3-5 kehidupan
dengan kadar 5-6 mg/dL dalam minggu pertama setelah lahir.
Dapat muncul peningkatan kadar bilirubin sampai 12 mg/dL dengan
bilirubin terkonyugasi < 2 mg/dL.
Pola sesuai prematuritas, ras, dan faktor-faktor lain. Prematur
berlangsung lebih lama
Bayi ras Cina kadar puncak bilirubin maksimum pada hari ke-4 dan 5
setelah lahir.
Peningkatan bilirubin polisitemia relatif, pemendekan masa hidup
eritrosit (pada bayi 80 hari dibandingkan dewasa 120 hari), proses
ambilan dan konyugasi di hepar yang belum matur dan peningkatan
sirkulasi enterohepatik (Imaturitas ligandin & glukuronosiltransferase)

Bukan fisiologis
Saat lahir / hari pertama
kehidupan
cepat pada hari pertama
kehidupan (>5mg/dL)
Kadar bilirubin >12 mg/dL
bilirubin direk >2 mg/dL
Disertai proses hemolisis
(inkompatibilitas darah, def.G-
6PD, atau sepsis)
Menetap setelah >8 hari pada
NCB atau >14 hari pada NKB
Warna feses dempul dan urin
kuning tua
Ikterus disertai:
BL <2000 g
Masa gestasi <36
minggu
Infeksi
Trauma lahir pada
kepala
Hipoglikemi,
hiperkarbia
Hiperosmolaritas darah
Asfiksia, hipoksia,
respiratory distress

Breastmilk vs breastfeeding jaundice
Breastfeeding Breastmilk
Awitan (hari) Usia 2-5 hari 5-10
Lama (hari) 10 30
Volume ASI Kurang sering diberi ASI atau ASI
masih sedikit
Tidak tergantung volume ASI
Buang air besar Tertunda dan jarang Normal
Kadar bilirubin Tertinggi 15 mg/dL Bisa mencapai >20 mg/dL
Pengobatan Tidak ada, jarang fototerapi Fototerapi, sangat jarang
transfusi tukar
Berhubungan dengan Nilai Apgar yang rendah,
penambahan air gula atau air,
prematuritas
Tidak diketahui
penyebab Sirkulasi enterohepatik meningkat Met progesteron dlm ASI
hambat UDPGA, sirkulasi
enterohepatik, asam lemak
bebas yang menghambat
glukoronid transferase hati
Inkompabilitas dan G6PD, met
Inkompabilitas darah
Inkompabilitas ABO ibu golongan darah 0 dengan fetus
golongan darah A dan B. Bila transfusi tukar gunakan gol
darah 0 Rh negatif dalam plasma golongan AB
Inkompabilitas Rhesus ibu rhesus -, anak rhesus +. Dapat
menyebabkan hidrops fetalis.
Ikterus oleh defisiensi G6PD diturunkan oleh kromosom X.
Tidak dapat mengaktifkan fontase-fosfat sehingga tidak
bisa mengatasi stress oksidan. Terapi: fototerapi atau
transfusi tukar. Transfusi SDM untuk anemia bila
Hb<10g/dL, hilangkan paparan oksidan, obati infeksi
Crigler-Najjar syndrome, Gilbert diseaseMutasi dr
glucuronyl transferase enzyme
Sepsis
Invasi mo ke aliran darah.
Jika terjadi pada usia < 72 jam oleh bakteri dr
traktus genitalia ibu
Manifestasi: hipertemia, hipotermia, distres
pernapasan, kuning, hepatomegali, letargik, sulit
makan, minum, muntah, distensi abdomen, diare
Cari faktor risiko mayor: ketuban pecah> 24 jam,
ibu demam intrapartum>38
0
C, korioamnionitis,
DJJ menetap> 160 x/menit, ketuban bau

Sepsis 2
Faktor risiko minor:ketuban pecah >12 jam, ibu
demam>37,5
O
C, apgar rendah, BB<1500 gram,
gestasi<37 minggu, gemeli, keputihan tidak
diobati, ISK
PP: leukosit , trombosit, IT rasio, CRP, kultur
Tatalaksana: ceftazidim 50-100 mg/kg/kali 2 kali
sehari. Berat imipenem 25 mg/kg/kali 2 x
sehari
Jamur: amfotericin B 1 mg/kg/hr.
Transfusi FFP 10 ml/kg setiap 12 jam.

Polisitemia
Volume sel darah merah melebihi 65 % atau
Hemoglobin konsentrasi di atas 25 g/dL
Bayi dengan polisitemia tampak lebih merah
Biasanya tidak menyebabkan masalah namun
terkadang dpt menyebabkan hipoglikemia, gagal
jantung, gangguan neurologik, gagal nafas
Tidak diperlukan perawatan akan turun pada
minggu pertama. Jika ada gejala transfusi
tukar plasma dgn fresh frozen plasma atau
stabilized human serum. Max exchange 20 mL/kg
Atresia bilier
Fibrosis dan obliterasi traktus biliaris oleh proses
inflamasi
Sindrom kolestasis: ikterus, urin gelap, tinja
dempul
Kuning dapat sejak lahir / 2-3 minggu setelahnya
Bayi aterm, BBL N, penambahan BB N, tdpt
hepatomegalisplenomegali.
Gejala sekuele: steatore, gagal tumbuh, pruritus,
xantelasma, koagulopati, kulit tebal, degenerasi
neuromuscular, fraktur patologis, asites.
Atresia Bilier2
Kriteria diagnosis: kuning, urin gelap, tinja
dempul, bil direk>1mg/dL jk bil total 5 mg/dL/
bil direk 15% dr bil total meningkat >5 mg/dL.
Kolesterol, GGT meningkat. Diagnosis pasti
kolangiografi.
PP: darah tepi, urin bilirubin, urobilinogen, tinja
sterkobilin, biokimia darah GGT, kolesterol,
albumin, ureum, kreatinin, USG 2 fase, biopsi
hati
Tatalaksana: korektif: operasi portoenterostomi
sblm usia 8 minggu. Transplantasi hati.
Evaluasi
Fraksi bilirubin serum (total, direk dan indirek)
Golongan darah (ABO dan rhesus)ibu dan baby
Hemoglobin/hematokrit/retikulosit
Uji coombs (direk dan indirek)
Sediaan apus darah
PT dan APTT
Trombosit
Hemoglobin ibu vs baby
Work up sepsis
Skrining tiroid (T3, T4 dan TSH)
Stop ASI sementara
Anemia Hemolitik
Anamnesis: Riwayat keluarga dengan penyakit hemolitik
PF: pucat, dapat terjadi hepatosplenomegali
Laboratorium
Bilirubin indirek
Ekskresi urobilinogen di urin dan feces
Anemia normositik normokrom / anemia mikrositik
hipokrom / anemia makrositik
Retikulosis
Sum-sum tulang hiperselular, BM iron
Apusan darah tepi: spherocyte, fragmentasi, RBC
berinti, ovalocyte, RBC clumping
Penegakan diagnosis berdasarkan
waktu
Waktu Diagnosis banding Anjuran pemeriksaan
Hari ke 1 Inkompabilitas darah
Sferositosis
Infeksi intrauterine (TORCH)
Anemia hemolitik non-sferositosis (mis
G6PD)
Kadar bilirubin serum berkala, Hb, golongan
darah ibu/bayi, uji Coombs
Darah tepi lengkap, riwayat keluarga, IgM,
serrologi, trombosit, biakan
Uji tapis defisiensi enzim
Hari ke-2 Infeksi
Keadaan seprti hari pertama tetapi baru
timbul kemudian
fisiologis
Darah tepi, biakan darah/urine, punksi lumbal,
foto paru.
Hal di atas
Hari ke-3
sd 5
Fisiologis Bila kriteria fisiologis tidak dipenuhi midstream
urine, darah tepi, golongan darah dan uji
coombs (untuk hemolitik ringan dan defisiensi
enzim)
>5 hari,
atau
menetap
sd 10 hari
Minum ASI, infeksi bakteri/virus, anemia
hemolitik, galaktosemia, hipotiroidisme,
obat, sindrom Lucey-Driscoll, fibsosis
kistik, penyakit gilbert, ikterus obstruktif
Awasi keadaan umum, berat badan, dan
minumnya
Periksa darah, urine, sesuaikan dengan diagnosis
Agoritma diagnosis
Umur dari bayi
<24 jam
Evaluasi
penyebab
patologis
Sepsis, rubela
Toxoplasmosis,
perdarahan
Tersembunyi,
eritroblastosis
fetalis
> 2minggu
Fraksinasi bilirubin level,
urine bilirubin level, fungsi
tiroid, evaluasi sepsis,
kelainan metabolik
24 jam sampai 2 minggu
Fraksinasi level bilirubin
Bilirubin terkonjungasi
> 2mg/dL <2 mg/dL
Evaluasi
hiperbilirubine
mia direk
Hb tinggi
Polisitemia
Hb N /rendah
Retikulosit count, darah tepi
abnormal
normal
Evaluasi penyebab hemolitik
Evaluasi penyebab non hemolitik
Penentuan kadar bilirubin secara visual
4-8mg/dL kulit kepala dan leher
5-12 mg/dLdi atas pusat
8-16 mg/dLdi bawah pusat dan paha
11-18 mg/dL lengan dan tungkai
> 15 mg/dL telapak tangan dan telapak
kaki.
Pencahayaan cukup cahaya matahari
Tekan kulit dengan jari untuk mengetahui
warna di bawah kulit dan jaringan
subkutan
Warna bil indirek kuning terang-jingga
gangguan obstruksi empedu warna
kuning kulit terlihat agak kehijauan


Pemeriksaan bilirubin
baku emas
Diperiksa bilirubin total.
Sampel serum harus
dilindungi dari cahaya
Pemeriksaan bilirubin direk,
bila kadar bilirubin total >
20 mg/dL atau usia bayi > 2
minggu.

Bilirubin menyerap cahaya
dengan panjang gelombang
450 nm. Cahaya yang
dipantulkanrepresentasi
warna kulit neonatus yang
sedang diperiksa.
Dipengaruhi pigmen kulit.
multiwavelength spectral
reflectance yang tidak
terpengaruh pigmen.
tujuan skrining


Bilirubin Serum Bilirubinometer Transkutan
Pemeriksaan bilirubin 2
Bilirubin bebas secara difusi dapat melewati sawar darah
otak menerangkan ensefalopati bilirubin dapat terjadi
pada konsentrasi bilirubin serum yang rendah.
Metode oksidase-peroksidasekecepatan reaksi oksidasi
peroksidasi terhadap bilirubin. Bilirubin menjadi substansi
tidak berwarna.
Tata laksana ikterus neonatorum akan lebih terarah.

Heme bilirubin dan gas CO dalam jumlah yang
ekuivalen. Pengukuran konsentrasi CO yang dikeluarkan
melalui pernapasan indeks produksi bilirubin.

Pemeriksaan bilirubin bebas dan CO
Rencana Tata laksana Awal Ikterus
Neonatorum (WHO)
Obati penyebab. Antibiotik jk
penyebab infeksi
Perbaiki hidrasi berikan minum
sirkulasi enterohepatik
Terapi sinar bila ikterus berat.
Faktor risiko?? berat lahir < 2,5 kg,
kehamilan 37 minggu, hemolisis
atau sepsis
Contoh darah dan periksa kadar
bilirubin serum dan hemoglobin,
tentukan golongan darah bayi dan
lakukan tes Coombs

Kadar bilirubin serum di
bawah nilai dibutuhkannya
terapi sinar hentikan.
Kadar bilirubin serum terapi
sinar, lakukan terapi sinar
Faktor Rhesus dan golongan
darah ABO bukan merupakan
penyebab hemolisis atau bila
ada riwayat defisiensi G6PD di
keluarga, uji G6PD bila
memungkinkan
Untuk kekurangan glukoronil
transferase dapat diberikan
fenobarbital
Subcommittee on Hyperbilirubinemia, Pediatrics 2004;114:297-316
Algorithm for the management of jaundice in the newborn nursery
Tatalaksana Ikterus fisiologis
Tidak diterapi.
Bayi sehat, aktif, minum kuat, cukup bulan, pada kadar
bilirubin tinggi, kemungkinan terjadinya kernikterus
sangat kecil. Untuk mengatasi ikterus pada bayi yang
sehat, dapat dilakukan beberapa cara berikut:
Minum ASI dini dan sering
Terapi sinar, sesuai dengan panduan WHO
Pada bayi yang pulang sebelum 48 jam, diperlukan
pemeriksaan ulang dan kontrol lebih cepat (terutama
bila tampak kuning).


Terapi Sinar
Prinsip:
Bilirubin oleh cahaya dengan gelombang 450-460 nanometer
photoisomer yang larut dalam air. Untuk bilirubin indirek
Memakai sinar biru
Perlengkapan:
lampu neon 6-8 buah
tempat tidur atau inkubator
alat penutup mata
Efektif bila dimulai saat kadar bilirubin 16-18 mg/dL, sebelum
mencapai risiko kernikterus
Mengubah bilirubin indirek menjadi isomernya yang larut air
Terapi sinar intensif (26-40 w/cm
2
/nm)
Terapi sinar konvensional (7-16 w/cm
2
/nm)

Terapi sinar 2
Indikasi: ikterus pada hari ke1, ikterus berat
meliputi telapak tangan dan kaki, ikterus pada
bayi kurang bulan, disebabkan oleh hemolisis.
Terapi sinar sampai kadar bilirubin di bawah nilai
ambang/ bayi terlihat lebih baik dgn telapak
tangan dan kaki tidak kuning.
Efek samping: luka bakar, retinal damage,
instabilitas thermoregulator, loose stool,
dehidrasi, rash pada kulit, pewarnaan pada kulit.
1.Faktor risiko: bayi kecil (<2,5 kg pada saat lahir atau dilahirkan sebelum 37 minggu
kehamilan), hemolisis dan sepsis
2.ikterus yang terlihat di bagian mana pun dari tubuh pada hari pertama.

Terapi sinar mg/dL Transfusi
tukar
Bayi cukup
bulan sehat
Bayi kurang
bulan atau
terdapat faktor
risiko
1
Bayi cukup
bulan sehat
Bayi kurang bulan
atau terdapat
faktor risiko
mg/d
L
mol/
L
mg/dL mol/L mg/
dL
mol
/L
mg/dL mol/L
Hari ke-1
Ikterus yang dapat dilihat
2
15 260 13 220
Hari ke-2
15 260 13 220 25 425 15 260
Hari ke-3
18 310 16 270 30 510 20 240
Hari ke-4 dst
20 340 17 290 30 510 20 340
Anjuran Divisi Perinatologi IKA FKUI/RSCM
07/05/2014 Zarwindo Sumardi 37
Pertimbangkan terapi sinar pada:
NCB-SMK, sehat : kadar bilirubin total > 12 mg/dL
NKB sehat : kadar bilirubin total > 10 mg/dL

Pertimbangkan transfusi tukar pada :
kadar bilirubin indirek > 20 mg/dL

Transfusi tukar
Pada bayi bilirubin indirek sangat tinggi, berisiko
kernikterus
Kadar bilirubin indirek > 25 mg/dL pada bayi aterm
Kadar bilirubin indirek > 1% BB lahir pada BB lahir <
2500 g
Diberikan whole blood cross match dgn darah bayi
& ibu
Jumlah darah yang ditukar 5-20 mL/siklus
Jumlah total darah yang ditukar:
BB (kg) x 85 mL/kg x 2

Komplikasi transfusi tukar
Hipoglikemia
Hipokalsemia dan hipomagnesia
Gangguan keseimbangan asam dan basa
Hiperkalemia
Gangguan kardiovascular: perforasi pembuluh darah, emboli, infark,
aritmia, volume overload, arrest
Perdarahan: trombositopenia, defisiensi faktor pembekuan
Infeksi
Hemolisis
Graft-versus host disease
Lain-lain:hipotermia, hipertermia, dan kemungkinan enterokolitis
nekrotikans.
DANKE
Daftar Pustaka
1. Firmansyah A. Pendekatan Klinis Anak Kuning. In Hadinegoro SR, Prawitasari T, Endyarni B, Kadim M,
Sjakti HA (editors). Diagnosis dan Tata Laksana Penyakit Anak dengan Gejala Kuning. 1
st
ed. Jakarta:
Departemen Ilmu Kesehatan Anak FKUI-RSCM; 2007. p1-11.
2. Roespandi H, Nurhamzah W. Pelayanan Kesehatan Anak di Rumah Sakit. Jakarta: WHO Indonesia; 2009.
p68-9
3. Gowen Jr CW. Fetal and Neonatal Medicine. In Kliegman RM, Marcdante KJ, Jenson HB, Behrman RE
(editors). Nelson Essentials of Pediatrics. 5
th
ed. Singapore: Elsevier Saunders; 2007. p316-20.
4. Suradi R. Ikterus Hemolitik pada Neonatus. In Hadinegoro SR, Prawitasari T, Endyarni B, Kadim M, Sjakti
HA (editors). Diagnosis dan Tata Laksana Penyakit Anak dengan Gejala Kuning. 1
st
ed. Jakarta:
Departemen Ilmu Kesehatan Anak FKUI-RSCM; 2007. p12-9.
5. Porter ML, Dennis BL. Hyperbilirubinemia in the Term Newborn. American Family Physician. 2002; 65:
599-606.
6. Sukadi A. Hiperbilirubinemia. In Kosim MS, Yunanto A, Dewi R, Sarosa GI, Usman A. Buku Ajar
Neonatologi. Jakata: Ikatan dokter anak Indonesia; 2008
7. Sastroasmoro S. Panduan pelayanan Medis Departemen Ilmu Kesehatan Anak. Jakarta: RSUP Nasional dr.
Cipto Mangunkusumo.;2007.
8. Neonatal Jaundice. Available in URL :http://en.wikipedia.org/wiki/Neonatal_jaundice. Cited: 15 Juni
2009.