LAPORAN KASUS

SEORANG LAKI LAKI 79 TAHUN DENGAN KELUHAN SESAK

NAFAS
DADAN FAKHRURIJAL
H2A008009
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIMUS SEMARANG
RSI KENDAL
2014


LAPORAN KASUS
STATUS PENDERITA
ANAMNESIS
IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. S
Umur : 79 tahun
Jenis Kelamin : perempuan
Agama : Islam
Alamat : Karang Anom RT 1 RW 3 Weleri
Ruang :bangsal Ali
No. CM : 132124
tanggal masuk :17 Maret 2014


ANAMNESIS
Dilakukan secara autoanamnesis dan
alloanamnesis pada hari senin, 17 maret 2014
pukul 14.00 WIB, dibangsal Ali
Keluhan Utama : sesak nafas
Riwayat Penyakit Sekarang
2tahun sebelum masuk rumah sakit (SMRS)
pasien mengaku sesak nafas, sesak nafas hilang
timbul, timbul sesak dan mengganggu aktivitas
apabila terkena udara dingin, lama sesak sekitar 15
- 30 menit, pasien merasa enak apabila dibuat
duduk, pasien juga mengaku batuk, batuk tidak
berdahak, darah (-), mual (+), muntah (-), keringat
dingin (-), demam (-), nafsu makan turun (-), lemas
(+), pasien berobat kepuskesmas dan pasien
mengaku keluhan berkurang.

3 hari sebelum masuk rumah sakit (SMRS) pasien
mengaku sesak nafas, sesak nafas hilang timbul,
timbul sesak dan mengganggu aktivitas apabila
terkena udara dingin, lama sesak sekitar 30 menit
sampai 1 jam, pasien merasa enak apabila dibuat
duduk, pasien juga mengaku batuk, batuk tidak
berdahak, darah (-), mual (+), muntah (-),
keringat dingin (-), demam (-), nafsu makan turun
(-), lemas (+), pasien juga mengaku badan panas
(+), pasien berobat kepuskesmas dan pasien
mengaku keluhan tidak membaik.

pada saat masuk rumah sakit pasien merasa
sesak nafas semakin bertambah berat, terus
menerus sepanjang hari, merasa enak apabila
duduk dan diuap, pasien juga mengaku batuk,
batuk bercampur dahak, berwarna putih
kekuningan, darah (-), mual (+), muntah (-),
keringat dingin (-), demam (+),lemas (+), nyeri
dada (+)pasien mengaku berat badan turun
sejak 2 tahun dan sesak nafas sering kambuh-
kambuhan
Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat keluhan serupa : : Diakui sejak 2
tahun terakhir
Riwayat Batuk lama : Disangkal
Riwayat tekanan darah tinggi :
Disangkal
Riwayat sakit gula : Disangkal
Riwayat sakit jantung : Disangkal
Riwayat alergi : DISANGKAL


Riwayat Penyakit Keluarga
- Di keluarga tidak ada yang mengalami keluhan
serupa
- Riwayat tekanan darah tinggi : Disangkal
- Riwayat sakit gula : Disangkal
- Riwayat asma : Disangkal
- Riwayat sakit jantung : Disangkal
Riwayat Kebiasaan
Riwayat alkohol : disangkal
Riwayat merokok diakui

Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien dulu bekerja sebagai karyawan di
tempat pembuatan pisau, setelah sakit 2
tahun ini pasien berhenti bekerja. Pasien
tinggal bersama anak dan 2 orang cucu biaya
pengobatan menggunakan BPJS NON PBI
Kesan : ekonomi kurang
Riwayat Gizi
Riwayat makanan dan minuman sehari hari :
pasien makan masakan rumah biasa nasi dan
lauk seadanya dan kadang kadang makan
diluar rumah

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum
Tampak lemas,sakit dan kurus
Kesadaran : compos mentis
Status Gizi
BB: 41 kg
TB: 155 cm
BMI= 17,04kg/m
2

Kesan: underweight
Tanda Vital
Tensi : 110/70 mmHg
Nadi : 100x/menit, irama reguler, isi dan tegangan
cukup
Respirasi : 28 x/menit
Suhu : 36,5 C (peraxiller)
Kulit
Ikterik (-), petekie (-),turgor cukup, hiperpigmentasi(-),kulit kering (-
), kulit hiperemis (-)
Kepala
kesan mesocephal, rambut warna hitam, mudah
dicabut (-), luka (-)
Wajah
Simetris, moon face (-)
Mata
Konjungtiva pucat (-/-), sclera ikterik (-/-),
pandangan kabur (-/-), mata cekung (-/-), perdarahan
subkonjungtiva(-/-), pupil isokor (3mm/3mm), reflek
cahaya (+/+)normal,arcus senilis (-/-), katarak (-/-)
Telinga
Sekret (-/-), darah (-/-), nyeri tekan mastoid (-/-),
gangguan fungsi pendengaran (-/-)

Hidung
Napas cuping hidung (-/-), sekret (-/-),
epistaksis (-/-), fungsi pembaubaik
Mulut
Sianosis (-), bibir kering (-), stomatitis (-), mukosa
basah (-), gusi berdarah(-),lidah kotor(-),lidah
hiperemis(-),lidah tremor(-),papil lidah atrofi (-)
Leher
Simetris, trachea di tengah, KGB membesar (-
),tiroid membesar (-), nyeri tekan (-)

Thoraks
normo chest, simetris, retraksi supraternal (-), retraksi
intercostalis (-), spider nevi (-),sela iga melebar
(+),pembesaran kelenjar getah bening aksilla (-)
Cor
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis tak teraba
Perkusi : batas jantung
kiri bawah : ICS V linea midclavicularis sinistra
kiri atas : ICS II linea parasternalis sinistra
kanan atas : ICS II linea sternalis dextra
pinggang jantung : ICS III linea parasternalis sinistra
Kesan : konfigurasi jantung dbn
Auskultasi : BJ I-II reguler,bising (-), gallop (-)
Punggung
Kifosis (-), lordosis (-), skoliosisi (-), nyeri ketok costovertebra (-)
Abdomen
Inspeksi : dinding perut sejajar dinding dada,
spider nevi (-), sikatriks (-), striae (-)
Auskultasi : peristaltik (+) normal, Bising usus (+) normal
Perkusi : pekak alih (-), pekak sisi (-), timpani di semua
kuadran abdomen
Palpasi : supel, nyeri tekan (-), hepar tidak teraba,
lien tidak teraba, nyeri ketok ginjal (-) turgor kembali cepat
Ekstremitas
Akral dingin ektremitas atas (+/+) ektremitas bawah (-/-)
Pitting Oedem ektremitas atas (-/-) ektremitas bawah (-/-)
Capillary refill time ektremitas atas (<2 detik) ektremitas
bawah (<2 detik)

Daftar Abnormalitas

Anamnesis
sesak nafas
batuk berdahak
Mual
nyeri dada
penurunan berat badan
Nafsu makan menurun
Lemas
Pemeriksaan Fisik
Underrweight (BMI 17,04)
Tampak kurus
sela iga melebar
perkusi hipersonor
wheezing +/+
ronkhi basah kasar +/+
conjungtiva palpebra anemis

Diagnosis
PPOK
Assesment etiologi
Polusi udara
Inflamasi kronik pada saluran napas
Infeksi
Genetik: defisiensi alfa 1 antitripsin. Suatu
kelainan herediter yang jarang ditemukan.

Assesment faktor resiko
Usia
Jenis kelamin
Perokok
Riwayat penyakit PPOK pada keluarga
Hiperaktivitas bronkus : Asma dan hiperaktivitas
bronkus saluran napas merupakan faktor resiko
yang memberi andil timbulnya PPOK.
Infeksi saluran napas berulang
Penatalaksanaan
O2 3L/mnt
Infus RL
inj Cefotaxime 3x1 gram
Oral :
Salbutamol 3x2 mg
Paracetamol 3x1
Aminophilin 3x100 mg
Ip. Mx
Keadaan umum
Vital sign
Tanda gagal napas
Ip. Ex
Edukasi pasien tentang penyakit PPOK
Edukasi pasien untuk menghindari faktor pencetus seperti berhenti merokok,
menghindari asap, polusi dan debu

TERIMA KASIH