Las tres oraciones resumen lo siguiente:
1) La asepsia y antisepsia son pilares fundamentales en cirugía para prevenir infecciones, las cuales siguen siendo una de las principales causas de morbilidad y mortalidad.
2) En la segunda mitad del siglo XIX, Semmerweis y Lister descubrieron que las infecciones quirúrgicas estaban relacionadas con la presencia de microorganismos, lo que llevó al desarrollo de la antisepsia y asepsia para combatirlas.
3) La cic
Las tres oraciones resumen lo siguiente:
1) La asepsia y antisepsia son pilares fundamentales en cirugía para prevenir infecciones, las cuales siguen siendo una de las principales causas de morbilidad y mortalidad.
2) En la segunda mitad del siglo XIX, Semmerweis y Lister descubrieron que las infecciones quirúrgicas estaban relacionadas con la presencia de microorganismos, lo que llevó al desarrollo de la antisepsia y asepsia para combatirlas.
3) La cic
Las tres oraciones resumen lo siguiente:
1) La asepsia y antisepsia son pilares fundamentales en cirugía para prevenir infecciones, las cuales siguen siendo una de las principales causas de morbilidad y mortalidad.
2) En la segunda mitad del siglo XIX, Semmerweis y Lister descubrieron que las infecciones quirúrgicas estaban relacionadas con la presencia de microorganismos, lo que llevó al desarrollo de la antisepsia y asepsia para combatirlas.
3) La cic
Hay tres pilares en ciruga: Control de hemorragia Avances de anestesia Lucha y control de la infeccin La infeccin es todava la morbilidad y mortalidad mayor aumenta coste sanitario. La primera referencia histrica que trata de resolver este problema es de 1850; Semmerweis se da cuenta de que las parturientas atendidas por mdicos tenan mayor nmero de infecciones. En 1862 Lister deduce que las infecciones quirrgicas se producen por microorganismos presentes en aire o manos de los sanitarios. Manda pulverizar los quirfanos y el material con cido cnico disminuye infecciones Antisepsia Es la lucha contra la infeccin establecida. Mediante una serie de mtodos, se acta sobre los grmenes patgenos Desinfeccin Asepsia Ausencia total de grmenes tanto patgenos como no patgenos, incluso esporas Esterilizacin Sanitizacin o saneamiento Trata de reducir de una forma importante de grmenes patgenos: Lavado de manos del personal con jabn especial tratamiento de ropa y vestidos del personal y familiares tratamiento de las dependencia del hospital: Las del enfermo: diaria Despachos, admisin...: semanal DESINFECCION. CONCEPTO Y METODOS Se puede definir como el dejar un material carente de grmenes patgenos no produce infeccin Esterilizacin Dejar el material sin cualquier forma de vida. Todo lo que entra en contacto con la sangre del paciente esterilizacin (agujas, material quirrgico, sondas...) Mtodo de desinfeccin 1 Fsicos: Coccin Radiaciones UV+ Qumicos: Antispticos o desinfectantes (leja, betadine) Mantener material esterilizado en ambiente libre de grmenes patgenos. Caractersticas de los antispticos o desinfectantes Espectro de actuacin Rapidez de actuacin Accin txica sobre el paciente Mantenimiento de actividad antisptica mientras est almacenado Coste ESTERILIZACION. CONTROL DE ESTERILIZACION Destruccin de todas las formas vivas, incluso esporas resistentes. Imprescindible para todo lo que entra en contacto con la sangre de los pacientes. MEDIOS FISICOS Calor seco: 180 300C de 100 200 minutos. Material muy limpio. Inconveniente: usar material no inflamable y deteriora al material. Calor hmedo Autoclave: Cmara cerrada en la que entra vapor de agua caliente y a alta presin Mejor mtodo de esterilizacin: barato y seguro Consigue esterilizar mediante el calor y el vapor de agua a alta presin y caliente bactericida Material muy limpio, eliminando cualquier partcula Mtodo barato y eficaz Radiaciones ionizantes beta o gamma: eliminan todas las formas vivas con seguridad. Empleo industrial para materiales de plstico.
Inconvenientes: caro y peligroso para el personal MEDIOS QUIMICOS xido de etileno: hospitales y pequeas industrias para materiales termolbiles. Mtodo barato.
Riesgos: txico y explosivo: cmaras especiales y medidas de seguridad estrictas. En las primeras horas de impregna el material txico esperar 24h para manipularlo Control de esterilizacin Para ello lo ms utilizado son unas tiras de papel reactivo (DIACR QUIC) que cambia de color. 2 Todo material esterilizado tiene que tener dos fechas: Fecha de esterilizacin Fecha de caducidad (puede variar) MEDIDAS DE ASEPSIA Y ANTISEPSIA EN EL PACIENTE QUIRURGICO Hay que tomar medidas en: AREA QUIRURGICA Asepsia: tanto del material como de la atmsfera. Encarece mucho y se hacen en cirugas de alto riesgo (prtesis)
AREA PREQUIRURGICA Antispsia: en los enfermos, sobre todo en la zona de operacin antisptico. Personal con ropa estril (calzas, mascarilla)
AREAS DE ESTANCIAS ENFERMOS Y PERSONAL Habitaciones: sanitizacin, antispticos en material en contacto (cama, ropa) Personal: ropa jabones especiales, lavado de manos, control de zonas que puedan tener grmenes.
TEMA 2: HERIDAS. DEFINICION Y CLASIFICACION DE LAS HERIDAS DEFINICION Y CLASIFICACION Son lesiones de partes blandas que van a provocar una prdida de la continuidad del revestimiento cutneo o mucoso. Estas lesiones van a ser provocadas por un agente traumtico que puede ser casual (accidente) o inducido (quirrgica). El organismo va a reaccionar tratando de curar mediante un proceso llamado REPARACION O CICATRIZACION cuyo objetivo es el de asegurar la conservacin del individuo y va a intentar provocar una normalidad tanto anatmica como fisiolgica. Hay animales en los que s se produce esto (estrella de mar). En el hombre la recuperacin es perfecta tanto anatmica como fisiolgica en el hgado y piel. En el hombre en la mayora de los casos va a quedar en la zona la llamada CICATRIZ. Clasificacin de las heridas Segn la direccin respecto al eje mayor del cuerpo: Longitudinales Transversales Oblicuas Segn la forma: Lineales: ms o menos rectas Estrelladas: varios bordes (contusin, golpes) Puntiformes: elementos punzantes Angulosa Irregular 3 En scalp: existe un despegamiento de la zona del cuero cabelludo Con prdida de sustancia: prdida de tejido o piel Segn la profundidad: Araazo: slo afecta a la parte crnea de la piel (epidermis) Desolladura: adems de araazo, prdida de sustancia (slo piel) Herida superficial: piel y tejido celular subcutneo Herida profunda: piel y tejido subcutneo, aponeurosis y muscular Penetrante: afecta a cavidades que no estn en contacto con el exterior: trax, abdomen... Perforante: herida penetrante que adems afecta a una vscera Por empalamiento: se produce a travs del orificio anal o vaginal Segn el mecanismo de produccin (es la ms usada en informes mdicos legales) Punzante: forma exterior puntiforme, lesin externa mnima, pero muy profunda Incisa: producida por objetos cortantes. Suelen ser heridas lineales (heridas quirrgicas laparotomas)
Contusa: objetos romas. De forms estrellada o irregular Inciso contusas: ms o menos lineal provocadas por contusin u objetos romas CLINICA Signos y sntomas Dolor por la afectacin de las terminaciones nerviosas donde se produce la herida (el intestino no duele)
Hemorragia por afectacin de vasos con extravasacin de sangre. Arterial: purstil y oxigenada, sangre roja sangrado arterial Vena: salida continua y oscura sangrado venoso Capilares: sangrado de muchos puntos pequeos en toda la superficie lesionada sangrado en sbana Separacin de los bordes de la piel o mucosa BIOLOGIA DE LA REPARACION En este proceso van a producirse dos fenmenos que coexisten en el tiempo: Epitelizacin: en la parte ms superficial de la herida Cicatrizacin: en la parte ms profunda de la herida Cicatrizacin En el momento en que se produce una herida van a existir unos fenmenos que dividen en tres fases: Catablica o de limpieza: dura desde el momento en que se produce la herida hasta el sexto da. Objetivo: limpiar la herida Protagonista: leucocitos, sobre todo macrfagos Anablica: del tercer da al dcimocuarto, dura once das. Objetivo: reparar la sustancia en la piel o mucosa 4 Protagonista: fibroblasto De contraccin: del segundo da al treinta, dura veintiocho das. Objetivo: reducir el tamao de la herida y aproximar los dos bordes Protagonista: miofibroblasto Epitelizacin Cuando se produce una herida se va a rellenar con un cogulo de sangre en la que encontramos: glbulos rojos, leucocitos, plaquetas, clulas muertas, bacterias, cuerpos extraos... Este cogulo es la base donde se producen las anteriores fases y est formado por una red de fibrina. Los leucocitos son los primeros que van a limpiar la herida mediante la fagocitosis de clulas muertas y elementos extraos. En los bordes se produce una vasodilatacin con lo que van a llegar ms macrfagos que se van a travs de la red de fibrina eliminando clulas muertas, bacterias, cuerpos extraos... Al mismo tiempo est comenzando la fase de reconstruccin llegando tb los fibroblastos, que van a ir formando nuevos vasos sanguneos que van a ir invadiendo la herida, formando las YEMAS ANGIOBLASTICAS, a travs de las cuales van a llegar ms leucocitos y fibroblastos. Yemas + fibroblastos + maya de fibrina tejido de granulacin (4, 5 o 6 da) herida que se cura de forma satisfactoria proceso de cicatrizacin efectiva Tejido rojo con pequeas yemas que al roce sangran con mucha facilidad. Los fibroblastos producen una protena, colgeno, encargadas de dar dureza y resistencia ala cicatriz La fase de cicatrizacin va a aproximar los bordes y as disminuye el tamao (dura 4 semanas), hasta aqu no podemos decir que est curada. Esta contraccin se va a producir por: deshidratacin accin de unas clulas especiales llamadas miofibroblastos (borde de herida yemas). Capacidad contractil que se va perdiendo a partir del mes.
La funcin de la epitelizacin es proteger la herida de agentes externos, cubre la cicatrizacin con un epitelio que asla la herida del exterior. Desde el momento en que se produce la herida, las clulas epiteliales van a ir creciendo hacia la parte media de la herida los bordes de sta. Zona como base el cogulo. Las clulas crecen hacia el centro por distintos mecanismos: El edema de los bordes empujan las clulas hacia el centro Prdida de la inhibicin por contacto Inhibicin de las chalonas, glucoprotenas que inhiben la divisin celular 5 FACTORES QUE INFLUYEN EN LA REPARACION DE LAS HERIDAS Locales (dependen de la herida) Aporte sanguneo de la zona de la herida (cuanta ms irrigacin se cura mejor debido a que la formacin de las yemas angioblsticas es ms rpida)
Infeccin de la zona: dificulta la curacin al hacer aumento de grmenes Tensin a la que estn sometidos los bordes de la herida una vez suturada (aumenta la tensin, disminuye el aporte sanguneo)
Tamao: cuanto ms grande, ms difcil y larga es la cicatrizacin Contaminacin general de la herida Antispticos locales pueden dificultar la cicatrizacin ya que adems de matar bacterias elimina clulas sanas, por eso es recomendable limpiarla una vez usado.
Generales Edad Alimentacin (estado nutricional): las protenas, fundamentalmente la albmina, es muy importante para la formacin de colgeno para la curacin de la herida (pega los bordes)
Desnutricin: dehistencia de la herida ( una vez que est cerrada, por alteracin del colgeno, se abre sola. Si est en abdomen y salen las vsceras se llama evisceracin)
Las vitaminas A, B, C Oligoelementos: hierro, cobre y zinc Hormonas: los enfermos diabticos tienen peor cicatrizacin Drogas, como citostticos dificultan la curacin Enfermedades de la sangre, como hemofilia, dificulta para formar el cogulo. TIPOS DE CICATRIZACION Por primera intencin: la curacin se produce despus de haber tratado con sutura la herida. El cogulo va a ser mnimo, buena curacin. Herida con cicatriz fina.
Por segunda intencin: la herida cura por s sola, sin tratamiento. La cicatriz va a ser ms ancha, ms visible y menos esttica.
En ocasiones se hace una cosa intermedia: se deja unos 3 4 das que ja herida cure sola y luego se sutura, se le llama de 3 intencin. Es una curacin intermedia, ms rpida que la 2 y la cicatriz es menos. TRATAMIENTO Para tratar bien una herida, hay que saber que todas las heridas estn contaminadas, van a tener grmenes Una herida est infectada cuando el nmero de grmenes que contiene es mayor a 10 elevado a 5 grmenes/gr. de tejido (UFC) Este valor es relativo, ya que depende de la clase de germen. Los grmenes dentro de una herida crecen de forma que a medida que pasa el tiempo, el nmero de grmenes va aumentando. En una primera fase ( 6h) el nmero se eleva lente y progresivamente. A partir de aqu los grmenes van a crecer mucho ms rpido, alcanzando en cualquier momento los 10 elevado a 5. 6 Luego hay una fase de meseta en la que se estabiliza el crecimiento. Posteriormente empiezan a morir los grmenes, disminuye el nmero. al final queda un nmero mnimo de grmenes. Este proceso dura de 3 a 4 das. Despus de las 6 horas se considera la herida infectada y hay que tratarla como tal. En zonas vascularizadas la limpieza de la herida es ms rpida. En la cara la infeccin es a las 12 horas. En caso de duda tratar como infectada. Las heridas que en la primera fase ya se ve que estn con un nmero alto de grmenes se consideran infectadas. Tb. las mordeduras de animales. El tratamiento en trminos generales afecta a: signos, sntomas y separacin de bordes, profilaxis antitetnica. Primero hay que tratar el dolo, luego la hemorragia y la separacin de bordes. Es muy importante la profilaxis antitetnica. Para el dolor: analgsico Para la hemorragia: cerrando vasos que estn daados Para la separacin de bordes: tratamiento local de la herida o cierre de bordes mediante sutura. Primero hay que ver si la herida est: CONTAMINADA Lavar localmente la herida Limpiar los grmenes, materia externa, con agua y jabn o sustancia antispticas (betadine) Tapar la herida con apsitos impregnados con lquidos antispticos y mandar a donde se pueda suturar si en ese momento no podemos
Si tenemos el material de sutura, saturamos, que es aproximar los bordes Cuando los bordes estn desflecados (no son lisos) se eliminan los bordes recortando 1 o 2 mm para tenerlos lineales, finos MANIOBRA DE FRIEDRICH.
Excepcin: herida de la cara en donde se intenta conservar el mayor tejido posible y si queda mal se arregla en un segundo tiempo Si hay pelo conviene rasurarlo para que no se introduzca hacia dentro y se infecte. Excepto: cejas que nunca se rasuran Si el corte es muy profundo y slo se sutura la piel, debajo queda un cogulo que podra infectarse y producir un abceso, lo que hay que hacer es pasar un hilo con profundidad
INFECTADA Lavar Antispticos Maniobra de Friedrich Dejar abierta para que cure por segunda intencin, menos esttica Zona estticamente importante: cierre diferido. Para ello se espera 3 o 4 das y despus se lava, antispticos y se sutura. Esto sera una curacin por tercera intencin (con riesgo de que
7 infecte la herida) SUTURAS ABSORBIBLES O REABSORBIBLES: al cabo de un tiempo el organismo fagocita el hilo. El tiempo depende del tipo del hilo. Tipos de hilos:
Natural: CAT GUT (intestino de gato). Hay que tener un cuidado especial de esterilizacin. Se produca ttanos postquirrgico. El tiempo que aguantan los bordes es de 7 a 10 das, a partir de ese tiempo ya no es efectivo salvo el que est tratado con cido crmico (CAT GUT crmico) que aguanta tres semanas (21 das)
Artificial: derivados del cido policliclico: Dexn y Vicryl. Aguantan ms tiempo 1 1.5 meses. Los derivados del cido poligliclico duran 3 meses.
NO REABSORBIBLES: permanecern siempre en el cuerpo, a no ser que se extraigan. Tipos: Naturales: seda Artificiales: nylon Tanto unos como otros pueden estar formados por: Un hilo: monifilamentos (catgut, nylon) Varios hilos: trenzados (catgut, seda) El hilo ideal es reabsorbible, monofilamento y duradero. El inconveniente del monofilamento es que se deshace con ms facilidad el nudo. Las reabsorbibles producen una reaccin local que favorece la infeccin. En heridas que estn ampezando a infectarse no reabsorbible y monofilamento. En piel seda Retirado: despus de 7 das. Excepto en zonas de importancia esttica que se deja de 4 a 5 das por la marca que deja el hilo. Se deja despus una tira de aproximacin. Grosor de los hilos: cuanto ms fino ms ceros tiene. Cuanto ms grueso: 1,2,3.. Para piel: (00), (000), retirada a los 7 das Para zonas estticamente importantes: (00000), (000000) ms finos, muchos puntos y ms cerca. Retirarlos pronto.
AGUJAS TRAUMATICAS: se coloca el hilo antes de la sutura. Cuando se introduce la aguja, la herida que produce la aguja al llegar al hilo ser mayor.
ATRAUMATICAS: el hilo viene incorporado. La herida es mnima. Pueden ser: Rectas: se puede suturar con la mano Curvas: ms frecuentes, con portaagujas. Segn su seccin: Cilndricas: si la cortamos en una seccin queda esfrica. Lesin mnima. Penetra peor, hace falta que sea un tejido blando (intestino)
Triangulares: si la cortamos en una seccin queda triangular. Penetra bien. Muy resistente. Se usa para tejidos duros como la piel: seda (00 o 000), aguja triangular, si la aguja es cilndrica se va a romper.
CICATRICES PATOLOGICAS La cicatrizacin patolgica es la cicatrizacin defectuosa. Tipos: 8 HIPERPIGMENTARIA Pigmentacin mayor a la habitual Slo tiene importancia esttica. No se sabe porque aparecen Para evitarlo lo til es que no se exponga al sol los primeros 6 meses HIPERTROFICA Existe un exceso de formacin del tejido de granulacin y el proceso de contraccin de la herida no es eficiente del todo
Las cicatrices son ms anchas de lo habitual importancia esttica Difcil de evitar: intenta que la herida siga las lneas de fuerza que existen en la piel. En la cara circulares y en el tronco transversas.
RETRACTIL El proceso de contraccin de la herida est ms acentuado de los normal Retrae los bordes y la piel sana de alrededor Se forman zonas de mucho (articulacin) dificultndola funcin o movilidad de dicha articulacin
QUELOIDE Es como una hipertrofica pero con tumoracin benigna de la cicatriz. La cicatriz queda con un bulto en la piel, no se sabe porque aparece Difcil prevencin. Importancia esttica (cola azul violceo) una nueva cicatriz hace un queloide mayor
Zonas con predisposicin: anterior y superior del trax, espalda, raza negra, mujeres, personas jvenes
Forma de prevencin: presin mejor estticamente CANCER DE LA CICATRIZ Es muy raro. Suele malignificarse al cabo de aos cicatrices que tardaron mucho en curarse. Se forma un tumor epitelial lcera de Marjolin TEMA 3: SHOCK CONCEPTO Situacin crtica para la vida del paciente que si no se remedia va a llevar a la muerte del paciente. A veces es un proceso irreversible y otras irreversible, incluso sin secuelas. Es importante un diagnstico precoz. Se puede llegar a esta situacin por diferentes mecanismos: Traumatismo grave: hemorragias o lesin cerebral o del SNC Infeccin: localizada general (septicemia o sepsis) shock Problemas cardiacos: incapaz de bombear sangre. Esto a su vez puede ser dos mecanismos: Disminucin de sangre en los tejidos disminuye el oxgeno en las clulas muerte celular. La disminucin de sangre puede ser debido a hemorragias y problemas cardiacos
Clulas daadas con buen aporte sanguneo no utilizan de forma efectiva el oxgeno (infeccin) muerte celular
En este estado lo primero que se daa son las clulas menos importantes para la vida del individuo: msculo, intestino..., preservndose las ms vitales: corazn, pulmn... Llegando al FRACASO MULTIORGANICO (estado irreversible) que afecta a varios rganos, incluso 9 algunos vitales. FISIOPATOLOGA Volemia Cantidad de volumen de lquido dentro de los vasos sanguneos: arterias y venas. El encargado de mover la sangre es el corazn Desde el punto de vista fisiolgico hablamos de corazn derecho que recoge sangre venosa y la manda al pulmn izquierdo que recoge la sangre oxigenada y lo enva al organismo La forma ms sencilla de medir la volemia es mediante la medicin de la presin venosa central (PVC), que consiste en la introduccin un catter por una vena perifrica (brazo) o bien ms central (subclavia) El catter se va alojar en la vena cava y all medimos la presin en cm de agua que existe en esa zona. Los valores normales varan: 10 14 cm H2O. Si la presin baja: volumen mayor del normal (sangrado, deshidratacin...) Si la presin aumente: introducir mucho suero, no puede orinar... Si pasa de 14 significa que la volemia es ms elevada de lo normal, hay ms volumen. Puede ser que est elevada nuestra cantidad y el rin no es capaz de eliminarlo, puede ser que la diuresis no funcione y se est acumulando lquido en vasos. En ocasiones la volemia es normal y aumenta la PVC, cuando funciona mal el corazn (insuficiencia cardiaca), se estanca la sangre. La PVC puede ser de 5, casi siempre la volemia es reducida, puede ocurrir porque se fue eliminando ms de los que entre (diarrea), aunque el rin funciona, falta aporte. Circulacin Conjunto de arterias y venas por las que circula la sangre. Tipos: Macrocirculacin: grandes vasos arteriales y venosas. En parte venosa: cava, porta, venas mayores de brazo (axilar, subclavia, humerales), venas de la pierna (iliacas, femoral). En la parte arterial: de la aorta salen distintas ramas: cartidas, humerales, subclavias, axilares, iliacas y femorales. Microcirculacin: territorio vascular donde se produce la transferencia o intercambio gaseoso. Aqu se producen los fenmenos ms importantes del shock.
Los capilares empieza en las arterias precapilares (vasos muy finos de sangre arterial que slo permiten el paso de un hemate). Estos se unen al territorio capilar (ms finos y slo permiten el paso de hemates). Entre ellos existe una zona llamada canal preferencial donde estn los esfnteres precapilares que generalmente estn abiertos y que los estmulos van a hacer que se cierren. (Los esfnteres se pueden contraer o relajar para impedir el paso de la sangre) 10 Los capilares desembocan en vnulas postcapilares (sangre venosa) venas Puentes que unen la arteriola precapilar con vena postacapilares circuitos arteriovenosos. Slo pasa sangre por estos circuitos cuando se cierran los esfnteres capilares. Las sangre va a para de arteriola a vnula sin pasar por capilares. El intercambio de gases de tejidos a sangre es en territorio capilar. Metabolismo celular La clula obtiene energa a travs de la glucolsis, que discurre por dos fases: Anaerbica: la clula obtiene una energa pequea y suficiente para comenzar la siguiente fase Aerbica: energa suficiente para la vida celular. En estado de shock esto se altera FISIOPATOLOGA DEL SHOCK HIPOVOLMICO SHOCKsituacin de riesgo con evidencia de muerte de un paciente. Cada de la TAS (hipotensin). Puede ser por distintas causas: Hemorragia Infeccin IAM El organismo como respuesta va a presentar TAQUICARDIA. Es una respuesta defensiva para compensar la hipotensin. el rgano late ms rpido para que la sangre llegue que llega con menos tensin llegue ms rpido, se produce por estimulacin de receptores del miocardio. Tb. estimula los receptores precapilares, los esfnteres de la arteria precapilar y los cierra. La respuesta que se ve clnicamente es VASOCONSTRICCIN; se ve fundamentalmente a nivel de la piel: palidez; a nivel pulmonar: taquipnea (porque llegan menos glbulos rojos); en el aparato digestivo y en el rin se manifiesta por disminucin de la diuresis. Si la TAS baja de 80 el rin no pruduce orina, ANURIA. Estos territorios no son necesarios para la supervivencia del individuo. Elimina la sangre de estos lugares para que vaya a lugares que s lo son (cerebro, corazn...). La situacin de shcok se mantiene, llega a un momento que se hace irreversible; aunque curemos la causa el paciente muere igual. No se sabe cuando ocurre, se sabe que es por el estancamiento que se produce en el rea capilar donde hay vasoconstriccin. Las clulas de los tejidos de esta rea capilar se van a unir en la fase anaerbia de la glucolisis y se produce muerte celular. TIPOS DE SHOCK Aunque el estado final de shock es prcticamente igual, dependiendo de la causa que la provoca pueden variar algunos elementos, sobre todo al principio. Hay cuatro tipos: Shock hipovolmico 11 Causas: disminucin de la volemia. Puede ser por: Traumatismo: shock hemorrgico Quemaduras: shock plasmorrgico (por prdida de plasma) Deshidratacin: shock por deshidratacin. puede ser por falta de ingesta o exceso de eliminacin
Sptico Causas La causa es una infeccin (hay un germen que produce la infeccin). Es el cuadro ms grave de infeccin. Se llama tb sepsis o septicemias (infeccin en la sangre) Cardiognico Causas Fallo cardiaco: infarto de miocardio masivo Hipovolemia relativa Neurognico Causas Va a estar afectado el tono vascular por una lesin nerviosa central (hemorragia cerebral, traumatismo, algn tipo de anestesia...) atona vascular Saber el tipo de shock es importante para el tratamiento y la clnica. Ahora nos vamos a ocupar de la clnica. Hay que intuir que el paciente est en estado de shock y qu tipo es SABER QUE EST EN ESTADO DE SHOCK Hay hipotensin (mirar si tiene HTA, porque en este caso 120 no sera normal), la cifra clave son 80 mmHg de TAS
Taquicardia (120130(, hay casos de lipotimia, reacciones vagales que disminuen el pulso y no aumentan
Palidez por vasoconstriccin de la piel y tejido celular subcutneo y la piel estar fra Disminucin de la diuresis. Si est inferior a 80 anuria. Si se sonda se va a medir esta diuresis y a partir de aqu seguir midiendo.
Estos mecanismos son para enviar sangre al cerebro y a otras partes. Conciencia normal y si embargo va a estar murindose. SABER LA CAUSA Si es s. Hipovolmico disminuye el volumen sanguneo, disminuye la volemia, medir la PVC y estar disminuida
S. Sptico no hay disminucin de la volemia y la PVC no est disminuida, es normal. Se aumenta el suero. no est plido y piel fra, pero puede haberlo.
S. Cardiognico el corazn no bombea o l hace mal y se va a ir acumulando en parte venosa y PVC va aumentar. Infarto de miocardio
S. Neurognico la volemia ser normal y va haber fallo como traumatismo que 12 justifique el dao cerebral Los ms importantes son el hipovolmico (pacientes operados que pueden sangrar) y el sptico (neumona, infeccin urinaria) En el s. Sptico las clulas estn enfermas, no captan el oxgeno de forma adecuada y mueren. El dao celular se produce por una endotoxina que hay en un germen que cuando es atacado por clulas de defensa y la libera, esta endotoxina con anticuerpos forma el complejo AgAc y produce enfermedad o muerte celular. La mayora de las veces est provocado por grmenes anaerbios gram (+), los ms frecuentes son E.Coli, Proteus, Pseudomona, Klesiella. TRATAMIENTO Se debe realizar en unidades especiales (UCI), son cuidados intensivos y vigilancia intensiva. En UVI fundamentalmente hay que hacer vigilancia. Se hace para evitar pasar de fase reversible a la irreversible. Tratar de cortar la cascada de acontecimientos del shock se intenta aumentar la TA, se hace con IV de sueros, aumentando la volemia, pasar a sangre si est sangrando. En s. Neurognico y sptico la volemia est bien, daados los vasos, entonces se utilaza tratamiento vasoactivas (dopamina, noradrenalina) Tratar la causa: si hay hemorragia producir hemostasia Rehidratarlo Tratar el infarto, cardiopata Sptico: utilizar antibiticos Si hay absceso: eliminarlo Si se sospecha de s. Sptico: toma de hemocultivos para saber que germen est produciendo la infeccin, antes de dar el antibitico. Cada hora se toma una muestra. En total tres muestras distintas para evitar la contaminacin. El antibitico hay que darlo rpido, entonces se hacen las tres muestras a la vez pero en tres sitios diferentes. TEMA 4: INFECCIN Y ENFERMERA QUIRRGICA INFECCINES SUPURATIVAS CONCEPTOS Tipo especial de infeccin que se caracteriza por crecimiento de un determinado germen en un tejido y ese crecimiento va a provocar necrosis en tejido. Esa necrosis tisular va a formar una cavidad, dentro de ella va haber pus. Este pus est constituido adems de restos de tejido muerto: Grmenes muertos Bacterias muertas y vivas Clulas sanguneas, fundamentalmente: leucocitos vivos y muertos Algunos hemates, plaquetas y plasma. Este tipo de infeccin recibe el nombre de: infeccin localizada. Puede ser en hgado, pulmn msculo... por 13 tanto una infeccin local. Puede ocurrir que cerca de la infeccin haya un vaso sanguneo y que los grmenes invadan el vaso y pase a sangre los microorganismos. Si esto ocurre la persona va a presentar un cuadro tpico de bacteriemia (paso de microorganismos a sangre). Tiene una traduccin clnica: escalofros, tiritonas, acompaados generalmente de fiebre (pico febril). Al pasar la tiritona, la fiebre disminuye. Puede ocurrir que los microorganismos sean pocos y los mecanismos de defensa los eliminen. Que los microorganismos sean pocos pero muy violentos, no se eliminan y se produce infeccin en sangre o que los microorganismos que pasen sean muchos y no se den eliminado, crecen en sangre. Se habla de infeccin generalizada, es un cuadro muy grave, que si no se detiene lleva a shock sptico. Si no se trata tiene mortalidad de 100%. Puede ocurrir que microorganismos invadan un vaso linftico, va a afectar a ganglios linfticos y producir una adenitis, como la circulacin es lenta, la infeccin puede crecer dentro y se puede hablas de linfagitis. FASES DE LA INFECCION SUPURATIVA Flemn: el germen est empezando a necrosar pero an no hay pus ni barrera con el tejido sano
Absceso: se forma la cavidad con cubierta y pus en su interior Celulitis: los grmenes son muy agresivos y no los puede neutralizar. Son infecciones localizadas que se extienden rpidamente. Producen septicemia con rapidez y grandes necrosis.
BACTERIOLOGA BACTERIAS GRAM : intestino grueso del hombre y animales. E.coli Proteus Klebsiella Pseudomonas Serratia Son bacterias agresivas que invaden los tejidos vecinos, van a producir la infeccin con facilidad. Adquieren resistencia a antibiticos. COCOS GRAM +: Estreptococos Estafilococo BACTERIAS ANAEROBIAS: en colon de personas y animales. Se producen con ms frecuencia celulitis. Gran necrosis tisular.Tipos:
Clostridium: gangrena gaseosa, ttanos Bacteroides: en la flora del intestino grueso. Infecciones importantes en pacientes operados del colon CLNICA Los sntomas clsicos son: dolor, calor, rubor, tumor, impotencia funcional de la zona afectada. 14 DOLOR Es un dolor selectivo, duele en el foco de infeccin Es espontneo Si se presiona la zona duele ms El dolor es pulstil que duele ms con los latidos del corazn CALOR En la zona hay un aumento de la vascularizacin RUBOR Vasodilatacin Enrojecimiento Si llegamos a la fase de absceso hay un signo ms: FLUCTUACION: Si tocamos con las manos notamos como el absceso se mueve dentro A nivel general: Fiebre Leucocitos con desviacin izquierda, ms importante cuanto ms grave sea la infeccin. Cuanto ms a la derecha leucocitos viejos, cuanto ms a la izquierda leucocitos jvenes. Si la infeccin es grave se gastan leucocitos viejos y se producen muchos por tanto aumentan los jvenes. En infecciones crnicas, hay desviacin derecha, hay ms viejos
EVOLUCIN Lo que ocurre con infeccin a la que o se hace nada: Curacin por parte del propio organismo Invada un vaso sanguneo y produzca bacteriemia y esta una septicemia o infeccin generalizada muerte
Invada vaso linftico adenitis, puede seguir evolucionando hacia infeccin generalizada o vencerlas y eliminarlas
El absceso va creciendo y el pus intenta buscar una salida. De forma espontnea se produce una fstula.
Puede fistulizar hacia el exterior, hacia la piel (fstula cutnea). Si ocurre esto se cura de forma espontnea.
Puede fistulizar hacia una cavidad interna (pleura o hacia otro rgano, hgado o estmago (fstula visceral)
TRATAMIENTO Si es enfermo inmunodeprimido tratar la infeccin, elevar las defensas y atacar el germen administrando antibitico contra el germen productos de la infeccin TRATAMIENTO SINTOMTICO Para el dolor: analgsicos Para la fiebre: antitrmicos Estos sntomas van a ser de infeccin, hay que tratarlos cuando hay un control de infeccin. No se puede tratar estos sntomas sin eliminar la infeccin. 15 Ejemplo: apendicitis no se puede eliminar el dolor sin saber que se trata de apendicitis TRATAMIENTO LOCAL Fase de flemn suele ser suficiente tratamiento antibitico Fase absceso poco probable que el tratamiento antibitico sea suficiente para eliminar la infeccin. Hay que drenar abrir el absceso para que salga el pus al exterior. Se hace mediante una incisin, corte en piel para abrir la cavidad. En ocasiones se hace mediante puncin, en tejidos internos la puncin se puede realizar por TAC, ECO. En general se tiene que hacer con anestesia local y si no es suficiente, general
Para hacerlo, tiene que estar el absceso formado, y se hace en la parte ms baja para que la fuerza de la gravedad ayude a eliminar el pus. Se debe desbridar, tejas de fibrina que hay que romper para eliminar pus. Tb hay que dejar colocado un drenaje que impida que la incisin cierre antes de que salga todo el pus Cuando se hace la puncin se utiliza para dejar colocado el drenaje. Una vez drenado el absceso, hay que hacer curas al principio, una sola no llega luego deja de drenar, se retira el drenaje y acaba el tratamiento. TIPOS ESPECIALES DE INFECCIONES SUPURATIVAS Se producen con relativa frecuencia o con ms pus. FORUNCULO Infeccin supurativa del aparato piloso del pelo. Fases: foliculitis superficial, la infeccin afecta slo a la vaina del pelo. Cuando afecta a todo el folculo: foliculitis profunda. Cuando se afecta tb el tejido vecino: fornculo. La infeccin va a estar producida por el estafilococo aureas. Cuando hay varios fornculos infectados: forunculosis. TRATAMIENTO Sacar el pelo infectado y por ah drenar y tratamiento contra estafilococo Cuando hay fornculo en el labio superior no se puede intervenir porque puede pasar a vena oftlmica, hacer que drene l. HIDROSADENITIS Infeccin de una glndula sudorpara, causada por el estafilococo dorado (se obstruye el conducto que sale al exterior y eso provoca la infeccin) LOCALIZACION La localizacin ms frecuente es: axila, perineo, areola mamaria TRATAMIENTO 16 Drenaje y antibitico para estafilococo. A veces hay que tratar la glndula para eliminar infecciones ERISEPELA Infeccin de la dermis provocada por un estreptococo (muy agresivo), que suele invadir la piel a travs de una herida superficial (llega a la dermis). Despus de intervencin quirrgica, despus de un parto tb. puede aparecer de forma espontnea. CLINICA Fiebre Placa rojiza, en zona infectada, con pequea sobreelevacin de la piel y dolorosa a la presin, que no flucta ya que no hay pus.
TRATAMIENTO Antibitico (penicilina, eritromicina). INFECCIN DE LA HERIDA OPERATORIA Durante la operacin aparece una incisin, siempre se contamina por muchas medidas que se utilizan. Segn el microorganismo, mecanismos de defensa... las posibilidades de infeccin pueden variar. El estudio de infeccin operatorio es importante porque nos puede indicar el funcionamiento del hospital, si hay un nmero elevado algo falla: lavado quirfano, el personal de quirfano, etc... Tb va influir o aumentar en la mortalidad. Lo que va a haber ms es morbilidad, va estar ms tiempo en el hospital, va a gastar ms antibiticos, va a influir en el coste del sistema sanitario. LA CIRUGA SE PUEDE DIVIDIR: CIRUGA LIMPIA: no hay contacto con material sptico ni con zona inflamada. No hay foco de pus, ni flemn, no se abre tubo respiratorio, digestivo ni urinario. Ej: cardiaca, hernia inguinal, cuello, mama.
En muchos sistemas de salud se mira el nmero de infecciones que hay en ciruga limpia porque se trata de que algo falla en el hospital. Se mide: si el nmero de infecciones es mayor al 2% de los que se operan es importante POTENCIALMENTE CONTAMINADA: cuando no hay contacto durante la ciruga con material sptico, pero si se abre aparato respiratorio, digestivo o va urinaria y hay microorganismos en el interior que pueden contaminar
CIRUGA CONTAMINADA: existe una contaminacin importante. Se abre u opera una zona inflamada (flemn) pero no hay pus formado. Ej: apendicitis aguda
CIRUGA SUCIA: opera una zona con absceso, pus formado. Ejemplo: absceso pulmonar, herida por mordedura de ms de seis horas
COMPORTAMIENTO ANTE HERIDA OPERATORIA INFECTADA Siempre est la herida contaminada, siempre hay posibilidad de que se infecte. Cuando est sucia se infecta en ms de un 30%. 17 La clnica: sntomas a partir de 3 4 da del postoperatorio o la llegada de grmenes muy agresivos (clostridium) el tiempo de infeccin es menor. En otras ocasiones la contaminacin es importante, est con antibitico y la clnica se retrasa. Si la herida no molesta, las curas no se deben hacer hasta el 3 da. El dolor es lo primero que aparece. Tumor, rubor, calor, estar aumentada de tamao y puede tener fiebre. TRATAMIENTO Como un absceso de una infeccin supurativa, drenar esa herida, retirar 1 o 2 puntos y que salga el pus interno. Se toma una muestra para estudio microbiolgico y se coloca un drenaje. Curas necesarias hasta que deje de drenar y cuando pare se retira el drenaje. FACTORES QUE PREDISPONEN A LA INFECCIN DE LA HERIDA OPERATORIA FACTORES QUE DEPENDEN DEL GERMEN La zona que se interviene tiene grmenes que pueden desencadenar la infeccin. Consideramos que est infectada cuando hay 10 elevado a 5. Pero si es muy virulento se infecta con menos cantidad. FACTORES QUE DEPENDEN DEL PACIENTE Edad: a mayor edad, mayor facilidad de infeccin, sobre todo a partir de 70 Obesidad: existe un aumento del nmero de infecciones, ya que disminuye el riego sanguneo y dificulta la tcnica operatoria
Infeccin previa: en otra zona del organismo Patologa previa o asociada a este paciente: diabetes, alcoholismo (alteracin de la inmunidad), desnutricin, cncer, Tratamiento con corticoides, Citostticos, Problemas hepticos: cirrosis, Insuficiencia renal.
FACTORES QUE DEPENDEN DE LA INTERVENCIN Duracin: a mayor duracin, mayor riesgo de infeccin Quirfano donde se realiza: es importante realizar el mismo tipo de ciruga en el mismo quirfano. Las operaciones de 1 hora tienen menos riesgo.
Urgencia: la ciruga desde este punto de vista se divide en: Emergencia: inmediata, mayor riesgo, tan pronto como el paciente entra tiene que ser operado. ejemplo: torero, accidente
Urgencia: lo antes posible, con tiempo de preparar al enfermo. Ejemplo: apendicitis aguda
Reglada, programada o de eleccin: se necesita por una patologa que permite esperar y programar la intervencin. Tiene un menor riesgo de infeccin. Ejemplo: ciruga de hernia inguinal
FACTORES QUE DEPENDEN DE LA TCNICA QUIRRGICA Hemostasia, usar ms material. El rasurado de la zona tiene que ser lo ms cerca posible del acto quirrgico para no dar tiempo a que las pequeas heridas se infecten (+6h). Si esto no es posible, cremas depilatorias o aparatos elctricos que no hagan heridas en la piel. FACTORES DEBIDOS A LA HOSPITALIZACIN 18 Tiempo de estancia (+tiempo, +riesgo). Sobre todo el tiempo preoperatorio (tiempo, riesgo), lo ideal es ingresas el da anterior para evitar el contacto con grmenes hospitalarios que son + resistentes. Este tiempo, segn la organizacin, se puede reducir mucho.
ndice de ocupacin de las camas: lo ideal es que pasen 24h de ocupacin del enfermo. En ocasiones no da tiempo a cambiar la cama, limpiar la habitacin cuando llega el siguiente cama caliente. Si el ndice de ocupacin se acerca a 100% hay mala poltica sanitaria
Aislamiento del enfermo: con enfermedades infecciosas contagiables. Dependiendo del tipo es obligatorio
N enfermos/habitacin: lo ideal sera una habitacin por enfermo, si no es posible sera dos pacientes por habitacin
N de visitas Curas: realizarlas de forma eficiente y con todos los mecanismos de asepsia y antisepsia. Defectos de las centrales de esterilizacin: las infecciones van a ser graves por grmenes especialmente agresivos.
CONSECUENCIAS Molestias para el enfermo: aumenta morbilidad, dolor, malestar general, fiebre (4 5da, si los grmenes son agresivos aparece antes)
Dificultad del proceso de cicatrizacin: puede haber dehiscencia. Si la herida es abdominal la dehiscencia evisceracin
Septicemia: que puede llevar a la muerte Aumento del costo del proceso hospitalario: tratamiento para la infeccin, aumenta la estancia hospitalaria.
PROFILAXIS ANTIBITICA EN CIRUGA Si hacemos una adecuada profilaxis va a disminuir la infecciones de heridas operatorias y tb las infecciones quirrgicas en general, disminuyen las infecciones tumorales, urinarias. El objetivo de la profilaxis antibitica es hacer que el nmero de microorganismos que contaminan la herida sea el menor posible, que nunca alcance 105 , que est contaminada pero no infectada. Administrarlos de tal manera que al sangrar salga el antibitico y el cogulo que se forme tenga contenido suficiente de antibitico para combatir los microorganismos. Ser el adecuado espectro y cantidad. Depender de la regin operada y se pone lo ms cerca de la intervencin, en el momento de induccin anestsica porque algunos tardan en alcanzar un nivel de sangre; como mucho una hora antes de la intervencin (3horas el nivel antibitico va a ser muy pequeo) INFECCIN POR ANAEROBIOS: GANGRENA GASEOSA, TTANOS GANGRENA GASEOSA Infeccin clsica producida por anaerobios tb llamado mionecrosis por clostridium = necrosis muscular producida por este germen. Un clostridium (G+) sobre todo C.perfringes invade tejido muscular y produce una necrosis masiva de este tejido. Produce una infeccin del tipo de la celulitis: infeccin muy grave, de avance rpido y se hace irreversible CLINICA 19 Caracterizada por un paciente que acude y refiere trauma propio reciente o inyeccin IM y a las pocas horas (2, 3, 4, 5, 6) presenta un dolor intenso en el rea donde tuvo ese trauma. Es un dolor localizado y desproporcionado ala exploracin. Acompaado de taquicardia, angustia y mucho dolor que al ser desproporcionado puede no creerse (se manda para casa y a las pocas horas muere). Slo reversible la fase inicial. Analtica. Leucocitosis elevada con desviacin izquierda grave y aguda. Sigue evolucionando edema ampollas de lquido oscuro y crepitacin en el rea de la infeccin (al presionar piel y grasa el tejido celular subcutneo crepita = presionar sobre la nieve, indica que existe gas en el tejido celular subcutneo producido por grmenes anaerbios que a medida que crecen necrosis tejido muscular gas. En este momento diagnstico fcil. Esta infeccin, si marcamos la zona de crepitacin, aumenta de hora en hora, si existe crepitacin ya es inevitable CLASIFICACIN DESDE EL PUNTO DE VITA QUIRRGICO Cocos gram +: peptoestreptococo. Germen habitual que se encuentra en boca, heces, cola y aparato genital femenino
Se asocian a infecciones de tipo aborto sptico, abscesos postoperatorios, abscesos hepticos, abscesos en articulaciones. Bacilos gram : Bacteroides frgilis: se encuentra en colon: infecciones intraabdominales generalmente postoperatorias
Fusobacterium: en vas respiratorias superiores, boca, intestino y aparato genital femenino. Infecciones respiratorias, estos bacilos se caracterizan por crece con lentitud cultivo prolongado (al menos 1 semana)
Bacilos gram +: dos grupos: Formadores de esporas: clostridium: son los nicos grmenes anaerobios productores de esporas clotridium ttanos
Esporas son resistentes a casi todo: cola, fro... estn en la flora habitual del intestino y zonas donde puede haber heces. Tb en boca y aparato genital femenino No formadores de esporas: Actinonces: flora habitual de la boca Propionibacterium: flora normal de la piel. Su infeccin se asocia a infecciones de prtesis quirrgicas
TRATAMIENTO Si diagnstico temprano: penicilina a dosis mximas Si se llega ms tarde; penicilina a dosis elevadsimas + extirpar tejido necrosado (necesitar injertos, en ocasiones amputar)
20 TTANOS Infeccin anaerbica grave con alta mortalidad producida por C.tetani (G+) formador de esporas. Es anaerobio estricto. Una mnima cantidad de oxgeno impide su contacto. Se encuentra en colon de animales y/o humanos y en forma de esporas en heces. Provoca infeccin caracterizada por: Convulsiones que pueden incluso producir fracturas seas Se ve en ancianos (por no estar establecida vacunacin) y heroinmanos (por susceptibilidad especial) PATOGENIA Esporas de C.tetan que penetran el organismo a travs de heridas en la piel y mucosa, en ocasiones son mnimas, pueden permanecer un tiempo determinado, a veces largo, crecen clostridium que produce exotoxina (tetanosplasmina), neurotxcio muy potente que se fija en el SNC bloqueando las neuronas motoras que provoca las contracciones musculares violentas (convulsiones) CLNICA PERIODO PRODMICO Despus de la incubacin (78das) o ms corto, ms corto ms grave, tenemos este periodo en el que existe enfermedad pero es fase subclnica de signos leves que puede hacer pensar que existe ttanos, ms posibilidad de curar que en gangrena. Signos locales Calambres musculares Dolores musculares, parestesias y discretas contracciones musculares Sntomas generales Irritabilidad Nerviosismo Sensacin de gravedad Si le mandamos abrir mucho la boca no puede PERIODO DE ESTADO O TTANOS ESTABLECIDO Sntomas clsicos Trismus contraccin muscular en la cara risa sardnica, ndice con seguridad que existe ttanos
Contracciones violentas de diferentes msculos piernas, brazos, abdomen
CLASIFICACIN (segn clnica y puerta de entrada) TETANOS SUBAGUDO: periodo de incubacin corto (menos de una semana). Cuadro ms grave
TETANOS PROLONGADO: periodo de incubacin prolongado (ms de dos semanas). Forma menos grave del ttanos
TETANOS DEL RECIEN NACIDO: muy grave, altsima mortalidad, la va de entrada es el cordn umbilical. Muy grave por ser difcil de diagnsticar
TETANOS QUIRURGICO: va de entrada de una herida quirrgica. Por ej. sutura fabricada con intestino de animal, como el catgut.
21 TETANOS VISCERAL: aquel cuya puerta de entrada es una vscera. El ms frecuente, es el que ocurre despus de un aborto ilegal practicado con materiales no esterilizados correctamente.
TETANOS CEFALICO: la herida est en el cuello o cabeza. Ttanos grave, porque tiene un periodo de incubacin muy corto.
TRATAMIENTO Profilaxis adecuada: vacunacin y tratamiento adecuado de heridas. En UCI: provocar relajacin muscular pasiva con anestesia general, tratar la puerta de entrada y eliminar el germen con penicilina a dosis mnimas. TEMA 5: QUEMADURAS DEFINICIN Herida producida en piel o mucosa que puede producir en menor o mayor grado de necrosis cutneo o de los tejidos por dejado de la piel. Tiene caractersticas especiales por: Extensin piel afectada Causa que la produce Son traumas que actualmente provocan una morbimortalidad alta, se calcula que en la sociedad desarrollada la 6 parte de los accidentes d trabajo son quemaduras. Una de cada 2500 personas padecen una quemadura a o largo de la vida y de estas un 1% mueren. Alrededor del 20% del total de quemaduras se producen en nios y la mortalidad es mayor, suelen ser graves, ms extensas. CLASIFICACIN Por el mecanismo de produccin, etiologa: QUEMADURAS TERMICAS: aquellas producidas por accin del calor o el fro.
QUEMADURAS ELECTRICAS: producidas por la accin de la energa elctrica, que puede ser a su vez: de origen natural (un rayo), de origen industrial, domstico o teraputico.
QUEMADURAS PRODUCIDAS POR RADIACIONES: radiaciones ionizantes. Ej. quemaduras del sol, quemaduras posttratamiento de radioterapia, las producidas por radiacin ultravioleta.
QUEMADURAS QUIMICAS: producidas por caros, por material custico en general.
QUEMADURAS BIOLOGICAS: aquellas producidas por seres vivos. Por ej. peces.
Por la profundidad de afectacin (grosor de piel lesionada): QUEMADURAS DE 1 GRADO Est afectada la parte ms superficial de la piel. Se caracteriza por enrojecimiento de la zona de la piel con quemadura (eritema). Se siente dolor (por estimulacin de las terminaciones nerviosas) ej. quemaduras solares. Se recupera sin dejar secuelas. Forma ms leve de quemadura. Curacin total. QUEMADURAS DE 2 GRADO: afectacin de la epidermis ms la 22 dermis. dos tipos: Superficial: en las que se lesiona la epidermis. Lo normal clnicamente es la aparicin de la zona enrojecida, de alguna ampolla (flictema). Curacin completa y sin secuelas. Tb. hay dolor.
Profunda: afectada la dermis y la epidermis (en > o < grado). Tb hay dolor, enrojecimiento, ampolla (flictema) y, si no hay infeccin, la curacin lenta y recuperacin ser sin secuelas.
QUEMADURAS DE 3 GRADO Est afectada todo la epidermis, la dermis, la capa basal y los tejidso profundos. Si ocurre esto, la zona de la quemadura va a estar insensible (lesionadas las terminaciones nerviosas) y la piel no tiene capacidad para regenerarse por destruccin de la capa basal CLNICA DE LAS QUEMADURAS SNTOMAS LOCALES Dolor, excepto 3 grado SNTOMAS SECUNDARIOS (prdida de la funcin de la piel) Infeccin (por perder funcin defensiva) Deshidratacin (la piel evita la prdida de lquidos, si daada prdida de plasma, si es muy grande puede llegar a deshidratacin e incluso shock hipovolmico)
GRAVEDAD Extensin Regla de los nueve 1% rea genital 9% cabeza y cuello 9% cada miembro superior 18% cada miembro inferior 18% parte anterior del cuerpo 18% parte posterior del cuerpo Profundidad: 1, 2, 3. Segn el aspecto de la piel: Eritematosa 1 (tb dolor) Eritema + dolor + ampolla 2 Palidez, insensible 3 Localizacin: Cara, genitales, articulaciones mayor gravedad, cicatrices pueden alterar la funcin articular
Edad: Ms joven mejor tolera TRATAMIENTO SEGN GRAVEDAD Profilaxis antitetnica siempre (si existe destruccin celular) Segn extensin: curare: tratamiento hospitalario si afecta a ms del 10% corporal sobre todo en nios y ancianos
Segn localizacin: cara genitales, articulaciones centro hospitalario COMO TRATAR Profilaxis antitetnica Tratamiento local: Dependiendo profundidad 1 grado: antisepsia para evitar infeccin 2 grado superficial: antisepsia para evitar infeccin 2 grado profundo y 3 grado: medidas de antisepsia + asepsia 23 (porque > riego de infeccin de tejidos necrosados) Povidona yodada o antisptico reas de 31 grado no se regeneran = extirpacin quirrgica y colocacin de injertos para ocluir la zona daada
2 grado profundo y 3: tratamiento con antibitico para evitar infeccin
Medidas generales Muy extensa (grave): tratamiento en unidades de UCI, adems de cura, limpieza en quirfano e injertos. Tratamiento general con sueroterapia para recuperar volumen sanguneo perdido, para evitar shock hipovolmico
Sedacin (por dolor) Intubados TEMA 6: ONCOLOGA QUIRRGICA La oncologa puede ser mdica (quimio y radio) y mediante ciruga, muchas veces se hace un tratamiento combinado Casi siempre nos referimos a tumores malignos, los benignos tienen un crecimiento limitado y no supone un peligro para el paciente, excepto si comprime a un rgano vital (cerebro) Los malignos crecen de forma indefinida y provocan la muerte, est en la localizacin que est. Se conoce en argot clnico como neo es igual a neoplasia, habra que decir (tiene una neoplasia maligna de estmago) Hiperplasia: las clulas del tejido aumentan de volumen (mayor volumen celular aumento volumen de tejido donde estn las clulas) Neoplasia: aumenta el nmero de las clulas. Puede ser: Benigna (tumor benigno). Clulas normales que aumentan en nmero y al llegar a un determinado nmero paran.
Maligna, las clulas crecen de forma desordenada e indefinida y pueden migrar a otras zonas del organismo dando lugar a metstasis.
El cncer es una de las principales causas de muerte en sociedad moderna, y est aumentando en la poblacin femenina. Cuanto ms aos vive una persona ms posibilidad de padecer cncer. Con ms frecuencia est apareciendo en edades ms jvenes (tabaco, contaminacin, m.iatrognicos, Rx...) pueden estar aumentando la incidencia de cncer. En EEUU hay 3000 enfermos nuevos por cada milln al ao. Uno de cada seis personas a lo largo de su vida va a padecer un cncer. Uno de los cnceres ms frecuente en mujeres es el cncer de mama. En hombres y mujeres es el cncer de pulmn, est aumentando en mujeres por el hbito tabquico. CARACTERSTICAS DE TUMORES MALIGNOS Crecimiento local El tejido donde est situado el cncer, va creciendo a medida que crece destruye los 24 tejidos de alrededor del tejido donde se encuentra, ocupndolo el ca. Necrosis tumoral Es un crecimiento rpido de manera que va duplicndose, cuanto ms grande sea, mayor es su crecimiento. Cuando el crecimiento es tan grande los vasos que los nutren o da tiempo a tantas clulas del tumor, y habr clulas sin irrigacin, por lo que va a haber necrosis tumoral, sern las zonas ms centrales del tumor. Metstasis A medida que crece la facultad de los tumores de producir metstasis: puede crecer en otra zona que no estaba en el tumor primario crecer a distancia. Esta caracterstica es la que produce ms muertes. Al crecer hay ms vasos sanguneos y linfticos que recogen los residuos y llevan la linfa para limpiarlos. Cuando el tumor crece, destruye la pared de los vasos sanguneos y linfticos e invade la luz de esos vasos, esto va unido a otra caracterstica: Las clulas pierden la unin entre s con facilidad Y entonces la clulas se sueltan con facilidad y van con el flujo sanguneo o linftico y van anidar a otra zona del organismo. Ocurre en tumores mnimos, pero posiblemente las defensas del organismo son suficientes para eliminar estas clulas. El nmero de clulas que se sueltan es elevado, ms posibilidad de metstasis. Los tumores grandes van a soltar ms clulas. Las metstasis ms frecuentes son las linfticas porque tienen la pared dbil, luego vena y despus arteria. Tipo de crecimiento Los benignos crecen de forma ms homognea, lobulado, bien delimitado, se distribuye bien en tejido no tumoral. El maligno puede crecer de cualquier forma, como uno benigno, incluso destruir los tumores vecinos, tejidos, crecen de forma anrquica. Si se ve en una superficie puede crecer de forma vegetante hacia el exterior, como plipo (hacia fuera), lcera (hacia el interior), como placa que va invadiendo la pared. Se dice que es maligno porque si no se extirpa va destruyendo tejidos, hasta que destruye uno vital, o enva metstasis a rganos vitales y produce la muerte de la persona. Siempre hay posibilidad de recidiva Aunque se extirpa hay posibilidad que vuelva a aparecer. Una sola clula que puede tiene capacidad para poder formar un nuevo tumor. Produce un Sndrome Caqutico astenias, anorexia, adelgazamiento. Hay casos que en estados iniciales tienen este sndrome. La astenia ca. Prstata, pncreas, se puede producir en fases tempranas y evidentes. No tiene porque aparecer los tres sntomas. 25 ETIOPATOGNIA La causo no es conocida. Se sabe que hay una serie de sustancias desde el punto de vista estadstico y experimental que producen cncer, llamado carcirgenos. El 80% de los cnceres no sabempos ningn tipo de factor que lo haya producido. TIPOS DE FACTORES CARCINOGENOS Exgenos: sustancias qumicas, radiaciones ionizantes, agentes vivos (virus)
Endgenos: factores genticos, factores inmunitarios. Estos factores pueden actuar de tres maneras: Como agente o factor inductor: prepara la clula para que se transforme en maligna. Necesita de otro:
Promotor: junto con el otro produce el cncer. Se transforma en maligna la clula
Completos: hacer al mismo tiempo de inductor y promotor. Conocemos una serie de causas posibles de cncer o agentes que modifiquen la clula y aparezca cncer: AGENTES BIOLGICOS Los virus se creen que causa cncer en animales y relacionados con los de los humanos como linfomas. AGENTES FSICOS Radiaciones ionizantes, materiales que existen en la naturaleza que producen radiaciones ionizantes (RX con fotones partculas sin masa, son capaces de atravesar los tomos). Los fotones al atravesar la clula puede alterar alguna fase de ADN y esta rotura puede inducir un cncer. Esto es improbable estadsticamente pero es posible que produzca alteracin cromosmica. Una sola radiografa puede producir una alteracin que lleve a un cncer lo ms habitual leucemia y linfomas. El tiempo de latencia es el tiempo que acta el carcingeno hasta que se produce el cncer. Ms o menos dos aos, generalmente el tiempo de latencia es mayor de 10 20 aos. Las radiaciones ultravioleta producen cncer de piel. AGENTES QUMICOS Hay sustancias que pueden entrar en contacto y dar cncer: bebidas, alimentos... los ms importantes: Hidrocarburos policloruros aromticos que estn en el tabaco y productos de combustin (alquitrn, fuel oil)
Aminas aromticas se utilizan en algunos pases para dar color amarillo a la harina y se utilizan an hoy como insecticidas
Nitosaminas y compuestos nitrosos, los nitritos se encuentran como aditivos alimenticios. Cuando se unen nitritos y aminas se forman nitrosaminas que son carcergenos muy completos u potentes.
Qumicos naturales: aflactaoxina, proviene de un hongo, aspergillus que 26 crece en los cereales, se descubri al enviar los cereales a otros pases y tb se vi que la genet padeca cncer de hgado, tb crece en frutas y verduras TRATAMIENTO DEL CNCER Para tratarlo: el tumor puede estar en un rgano o haber enviado metstasis a ganglios, o por venos y arterias enviar metstasis a otro rgano (pulmn). Distinguimos: Metstasis viscerales se trasmiten por va hemtica Metstasis linfticas se trasmiten por va linftica Llevan clulas que van a anidar a un rgano por donde pasa esa arteria o vena, y en ganglios tiene clulas que llevan esa va linftica. Tenemos que saber el momento en el que est la enfermedad antes del tratamiento, siguiendo estadiar. Se utiliza la CLASIFICACIN TNM (estidaje tumoral). Segn esta hay una serie de estadios (I al IV) El sistema TNM es el utilizado con ms frecuencia. Cuando clasificamos a un paciente con cncer mediante este sistema, queremos decir con pocas palabras donde est localizado, si hay metstasis, afectacin de ms rganos. Con ello sabemos el pronstico de la enfermedad, lo avanzado que est y el tiempo de supervivencia; tb. ayuda para el tratamiento: si slo es necesario ciruga o si se necesita algo complementario como la radioterapia, o si est muy avanzado y ya necesita quimioterapia. El sistema TNM mide tres cosas: TAMAO TUMORALT que va acompaada de un nmero (T0, T1, T2, T3). A mayor nmero, mayor tamao y por lo tanto peor pronstico
T0: tumor in situ, no traspas, no ha alcanzado vasos sanguneos o linfticos. (mejor pronstico)
Tx: tamao no conocido. N (viene del ingls nodo = ganglio). Mide la afectacin ganglionar, que es siguiente grado de avance de la enfermedad. El 1 sitio donde crece la enfermedad es en ganglio. Tb lleva nmeros (0, 1, 2). A mayor nmero, peor diagnstico.
N0: no hay afectacin ganglionar Nx: no se conoce N1,N2: depende del tipo de afectacin, depende del tipo de tumor METASTASISM (viscerales) en los distintos rganos a donde est el tumor. Mx: no se conoce M0: no hay M1: si hay. El mejor pronstico: T0, N0, M0 Peor caso: es cuando existe M1, no importa tumor ni ganglios. Antes de TMN puede haber letra minscula para indicar como se obtiene exploracin clnica (cTcNcM), tiene ms valor cuando hay un diagnstico patolgico (pTpNpM) Cncer de mama tumor slo este en mama, buen caso. Enfermedad local, cuanto mayor sea mayor posibilidades que haya enviado clulas por va hemtica, puede que se hayan destruido, pero pueden estar latentes en alguna zona. 27 Puede tener ganglios en axila enfermedad local + regional. Cuando ocurre, invadi vasos linfticos y slo clulas que puede ir a todas las zonas del organismo. Se puede diagnosticar tb con metstasis en hgado enfermedad general. Por tanto una misma enfermedad tendr varios tratamientos. El tratamiento de cnceres de rganos slidos tendr ms importancia, porque en leucemias ser para pruebas diagnsticas. CIRUGA Tratar enfermedad local y regional. En local se puede tratar. Hoy slo la ciruga cura los cnceres de rganos slidos, si la ciruga no es viable ese enfermo no va a tener curacin. A veces, por tamao y rgano que invade no se puede extirpar tumor, es esos casos tb se puede utilizar radioterapia, reduce el tumor para posteriormente utilizar la ciruga o eliminar el tumor. QUIMIOTERAPIA Administracin de frmacos contra clulas neoplsicas malignas, distintos medicamentos que eliminan varias clulas, se habla de poliquimioterpia. Se forma familia celular y van creando otras, por lo que se utiliza distintos frmacos, cada uno para las familias (algunas). Se administra en enfermedad general, diagnstico que hay clulas fuera del lugar del tumor, siempre que se sospeche la invasin, para eliminar esas clulas que pudieron salir del tumor ciruga y quimioterapia. Segn tipo de tumor los frmacos son ms o menos activos y conseguimos curaciones o supervivencias largas (cncer de mama) En cnceres digestivos, la quimioterapia es poco efectiva. Se va a valorar en cada caso la necesidad de quimioterapia. MEDICAMENTO CITOSTATICOS El medicamento citosttico es una sustancia de distinta naturaleza qumica, utilizadas preferentemente en el tratamiento farmacolgico de enfermedades neoplsicas. MANEJO DE MEDICAMENTOS CITOSTATICOS Conjunto de operaciones que comprenden: preparacin de la administracin, recogida de desechos y eliminacin de excretas... as como cualquier actuacin que implique un contacto potencial con el medicamento. La proteccin del manipulador va dirigida a evitar un posible contacto, absorcin, o en los aspectos, del medicamento a travs de las distintas vas de exposicin: PIEL: contacto directo dermatitis, irritacin... tb efectos sistmicos INHALACION (aerosoles): efectos sistmicos ORAL: ingestin de alimentos y bebidas, contaminadas con citostticos, en el rea.
PARENTERAL: introduccin directa del medicamento (pinchazos o cortes) 28 NORMAS DE MANEJO DE CITOSTATICOS RECEPCION Y ALMACENAMIENTO Buena identificacin del embalaje Lugar de almacenamiento adecuado para evitar cadas y roturas de embases El personal debe conocer las medidas a tomar en caso de rotura TRANSPORTE Garantizar la proteccin del personal que lo transporte y la no contaminacin del ambiente. PERSONAL Ser cualificado, con conocimiento de las normas. Especial cuidado en mantener la esterilidad. NO DEBEN MANEJAR CITOSTATICOS: Mujeres gestantes o que planeen estado Lactancia Mujeres con hijos con malformaciones congnitas o historial de abortos PREPARACION DE LA DOSIS Debe realizarse en el servicio de farmacia Recinto exclusivo, con acceso limitado Medidas de asepsia NO: comer, beber, fumar, mascar chicle, no usar cosmtica Se realizar en un local provisto de flujo de aire laminar EQUIPO DE PROTECCION DEL MANIPULADOR Guantes (cambiarlos frecuentemente): uso de dos pares si no dificulta la manipulacin
Bata: desechable cerradas por delante con puos elsticos Mascarilla Proteccin ocular TECNICAS DE PREPARACION Normas de higiene de trabajo estril Cubrir la mesa con papel absorbente Disponer de un recipiente adecuado para los excesos de solucin Recipiente para desechar material contaminado (no reutilizable, resistente a la puncin, cierre seguro...)
Introducir todo el material necesario en la cabina Antes de iniciar las operaciones, se esperar 2 3 para permitir la estabilizacin del flujo de aire
Evitar la formacin de aerosoles (gasa estril alrededor de la aguja) Antes de abrir una ampolla, asegurarse de que no hay medicamento en el suelo, rodear el cuello con una gasa hmeda en alcohol, abrirla en direccin al suelo, contra el operador
Etiquetado del medicamento Si a pesar de tos, el citosttico entra en contacto con la piel, se lavar abundantemente la zona con agua y jabn neutro. Si se trata de mucosas con solucin salina. Si es en el ojo oftalmlogo
ADMINISTRACION AL PACIENTE Estos medicamentos son irritables para los tejidos si hay una extravasacin. Tb hay que tener especial cuidado con la velocidad de perfusin.
Equipo de proteccin (bata, guantes...), el resto valorar impacto psicolgico al paciente.
Para realizar la infusin, se deben evitar las venas que estn sobre las articulaciones (mueca o codo)
29 Es muy importante vigilar la EXTRAVASACION del medicamento, ya que se pueden dar daos serios en los tejidos. Aparece: dolor, ardor, hinchazn en el punto de administracin o hay falta de retorno venosos a travs de la venopuncin. El mejor tratamiento de la extravasacin es la PREVENCION
Al realizar la venopuncin: administracin de una pequea cantidad de solucin fisiolgica y extraccin de sangre
Administracin de los citostticos en Y, lentamente. Esta dilucin es aconsejable para disminuir el efecto de la extrevasacin, y para disminuir los efectos secundarios relacionados con la velocidad de administracin.
Lavar la vena entre la administracin de dos frmacos Es muy importante a la hora de infundir un citosttico: Evitar las venas que estn sobre las articulaciones, una infeccin local podra afectar a dichas articulaciones, comprometiendo su funcin
Evitarla porque por IV puede producir daos muy serios en los tejidos (pudiendo llegar a producir necrosis extensas)
Algunas circunstancias aumentan al riesgo de extravasacin: edad avanzada mal estado general alteraciones vasculares (especial flebitis) presencia de edema en al zona venas finas y frgiles radioterapia previa sobre la zona EN CASO DE EXTRAVASACION Tener en cuenta los siguientes puntos: La vena se eligir segn indicaciones anteriores Utilizar catteres cortos de tefln o polietileno (nunca agujas metlicas) que habitualmente se retiran al terminar la infusin. Si hay que administrar el citostatico durante varios das seguidos, se debe cambiar cada da el lugar de puncin venosa. En algunos casos, se emplean catteres largos de silicona, implantados quirrgicamente que se mantienen in situ durante semanas. Cuando no se utilizan para la infusin se mantiene cerradas, despus de rellenarlas con HEPARINA
Realizar el proceso asegurndose de que el catter est en su va venosa, realizando:
Una infusin de prueba, con solucin salina para comprobar que hay un buen flujo y que no hay escapes
Aspirar: el retorno de sangre, es un dato deseable. Casi todos los citostticos producen molestias locales en el punto de infusin, con sensacin de quemazn y ardor, que puede mejorar con aplicacin local de fro. Efectos que hay que distinguir de una extravasacin. Durante la infusin de un citosttico se vigilar al enfermo, sin abandonarlo en ningn momento Si a pesar de todas las medidas se aprecia presencia de extravasacin: La primera medida es interrumpir la infusin sin retirar el catter Intentar aspirar por el todo lo que se pueda Infundir por el catter un corticoide (hidrocortisona) 30 Infundir 5ml de bicarbonato sdico 1M, ya que tanto el corticoide como el cambio de acidez pueden reducir la irritacin que el citosttico puede producir en los tejidos
Hay citostticos que poseen antidosis, en caso de que lo haya, infundirlo (poe ej. Dactinomocina trisulfato sdico)
Retirar el catter Limpiar la zona con povidona yodada y elevar el miembro Aplicar fro local: si el citosttico es vinblastina o vincestina se aplica calor Llevar a cabo un seguimiento continuo, ya que puede producirse una necrosis que puede requerir cuidados de ciruga plstica.
Documentar ampliamente el accidente TRATAMIENTO DE EXCRETAS DESECHOS Es el ltimo paso en el manejo de medicamentos citosttico junto al tratamiento de desechos. El tratamiento de desechos es la eliminacin de los residuos que puedan una vez que han sido preparadas y administradas, as como el material utilizado, ya que todo supone una posible fuente de exposicin a estos agentes. Dentro del material hay que distinguir: Material poco contaminado: agujas, jeringas, ampollas, guantes, algodones... Material muy contaminado: viales reconstituidos, sueros preparados, medicacin caducada...
Todo el material deber disponerse en bolsas de plstico resistentes, el cierre debe ser hermtico y deben estar rotuladas dichas bolsas. Se almacenarn en un contenedor rgido desechable hasta proceder a su eliminacin final. De los procesos de eliminacin el ms idneo en la actualidad es la INCINERACION. Debe llevarse a cabo a 1000C y en incineradoras dotadas de filtros especiales que impidan que los vapores que se producen contaminen el medio ambiente TRATAMIENTO DE EXCRETAS Las excretas pueden tener un contenido elevado de estos medicamentos o sus metabolitos. Si se recoge orina de estos pacientes para determinaciones analticas, la recogida, almacenamiento y manipulacin debe hacerse con especial precaucin. La lencera de estos pacientes contaminada (sudor, vmitos, heces...) se colocar en unas bolsas de material lavable, y estas, a su vez, en bolsas impermeables identificadas. Uso de proteccin al manipular excretas. Cuando sea posible, deben ser trasladados con el neutralizador especfico antes de ser colocados al desage y diluidos en importante agua. TEMA 7: ANESTESIA Y REANIMACIN EN ENFERMERA CONCEPTO DE ANESTESIA: FUNCIONES DEL ANESTESIOLOGO 31 EN EL MOMENTO ACTUAL Anestesia: es un trmino de origen griego formado por: An = sin Estesia = sensacin. " sin sensacin dolorosa " Con el tiempo se comprob que el dolor no era lo nico que haba que eliminar en una intervencin quirrgica, sino que adems existen una serie de reacciones mltiples neuroendocrinas que es necesario controlar durante las intervenciones quirrgicas. El control del dolor y de estas reacciones neuroendocrinascirculatoriascardacasrespiratorias... ha permitido la evolucin de la ciruga hacia campos y hacia intervenciones que en otros tiempos seran impensables. En la actualidad la realizacin de una anestesia no es nicamente un acto aislado que se realiza en el quirfano durante el acto quirrgico. La realizacin de una anestesia, y por tanto la actividad clnica del anestesilogo va relacionada con: A/ Un tiempo antes de la intervencin. Preparacin Preoperatoria y elaboracin del informe preoperatorio. B/ Un tiempo intraoperatorio. Realizacin de la tcnica anestsica correcta y ms adecuada para cada intervencin, para cada paciente... C/ Un tiempo postoperatorio. Atencin despus de la intervencin y despus de la anestesia. ** Para estancias breves y de adecuada evolucin: la atencin postoperatoria se realizara en la sala de recuperacin postanestsica. ** Para estancias largas y de evolucin o cuidados complejos en la unidad de reanimacin. En la actualidad el campo de la anestesiologa Reanimacin y Teraputica del dolor desarrollan la labor del anestesilogo actual consiste en: Valoracin preoperatoria del paciente. Objetivo: conocer al paciente y el tipo de intervencin. Preparar adecuadamente al paciente. Informar sobre la anestesia y obtener su consentimiento informado.
Quirfanos. Anestesiar consiste en "dormir" al paciente y en vigilar y mantener la estabilidad del paciente durante la intervencin. El anestesilogo es el encargado de todos los cuidados intraoperatorios que no sean los quirrgicos (controlar las prdidas de sangre, controlar la tensin arterial, la funcin cardaca, la funcin respiratoria...).
Vigilancia postoperatoria del paciente. Unidades de recuperacin postanestsica (URPA), tambin llamadas salas de despertar.
Unidades de Reanimacin. Atencin de pacientes en situacin crtica. Generalmente las unidades de reanimacin atienden a pacientes crticos postoperados y politraumatizados.
Unidades de dolor. Atencin de cuadros de dolor agudocrnicopostoperatorio que no se controlan con los medios tradicionales.
Anestesias fuera del quirfano. Cada vez con mas frecuencia el anestesilogo es requerido para la realizacin de pruebas diagnosticas y teraputicas en distintos servicios del hospital fuera del rea quirrgica'. intervenciones endoscopicas,
32 exploraciones radiolgicas, cardioversiones, cateterismos, litotricias, terapias electroconvulsivas... Mantenimiento del donante de rganos. Mantenimiento desde el momento de la muerte hasta el momento de la extraccin, y mantenimiento durante la extraccin de los rganos.
Atencin del paciente crtico fuera del quirfano. Unidades de urgencia extrahospitalaria, traslado de pacientes crticos...
El Servicio de Anestesiologa, Reanimacin y Dolor se ocupa de diferentes campos mdicos, son servicios en relacin con gran nmero de otros servicios hospitalarios, son servicios con un elevado nmero de personas. TIPOS DE ANESTESIA Existen distintos tipos de anestesia". ANESTESIA GENERAL Es una anestesia que comprende la totalidad del paciente. Es la prdida de toda sensacin y conciencia. Se trata de bloquear los centros nerviosos localizados en el cerebro para que se produzcan los efectos de'. Amnesia (prdida de memoria). Analgesia (insensibilidad al dolor). Hipnosis (sueno artificial). Relajacin muscular, parlisis muscular (relajacin y parlisis de la musculatura corporal que permite un adecuado campo quirrgico, la inmovilizacin del paciente, y una adecuada ventilacin artificial).
Adems durante el acto anestsicoquirrgico el anestesilogo se encarga del control de las funciones orgnicas del paciente (cardaca, circulatoria, renal, respiratoria...) y de la aplicacin de las medidas de soporte necesarias para mantener al paciente en las mejores condiciones posibles.
Los anestsicos de este tipo se administran por va intravenosa y/o por va inhalatorio de vapores a travs de una mascarilla o tubo endotraqueal introducido en la traquea. ANESTESIA INTRADURAL Tambin denominada anestesia raqudea y espinal. Es una anestesia que comprende una zona, mas o menos, por debajo de la cintura hasta los pies. Se realiza mediante una tcnica anestsica que emplea dosis bajas de anestsicos locales. Ofrece una buena anestesia quirrgica, as como una buena relajacin muscular. El agente se inyecta en el espacio subaracnoideo y origina una desensibilizacion de los ganglios espinales y de las races motoras. Permite al paciente mantener la funcin respiratoria y circulatoria por s mismo, y permite mantener el nivel de conciencia. Indicaciones Procedimientos abdominales (sobre todo abdomen inferior), inguinales o plvicos. Ejemplos', apendicitis, hernias umbilicales, prstata, legrados, cesreas, partos, prolapsos uterinos, hernias inguinales, quistes sacros...
33 Operaciones de extremidades inferiores. Ejemplos', prtesis cadera, prtesis de rodilla, intervenciones traumatologicas sobre miembros inferiores, varices. ciruga vascular sobre miembros inferiores e inguinales...
Obstetricia (cesrea, partos...) Intervenciones urolgicas, (prstata, vejiga...) Tcnica Puncin lumbar con localizacin del espacio subaracnoideo por la afluencia de liquido cefalorraqudeo a travs de la aguja. Aguja de diferentes dimetros. Se realiza con agujas muy finas que permiten realizar la tcnica con la menor lesin posible de estructuras. Se administran anestsicos locales en el espacio subaracnoideo, en volumen y concentracin adecuados al efecto que queremos conseguir. Contraindicaciones Infecciones en el lugar de la puncin. Alergias a los anestsicos locales. Hipertensiones intracraneales. Alteraciones de la coagulacin. En las alteraciones de la coagulacin existe el riesgo de sangrados en la zona medular que pudieran comprimir la mdula espinal produciendo serias alteraciones neurolgicas.
Enfermedades neurolgicas. Sepsis. ANESTESIA EPIDURAL Bastante similar a la anestesia intradural. Consiste en la administracin de una inyeccin de anestsico local en el espacio epidural. Este es un espacio virtual dotado de abundante vascularizacin. Generalmente se suele colocar un catter, con lo que existe la posibilidad de repetir la dosis y realizar una anestesia espinal continua. Indicaciones Procedimientos quirrgicos similares a la anestesia intradural. Dolor rebelde o duradero. Se utiliza mucho en control del dolor agudo/ crnico, intraoperatorio y postoperatorio. En obstetricia (parto en expulsin) Tcnica Tcnica de puncin epidural con Iocalizacion del espacio epidural. Administracin en el espacio epidural de anestsicos locales en volumen y concentracin adecuadas a los efectos que esperamos conseguir. ANESTESIA REGIONAL INTRAVENOSA Anestesia utilizada para anestesiar un miembro superior (brazo), o un miembro 34 inferior (pierna). Consiste en la inyeccin de un anestsico local intravenoso en un miembro exanguinado previamente y aislado por un torniquete (doble manguito) del resto del organismo. La canalizacin venosa se realiza antes del vaciamiento vascular del miembro y permite la inyeccin de anestsico en la zona exanguinada. BLOQUEO DE NERVIOS PERIFERICOS Inyeccin de anestsicos locales en volumen y concentracin adecuadas, en las proximidades de un plexo nervioso o de un nervio perifrico, con el fin de bloquear el territorio nervioso correspondiente. Indicaciones Ciruga de la mano, antebrazo y codo. Ciruga de rodilla, pierna y pies. Bloqueo de nervios costales... EVALUACION PREOPERATORIA La evaluacin preoperatoria del paciente es una de las funciones del anestesilogo. Se realiza en la consulta preoperatoria, dependiente del Servicio de anestesiologa. Mediante la evaluacin preoperatoria trataremos de conocer: A/ El paciente que tenemos que anestesiar. B/ La intervencin que tenemos que realizar. C/ La anestesia y preparacin pre y postintervencion mas adecuada. Objetivo: disminuir la morbilidad y la mortalidad perioperatoria. Aumentar la seguridad y la calidad de la intervencin quirrgica y anestsica. El paciente que va a ser intervenido quirrgicamente y anestesiado SIEMPRE va a ser sometido a un riesgo quirrgico y anestsico cuyo conocimiento, cuantificacin y neutralizacin es competencia del anestesilogo. El riesgo cero NO existe. La anestesia no es una mera tcnica que se aplica siempre igual. Como ejemplo: varios paciente sometidos a una apendicectomia son susceptibles de una similar tcnica quirrgica; sin embargo para el anestesilogo son pacientes diferentes que requieren en muchos casos planteamientos anestsicos diferentes. El anestesilogo no solo considera la parte que va a ser intervenida, sino que ha de considerar la totalidad del paciente. El anestesilogo no trabaja solo sobre la parte a intervenir, sino sobre la totalidad del paciente. Las preguntas base de la consulta preoperatoria son: El paciente se encuentra en el mejor estado posible para ser intervenido? Se pueden mejorar sus condiciones actuales antes de la intervencin? Qu problemas o circunstancias rodean al paciente que se va a intervenir? La valoracin preanestsica se realiza: En los pacientes programados: acuden a la consulta preoperatorio. En caso de que sea 35 imposible el desplazamiento del paciente, la consulta se realizara en la planta de hospitalizacin. En los pacientes urgentes: en este caso el anestesilogo hace una rpida valoracin de los datos de inters antes de entrar en quirfano.
VALORACIN PREOPERATORIA Comprende: 1. Conocimiento de la intervencin quirrgica que se va a realizar 2. Caractersticas del paciente que se va a intervenir 2.a. Historia clnica: enfermedades, historia quirrgica y anestsica, tratamientos, alergias, hbitos txicos... 2.b. Exploracin fsica: edad, peso, frecuencia cardaca, tensin arterial, temperatura, auscultacin cardaca y pulmonar, presencia de edemas, exploracin de la posible dificultad de intubacin...... 3. Actualizacin y valoracin de Pruebas complementarias: analticas, radiografa de trax, ECG, pruebas respiratorias, ecografas, TAC.... Se valorara la necesidad de otras pruebas que aporten datos significativos para el manejo del paciente, y la necesidad de interconsultas a otros especialistas para mejor conocimiento de datos que resulten significativos para el manejo del paciente. 4. Valoracin del riesgo anestsico. El riesgo anestsico no es igual para todos los pacientes ni para todas las intervenciones. El conocimiento, cuantificacin y neutralizacin del riesgo anestsico es competencia del anestesilogo. Existen vanos ndices de valoracin del riesgo anestsico, el mas difundido y el mas utilizado es el ASA: Indice de valoracin de riesgo anestsico ASA'. ASA 1. Paciente sano. ASA 2. Paciente con una o varias enfermedades moderadas que no limitan su actividad, ni le resultan incapacitantes.
ASA 3. Paciente con una o varias enfermedades que limitan su actividad, pero que no resultan incapacitantes.
ASA 4. Paciente con una o varias enfermedades incapacitantes que suponen una amenaza constante para su vida.
ASA 5. Paciente moribundo que probablemente no sobrevivir con o sin intervencin.
5. Decisin ante la intervencin. Una vez revisados y completados los datos de la valoracin preoperatoria, estamos en disposicin de tomar una decisin: "Puede ser anestesiado". "Ha de ser demorado hasta...... completar estudio cardiolgico, hasta resolucin del proceso infeccioso, estabilizacin de su tensin arterial...
"No procede acto anestsico". 6. Dejar escritas las indicaciones preoperatorias, intraoperatorias, postoperatorias que consideremos necesarias: medicaciones previas, completar estudios, reservar cama en reanimacin, preparacin de sangreplasmaplaquetas, 36 vas venosas o arteriales necesarias.... 7. Elaborar el informe preanestsico. Este se adjuntara a la historia del paciente. El da de la intervencin el anestesilogo que se encuentre en el quirfano tendr una informacin completa sobre los aspectos a tener en cuenta para la realizacin de la anestesia. 8. Informar sobre la anestesia al paciente y familiares. 9. Obtener el consentimiento informado. OBJETIVOS DE LA EVALUACIN PREOPERATORIA Disminuir la morbilidad y la mortalidad perioperatoria. Mejorar las condiciones del paciente y procurar que este se encuentre en las mejores condiciones posibles a su llegada al quirfano.
Planificar el manejo pre/intra/postoperatorio. Mejorar los rendimientos de los quirfanos. El paciente bien estudiado llega en buenas condiciones y no debera haber razones para suspender la intervencin.
MEDICACION PREOPERATORIA Medicacin preoperatoria es aquella que se administra antes de la intervencin quirrgica. Objetivos: 1. Alivio de la ansiedad del paciente. 2. Sedacin del paciente. Por qu disminuir la ansiedad y procurar la sedacin del paciente? Dos razones: a. El bienestar del paciente. b. Mejorar la anestesia. Un paciente tranquilo, se anestesia mejor, se despierta mejor, requiere menores dosis de anestsicos y se disminuyen algunas de las complicaciones anestsicas. La ansiolisis y sedacin se consigue mediante: A/ Mtodos no farmacolgicos: informacin sobre la anestesia, amabilidad en el trato, ambiente de confianza... B/ Mtodos farmacolgicos: diversos frmacos aunque los mas utilizados son las benzodiacepinas (diazepam (Valium), Lorazepam (Orfidal), Midazolam (Dormicum), ^Iprazolam (Trankimazin), cloracepato dipo+asico (Tranxillium). 3. Mantener la estabilidad hemodinamica del paciente. 4. Evitar regurgitacin y aspiracin del contenido gstrico y de cuerpos extraos. Esto podra ocasionar el Sndrome de aspiracin, cuadro grave de afectacin 37 respiratoria con taquipnea, taquicardia, hipotensin, hipoxia, edema pulmonar, infeccin pulmonar e incluso muerte. Cmo prevenir esta complicacin? Mediante el ayuno previo a la intervencin. Frmacos que disminuyan el volumen gstrico y que disminuyan la acidez del mismo. A mayor volumen de aspirado y a mayor acidez del contenido aspirado, mayor ser el dao pulmonar. Frmacos: anticidos (Zantac), omeprazol (Losec, Mopral), metoclopramida (Primperan).
5. Analgesia para control del dolor postoperatorio y del dolor relacionado con posturas, traslados.canalizacion de vas y sondas... 6. Evitar nauseas y vmitos postoperatorios: medicacin antiemtica. 7. Control de la infeccin: profilaxis antibitico. 8. Pautas de premedicacin especficas: pauta de insulina, pauta de broncodilatadores, antihistamnicos.... AREA QUIRRGICA El rea quirrgica es la zona del hospital diseada para la atencin del paciente quirrgico durante el perodo perioperatorio; es decir durante el perodo preoperatorio inmediato + acto anestsico quirrgico + recuperacin postanestsica. Considerar el rea quirrgica como sinnimo de quirfanos es una inexactitud. PERODO PREOPERATORIO INMEDIATO Antequirfano: sala dentro del rea quirrgica a donde llega el paciente desde la planta de hospitalizacin. Permanece en el antequirofano hasta la entrada al quirfano. Es en esta zona donde se realiza el primer contacto del paciente con el personal propio del quirfano. En el antequirfano el paciente es recibido por el personal de enfermera. La Enfermera/o: Comprobara que todos los informes estn en la historia clnica para detectar si existe alguna anomala.
Se asegurara de que el Paciente ha firmado el consentimiento quirrgico, transfusional, y de anestesia.
Comprobar la adecuada preparacin del paciente: vas venosas, sonda vesical, rasurados...
Prestara atencin amable y completa para facilitar la comodidad y tranquilidad del paciente. Conocer a muchas personas y espacios desconocidos en un corto periodo de tiempo, puede confundir y poner nervioso. De esta forma tratamos al Paciente de una forma integral, es decir, sin olvidar la parte psicolgica.
Si todo esta listo el Equipo de Celadores trasladara al Paciente dentro del Quirfano y lo instalara sobre la mesa quirrgica: transporte y colocacin correcta del paciente en la mesa de quirfano. Este paso puede ser sencillo si el paciente colabora y esta en aceptables condiciones fsicas, pero tambin puede resultar complejo si el paciente esta en mal estado general, si esta conectado a diferentes aparatajes, si esta intubado, 38 si tiene alguna fractura... Y siempre recordando el trato amable y tranquilizador que todo paciente va a requerir. ACTO ANESTSICOQUIRRGICO Antes del paso del paciente al quirfano, este debe estar perfectamente preparado, todo listo y en perfecto orden y funcionamiento. Esto adems de ser un requisito profesional es un requisito legal. ENFERMERA EN LOS QUIRFANOS. En un quirfano hay diariamente muchos profesionales de Enfermera haciendo diversas tareas. Se proponen tres enfermeros/as como nmero ideal en un quirfano: enfermera circulante o volante, enfermera de anestesia y enfermera instrumentista. ENFERMERA CIRCULANTE O VOLANTE: Preparacin del quirfano. Preparacin del material quirrgico. Recibir al paciente a su llegada a la zona de antequirofano: comprobar documentacin del paciente, condiciones del paciente, trato amable y tranquilizador.
En caso de no existir enfermera de anestesia ( que es lo que ocurrir en la mayora de los quirfanos), realizara las labores de la enfermera de anestesia.
Conexin de los equipos elctricos y de monitonzacion. Reposicin de material. Bsqueda de material demandado durante el tiempo quirrgico.
2. ENFERMERA DE ANESTESIA Encargada de preparar, supervisar, comprobar, reponer el material de anestesia.
Colaborar en la anestesia, desde el comienzo de la misma hasta el final del tiempo anestsico (que es cuando el paciente abandona el quirfano): canalizacin de vas, fluidoterapia, medicaciones, intubacin, extubacion, mantenimiento de la anestesia, monitorizacin...
3. ENFERMERA INSTRUMENTISTA Preparacin del quirfano. Montar la(s) mesa(s) de instrumental. Colaborar en el montaje del campo quirrgico. Entregar el material solicitado por los cirujanos. SALA DE RECUPERACIN POSTANESTSICO Sala para la atencin del paciente quirrgico una vez finalizada la intervencin. Ser objeto de un tema aparte mas adelante. CONOCER EL QUIRFANO Independientemente de que est ocupado o no el quirfano, independientemente de la intervencin, independientemente de la tcnica anestsica, independientemente del da de la semana de la hora del da... dentro del quirfano debe estar todo preparado para la atencin de todo tipo de paciente que vaya a ser atendido en el rea quirrgica: A. Atencin de la va respiratoria: Establecer una va area permeable: mascarillas (diferentes tamaos, diferentes modelos), intubacin traqueal (laringoscopio, tubos
39 endotraqueales de diferentes modelos y tamaos), otros dispositivos de ventilacin, fiadores, cnulas de Suedel... Fuente de aporte de oxgeno. Conocer donde y como funciona la fuente de oxgeno.
B. Administracin de lquidos y frmacos: Vas venosas. Material para canalizacin de vas venosas con catteres de tamao adecuado (grande).
Sueros de diferentes tipos y composiciones. Frmacos de diferentes tipos; medicacin anestsica, cardaca, circulatoria, respiratoria, diurtica....
C. Aspiracin de vas areas: aspirador, sondas aspiracin... D. Monitorizacin: aparata jes de monitonzacion en perfecto funcionamiento. E. Material de resucitacin cardiopulmonar preparado y localizado; desfibrlador, frmacos... F. Otros: .lennqas. aqu jas. sondas, gasas, guantes, botes de eliminacin de residuos.... Es importante comprender que en un quirfano siempre se debe estar preparado para la posibilidad de la aparicin de complicaciones severas y vitales. Las tcnicas quirrgicas, las tcnicas anestsicas, las patologas que se atienden, el uso de mltiples frmacos y preparados... convierten el rea quirrgica en un lugar de posibles complicaciones vitales para las que debemos estar todos preparados y responder ante ellas de forma ordenada rpida certera. ANESTESIA DENTRO DE LOS QUIRFANOS El quirfano esta preparado. El paciente esta colocado en la mesa de quirfano. Es el momento de comenzar a administrar la anestesia. Tipos de anestesia: A.... Anestesia General. B.... Anestesia Regional: Anestesia Raqudea: anestesia intradural y epidural. Anestesia Regional intravenosa. Bloqueo de Nervios Perifricos. C.... Sedacin, y Vigilancia anestsica ANESTESIA GENERAL Es una anestesia que comprende la totalidad del paciente. Es la prdida de toda sensacin y conciencia. Se trata de bloquear los centros nerviosos localizados en el cerebro para que se produzcan los efectos de; Amnesia (prdida de memoria). Analgesia (insensibilidad al dolor). Hipnosis (sueo artificial). 40 Relajacin muscular, parlisis muscular (relajacin y parlisis de la musculatura corporal que permite un adecuado campo quirrgico, la inmovilizacin del paciente, y una adecuada ventilacin artificial).
Adems durante el acto anestsicoquirrgico el anestesilogo se encarga de el control de las funciones orgnicas del paciente (cardaca, circulatoria, renal, respiratoria...) y de la aplicacin de las medidas de soporte necesarias para mantener al paciente en las mejores condiciones posibles.
Los anestsicos utilizados en la anestesia general se administran por: A/ va intravenosa. B/ va inhalatoria. C/ va intravenosa y va inhalatoria de forma conjunta. FASES DE LA ANESTESIA GENERAL INDUCCION DE LA ANESTESIA Administracin de frmacos en dosis adecuadas para lograr los objetivos de la anestesia general (hipnosis, amnesia, analgesia, relajacin muscular). La administracin de frmacos puede hacerse mediante distintas vas de administracin, pero fundamentalmente vamos a utilizar la va inhalatoria y la va intravenosa. La induccin es un momento importante en la administracin de la anestesia general, por: Administracin de frmacos anestsicos: administramos vanos frmacos potentes y en dosis suficiente para provocar anestesia. Esto conlleva depresin del sistema nervioso, del sistema respiratorio y del sistema cardiovascular.
Intubacin del paciente: colocacin de un tubo endotraqueal para establecer la ventilacin y la oxigenacin de un paciente que en este momento tiene paralizados los msculos respiratorios y no es capaz de respirar solo.
Tcnica de la intubacin En primer lugar, el paciente debe estar bien ventilado y oxigenado con la mascarilla y el oxgeno, antes de proceder a la intubacin.
La posicin del paciente es importante. La mejor posicin es en la que se coloca la cabeza del paciente ligeramente elevada sobre una almohada, con extensin del cuello y desplazamiento hacia delante de la mandbula.
Se tendr preparado el material necesario para la aspiracin de secreciones Introduccin del laringoscopio hasta exponer la apertura glotica. El tubo endotraqueal se deslizara hacia el interior de la boca introducindolo entre las cuerdas vocales con suavidad y situndolo a nivel de la traquea.
Cuando el tubo esta en la traquea, es preciso hinchar el baln de taponamiento del tubo, con el fin de sellar la va area.
Verificar que el tubo endotraquel est en posicin correcta mediante la observacin y auscultacin de ambos campos pulmonares.
Fijar el tubo con una venda o con un esparadrapo para evitar su desplazamiento.
Una vez colocado el tubo endotraqueal, se conecta al respirador y se 41 comienza la ventilacin mecnica. En ciertos casos la intubacin puede resultar difcil: no vemos las cuerdas vocales, no esta colocado correctamente, no conseguimos una adecuada intubacin al primer intento... En estos casos debemos intentar una nueva intubacin y a veces debemos replantearnos la tcnica de intubacin: utilizar de nuevo la ventilacin manual con mascarilla, cambiar tubo, cambiar laringoscopio, utilizar otros dispositivos de ventilacin, necesidad de un fiador... Las dificultades de intubacin a veces pueden sospecharse en pacientes con determinadas caractersticas como ocurre en pacientes obesos, cuellos cortos y anchos, patologas a nivel bocafaringelaringe... pero a veces surge una intubacin difcil sin ninguno de estos signos; como siempre debemos estar preparados para saber lo que hacer y conocer el material que pueda ser necesario en toda intubacin (fcil y difcil) por si en algn momento surge alguna complicacin. Debemos entender que de no lograr la ventilacin del paciente, este sufrir una parada cardiorespiratoria. Conocer el alcance de la complicacin no debe de asustarnos, pero S debe de obligarnos a saber como actuar con la rapidez y la certeza suficiente para vencer esta complicacin. El caos, el nerviosismo, el desconocimiento, son la peor de las complicaciones.
Otra complicacin de la intubacin ser la aspiracin de contenido gstrico hacia las vas respiratorias y hacia los pulmones. Esto ser mas frecuente en pacientes urgentes (no estn en ayunas), en obstrucciones intestinales, en embarazadas, en pacientes obesos.... en este caso la induccin ha de ser rpida y la intubacin tambin rpida y procurando el sellado de las vas areas para evitar el paso de contenido hacia ellas: Maniobra de Sellick: presin sostenida desde el exterior sobre el cartlago cricoides tratando de sellar la va area y manteniendo esta compresin hasta completar la intubacin y sellar las vas areas con el neumotaponamiento.
Hemos pasado al paciente desde una situacin despierta, a un estado de anestesia. Hemos terminado la primera etapa de la anestesia general: la induccin anestsica. MANTENIMIENTO DE LA ANESTESIA GENERAL El mantenimiento de la anestesia consiste en: Mantener unos adecuados niveles de hipnosis analgesia relajacin muscular (es decir, de anestesia). La estimulacin quirrgica vara en intensidad en fas diferentes momentos de la intervencin, se debe evaluar y conocer las diferentes situaciones anestsicas y quirrgicas para adecuar los niveles anestsicos a las necesidades de cada momento. Para el mantenimiento de la anestesia utilizaremos diferentes frmacos utilizados por diferentes vas de administracin: anestesia inhalatorio, anestesia intravenosa, y muy frecuentemente una combinacin de ambos tipos, anestesia intravenosainhalatoria RECUPERACION DE LA ANESTESIA GENERAL Una vez finalizado el tiempo quirrgico y anestsico debemos procurar una adecuada recuperacin del paciente "anestesiado". El paciente se va despertando, va recuperando su conciencia, su fuerza muscular, comienza a respirar por S mismo: Extubacin (quitar el tubo endotraqueal): momento importante: pueden producirse algunas complicaciones durante el perodo de extubacin: espasmos de las vas areas, depresin respiratoria, arritmias, crisis hipertensivas... 42 La intervencin no termina cuando se va el cirujano, an queda despertar al paciente, trasladarlo a su cama, trasladarlo a la zona de recuperacin postanestsica... todo esto es tambin tiempo de quirfano. ANESTESIA REGIONAL Variedad de tcnicas anestsicas que interrumpen la conduccin nerviosa sensitiva y motora, mediante la administracin de frmacos anestsicos en las proximidades de los nervios que queremos bloquear. Tipos de anestesia regional INFILTRACION LOCAL Aplicacin de anestsicos locales por va subcutnea o intradrmica para producir anestesia en la zona de la intervencin. ANESTESIA INTRADURAL Y ANESTESIA EPIDURAL. Tambin denominada anestesia raqudea y espinal. Se realiza mediante una tcnica anestsica que emplea dosis bajas de anestsicos locales. Ofrece una buena anestesia quirrgica, as como una buena relajacin muscular. El agente se inyecta en el espacio subaracnoideo (anestesia intradural) y en el espacio epidural (anestesia epidural) origina una desensibilizacion de los ganglios espinales y de las races motoras y produciendo anestesia d los territorios inervados por las races vertebrales correspondientes. Permite al paciente mantener la funcin respiratoria y cardaca por s mismo, y permite mantener el nivel de conciencia. Se realiza mediante una tcnica de puncin lumbar, por lo que ser necesaria una adecuada colocacin del paciente, adems de unas adecuadas condiciones de asepsia. Indicaciones Procedimientos abdominales (sobre todo inferior) inguinales o plvicos. Ejemplos: apendicitis, hernias umbilicales, prstata, legrados, cesreas, partos, prolapsos uterinos, hernias inguinales, quistes sacros...
Operaciones de extremidades inferiores. Ejemplos: prtesis cadera, intervenciones traumatologicas sobre miembros inferiores, prtesis de rodilla, varices, ciruga vascular sobre miembros inferiores e inguinales...
Obstetricia (cesrea, partos...) Intervenciones urolgicas, (prstata, vejiga...) Control del dolor agudo, crnico y postoperatorio. Dolor del parto. Tcnica Puncin lumbar con localizacin del espacio subaracnoideo o epidural. Aguja de diferentes dimetros. Se administran anestsicos locales en volumen y concentracin adecuados al efecto que queremos conseguir.
Contraindicaciones Infecciones en el lugar de la puncin. Alergias a los anestsicos locales. 43 Hipertensiones intracraneales. Alteraciones de la coagulacin. En las alteraciones de la coagulacin existe el riesgo de sangrados en la zona medular que pudieran comprimir la mdula espinal produciendo serias alteraciones neurolgicas.
Enfermedades neurolgicas activas o larvados. Sepsis. Complicaciones El bloqueo simptico que se produce como consecuencia de la anestesia raqudea puede producir vasodilatacin, hipotensin y bradicardia. Requieren tratamiento adecuado con administracin de lquidos intravenosos, y medicaciones especficas como la atropina y la efedrina.
Si la anestesia raqudea se realiza demasiado alta puede ocurrir dificultad respiratoria y alteraciones cardacas.
Cefaleas postpuncin: como consecuencia de prdida de LCR durante la realizacin de la anestesia espinal. Si es severa: reposo absoluto en cama, analgsicos y abundantes lquidos.
Dolor de espalda postpuncipn. Aracnoiditis y meningitis. Abscesos, hematomas espinales. ANESTESIA REGIONAL INTRAVENOSA Anestesia utilizada para anestesiar un miembro superior (brazo), o un miembro inferior (pierna). Consiste en la inyeccin de un anestsico local intravenoso en un miembro exanguinado previamente y aislado por un torniquete (doble manguito) del resto del organismo. La canalizacin venosa se realiza antes del vaciamiento vascular del miembro y permite la inyeccin de anestsico en la zona exanguinada y su anestesia. Algunos aspectos importantes con respecto a este tipo de anestesia: La anestesia regional intravenosa dura el tiempo que dura el torniquete. Existe un tiempo mnimo antes de soltar e! torniquete: alrededor de 30 minutos. Es el tiempo que tarda el anestsico en desaparecer de los vasos sanguneos. Si soltamos el torniquete antes de este tiempo los anestsicos locales que se encuentran en los vasos sanguneos se incorporan a la circulacin general con el riesgo de toxicidad cardiovascular y de toxicidad sobre el sistema nervioso que podran ocasionar severas complicaciones: arritmias, paros cardacos, convulsiones. coma...
Existe un tiempo mximo de duracin del torniquete: tiempo de isquemia: alrededor de 1'5 2 horas. La compresin del torniquete y la isquemia de mayor duracin puede ocasionar lesiones importantes en estructuras nerviosas, musculares y metablicas.
Conocer: el aparato empleado en la isquemia, el manejo y la duracin del perodo de isquemia.
BLOQUEO OE NERVIOS PERIFERICOS Inyeccin de anestsicos locales en volumen y concentracin adecuadas, y mediante la tcnica anestsica adecuada, en las proximidades de un plexo nervioso o de un nervio perifrico, con el fin de bloquear el territorio nervioso correspondiente. Indicaciones Ciruga de la mano, antebrazo y codo. Ciruga de rodilla, pierna y pies. Bloqueo de 44 nervios costales... VENTAJAS DE LA ANESTESIA RE6IONAL CON RESPECTO A LA ANESTESIA GENERAL
Menores complicaciones. Menor riesgo anestsico, aunque eso no quiere decir que no exista riesgo: el riesgo anestsico "cero" no existe.
Menor nmero de maniobras agresivas: intubacin, extubacion... Menores alteraciones cardacas, circulatorias, respiratorias, y del sistema nervioso.
Todo acto anestsico queda registrado en una hoja de anestesia en donde figura: datos del paciente, tipo de anestesia, tcnica empleada, cronologa de la anestesia, monitorizacion, medicaciones, tipo de ventilacin, firma del anestesista, fecha... MONITORIZACION Monitorizacin: capacidad para obtener informacin especfica y continua de los parmetros que nos interesan. El concepto de monitorizacin lleva implcito el de vigilancia y observacin; y engloba una doble finalidad: detectar y conocer el sntoma de alarma y proceder a su inmediato tratamiento. Monitorizamos para VIGILAR OBSERVAR DETECTAR y PODER TRATAR. La monitorizacion forma parte de nuestro trabajo y de nuestra responsabilidad: observar, comprender, atender a los datos que nos proporcionan los monitores, conectar las alarmas. La monitorizacion es uno de los aspectos clave de la anestesia; la alta seguridad actual en los actos anestsicos esta fuertemente vinculada a la monitorizacion. Nos encontraremos con un paciente monitorizado en: Durante su estancia en el quirfano. Durante su estancia en la sala de despertar. Cuando la situacin as lo requiera, durante el traslado hacia o desde el quirfano.
Durante la realizacin de cualquier tipo de acto anestsico: sedaciones, vigilancias, anestesia general, anestesia regional...
Durante su estancia en reanimacin. As que tendremos que conocer los monitores y saber interpretar sus datos: A/ ELECTROCARDIOGRAMA. (ECG). El monitor nos permite conocer en todo momento la frecuencia v el ritmo cardaco. Detecta cualquier alteracin de la frecuencia y/o ritmo cardaco y nos permite valorar las arritmias y proceder a su tratamiento si fuese necesario. B/ SATURACIN DE OXGENO. (Sat.02). Nos permite a travs de un pulsioximetro colocado en un dedo de la mano o del pi, o en el lbulo de la oreja, conocer la oxigenacin del paciente. Este dato nos aporta conocimiento del grado de perfusin, de tensin arterial, y del aporte de oxgeno desde la sangre, y del grado de ventilacin del paciente, estado respiratorio, fuerza respiratoria... 45 C/ TENSIN ARTERIAL. (T.A.). Nos indica la tensin arterial del paciente. Detecta posibles variaciones de la T.A. (hipotensiones/hipertensiones). La tensin arterial puede medirse: De forma continua. En todo momento nos indica las variaciones de la T.A. Requiere canalizacin de una arteria perifrica. Se realiza en intervenciones que puedan ocasionar variaciones importantes de la presin arterial (Ejemplo: aneurisma abdominal, ciruga cardaca, neurociruga...).
De forma discontinua. Mediante un manguito que de forma automtica nos medir la T.A. cada determinado tiempo que nosotros elegimos en la programacin del monitor, cada 2 minutos, cada 5 minutos, cada 10 minutos.... El monitor adems nos permite medir una T.A. en cualquier momento que as lo precisemos.
D/ DETERMINACIN DEL CO2 ESPIRATORIO. Capnogrofa. Capngrafo. Recordemos que el proceso respiratorio es un intercambio de 02 y C02 a nivel alveolar. La medicin del C02 a nivel espiratorio nos ofrece datos acerca de la ventilacin, de los niveles anestsicos, de datos metablicos. E/ GASES ANESTSICOS. Nos indica la concentracin de los gases anestsicos que estemos utilizando. F/ OTRAS MONITORIZACIONES: Analizador de Oxgeno: concentracin de oxgeno que aportamos al paciente durante la ventilacin.
Parmetros ventilatorios: volumen respiratorio, volumen minuto, presiones respiratorias, frecuencia respiratoria... A cada paciente segn su edad, su peso, el estado de sus pulmones, la ciruga que se realiza, las patologas del paciente, etc., se le ajustara la ventilacin adecuada a cada circunstancia.
Presiones de llenado cardaco: Presin venosa central. Presiones pulmonares con catter de Swan6anz. Monitorizacin avanzada indicadora del trabajo y del llenado cardaco. Se realizar en los casos que sea preciso. Precisan de mtodos invasivos y complejos por lo que no son monitorizaciones de rutina.
Temperatura corporal. Mantener una adecuada temperatura corporal y detectar algunas posibles complicaciones anestsicas que cursan con alteraciones de la temperatura corporal.
Relajacin muscular. Mide el grado de realajacinparalisis muscular del paciente anestesiado. Permite una ajustada utilizacin de los relajantes musculares.
Monitorizacin de la profundidad anestsica: Mide el grado de hipnosisamnesia del paciente anestesiado. Permite un ajustado uso de los agentes anestsicos.
Alarmas. Todo parmetro monitorizado se ajustar para que nos advierta de variaciones que sean distintas de los aceptables: baja/alta frecuencia cardaca, variaciones en el ritmo cardaco, baja saturacin de oxgeno, hipo/hipertensiones, niveles altos o bajos de C02 espiratorio, aporte insuficiente de oxgeno, volmenes respiratorios presiones respiratorias frecuencias respiratorias inadecuadas, desconexiones del respirador.... Las
46 alarmas cumplen una funcin importantsima en la monitorizacin y en la seguridad del paciente. Los niveles de alarma los ajustamos nosotros mismos en la programacin del monitor. Nunca debemos de apagar una alarma sin antes valorar que nos esta indicando. Durante todo acto anestsico la OXIGENACION, VENTILACION y CIRCULACION del paciente deben ser continuamente evaluadas y monitor izadas: ECG, T.A., y Sat. 02 constituyen la monitorizacion bsica. Durante la realizacin de cualquier tipo de acto anestsico es obligatoria la presencia del anestesilogo, no pudiendo ser nunca reemplazado por la monitorizacion. El personal de enfermera debe conocer y saber interpretar los datos de la monitorizacion bsica. Los datos de monitorizacion son registrados en diferentes grficas: grfico de quirfano, grfico de acto anestsico, grficos de enfermera, grficos de la unidad de despertar, grficos de reanimacin... FRMACOS ANESTESICOS Anestesiamos a un paciente a travs de la administracin de diferentes frmacos de tal modo que produzcan los efectos beneficiosos previstos (amnesia, hipnosis, analgesia, relajacin muscular), y reduciendo en lo posible la toxicidad y los efectos indeseables de estos frmacos. Adems, el anestesilogo usa tambin diferentes frmacos con el fin de mantener la estabilidad del paciente: frmacos antiarrtmicos, broncodilatadores, diurticos, hiper/hipotensores.... El objetivo es: mantener una concentracin de frmacos adecuada, en los lugares de accin deseados, con el fin de producir un efecto especfico. Para todo ello debemos elegir entre los diferentes frmacos anestsicos de los que disponemos, los mas adecuados para cada anestesia. Esta eleccin la hacemos en base a: Tipo de intervencin. Duracin, regin anatmica, caractersticas de la intervencin.
Caractersticas del paciente. Edad, patologas, peso, embarazo... Caractersticas del frmaco. Farmacocinetica. Es decir, lo que el organismo hace con el frmaco que le hemos administrado: absorcin, distribucin, metabolismo, eliminacin.
Farmacodinamia. Es decir, la forma en la que acta el frmaco en su lugar de accin, su efecto farmacolgico.
Las vas de administracin de los frmacos anestsicos son fundamentalmente: La va intravenosa y la va inhalatoria para la anestesia genera!. La va intradural, epidural, y perineural (inyeccin de anestsicos en el espacio que rodea a los nervios), para la anestesia regional.
En algunas ocasiones tambin podran utilizarse cualquier otra va de administracin: va oral, sublingual, subcutnea, intramuscular, rectal...
FRMACOS ANESTSICOS MS FRECUENTES FRMACOS QUE PRODUCEN AMNESIA/HIPNOSIS. Anestsicos intravenosos: 47 BARBITRICOS. Tiopental (Pentotal). Su introduccin en 1934 marc el comienzo del desarrollo de la anestesia intravenosa. Desde entonces ha sido uno de los anestsicos mas utilizado durante mas de 50 aos, an hoy se utiliza con cierta frecuencia. Los barbitricos producen una accin rpida y de duracin breve, lo que los hace especialmente indicados para la induccin anestsica. Producen hipnosis, depresin sistema nervioso, depresin cardiovascular...
KETAMINA. (Ketolar). Hipnosisamnesia con poca depresin cardiovascular y respiratoria. Tiene propiedades analgsicas.
ETOMIDATO. (Hypnomydate). Hipnosis con mnima depresin cardiovascular y respiratoria.
PROPOFOL. Amnesia, hipnosis, depresin respiratoria y cardiovascular. Muy utilizado actualmente.
Anestsicos inhalatorios. Gases anestsicos. Los agentes anestsicos inhalatorios penetran a travs del aparato respiratorio, desde donde se incorporan a la sangre a travs de una difusin alveolar. A travs de la circulacin sangunea llegan a sus lugares de accin. Se administran a una determinada concentracin desde los vaporizadores del respirador y/o desde las fuentes de gases correspondientes. Algunos de los gases anestsicos son: Oxido Nitroso, Isofluorano, Desfluorano, Sevofluorano.... Producen depresin del Sistema Nervioso Central y generalmente depresin respiratoria y cardiovascular. FRMACOS QUE PRODUCEN ANALGESIA. OPIACEOS. Bloquean las respuestas frente al dolor. Algunos de ellos: Fentanilo, sulfentanilo, remifentanilo, morfina... las diferencias entre ellos son su potencia, su rapidez de comienzo y su duracin. FRMACOS QUE PRODUCEN RELAJACIN MUSCULAR. RELAJANTES MUSCULARES. Impiden la contraccin muscular y producen relajacin/parlisis muscular. Atracurio (Tracrium), cisatracurio (Nimbex), succinilcolina (Anodine), vecuronio, pancuronio... Cada uno de los diferentes relajantes musculares tiene unas caractersticas determinadas de inicio de accin, duracin del bloqueo, efectos cardiovasculares, metabolizacin... que hace que elijamos uno u otro para los diferentes casos. FRMACOS QUE REVIERTEN LOS EFECTOS DE OTROS FRMACOS.
Reversin del bloqueo neuromuscular. Reversin de los opiceos. Naloxona. Reversin de las benzodiacepinas. Flumacenilo (Anxate). ANESTSICOS LOCALES. Frmacos que bloquean la conduccin nerviosa sensitiva y motora, mediante su 48 administracin en las proximidades de los nervios que queremos bloquear. Los anestsicos NUNCA son frmacos de administracin intravenosa, pues presentan toxicidad sistmica (nerviosa y cardiovascular) que conducen a complicaciones severas y en muchos casos irreversibles. Entre los anestsicos locales: Mepivacaina (Scandicain), Bupivacaina (Svedocain), Ropivacaina... ELEGIR, ADMINISTRAR, DOSIFICAR LOS FRMACOS ANESTSICOS ES EL ALMA DE LA ANESTESIA. UNIDAD DE CUIDADOS POSTANESTSICOS. UNIDAD DE RECUPERACIN POSTANESTSICA. SALAS DE DESPERTAR.
El postoperatorio se inicia una vez terminado el acto quirrgico. A la unidad de recuperacin postanestsica se traslada al paciente que ha sido sometido a una intervencin quirrgica/anestsica para proporcionarle atencin inmediata y precisa en el tiempo posterior al quirfano, y hasta el momento en que se haya recuperado de forma conveniente para ser trasladado a la planta o bien a su domicilio en el caso de la ciruga ambulatoria. La duracin del postoperatorio depender de varios factores: tipo de intervencin quirrgica, anestesia utilizada, estado del paciente, posibilidad de que haya complicaciones postoperatorias... Los cuidados postoperatorios se llevan a cabo en: Unidades de despertar. Unidades de Reanimacin: en caso de riesgos severos de complicacin, estancias postoperatorias prolongadas, cirugas de riesgo elevado...
El objetivo de las salas de despertar: disminuir las complicaciones postoperatorias, disminuir la morbimortalidad postanestsica. Antes de la existencia de las unidades de despertar, la mortalidad posterior al quirfano era muy importante y en un porcentaje elevado de los casos era debido a falta de vigilancia de complicaciones que se podan tratar. En la actualidad la necesidad de las salas de despertar es indiscutible. NORMAS GENERALES DE LAS UNIDADES DE CUIDADOS POSTANESTSICOS.
Todos los pacientes que reciban anestesia deben ser vigilados en una URPA con el personal y el equipamiento necesario.
Durante su estancia en la URPA el paciente permanecer monitorizado. Hoja de recuperacin postanestsica: registro de constantes vitales, eventos, medicacin, sueroterapia, valoracin Test de Aldrete....
La supervisin, coordinacin, cuidados mdicos, y el alta de la Unidad de Despertar es competencia y responsabilidad del anestesilogo.
Las URPA estarn ubicadas en el rea quirrgica. MATERIAL NECESARIO EN LAS SALAS DE DESPERTAR En la URPA deben tenerse al alcance de la mano y listos para su utilizacin: Monitor EKG, T.A., Pulsioximetra. Bombas de infusin IV. Sistemas de aporte de Oxigeno. Sistema de aspiracin. Fonendoscopio. Termmetro. 49 Carro de parada. Desfibrilador Amb con alargadera de Oxigeno conectada Ventilador para cuando se precisa Ventilacin Mecnica. Equipo de intubacin. Medicacin necesaria para la reanimacin. Grfica de la unidad de despertar. PROCEDIMIENTO Recibir al enfermo. Vigilar sondas, vas, catteres, drenajes, tubo endotraqueal... durante el manejo de enfermo.
Una vez ubicado el enfermo: Monitorizacion. Administracin de la oxigenoterapia o medicaciones prescritas En caso de respiracin asistida: conectar al respirador.
Registro en la grfica de enfermera. Durante su estancia en la unidad de despertar ejecutar las tcnicas, controles, y cuidados derivados de la situacin del paciente y pautados por el mdico.
La enfermera comprobara la documentacin que acompaa al paciente. VALORACIN DE LAS COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS La medicacin anestsica, la ciruga y el estrs fsico y emocional de la ciruga pueden hacer que el paciente presente distintos tipos de complicaciones. Estar alerta frente al riesgo que tienen los pacientes de presentar complicaciones respiratorias, del sistema nervioso central, cardiovascular, gastrointestinal y renales. Detectar las posibles complicaciones postoperatorias. Comprender los efectos adversos de los frmacos anestsicos. Actuar adecuadamente para reducir las complicaciones. Mejorar la asistencia al paciente postoperado COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS EN LA URPA PROBLEMAS RESPIRATORIOS Los pacientes con mas riesgo de complicaciones respiratorias postanestsicas son: enfermedades respiratorias previas, antecedentes de tabaquismo, obesidad, debilidad, incisin quirrgica torcica o abdominal, anestesia general duracin prolongada de la intervencin, pacientes con dolor inmovilizacin prolongada Complicaciones respiratorias: Hipoventilacin. Disminucin de la ventilacin: hipoxemia (disminucin de la oxigenacin). Causas de hipoventilacin postoperatoria:
El dolor. Una debilidad residual de los msculos respiratorios y/o depresin respiratoria por efecto de los anestsicos.
Por una aumento de las resistencias en las vas respiratorias debido, por ejemplo a asma, broncoespasmo, enfisema...
Disminucin de la distensibilidad pulmonar y de la pared torcica, a causa de una neumona o de enfermedades de la caja torcica, como cifosis.
50 Por el inadecuado funcionamiento de los msculos respiratorios, que puede estar relacionado con obesidad, distensin gstrica y abdominal, frulas de yeso que compriman...
Atelectasias: obstruccin de las vas respiratorias por secreciones retenidas. Aspiracin: Paso de contenido al interior de las vas areas. DOLOR POSTOPERATORIO La intensidad del dolor postoperatorio, que varia de unos pacientes a otros, depende de la naturaleza de la intervencin quirrgica, de la localizacin de la incisin y del tratamiento analgsico adecuado para la prevencin de su aparicin. Pueden ser sntomas de dolor: taquicardia, hipertensin, intranquilidad, agitacin... El control del dolor postoperatorio disminuye muchas complicaciones postoperatorias. SOMNOLENCIA POSTOPERATORIA. La somnolencia se debe principalmente a los efectos residuales de los frmacos anestsicos. En ocasiones, la somnolencia postoperatoria puede ser sntoma de complicaciones neurolgicas severas. HIPOTERMIA. El fri, los temblores, la hipotermia suelen ser frecuentes tras una intervencin anestsica/quirrgica. Causas de la hipotermia postoperatoria: La anestesia general deprime el centro de regulacin de la temperatura corporal en el cerebro, temperatura baja en el quirfano o en la sala de despertar, evaporacin a travs del campo quirrgico, administracin de sueros fros... Como consecuencia de la hipotermia se produce vasoconstriccin perifrica, dficit de perfusin tisular, temblores... HIPERTERMIA. Causas: infecciones, aspiracin, hipertermia maligna... ALTERACIONES CARDIOVASCULARES Taquicardia hipertensin. Causas: dolor, hipotermia, exceso de lquidos intravenosos...
Hipotensin. Causas: hipovolemia por prdida de lquidos o sangrados, shock, agentes anestsicos residuales...
Arritmias. parada cardiaca. NAUSEAS Y VOMITOS Estas complicaciones estn asociadas a muchos factores: Tipo de ciruga (Cualquier tipo de ciruga abdominal en las que se manipulen los intestinos ocasionara nauseas y vmitos). Dolor, Agentes anestsicos. SED POSTOPERATORIA Diferentes frmacos, la anestesia, la intubacin producen sequedad de boca y sed postoperatoria. ILEO Y ESTRENIMIENTO Causas: ciruga abdominal, agentes anestsicos... RETENCIN URINARIA, OLIGURIA Causas: determinadas cirugas, agentes anestsicos, dolor, aporte de lquidos 51 insuficiente, complicaciones en el funcionamiento renal, sepsis, transfusiones masivas, alteracin de la perfusin por trastorno cardaco o circulatorio... OTRAS COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS Distensin gstrica (Sonda nasogastrca), distensin vesical (sonda vesical), sangrados postoperatorios por los drenajes o en los apsitos, agitacin, desorientacin... COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS ESPECFICAS DE LA ANESTESIA RAQUDEA.
Alteraciones hemodinamicas: La anestesia intradural y epidural produce bloqueo simptico que provoca vasodilatacion en la zona anestesiada con xtasis venoso y disminucin del retorno venoso al corazn. Esto provoca bradicardia e hipotensin, dos efectos secundarios habituales en este tipo de anestesia. Su deteccin y tratamiento es imprescindible para evitar problemas severos como parada cardaca.
Alteraciones respiratorias. Causado por debilidad de los msculos respiratorios en bloqueos altos.
Alteracin de la movilidad y sensibilidad. Los pacientes sometidos a este tipo de anestesia tienen un compresible temor a quedar paralizados. Mientras la recuperacin de los efectos de la anestesia no sea completa, el paciente tendr dificultades para cambiar de posicin, para orinar, y no sentir dolor.
Cefalea postpuncin. Debido a prdida de lquido cefalorraqudeo durante la puncin raqudea.
Retencin urinaria. ACTIVIDADES DE ENFERMERA EN PACIENTES POSTOPERADOS. CUIDADOS DE ENFERMERA EN EL POSTOPERATORIO INMEDIATO
CONTROL DE LOS SIGNOS VITALES. MONITORIZACION: ECG, T.A, Sat 02, respiraciones, temperatura, diuresis... Detectar datos de posibles complicaciones.
VIGILAR LA POSICIN DEL ENFERMO. Seguir las indicaciones del mdico para la posicin del enfermo Colocar al paciente en una posicin adecuada para mantener las vas areas libres.
Colocar al paciente en posicin adecuada en caso de vmitos. PROCEDER A LA ADMINISTRACIN DE OXGENO cuando el paciente as lo precise
VALORAR EL ESTADO NEUROLGICO DEL PACIENTE Verificar el nivel de conciencia. Despierto. Somnoliento, Inconsciente. Valoracin de la funcin motora: grado de movilidad, reaccin pupilar. COMPROBAR EL ESTADO RESPIRATORIO DEL PACIENTE: frecuencia, profundidad de las respiraciones y saturacin de oxigeno. Estimular al paciente si es necesario. S el paciente presenta cnula de traqueotoma o tubo endotraqueal asegurarse de que esta bien fijado en su lugar. Comprobar que ambos campos pulmonares estn igualmente ventilados auscultando los sonidos respiratorios.
VALORAR LA APARICION DE DOLOR DEL PACIENTE. ADMINISTRAR LA ANALGESIA PRESCRITA. Actualmente existen unos dispositivos de control del dolor postoperatorio de administracin por el propio paciente, "bombas de analgesia", el paciente se administra la medicacin analgsica l mismo cuando as lo precisa y cuando siente alguna molestia.
CONTROLAR LAS ASPIRACIONES DI6ESTIVAS Y DRENAJES. 52 EFECTUAR ASPIRACIN DE SECRECIONES. CONTROL DEL BALANCE HDRICO. CONTROL DE LAS NAUSEAS Y LOS VMITOS. Evitar el riesgo de que sufra una aspiracin, procediendo a: Cabecera de la cama elevada. Si vomita colocar al paciente en decbito lateral. Tener a mano el equipo de aspiracin,
ATENCION 6ENERAL DEL PACIENTA FAVORECER EL BIENESTAR DEL PACIENTE.
REALIZAR LA 6RAFICA DE LA UNIDAD DEL DESPERTAR UNIDAD DE REANIMACIN. ATENCIN AL PACIENTE CRTICO La unidad de Reanimacin es una Unidad Hospitalaria dependiente del Servicio de Anestesiologa y Reanimacin, cuya funcin es la atencin del paciente crtico. Entendemos por paciente crtico aquel que est o pueda estar en situacin de complicacin grave y riesgo de muerte. Actualmente las Unidades de reanimacin se ha especializado fundamentalmente en la atencin de pacientes postoperados y politraumatizado. En la Unidad de Reanimacin los pacientes se encuentran permanentemente monitorizados ATENCIN AL PACIENTE CRTICO. VALORACIN Y ACTIVIDADES DE ENFERMERA EN LA UNIDAD DE REANIMACIN
VALORAR Y CONTROLAR cualquier signo o sntoma que indique posible complicacin:
Control delas constantes vitales monitorizacin (TA, EKG, oxigenacin...). Control de la diuresis diaria. Control de la temperatura
Controlar la oxigenacin del paciente oxigenoterapia, gasometras, monitorizacin
Control de la funcin cardiovascular Arritmias cardiacas Signos de isquemia Dolor precordial Advertir palidez, cianosis, frialdad, sudoracin. Signos de shock... Parada cardiaca. Reanimacin cardiopulmonar. Desfibrilador. Masaje cardiaco
Control de la funcin respiratoria Frecuencia respiratoria, tipo de respiracin, esfuerzo respiratorio, disnea, cianosis... Intubacin. Extubacin. Ventilacin manual. Ventilacin mecnica. Respiradores. Empleo de un respirador para: Mejorar la ventilacin alveolar Garantizar la oxigenacin Reducir el trabajo respiratorio Los sistemas de ventilacin mecnica insuflan aire a la va area del paciente. En la ventilacin mecnica se distinguen tres fases: 53 Insuflacin de aire en la va area del paciente. Inspiracin
Meseta: el aire introducido en el pulmn es mantenido durante un tiempo para que se distribuya por los alvolos
Vaciado del aire de la va area. Espiracin.
Conocer los respiradores de la Unidad de Reanimacin en la que trabajamos, conocer: Regulacin de los volmenes Regulacin de la presin de las vas areas Regulacin de la frecuencia respiratoria Regulacin de la concentracin de oxgeno Regulacin de los distintos tipos de ventilacin
Encendido y apagado y alarmas Control del balance de lquidos. Equilibrio cido base. Electrolitos. Datos y resultados analticos.
ADMINISTRACIN DE LA MEDICACIN Y LOS CUIDADOS PRESCRITOS
CONOCER LOS PROCEDIMIENTOS A REALIZAR Tener preparado el material necesario para la realizacin de los procedimientos. Conocer la tcnica a realizar. Fundamento bsico de los aparatos: respiradores, monitores, desfibrilador... Valorar y manejar: Presin venosa central Cateterizacin arteria pulmonar Vas venosas Aspiracin traqueobronquial Cuidado y manejo de pacientes con traqueostoma Monitorizacin arterial Monitorizacin hemodinmica Drenajes torcicos Drenajes quirrgicos Nutricin enteral y parenteral... UNIDADES DE DOLOR. CLNICAS DEL DOLOR
Qu es el dolor? El dolor es una sensacin desagradable que nos avisa que algo no funciona correctamente en nuestro organismo; es la forma en que nuestro cuerpo alerta a nuestro cerebro de que alguna zona est amenazada o enferma. Miles de pequeos receptores repartidos por el organismo se encargan de detectar cualquier lesin y enva seales al cerebro a travs de los nervios y la mdula espinal. Una vez reconocido el origen del problema, la utilidad del dolor se pierde y se convierte en un sufrimiento intil. 54 La medicina del dolor trata de bloquear el envo de la sensacin dolorosa y su recepcin en el cerebro. TIPOS DE DOLOR DOLOR AGUDO Limitado en el tiempo. Remite a medida que desaparece la lesin que la causa. Es un dolor til en cuanto de que nos advierte de que algo sucede. Ejemplo: dolor de una apendicitis. DOLOR CRNICO Prolongado en el tiempo. Relacionados con procesos que tb son crnicos. No es un dolor til, debe aliviarse en los posible tanto por el propio dolor como por los factores que lo acompaan: psicolgicos, sociales, angustia, miedo, estrs... DOLOR POSTOPERATORIO
El control del dolor posterior a las intervenciones quirrgicas aporta beneficios de dos tipos: Humanas: bienestar del paciente Mejora de la recuperacin postoperatoria: el dolor provoca estrs con aumento de la frecuencia cardiaca, aumento de la tensin arterial, hipo/hiperventilacin, retencin de secreciones respiratorias, infecciones respiratorias, disminucin de la motilidad gastrointestinal y urinaria, deterioro de las respuestas inmunolgicas, angustia, miedo, intranquilidad.... y por tanto retraso en el tiempo de recuperacin y aumento en el nmero de complicaciones.
CLNICAS DEL DOLOR Las Clnicas del Dolor son unidades independientes del Servicio de Anestesiologa y Reanimacin, cuya funcin es la prevencin, diagnstico y tratamiento del dolor agudo y crnico que no responden a la teraputica analgsica habitual. Adems son las encargadas del control del dolor postoperatorio. De este modo, las unidades de dolor atienden a pacientes ambulatorios y a pacientes hospitalizados. Las Unidades de Dolor han surgido como respuesta a: Los tratamientos analgsicos habituales son a menudo insuficientes
Aumento de la morbilidad y de la mortalidad por un control inefectivo del dolor
Un mayor conocimiento de la fisiopatologa, diagnstico, y tratamiento de los cuadros de dolor ha llevado a una especializacin en la atencin del dolor.
Cada cuadro doloroso para ser adecuadamente tratado requiere un correcto estudio anatmico, fisiolgico, etiolgico... El tratamiento individualizado del cuadro doloroso llevar a un tratamiento especfico que aumentar
55 las posibilidades de xito Mayor nmero de pacientes oncolgicos. Mayores expectativas de vida de los pacientes oncolgicos
Actividad quirrgica en un aumento tanto en nmero de intervenciones como en complejidad
El adecuado control del dolor proporciona importantes ventajas a corto y largo plazo: pronta deambulacin, mejor funcionamiento respiratoria/ cardiovascular/gastrointestinal, mejor respuesta psicolgica del paciente, menor morbimortalidad, menores estancias hospitalarias, menos demanda asistencial...
Algunos errores frecuentes en el tratamiento del dolor son: Es normal un poco de dolor... hay que aguantar un poquito... El dolor no es normal, es perjudicial y aumenta la aparicin de complicaciones
Frecuentemente se utilizan los mismos frmacos analgsicos para todos los cuadros dolorosos. Cada cuadro doloroso tiene sus caractersticas individuales y su tratamiento ms adecuado. Todos los tipos de dolor no se tratan del mismo modo, hay que evaluar adecuadamente tipo de dolor, localizacin, intensidad, origen, sntomas acompaantes...
No existe una enseanza adecuada del dolor. Los libros, revistas, prcticas, temarios de formacin... que traten del dolor son escasos y a veces inexistentes en los programas de formacin del personal sanitario
No es adecuado pautar la analgesia a demanda, analgesia si dolor. Lo adecuado es pautar los analgsicos segn su vida media (cada 6 horas / cada 8 horas), como ocurre con los otros medicamentos
Miedo al uso de los mrficos. Existe un miedo por parte del mdico, de la enfermera, de los pacientes y de los familiares, al uso de mrficos para analgesia. Los mrficos adecuadamente utilizados son un excelente analgsico.
OBJETIVOS DE LA UNIDAD DEL DOLOR
Reducir y controlar la incidencia y la severidad del dolor
Mejorar la calidad de vida del paciente con el dolor Reducir las complicaciones derivados de un control inadecuado del dolor
Educar al personal sanitario, a los pacientes y familiares, sobre los beneficios de un tratamiento eficaz del dolor, y de los riesgos derivados de un
56 tratamiento ineficaz del mismo. TRATAMIENTO DEL DOLOR FRMACOS Analgsicos no opiceos: metamizol (nolotil), ketorolaco (torradlo), cido acetilsaliclico, paracetamol
Sistemas PCA: analgesia controlada por el propio paciente: dispositivos que acompaan al paciente y que le permiten administrarse l mismo la analgesia en el momento en que sienta el comienzo del dolor
Bloqueos nerviosos, bloqueos epidurales, bloqueos intradurales, estimulacn de los cordones madulares... ANOTACIONES FINALES La anestesiologa, reanimacin y Dolor es una especialidad mdica que abarca una gran variedad de campos, relacionados con:
La medicina perioperatoria: control, evaluacin y atencin del paciente antes/durante/despus de la ciruga
Aplicacin de la anestesia (amnesiahipnosis, analgesia, relajacin muscular), durante las intervenciones quirrgicas y no quirrgicas que as lo precisen
Reanimacin, atencin y cuidados del paciente crtico
Control, diagnstico y tratamiento del dolor.
Es una especialidad mdica de reciente aparicin. La Anestesiologa nace alrededor de 1840. su desarrollo como anestesiologa clnica surge un siglo despus, alrededor de 1930. los servicios de anestesiologa en Espaa aparecen alrededor de 1950. a partir de estos aos ha sido una especialidad en constante evolucin (anestesia, reanimacin, dolor, medicina prerioperatoria...) y con un gran futuro en el campo de la medicina
Es una especialidad poco conocida, no solo 57 por los pacientes, sino por el propio personal sanitario no relacionado directamente con ella Un gran nmero de personal mdico y de enfermera trabaja de forma directa en el Servicio de Anestesiologa Reanimacin Dolor en sus diversos campos. Conocer y entender la anestesiologa nos ayudar a realizar nuestro trabajo con calidad, eficiencia y eficacia. Esto favorece a la atencin del enfermo, favorece a nuestra profesin, y nos favorece a todos y cada uno de nosotros como profesionales y como pacientes.
TEMA 8: HEMORRAGIA Y HEMOSTASIA. TIPOS DE HEMORRAGIA HEMORRAGIAS: extravasacin de sangre del espacio intra vascular al espacio extravascular; independientemente de que sea interna o externa; transmisible o no. CLASIFICACION DE LAS HEMORRAGIAS 1.segn los vasos afectados o lesionados: a.arteriales: rojo intenso de la sangre, fluye rpidamente a borbotones coincidiendo con el impulso del corazn. b.venosa: sangre oscura , fluye continuamente , no hay impulsos. c.capilar: forma de goteo, mas lenta que las anteriores. 2.segn su localizacin: a.hemorragia externa: la sangre sale al exterior directamente; es una hemorragia evidente. Facilitan la valoracin de la hemorragia, la perdida y la gravedad. b.hemorragia interna: no sale al exterior se acumula en una cavidad. Podemos distinguir 2 tipos: cavitarias: la sangre se acumula en una cavidad preexistente. Una clasificacin de estas: exteriorizables: al final termina comunicndose al exterior pudiendo salir en cualquier momento.(ej. Sangrado esofgico, vmitos)
no exteriorizables: no se comunica para nada con el exterior ; no va a salir de ninguna manera.(ej. Neumotrax).
intersticiales: labra una cavidad para acumularse all. Se distribuye por el espacio intersticial. Seria conocido como 58 hematomas o cardenal. HEMORRAGIA COMUN eptasis: sangrado nasal hemaartrosis: sangre en el interior de una articulacin hematuria: salida de sangre por la orina hemoptisis: salida de sangre por la boca que proviene de las vas respiratorias ; expulsada por la tos.
hematemesis: salida de sangre por la boca que proviene de tramos altos del Aparato digestivo; expulsado por el vomito.
melenas: hemorragia digestiva, negra ,brillante y de mal olor. Es sangre digerida y pegajosa apareciendo en las heces y se produce en tramos altos.
Rectorragia: hemorragia en tramos bajos del tubo digestivo. VALORACIN DE LAS HEMORRAGIAS Hay que observar la localizacin , importancia cantidad de sangre perdida, tiempo de sangrado y las causas que lo han provocado. IMPORTANCIA:interna o externa. Externa permite conocer mejor y poder cuantificar la sangre perdida. CAUSA:traumtica o no traumtica, No traumtica puede ser por defecto o mal formacin vascular ,por algunos medicamentos; sintron) TIPO DE HERIDA:punzante, bordes irregulares, si hubo desgarro o perdida de masa muscular. VALORES ANALTICOS:controles peridicos y realizar comparacin entre los nuevos y los anteriores *hemograma: hematocrito y hemoglobina *urea *iones ( NA+ o K) CLINICA DE LAS HEMORRAGIAS Depende de la cantidad de volumen perdido y de la rapidez con la que se pierda. hemorragia leve:el propio organismo pone en marcha mecanismos compensadores para detener la hemorragia no vamos a ver la clnica.
perdida pequea pero se mantiene en el tiempo:da lugar a anemias crnicas.
hemorragias superiores al 20% del volumen sanguneo total:nos va a dar + sntomas y estos son :
59 intranquilo y angustiado. piel y mucosas :plidas, hmedas y fras si esta consciente tendr sed y signos de deshidratacin.(pliegues positivo) aumenta la frecuencia cardiaca y la respiratoria como mecanismos compensatorios. la tensin arterial disminuye provocando hipotensin disminuye el valor de la hemoglobina. Si los sntomas continan y no se para la hemorragia:el paciente puede or zumbidos ver manchas, disminuye su nivel de conciencia , pasa a un estado de estupor, somnolencia. Si continua:coma o muerte si no llega a detenerse la hemorragia. Esta perdida es el STOCK HIPOVOLEMICO. ACTUACION ANTE UN SHOCK HIPOVOLEMICO
El sistema ABC. A:areo Valorar la permeabilidad de la va area. Nivel de conciencia de paciente. B: ventilacin comprobaremos que el paciente respire y que la concentracin de O2 es superior al 35% (colocando una mascarillas <ventimask> o a travs del tubo endotraqueal C: circulacin canalizar 2 vas venosas; ya que si se reponen lquidos y sangre nunca pueden pasar juntos.
Con catter corto( por que no tiene tanta resistencia) colocar un abbocath
Analtica valorar la cantidad de sangre perdida monitorizacin cardiaca gasometra arterial abrigar al enfermo por que su temperatura disminuye.
emplear el < pantaln neumtico>; que ayuda a llevar sangre a las partes superiores del cuerpo. Consta de tres cmaras de aire( 2 para las piernas y
60 1abdomen).Su funcin es inmovilizar y redistribuir la sangre hacia el corazn y cerebro . Tener cuidado que siempre antes de desinflar y al inflarlo haya una va cogida porque produce un descenso del volumen de sangre. As tambin se inflan primero las piernas y luego abdomen, desinflando a la inversa. preparar al paciente para las exploraciones oportunas preparar para intervencin preevaluacin continua del paciente EVITAR:movilizacin y cambios posturales; tampoco debe darse agua al paciente por si tiene que entrar en quirfano. Evitar tambin la utilizacin de torniquetes por que da problemas y solo se emplea en caso de amputacin del miembro . HEMOSTASIA Mecanismo de defensa del organismo para cohibir y detener las hemorragias Cuando hay una lesin vascular no funciona y va se producen los siguientes fases: Vasoconstriccin local: producida por *por un estimulo doloroso *por un espasmo muscular del vaso afectado. Formacin del trombo blanco o plaquetario: se produce la agregacin de las plaquetas y forma un tapn.
Si fuese una lesin pequea con estos dos sistemas de hemostasia llegara. Si fuese una gran hemorragia: Formacin del trombo rojo: coagulacin sangunea. Para formarlo hay dos vas:
intrnseca: factores plasmticos extrnseca: factor tisular; factor stico los factores plasmticos. Se produce el sellado completo. Despus pasa a la fibrinolisis o lisis del coagulo. HEMOSTASIA QUIRRGICA: mecanismos o tcnicas encaminadas a detener una hemorragia empleado por el personal sanitario. CUIDADOS DE HERIDAS EN EL TORAX Y ABDOMEN TORAX: si el paciente posee algn objeto en la cavidad pleural no se le debe retirar para no producir un neumotrax (presencia de aire en la cavidad pleural). En el caso de 61 presentar una herida abierta sin el objeto debemos taponarla con una gasa con vaselina o una tela cualquiera que impida la entrada de aire. Elevaremos la cabeza y controlaremos las constantes vitales. Podremos retirar la ropa del trax. En el caso de Neumotrax el medico colocara un tubo de drenaje pleural o neumotrax. ABDOMEN: se complica con perforacin intestinal y la hemorragia. NO retirar el cuerpo extrao en ningn momento e inmovilizarlo. En herida abierta poner gasas o paos humedecidos en suero fisiolgico. En el caso de salida de asas intestinales no intentar introducirlas ni en ningn caso dar de comer o de beber. Canalizaremos una va venosa y prepararemos para quirfano colocndole adems una sonda nasogstrica y vesical. CUIDADOS DE AMPUTACIONES TRAUMATICAS: controlar la hemorragia y constantes vitales. en este caso esta justificado el torniquete zona de amputada debe cubrirse con paos humedecidos con suero fisiolgico.
quirfano parte amputada: envolver en paos con suero fisiolgico y encerrarlo en una bolsa. Por fuera de esta colocar una bolsa con hielo.
TEMA 9: EQUILIBRIO HIDROELECTRICO Entrada metabolismo, alimentos, tejidos corporales Lquido eliminacin por calor o evaporacin aguapulmones y piel corporal Salida Excrecin de urea y otros desechos metablicos Prdida continua que debemos reponer EQUILIBRIO ENTRADA DIARIA DE AGUA = SALIDA DIARIA Si hay alteracin en este EQUILIBRIO desequilibrio hidroelctrico Prcticamente todas la enfermedades mdico quirrgicas amenazan este equilibrio. Exceso agua Pueden darse de 62 Dficit electrolitos Los desechos graves no slo son de agua o electrolitos sino que ocurren simultneamente
Cuando el balance entre ganancias y prdidas es + o el intercambio de lquidos entre compartimentos depender si el lquido extracelular se vuelve hipertnico, hipotnico o permanece isotnico.
AGUA De 55 a 60 % del peso corporal. Dos compartimentos : intracelular extracelular El equilibrio se describe en termino de osmolaridad.
Estado hipoosmolar:aumento del agua en relacin al soluto
Estado hiperosmolar:disminucin del agua en relacin al soluto.
Regulacin: ingreso:controlados por la sed excreciones:controlado por la ADH. Reabsorcin: tbulo proximal 65% asa de Henle 25% tbulo distal 10% controla del ADH conducto colector ADH HIPOTLAMO ( la osmolaridad ) HIPFISIS LIBERACIN DE ADH El hipotlamo produce la hormona ADH que se va a almacenar en la hipfisis y por ultimo se libera la ADH correspondiente. Si aumenta la osmolaridad en el hipotlamo detectada por los osmorreceptores va a producir la hormona ADH. Dficit de agua: Raro que sea solo de agua; generalmente es combinada con otros solutos en especial con Na. causas: ingesta inadecuada de agua perdida excesiva de agua 63 Signos y sntomas: Sed Indiferencia ,confusin ,agitacin ,depresin y coma. Segn la gravedad de la perdida.
Piel y mucosas secas Oliguria aumentada poliuria disminuida dependiendo de las causas de fiebre.
Aumento del hematocrito ,osmolaridad serica (suero), urea y sodio.
Tratamiento: Reposicin de lquidos y solutos cuidadosa. Exceso de agua: Frecuente en pacientes hospitalizados Causas: sobrehidratacin: paciente hospitalizado (gran ejercicio, sin reposicin de hidroelectrolitos)
exceso de ADH El exceso puede ser secundario a : insuficiencia suprarrenal secrecin inadecuada de ADH. Signos y sntomas: cambios en la conducta :falta atencin, confusin ,mirada fija, gritos, depresin, convulsiones y coma.
Anorexia:nauseas y vmitos (producidos por un edema gastrointestinal)
Aumento del peso Disminucin de la osmolaridad srica Signos de insuficiencia cardiaca derecha / izquierda o ambas
Tratamiento: Restriccin de la libre ingesta de agua y uso de diurticos.
SODIO Principal catin extracelular Principal funcin relacionada con la propagacin delos potenciales de accin y la conservacin de volumen de liquido extracelular
Regulacin: Reabsorcin a lo largo de toda la nefrona. Reabsorcin: Tubo proximal 65% Asa de Henle 2025 % Tbulo distal 1015 % ( por insuficiencia de la aldosterona)
Conducto colector La cantidad de sodio reabsorbido depende de: Aldosterona Hormona antidiurtica Equilibrio cido base 64 ALDOSTERONA ESTIMULA disminucin volumen vascular disminucin renal produce . disminucin Na srico CORTEZA SUPRARRENAL ALDOSTERONA ACTA TBULO DISTAL disminucin de reabsorcin Na Excrecin de K *HORMONA ANTIDIURTICA Estimula:aumenta el volumen extracelular Inhibe:reabsorcin de Na El ndice de excrecin de ion hidrgeno H+ puede influenciar la reabsorcin de Na. Intercambio de H+ y Na. Dficit de Na: Causas: Vmitos, diarrea, drenaje de fstula gastrointestinal Sudoracin excesiva y reposicin solo de agua Diurticos potenciales Solucin gastrointestinal con lavados frecuentes de la sonda con agua simple.
Quemaduras Oclusin intestinal y peritonitis ( disminucin del sodio srico sin disminucin del sodio total)
Insuficiencia renal crnica (los riones pierden capacidad de conservacin de Na)
signos y sntomas: Segn el grado de deficiencia y velocidad de presentacin: Anorexia: nauseas y vmitos, perdida de peso por perdida de liquido
Mucosas secas Disminucin de la venas del cuello y disminucin de la presin venosa central PVC
Aumento de la frecuencia cardiaca como compensacin del volumen perdido.
Clicos abdominales y diarrea Aturdimiento , cefaleas ,letargo y confusin. Debilidad muscular ,calambres ,espasmos musculares ,convulsiones
Na srico normal o bajo ,osmolaridad srica normal o baja.
Aumento del hematocrito 65 Colapso cardiovascular por perdida importante de Na y volumen.
Tratamiento: Reposicin con dficit ; con soluciones salinas . Si hay graves volmenes con rapidez:colocacin de catter central de PVC Exceso de sodio Causas Hipernatremia ICC(insuficiencia cardiaca congestiva):hay una disminucin del bombeo y de la perfusin renal porque el rin retiene Na y H2O CIRROSIS:disminucin de la presin hidrosttica en circulacin heptica y sistema porta . Ascitis(perdida de liquido hacia el espacio intesticias y cursa con la astitis), disminucin de la perfusin renal. Sndrome nefrtico, glomrulo nefritis aguda o preeclampsio Disminucin coloidosmotica (desvo del liquido hacia intersticial)
Supresin del mecanismo de la sed. Clnica : El estado mental va de tristeza a coma Reflejos tendinosos profundos normales hiperactivos Debilidad muscular ; febrcula; mucosas secas y pegajosas
Piel rugosa y seca Insuficiencia cardiaca derecha o izquierda que depender del exceso de liquido
Na srica normal o aumentada Aumento de hematocrito Aumento del peso Tratamiento: Disminuir la ingesta de Na. Diurticos e infusin de agua POTASIO principal catin intracelular funcin mas importante es conservar el potencial de reposo de la membrana celular.
Regulacin Tbulo proximal 90% reabsorcin tbulo distal 10% eliminacin por el tbulo distal A mayor filtracin aumenta la eliminacin por lo que hay un 66 menor gasto urinario y un aumento en la perdida de potasio. Dficit de potasio: Hipopotasemia Causas: Hiperaldosteronismo Tumores secretores de renina que liberan Tumores productores de ACTH que liberan A elimina: potasio retiene:sodio Enfermedad de Cushing sndrome producido por exceso de ACTH
Vomito , diarrea y succiono fstula gastrointestinal Frmacos: Insulina interaccin insulina glucosa Esteroides Diurticos excepto los derivados de potasio Ingestin inadecuada casi imposible salvo que el enfermo este en ayuno o casi sin comer.
Signos y sntomas: Debilidad muscular ,calambres, parlisis y parentesias
Letargo ,confusin e irritabilidad Alcalosis metablica la concentracin de potasio es baja; aumenta el umbral renal para el HCO3
Anorexia ;nauseas, vmitos (disminucin de la motilidad de aparato gastrointestinal)
Alteraciones en la tolerancia a la glucosa Disminucin del potasio urinario Disminucin de los reflejos tendinosos profundos ;arritmias
Cambios en el EKG. Tratamiento: Reposicin por va oral o intravenosa; segn la gravedad y situacin del paciente. Exceso de potasio Hiperpotasemia Menos frecuente que la anterior. Los riones controlan el potasio y es casi imposible llegar a la hiperpotasemia sin que exista algn grado de insuficiencia renal.
Causas Diurticos antagonistas de la aldosterona IRA Falta completar uno Signos y sntomas: Disminucin de los reflejos tendinosos profundos Cambios EKG; arritmias Irritabilidad muscular , 67 Clicos abdominales y disea Tratamiento Medidas temporales: Infusin de glucosa o insulina Administracin de cloruro o glucanato clcico
Administracin de NAHCO3 para dirigir el K del suero al interior de la clula.
Dilisis (rara) Medidas definitivas: Tratamiento de la causa BICARBONATO: Actan como amortiguador loa riones son capaces de comprender cualquier exceso o dficit ,siempre que la causa no sea renal. Regulacin: Reabsorcin del bicarbonato: Tbulo proximal 90% Tbulo distal 10% Dficit Acidosis metablica Causas Diarrea Diabetes mellitus Infeccin sistmica IRA o crnica Sondeo o succin intestinal Hepatitis o cirrosis temprana Signos y sntomas: Aumento de la frecuencia respiratoria u profundidad Disea de esfuerzo Debilidad estupor ,coma Exceso Alcalinosis metablica Causas Hipopotasemia , hipocloremia Ingestin excesiva de bicarbonato Vmitos Diurticos potentes Laxantes Signos y sntomas. Disminucin de la frecuencia respiratoria y profundidad
Reflejos hiperactivos Msculos hipertnicos (tetania /convulsiones) CALCULO DEL BALANCE DE LOS LQUIDOS :
Objetivo:calcular las ingresos y las perdidas de lquidos del paciente en un da. Informar al paciente Anotar la fecha 68 Pesar al paciente para valorar las perdidas insensibles
P. poc . X N. h. Balance Pi = 2 DATOS A TENER EN CUENTA PARA EL BALANCE DE LQUIDOS:
1.medir y anotar las ENTRADAS oral:lquidos ingeridos sonda nasogstrica:agua y nutricin enteral lavado gstrico lquidos intravenosos 2.PERDIDAS diuresis Pi Vmitos y diarrea Drenajes Sonda nasogstrica TEMA 10: ULCERAS DE LA PIEL TIPOS ULCERAS VASCULARES: producidas por un trastorno circulatorio perifrico de las extremidades
obstculo a la circulacin de retorno causas isquemia arterial lcera de origen venoso, de xtasis lceras vasculares lcera de origen arterial, isqumicas ULCERAS POR PRESION: compresin excesiva y prolongada sobre los tejidos. PRESION + TIEMPO = ULCERA
ULCERAS NEUTROFICAS: falte de sensibilidad en un tejido + proceso isqumico aadido
ULCERAS YATROGENICAS: en su produccin interviene mecanismos de presin y roca, pero son secundarias al tratamiento de un proceso primario.
ULCERAS POR PRESION Se producen como consecuencia del aplastamiento del tejido entre dos planos duros (hueso y superficie) El principal factor que las origina es la presin, aunque tb 69 hay dos mecanismos que la favorecen: fuerzas de friccin y de deslizamiento (desplazamiento que hace el paciente sobre la cama) FACTORES PREDISPONIENTES EXTERNOS Frmacos inmunosupresores (corticoides), producen una atrofia en la piel
Ropa inadecuada de la cama por el uso de detergentes abrasivos, colchn no transpira
Higiene personal deficiente, jabones irritables, alcoholes, que no queden bien secos en los pliegues del cuerpo
Hbitos txicos: tabaco y alcohol. INTERNOS Inmovilidad Incontinencia urinaria, fecal o ambas Edad avanzada Trastornos nutricionales, tanto por exceso como por defecto
DECUBITO PRONO O VENTRAL: codo, oreja costilla, cara anterior de los muslos, rodillas y dedos de los pies
SENTADO: sacro y el isquin ESCALAS DE VALORACION NORTON: valora condicin fsica, mental, actividad, incontinencia, inmovilidad. De 0 a 4 puntos. A ms puntuacin, mejor estado del paciente. A partir de los 14 hay riesgo.
ARNELL: utiliza ms variables, a parte de estas. La puntuacin es al revs. La puntuacin lmite es 12, menos de 12 menor riesgo
GRADOS DE ULCERACION GRADO 1: en la piel aparece enrojecimiento que no desaparece con retirar la presin. La epidermis y dermis lesionadas, pero no hay destruccin
70 GRADO 2: aparecen vesculas, grietas y son lceras bien definidas, destruccin de epidermis y dermis
GRADO 3: hipodermis destruida. Aparece cavidad y exudacin.
GRADO 4: afectados tejido muscular e incluso el seo. Gran cavidad y hay escara (presenta en el fondo una crosta negruzca). Gran cantidad de exudado
PREVENCION DE LAS ULCERAS MECANISMOS PARA PREVENIRLAS Limpieza diaria de piel y cuando sea preciso
Eliminacin de pomadas y polvos Aclarar y secar bien la piel y entre dedos
Masajes muy suaves con lociones en pies, codos, espalda
Colocacin de protecciones en puntos de presin
Cama sin arrugas y limpia Levantar al silln cuando sea posible Prevenir y aliviar la presin y el rozamiento con almohadas:
Piel de oveja Colchn de silicona Otras medidas: colchn de aire, de agua y compresas con geles
Nutricionales MEDIDAS PROFILACTICAS Cama de flotacin total Colchones de aire de presin alterna Colchones de silicona Compresas de geles Cambios de posicin: encamado, 2 3 horas
ULCERAS VACULARES DE ORIGEN VENOSO
Se originan por cualquier proceso que disminuya el retorno venoso, como: insuficiencia venosa crnica o varices. Se producen por el efecto de un aumento de presin sobre la microcirculacin cutnea. Producen escoriaciones y ecemas. SIGNOS Y SINTOMAS DOLOR: moderadamente dolorosas debido a la disminucin de la sensibilidad y tb disminuye percepcin dolorosa y tctil
TRASTORNO FUNCIONAL: la sensacin de pesadez, distensin y calambres. Tb dificultad para deambulacin
LOCALIZACION: ms frecuentas en la 71 mitad inferir de la pierna, se producen sobre todo en la cara interna por encima del maleolo interno CARACTERISTICAS Unilaterales, en una pierna De contornos irregulares Secrecin variable y escasa si el paciente est acostado
MEDIDAS TERAPEUTICAS MEDIDAD GENERALES Eliminacin de factores de riesgo: obesidad, HTA, diabetes...
MEDICACION: diurtico, vasodilatadores perifricos y antibiticos en caso de infeccin
MEDIDAS LOCALES Medidas posturales: reposo en cama con piernas elevadas
Compresin local:uso de medias elsticas
CUANDO NECESITAN HOSPITALIZACION lceras muy grandes Con edema importante Con celulitis Con signos de infeccin Presenta agravamiento del estado de la lcera
Con mala evolucin Cuando no se puede asegurar una buena evolucin
ULCERAS VASCULARES DE ORIGEN ARTERIAL
Estn causadas por el dficit del aporte sanguneo CLINICA Dolor intenso, localizado y continuo, aumenta con la compresin
Frialdad de las extremidades Palidez Trastorno funcional, es la claudicacin intermitente
LOCALIZACION: se puede dar en las EESS o EEII, en EESS el 10% y el las EEII en 90%. Se producen en la zonas de mayor presin: articulacin de dedos de los pies, maleolo externo y en los diabticos el borde y planta del pie.
CARACTERISTICAS Pequeo tamao Bordes bien definidos Tendencia a profundizar Evolucin ms lenta Suelen ser numerosas 72 TRATAMIENTO MEDIDAS GENERALES: tratamiento de la causa con vasodilatadores perifricos, anticoagulantes, antiagregante plaquetario
MEDIDAS REGIONALES: reposo en cama con cabecera elevada, colocar arco de proteccin y evitar traumatismos sobre la zona.
ARTERIALES DIABETICOS VENOSAS Borde uniforme
El hecho de la herida plido
Tej circundante blanco o prpura
Dolor intenso
Exudaciones mnimas
bordes mnimos
osteomielitis subyacentes
escaso o moderado drenaje
borde irregular
herida superficial
posible indolora
moderado o abundante exudado
TEMA 11: CUIDADOS DE ENFERMERIA DURANTE EL PREOPERATORIO INTRODUCCION La ciruga es uno de los mtodos fundamentales del tratamiento mdico. Es una experiencia estresante ya que implica una amenaza a la integridad corporal y, a veces, una amenaza a la vida misma. Normalmente se produce dolor. La enfermera est en la situacin de ayudar a la persona a luchar con los agentes estresantes, a buscar alivio al dolor t a volver a un funcionamiento ptimo. La experiencia quirrgica (PERIOPERATORIA) puede dividirse en tres fases: pre, intra y post operatoria. TIPOS DE CIRUGIA Segn la extensin Menor: es ciruga simple que supone poco o ningn riesgo para la vida. Puede realizarse en la conducta mdica, en una clnica, o en un departamento quirrgico para pacientes ambulatorios o ingresados.
La mayora puede hacerse con anestesia local, aunque tb puede utilizar anestesia general. Aunque la operacin se clasifica como menos, el paciente no lo ve como un episodio menor y puede provocar miedos y preocupaciones 73 Mayor: suele realizarse bajo anestesia general. Es ms importante que la menor y puede suponer un riesgo vital.
Segn el objetivo Diagnstica: el motivo de su realizacin es la determinacin de la causa de los sntomas. Por ej. Biopsia, laparotoma exploradora
Curativa: para la extirpacin de partes enfermas. Por ej. Apendicetcoma
Restaurativa: para reforzar zonas debilitadas, corregir deformaciones o volver a unir una zona separada. Por ej hemorragias, sustitucin de la vlvula mitral.
Paliativa: alivia los sntomas sin curar la enfermedad. Por ej. Simpatectoma
Esttica: mejorar el aspecto. Por ej. Rinoplastia
EFECTOS DE LA CIRUGIA EN EL PACIENTE La ciruga es una amenaza potencial o real para la integridad de la persona y puede producir reacciones de estrs fisiolgicas como psicolgicas. La reaccin fisiolgica, depende de la extensin de la intervencin. La respuesta psicolgica, sin embargo, no mantiene una relacin directa. Un procedimiento quirrgico relativamente menor (por ej. Eliminacin quiste cara) puede provocar una respuesta psicolgica ms importante que la extirpacin de otro rgano, por la posible cicatriz de la primera. Sin embargo, la eliminacin del tero puede provocar una respuesta mayor que la eliminacin del bazo, por las implicaciones del tero y los valores localizados en l. RESPUESTAS FISIOLOGICAS La ciruga es un estresante para le organismo y produce una respuesta neuroendocrina. La respuesta que consiste en respuestas hormonales y del sistema nervioso simptico, sirva para proteger al organismo anta la amenaza de lesin. Cuando el estrs es importante, o si la prdida de sangre es excesiva, los mecanismos compensadores resultan desbordados y el resultado es el choque. Tb se producen respuestas metablicas. Se metabolizan grasas e H de C para producir energa. Se degradan las protenas del organismo para aportaa aminocidos necesarios para la construccin de nuevos tejidos. Aquellos aa que no se utilizan se degradan a productos finales del metabolismo del N2 y se excreta. Esto produce un balance negativo de nitrgeno. Todos estos factores llevan a la prdida de peso despus de la ciruga mayor. Es necesario una ingesta adecuada y elevada de protenas para tener las necesarias 74 para la recuperacin de la funcin optima y la curacin2. RESPUESTAS PSICOLOGICAS Las personas difieren en la forma en que perciben al significado de la ciruga, y as responden de formas diferentes. Hay, sin embargo, algunos miedos y preocupaciones comunes. Algunos de los temores que subyacen a la ansiedad preoperatoria son elusivas, y el paciente puede no ser capaz de identificarlas. Otras son ms concretas: GENERALES: Miedo a lo desconocido Prdida de control Prdida de cario de los seres queridos Amenaza a la sexualidad CONCRETOS: Anestesias Muerte Dolor Desfiguracin Limitacin permanente Diagnstico de maliguidad El miedo a lo desconocido es lo ms comn. Si el DX es incierto, es frecuente el miedo a la maliguidad. Los temores respecto a la anestesia suelen estar relacionados con la muerte dormir y no despertar nunca. Algunas personas estn preocupadas sobre lo que dirn cuando estn despertando de la anestesia; si hablan sus palabras no suelen tener sentido. Los temores respecto al dolor, quedar desfigurados o a la incapacidad pueden ser realistas o estar influidos por ms, falta de informacin o historias espeluznantes contadas por loa amigos. El paciente puede tener tb otros temores referentes a la hospitalizacin, como la seguridad en el trabajo, la prdida de ingresos y el cuidado de la familia. Las personas con ansiedad tan grande que no pueden hablar de ello y empezar a luchar con su ansiedad antes la ciruga, tiene problemas frecuentemente, en el postoperatorio. Es ms probable que estn enfadados, llenos de resentimiento, confundidos y/o deprimidos. Son ms vulnerables a las reacciones psicolgicos que las personas que vienen menores de ansiedad. La falta de respuesta emocional puede indicar negacin, esto impide que se luche con la ansiedad antes de la ciruga. Algo de ansiedad permite al individuo identificar y empezar a luchar con sus sentimientos. Suelen tener un curso postoperatorios ms suave. FACTORES DE RIESGO EN LA CIRUGIA Hay una serie de variables que influyen en las respuestas fisiolgicas y psicolgicas a la experiencia quirrgica 75 EDAD Puede practicarse ciruga en personas de cualquier edad, desde recin nacidos a los muy ancianos. Las personas de edades extremas tienen menos capacidad para resistir al estrs del trauma tisular o la infeccin. NUTRICION Las personas mal alimentadas (tanto por defecto como por exceso) supone un riesgo quirrgico ms elevado, que los mejor nutridos y es ms probable que desarrollen complicaciones postoperatorias. Las PERSONAS SUBNUTRIDAS tienen disminuidas las reservas de grasas y de H de C. Puede utilizarse las protenas del organismo para proporcionar las necesidades de energa y mantener el funcionamiento metablico de las clulas, as habr menos protenas para la invasin. Puede producir infeccin y dehiscencia de la herida. Si la intervencin no es urgente, se retrasa hasta que mejore el estado nutricional.
Las PERSONAS OBESAS presentan numerosos riesgos durante la ciruga:
Complicaciones respiratorias Alteraciones de los signos vitales Dehiscencia e infeccin de las heridas Eventiciones Tronboflebitis Los rganos son ms grandes y se producen exigencias excesivas para el sistema cardiovascular. El tejido graso est poco vascularizado por lo que cicatriza ms lento. Las personas obesas tienen ms dificultad para expander el trax, moverse en la cama y andar. Las alteraciones que predisponen a la persona a la malnutricin preoperatoria incluyen las enfermedades inflamatorias crnicas, las enfermedades hepticas y renales, el Ca GI y la IC congestiva. INSUFICIENCIA DE LA RESPUESTA ENDOCRINA
La respuesta NEUROENDOCRINA ayuda a la persona a luchar con el estrs de la ciruga. Si la respuesta es ineficaz pueden producirse complicaciones postoperatorias, como el choque y cicatrizacin retrasada de las heridas. Adems, pueden tolerar mal la anestesia, y es ms probable que aparezcan desequilibrios de lquidos y electrolitos. Las personas con enfermedades en las glndulas suprarrenales o del SN simptico, o los que sufren mucho antes de la ciruga, pueden ir peor en el postoperatorio. Los 76 nios y ancianos tb tienen respuestas neuroendocrinas disminudas. ENFERMEDADES CRONICAS La existencia de una o ms enfermedades crnicas no aumentan necesariamente el riesgo quirrgico. Las variables importantes son la naturaleza y extensin de las enfermedades y su grado de control. La enfermedad pulmonar, como la EPOC, puede afectar la respuesta del paciente al anestsico y su capacidad de luchar con los problemas respiratorios tras la ciruga. En las personas con historia de infeccin respiratoria reciente, la ciruga debe retrasarse hasta que estn en ptimas condiciones. La enfermedad cardiovascular, puede afectar a la respuesta del individuo a la ciruga, porque para la prevencin del choque y de los desequilibrios hidroelectrolticos se requiere un corazn que bombee de forma eficaz y vasos que se contraigan de forma eficaz. La respuesta del organismo a la hemorragia y la inflamacin tb requieren un aporte adecuado de hemates y leucocitos La insuficiencia renal puede aumentar al riesgo de la ciruga por una dificultad de eliminacin de niveles elevados de electrolitis, especialmente potasio y de productos de desecho del catabolismo. Las personas con enfermedad renal tienen tendencia a desarrollar retencin de lquidos a la administracin perfusin parenteral si la produccin de orina no es suficiente. Los pacientes con diabetes mellitus deben tener bien controlada su enfermedad antes de la ciruga, y se les debe vigilar durante y despus de la ciruga. La actividad glucocorticoide y los cambios en el potasio despus de la ciruga pueden influir en la utilizacin de la insulina. TABAQUISMO Fumar irrita el rbol traqueobronquial, lo que produce un aumento de secreciones que obstruyen las vas areas y la disminucin de la ventilacin. Por lo tanto, los grandes fumadores tienen mayor riesgo de desarrollar complicaciones pulmonares postoperatorias. CONSENTIMIENTO INFORMADO Debe obtenerse permiso escrito del paciente para cada operacin y suele obtenerse tb para los procesos diagnsticos mayores como toracocentesis, citoscpias o broncoscopia que implican entrar en una cavidad corporal. El consentimiento IMPLICA que se la ha dado al paciente 77 los conocimientos necesarios para comprender: Naturaleza del procedimiento que se va a realizar Las opciones disponibles Los riesgos asociados a cada opcin El permiso firmado PROTEGE al paciente de sufrir una ciruga no autorizada y protege al cirujano y al hospital contra reclamaciones por ciruga no autorizada, o porque el paciente no conociera los riesgos implicados. La responsabilidad legal de obtener el consentimiento informado recae en el mdico. Si un adulto no es capaz de dar un consentimiento informado, este debe obtenerse del familiar ms prximo (cnyuge, hijo adulto, padre o madre...). el poder o tutor legal suele dar el consentimiento para los menores de edad. En una situacin de emergencia, el cirujano puede operar sin el permiso escrito del paciente o familiar, aunque deben hacerse constar todos los esfuerzos para contactar con un miembro de la familia si el tiempo lo permite. APLICACIN DEL PAE EN EL PREOPERATORIO
La enfermera recoge datos en el periodo preoperatorio para identificar: Conocimiento que tiene el paciente de los hechos que se van a producir
Preparacin psicolgica para la ciruga Estado fisiolgico antes de la ciruga En el recuadro se enumeran los datos que deben recogerse. VALORACION CONOCIMIENTO DEL PACIENTE Una tcnica fundamental de la enfermera del periodo preoperatorio es ensearle al paciente los hechos que van a suceder y los ejercicios que puede utilizar en el postoperatorio para disminuir la posibilidad de complicaciones. Antes de que se pueda empezar la enseanza, hay que determinar lo que el paciente sabe sobre la ciruga propuesta y los procedimientos pre y postoperatorios. PREPARACION PSICOLOGICA ANTE LA CIRUGIA
Hay que valorar el grado de ansiedad del paciente. Puede que los paciente no sean capaces de identificar las preocupaciones concretas y hay que hacer una valoracin ms a fondo. Si la enfermera identifica datos en la conducta del paciente de que puede haber ansiedad moderada o 78 intensa, hay que comprobar esa complicacin. Si los datos recogidos indican que el paciente est gravemente ansioso, o si el paciente describe miedo a morir durante la ciruga, debe comunicarse esta informacin al mdico para ms valoracin. Puede ser necesario aplazar la ciruga en estos casos. Saber el significado de la religin para el paciente puede ayudar a identificar una posible fuente de apoyo. Hay que determinar tb el efecto de los miembros de la familia u allegados sobre la ansiedad del paciente. Los cambios en el patrn del sueo, o al miccionar con frecuencia dan indicios de un aumento de ansiedad. Las principales causas del insomnio son la preocupacin, el miedo... Los signos de ansiedad del paciente preoperatorio no son diferentes de los de otras personas. Fsicamente incluyen: aumento del pulso y ritmo respiratorio, palmas hmedas, movimientos constantes de manos o habla continuamente e inquietud. ESTADO FISIOLOGICO En periodo preoperatorio se recogen datos sobre el estado fisiolgico del paciente para tener datos de base para comparar en las fases intra y postoperatorias y para identificar posibles problemas del post que requieran una intervencin preoperatosia. Las historias de admisin y las exploraciones fsicas realizadas por el mdico y la enfermera son buenas fuentes de los datos pertinentes. El mdico puede solicitar pruebas especiales para detectar la presencia de enfermedad que pueda afectar al curso postoperatorio. A menudo loa pacientes necesitan explicaciones sobre la necesidad de practicar tan numerosas pruebas. CAPACIDAD DE COMUNICACIN Los datos respecto a sentidos y lenguaje indican la capacidad del paciente para comprender instrucciones y recibir apoyo durante la operacin. Hay que comunicarle los efectos al personal de quirfano. OXIGENACION Los datos respiratorios son especialmente importantes para determinar la capacidad del paciente de expandir sus pulmones, el riesgo de atelectasia o neumona postoperatoria y la capacidad de realizar ejercicios de respiracin profunda. Los datos circulatorios son especialmente importantes 79 cuando el paciente es anciano o va a ser sometido a ciruga cardiaca o vascular. Las personas con enfermedad crnica cardiaca, pulmonar o vascular perifrica pueden tener ms dificultades de oxigenacin tisular durante el postoperatorio. NUTRICION La relacin altura/peso indica si la persona tiene sobrepeso o bajo peso. Se pueden identificar precozmente a las personas que tienen riesgo de defecto nutricional postoperatorio. Una dieta inadecuada, nuseas, anorexias y enfermedades de la boca y los dientes influirn en la ingesta preoperatoria y pueden ser factores que deben considerarse en el postoperatorio. ELIMINACION La disminucin de actividad despus de la ciruga predispone a los pacientes al estreimiento. Las personas con estreimiento crnico tienen una mayor probabilidad de estreimiento o impactacin postoperatoria ACTIVIDADES Moverse y levantarse son actividades importantes en el periodo postoperatorio para prevenir las complicaciones. La capacidad que tenga en paciente para moverse y andar despus de la operacin determina las acciones que habr que tomar para conseguir una movilidad ptima. COMODIDAD Muchas personas no son conscientes de las normas del hospital ni de las expectativas del personal de enfermera respecto a la administracin de medicacin para el dolor postoperatorio. PLANIFICACION OBJETIVOS PARA EL PACIENTE Los objetivos para el paciente preoperatorio pueden incluir, aunque no estn limitados a los siguientes: El paciente presenta una ansiedad moderada El paciente puede describir la intervencin que se va a realizar y ha firmado el consentimiento informado
El paciente describe la secuencia de acontecimientos y actividades fsicas que se esperan en el postoperatorio inicial (cambios posturales, respirar profundo y toser)
El paciente lleva una banda de identificacin legible que ha sido comprobada
El paciente no lleva esmalte de uas, horquillas, pelucas, dentaduras, ni joyas al quirfano
El paciente micciona antes de ir a quirfano El paciente recibe la medicacin preanestsica prescrita. REALIZACION Ayuda a conseguir los objetivos teraputicos 80 INTERVENCIONES MEDICAS Pueden minimizarse las complicaciones postoperatorias si se tratan o se controlan adecuadamente antes de la ciruga las alteraciones que pueden existir. Si se trata de prevenir las infecciones, corregir las deshidrataciones, etc. Los pacientes con enfermedades crnicas deben estar en las mejores condiciones fsicas posibles antes de la ciruga. Al paciente malnutrido se le administrar una dieta rica en protenas, H de C y con suplementos de vitamina B1, C y K. Si se tolera o absorbe mal una dieta oral, se comenzar con nutricin parenteral total. Al paciente obeso se le dar una dieta lipocalorica, a cambios se le explicar la razn de sus dietas, pueden necesitar considerables estmulos y apoyo para mantenerla. Se somete a los pacientes con EPOC a terapia respiratoria para asegurar la ventilacin mxima y disminuir las complicaciones respiratorias. Este tratamiento incluye drenaje postural, inhalacin de aerosoles y antibiticos. La diabetes mellitus debe estar bien controlada. PREPARACION PREOPERATORIA DIETA Excepto en ciruga intestinal que debe darse al paciente una dieta baja en residuos, se permite una dieta normal el da anterior a la ciruga, pero no se permite comer nada 8 horas antes de la ciruga. Esto debe hacerse de acuerdo a las alteraciones preexistente. La presencia de alimentos olig. En el estmago aumente la posibilidad de aspiracin de contenido gstrico si el paciente vomita durante la anestesia. Esto puede producir neumona por aspiracin Los pacientes deshidratados recibirn lquidos parenterales antes de la ciruga. Si se prevee que el paciente puede tener el peristaltismo disminuido despus de la ciruga, colocaremos SNG PREPARACION DEL INTESTINO Suelen administrarse enemas preoperatorios en ciruga del tracto GI o de zonas plvicas, perineales o perianales. Si es ineficaz un enema preoperatorio puede repetirse. OBJETIVO: prevenir la lesin del colon, proporcionando una buena visualizacin del campo quirrgico y prevenir el estreimiento y la impactacin fecal postoperatoria. Si hay que dar enema hasta que el lquido sea claro, es importante recordar que puede producirse exceso de lquido y defecto de potasio por la reiteracin de enemas. Un mtodo puede ser, dar tres enemas la tarde antes de la ciruga y si el 81 lquido no sale claro repetirlos a la maana siguiente. Los enemas muy repetidos son muy cansados para el paciente y pueden irritar la mucosa rectal e intestinal. Si se prescriben enemas antibiticos para disminuir el contenido bacteriano antes de la ciruga intestinal puede perderse la sntesis de vitamina K, puede administrar vitamina K suplementaria para prevenir el sangrado postquirrgico. PREPARACION DE LA PIEL El objetivo de la preparacin de la piel es eliminar de la zona operatoria todos los microorganismos que sean posibles. Tener todo el material necesario a mano Hablar con el paciente y comentarle todo lo que le vamos a hacer, as como lo que pretendemos con ello
Delimitar previamente la zona que vamos a rasurar Con una maquinilla estril rasurar todo el vello de la zona en direccin contraria al crecimiento del vello
Retirar bien todos los restos de vello Aclarar bien con agua estril y secar con gasas Aplicar un antisptico: betadine (povidona yodada) Cubrir la zona con envoltura estril para mantener la piel lo ms limpia posible
Decir al paciente si nota escozor o irritacin en la piel En tal caso, retirar inmediatamente la envoltura estril, valorar la piel del paciente y comunicrselo al mdico.
El pelo se elimina de la zona de intervencin porque a l se adhieres microorganismos. Se debe rasurar al paciente la maana de la intervencin en lugar de la noche antes ya que se reduce significativamente el riesgo de infeccin. Debe seguirse una tcnica limpia. Lo llevar las uas pintadas ya que las pequeas grietas en el esmalte pueden albergar microorganismos. Adems, puede descolocarse y contaminar la piel. Obtener un equipo desechable para la preparacin de la piel: maquinilla de afeitar desechable, gasas, bastoncillos aplicadores, jabn lquido, batea, paos para cubrir al paciente, un empapador para proteger la ropa de la cama. En algunos casos tb se puede necesitar unas tijeras para las uas y acetona para eliminar el esmalte de uas. (recordar que durante la intervencin se controlarn peridicamente los lechos unguinales para detectar una posible cianosis). Al finalizar el procedimiento, examinar detalladamente el rea rasurada. Fijarse si hay abrasin, cortes provocados por el afeitado, analizarlo y comunicrselo al mdico. 82 El afeitado del pelo de ciertas zonas del cuerpo puede tener un significado especial para algunas personas (cabeza, cara y rea pbica). Si hay que afeitar la cabeza completa, suele hacerse despus de que el paciente haya sido anestesiado; las cejas no se afeitan; el vello pubiano se afeita slo cuando sea necesario ya que cuando crece suele ser molesto. INFORMACION Y EDUCACION PREPARACION PSICOLOGICA PARA LA CIRUGIA Tanto el paciente como su familia necesitan oportunidades para discutir sus preocupaciones y miedo sobre la intervencin que se avecina. Es til planificar un momento tranquilo y sin prisa para sentarse con el paciente y su familia y darles una oportunidad de hacer preguntas y hablar de sus preocupaciones. Tocar es, a menudo, una forma de til comunicacin, enviando el mensaje me importas y algunas personas hablarn con ms tranquilidad mientras reciben una palmada en la espalda. Saber que una enfermera se preocupa por uno, ayuda a reducir la ansiedad. La prdida de control es uno de los miedos asociados con la ciruga. Permitir que las personas participen en la toma de decisin respecto a su propio cuidado cuando es posible, les ayuda a satisfacer sus necesidades de control. La ENSEANZA es una importante funcin de la enfermera en la fase preoperatoria y ayuda a aliviar la ansiedad cuando el paciente sabe que esperar. PREVENCION PROBLEMAS POSTOPERATORIOS DE TIPO RESPIRATORIO Algunos pacientes tienen un riesgo alto de desarrollar complicaciones pulmonares postoperatorias como atelectasias o neumonas. Estas personas deben realizar ejercicios de respiracin profunda y de toser en el postoperatorio inmediato. Sin embargo, toser est contraindicado en la ciruga intracraneal, en la ciruga de ojo, el odo, la nariz y la garganta, porque aumenta la presin produciendo dao tisular y fallo de suturas o moviliza cogulos. Disminuye la eficacia de la enseanza si se espera hasta despus de la ciruga para ensear a los pacientes como realizar los ejercicios ya que los anestsicos y el dolor disminuyen la capacidad de retencin de informacin. Para ensear al paciente quirrgico a toser y respirar 83 profundamente, se usan las tcnicas de las TRANSPARENCIAS. EJERCICIOS DE RESPIRACION PROFUNDA, TOS Y RELAJACION IMPORTANTE que est sentado para que la expansin pulmonar se lleve al mximo. Despus de realizar la respiracin profunda varias veces, se le indica que respire profundamente, espire por la boca, inspire rpido y tosa desde lo ms profundo de los pulmones. Mejorar respiracin y mator relajacin. Si la incisin es torcica o abdominal, mostrar la forma de apoyarla con las manos para llevar al mnimo la presin y controlar el dolor. Es importante que el paciente coloque las palmas de las manos entrelazadas. Eficaz en la tos. Sabr que se le darn analgsicos para aliviar el dolor Objetivo de la tos Movilizacin de secreciones para eliminaralas. Cuando se respira profundamente antes de la tos se estimula el reflejo de esta. " Si no se anima al sujeto para que tosa puede surgir neumona hiposttica y otras complicaciones pulmonares. Sin embargo, no ensear estos ejercicios a pacientes con EPOC. Indquele que debe toser en accesos cortos en rpida sucesin en lugar de un solo acceso vigoroso. TOS ESCANDALOSA Factores de alto riesgo complicaciones pulmonares: anestesia por inhalacin, ciruga del trax, ciruga abdominal alta, fumar, EPOC, fajas abdominales muy estrechas, cors de yeso, obesidad, edad avanzada... EJERCICIOS DE MIEMBROS INFERIORES El estasis venoso en el periodo postoperatorio puede liberar a tromboflebitis. Los pacientes de alto riesgo son: Personas con poca movilidad despus de la ciruga Historia de insuficiencia circulatoria previa Sufren ciruga cardiovascular o plvia Estos necesitan realizar ejercicios postoperatorios para prevenir el estasis venoso en las extremidades. La contraccin y relajacin de la musculatura de la pierna ayuda al retorno venoso. Las personas que permanezcan bastante tiempo en la cama despus de la operacin, necesitarn ejercicios de piernas 84 para mantener el tono muscular y facilitar la marcha cuando sea posible. Estas personas deben aprender a realizar ejercicios de cuadriceps y os glteos. Ejercicios de bombeo muscular: Contraer los msculos de muslo y pantorrillas Relajar los msculos de las piernas Descansar Repetir al menos 10 veces Ejercicios del cuadriceps: Dobla las rodillas con los pies planos sobre la cama las piernas sobre la cama levantar el taln, apretando la parte de atrs de la rodilla contra la cama
repetir al menos 5 veces Ejercicios para fortalecer los gluteos: Contraer las nalgas Intentar mover la pierna hacia el lado de la cama Relajarse Repetir al menos 5 veces MOVILIDAD Moverse y hacer cambios posturales en la cama ayudando a prevenir complicaciones circulatorias, prevenir lceras por decbito, estimular el peristaltismo y disminucin del dolor. Durante el preoperatorio puede ensear a la persona a como movilizarse. Tb se les puede ensear como sentarse en el borde de la cama con la mnima traccin sobre la incisin: Colocarse a un lado de la cama Levantar la cabecera de la cama a la posicin de Fowler
Dejar caer los pies por el lado de la cama Empujarse con la meno ms cercana al lateral de la cama, hasta conseguir sentarse.
CONFORT Y BIENESTAR DEL PACIENTE La ansiedad a menudo produce falta de descanso y falta de sueo. Si el paciente se encuentra extremadamente inquieto, puede drsele un ansioltico 1 o 2 das antes de la ciruga. Se le recomienda andar para proporcionarle sensacin de bienestar, para estimular la circulacin y a ventilacin y para mantener el tono muscular. Hay que evitar la fatiga y las personas con enfermedades crnicas pueden necesitar periodos de descanso organizados. Se debe permitir que el paciente duerma todo lo que pueda la maana de la intervencin y que descanse sin ser molestado hasta poco antes de que se le administre la medicacin preoperatoria. 85 Muchas personas prefieren ducharse la noche anterior, a estas personas se les debe dar la oportunidad de lavarse las manos, la cara y la boca. Se le recuerda que no debe de ingerir lquidos. Se le aconseja a la familia que llegue una hora antes de la intervencin. El paciente debe tener la oportunidad de hacer preguntas de ltima hora. Si la operacin se va a retrasar, avisar al enfermo y a la familia aunque sea poco tiempo. IMPORTANTE: recordar administrar la premedicacin (medicacin preanestsica) PREVENCION DE PROBLEMAS Comprobar que la banda de identificacin est bien segura y legible
Quitar horquillas y pelucas, proteger el pelo con un gorro Quitar joyas Quitar esmalte de uas Retirar las lentillas Quitar las prtesis que pueda haber Dejar puesto el audfono y avisar a la enfermera de quirfano Poner medidas antitromblicas si el paciente tiene riesgo de tromboembolismo (ancianos, varices, ciruga plvica)
Procurar que el paciente miccione antes de bajar al quirfano PREMEDICACION: sedante de noche antes y cuando el paciente est preparado (45 90 antes del quirfano). Tb se la algn sedante para disminuir la ansiedad. REGISTRO DE DATOS Suele utilizarse una lista para el control de la preparacin final. La enfermera debe sealar cuantas veces miccion el paciente, la hora en que es llevado a quirfano y observacin final sobre la situacin y respuesta emocional del paciente. Debe sealarse para conocimiento del personal quirrgico la presencia de cualquier deficiencia como ceguera o sordera. Antes de que el paciente vaya a quirfano se comprueba que en los registros del paciente est lo siguiente: Preparacin de la piel realizada y comprobada por la enfermera
Signos vitales registrados Premedicacin registrada Otra medicacin Peso y altura (uso de anestsicos) Consentimiento informado Datos de laboratorio, Rx y EKG EVALUACION Las preguntas que hay que formular incluyen: 86 El nivel de ansiedad pasa de moderado? Comprende el paciente la naturaleza de la intervencin y si ha firmado el consentimiento?
Lleva el paciente una banda de identificacin legible que ha sido COMPROBADA?
Se la ha enseado al paciente las actividades fsicas que debern realizarse en el postoperatorio inmediato, cambios posturales, ejercicios de respiracin profunda, de toser y de piernas?
Se han guardado todos los objetos de valor? Se ha eliminado el esmalte de uas? Miccion el paciente? Se ha administrado la medicacin preoperatoria? Se ha notado?
Est completa la historia del paciente? TRASLADO AL QUIROFANO El personal que traslada al paciente trae la camilla desde e quirfano y se identifica ante la enfermera. La enfermera encargada de preparar al paciente para la intervencin, comprueba el historial de enfermera, acompaa al personal del traslado a la cama del paciente, comprueba la banda de identificacin del paciente. Debe proteger al paciente de las corrientes de aire. El quirfano suele mantenerse fresco, pueden usarse mantas de algodn para mantener abrigado al paciente. Se la da la siguiente informacin a la familia: Donde esperar hasta que el paciente regrese a la habitacin
Donde hay cafetera Intervalos de tiempo previstos: El paciente se traslada a quirfano 45 60antes de la intervencin
Puede retrasarse si la anterior dur ms de lo previsto
Despus de la operacin ser trasladado a una sala de recuperacin postoperatoria durante un periodo de tiempo variable
Forma de recibir la informacin cuando la operacin haya terminado
Que esperar cuando el paciente regrese del quirfano TEMA 12: CUIDADOS DE ENFERMERIA DURANTE EL TIEMPO INTRAOPERATORIO Cada paciente quirrgico es nico, la intervencin de cada uno es una experiencia nica. Los pacientes traen con ellos al quirfano un conjunto de sentimientos y valores que deben ser considerados al valorar el cuidado de enfermera durante el periodo perioperatorio. 87 La ENFERMERA DE QUIROFANO funciona como abogado del paciente durante la operacin. En el pasado se ha visto este papel como naturaleza tcnica. No se puede negar que una enfermera de quirfano debe poseer conocimientos sobre tcnicas, procedimientos, instrumentos y material para funcionar como miembro del equipo eficaz. Sin embargo, no todas las enfermeras de quirfano es tcnica, y la integracin de los conocimientos de enfermera en este terreno de la asistencia es lo habitual para las enfermeras de quirfano. Son responsables de crear un ambiente eficaz, de asistencia y seguridad en el que el equipo quirrgico puede funcionar para proporcionar el mejor resultado para cada paciente. CONCEPTOS BASICOS D ENFERMERIA EN QUIROFANO
El papel perioperatorio de la enfermera de quirfano consta de actividades de enfermera realizadas durante las fases pre, intra y postoperatorias. La extensin de las actividades depende del conocimiento y de las habilidades de la enfermera, que van desde el nivel bsico de competencia a un nivel de excelencia. FASE PREOPERATORIA Empieza cuando se toma la decisin de intervenir y termina cuando el paciente es transferido a la mesa de quirfano. El rango de actividad de las enfermeras implicadas puede ser tan amplio como empezar a valorar al paciente en la clnica mediante la ENTREVISTA PREOPERATORIA, o tan limitado como hacer una valoracin preoperatoria en el antequirfano. FASE INTRAOPERATORIA Comienza cuando el paciente es transferido a la mesa de quirfano y termina con la transferencia a la zona de recuperacin. De nuevo, las actividades realizadas por la enfermera pueden ser tan amplias como reconocer la importancia de la lesin de la piel en ciertas zonas y tomar precauciones especiales, o tan limitado como colocar al paciente sobre la mesa siguiendo las normas de alineamiento corporal. FASE POSTOPERATORIA Empieza con la admisin del paciente en recuperacin y termina con una evaluacin del seguimiento. El rango de cuidados puede ser tan amplio como ir a ver al paciente a su domicilio o en la clnica, o tan limitado como comunicar al personal de recuperacin la informacin pertinente sobre la intervencin. PARAMETROS DE LA PRACTICA DE LA ENFERMERA PERIOPERATORIA
88 Se han desarrollado parmetros para guiar la prctica de la enfermera de quirfano. Estos parmetros se basan en procesos de enfermera y sirven de modelo para medir la calidad de la asistencia proporcionada. Los parmetros incluyen todos los aspectos del PAE. La aplicacin del PAE permite a las enfermeras ampliar sus conocimientos, aumenta su sensibilidad hacia las necesidades humanas y ser responsable ante los pacientes como usuarios de los servicios sanitarios, tb proporcionan una continuidad de la asistencia de forma integral a travs de la valoracin preoperatoria, cuidados intraoperatorios y evaluacin postoperatoria. CUIDADOS INTRAOPERATORIOS DEL PACIENTE
MIEMBROS DEL EQUIPO EQUIPO QUIRURGICO El equipo que atiende al paciente durante el periodo operatorio puede dividirse en dos categoras bsicas: miembros lavados estriles y miembros no estriles: Los miembros del equipo lavado estril son: Cirujano principal Ayudantes del cirujano (n variable) Enfermera instrumentista Los miembros no estriles pueden incluir: Anestesilogo Enfermera circulante Otros: tcnicos para manejar el equipo de monitorizacin complicado, para Rx, equipos como la mquina corazn pulmn.
ENFERMERA INSTRUMENTISTA Las responsabilidades de enfermera en quirfano suelen dividirse en dos: papeles de enfermera instrumentista y enfermera circulante. Las actividades de la enfermera instrumentista pueden incluir: Preparar los aparatos y material estril que se necesite para la intervencin
Colaborar con el cirujano y ayudantes durante la operacin
Formar al nuevo personal Ayudar a contar las agujas, hojas de bistur e instrumentos utilizados, RECUENTO
Para realizar estas acciones la enfermera instrumentista debe poseer un conocimiento profundo de la tcnica asptica, habilidad manual, resistencia fsica, capacidad de trabajar bajo presin y una preocupacin por desarrollas su tarea con precisin y la responsabilidad en actuar de una forma 89 coherente en el cuidado ptimo del paciente. ENFERMERA CIRCULANTE Desempea un papel de mantenimiento general del quirfano. Es vital para la asistencia al enfermo antes, durante y despus de la intervencin. El cirujano que est al cargo del quirfano, se confa en las circulantes para coordinar todas las actividades de la sala y para dirigir los cuidados de enfermera del paciente. La enfermera circulante es, a menudo, el nico miembro del equipo que est en posicin de tener una visin global de las necesidades del paciente. Las actividades de la enfermera circulante pueden incluir: Valorar, planificar, realizar y evaluar las actividades de enfermera para satisfacer las necesidades individuales del paciente.
Crear y mantener un medio seguro y cmodo para el paciente. Esto implica la observacin minuciosa de los posibles fallos de la tcnica asptica y la iniciacin de medidas adecuadas para corregir la situacin.
Proporcionar ayuda a cualquier miembro del equipo que lo requiera.
Mantener la comunicacin entre los miembros del equipo y cualquier contacto necesario con otro personal sanitario o con la familia del paciente.
Detectar cualquier problema o posible peligro que afecta al paciente o a los miembros del grupo y realizar las acciones adecuadas para corregir o ayudar en el problema.
PERSONAL ADJUNTO Hay otras personas que funcionan de forma indirecta para contribuir a las necesidades del paciente quirrgico. Son: personal burocrtico, empleados del banco de sangre, tcnicos de laboratorio, auxiliar de enfermera, farmacuticas, anatomopatlogos, radilogos y personas de lavandera. PRACTICA DE ENFERMERIA EN QUIROFANO
TECNICA ASEPTICA Y CONTROL DE LA INFECCION
OBJETIVO: eliminar los microorganismos presentes en el medio quirrgico, incluso los inofensivos (impedir que alcancen la herida quirrgica) Para llevarla a cabo: AUTODISCIPLINA Y CONCIENCIA QUIRURGICA REGLAS BASICAS DE LA ASEPSIA EN QUIROFANO
Usar slo material estril (ante la duda, 90 considerarlo como no estril) Las batas del personal lavado, se consideran estriles por delante (hombro cintura), las mangas (hasta 5cm por encima del codo). NO ESTERIL: hombros, cuello, axila y espalda
Las mesas cubiertas con paos, se consideran estriles slo en la superficie
Las superficies estriles deben contactar slo con superficies estriles
Los extremos de un paquete o contenedor estril, se consideran no estriles
El campo quirrgico debe ser creado lo ms cerca posible del momento es que va a ser utillizado.
ROPA Y HABITOS DEL PROFESIONAL DE QUIROFANO
El mantenimiento de las normas sobre la ropa que lleva el personal de quirfano disminuye el riesgo de que este sirva como vehculo de infeccin. Hay que tener en cuenta las prcticas diarias de higiene corporal y llevar el pelo limpio (fuente frtil de bacterias de clulas muertas hacia la herida) Impedir que las personas con infecciones activas entren en el quirfano. UNIFORME: la ropa de calle no debe usarse en reas restringidas de quirfano. Debe haber una lnea ms all de la cual nadie debe pasar sin la ropa adecuada. Pantalones: pierna estrecha Camisa: por dentro de los pantalones (previene el contacto con zonas estriles y contienen la descamacin de la piel
Vestido: sujeto a la cintura y medias. La ropa que se mancha o moja hay que cambiarla.
Gorro: tapar el pelo de la cabeza, incluyendo patillas y vello facial (impedir que caiga pelo o caspa)
Mascarilla: desechable de alta filtracin. Debe cubrir nariz y boca y estar ajustada para evitar ventilacin por los lados (evitar gotas contaminantes). No llevarlas nunca colgadas. Al quitarlas tocar slo las cintas (evita contaminacin de las manos). Se cambian entre intervenciones y ms a menudo si se mojan durante la intervencin.
Calzas: en la zona restringida. Impiden la contaminacin cruzada
No llevar joyas (pueden caer en el campo). Anillos grandes y con piedras afiladas quedan prohibidas ya que interfieren con una buena limpieza y puede herir al paciente . 91 No llevar ropa de quirfano fuera, ni viceversa. LAVADO, BATA Y GUANTES Solo deben lavarse personas que no tengan infecciones respiratorias de vas altas, ni problemas en la piel. Las abrasiones y los cortes tienden a servir como medio de cultivo de bacterias. OBJETIVO: reducir todo lo posible la cantidad de micoorganismos en la piel y dejan en ella una capa antisptica que inhiba el crecimiento microbiano. Esto se consigue mediante la limpieza de arrastre mecnico de las manos y antebrazos para eliminar grasas, suciedad y microbios. Cuando se utiliza cepillo, se recomienda un cepillado suave, no enrgico. Esto producira una vasodilatacin de la piel, con mejor circulacin, lo que ayuda a condicionar la piel; por el contrario, cepillar con cerdas duras puede producir descamacin de la dermis. Las uas deben llevarse cortas para evitar la rotura de guantes y no llevar esmalte. Se ajusta el gorro y se coloca una mascarilla limpia. Despus del lavado, el equipo est listo para colocarse una bata y guantes estriles. SEGURIDAD Y PROTECCION DEL PACIENTE
ENTRADA DEL PACIENTE A LA ZONA QUIRURGICA
La sala de espera debe ser una zona tranquila donde el paciente pueda conseguir el mximo beneficio de la premedicacin que haya recibido. Es un sitio en el que se pueden sentir terriblemente solo, se ha producido la separacin de su familia. El 1 objetivo de la enfermera de quirfano es establecer una relacin significativa con el paciente. La enfermera puede disminuir su aprensin con una presentacin amable y hablndole de forma positiva. Se le explica al paciente que la enfermera circulante estar atendindolo continuamente y una vez que sea introducido en quirfano se le da una explicacin de lo que se est haciendo para preparar la intervencin. Si la enfermera trata al paciente con respeto y calidez, responde a sus preguntas y vigila que est a punto, se habr conseguido mucho en el camino de inspirar seguridad y confianza. La enfermera circulante tiene un importante n de cosas que hacer cuando admite al enfermo en quirfano, entre las 92 cuales estn: Pedir al paciente que diga su nombre, la intervencin que se le va ha hacer
Comprobar el nombre del paciente y contrastarlo con el de la banda de identificacin.
Revisar la historia clnica, comprobando: La anamnesis y la exploracin, que deben estar completas
Resultados de laboratorio y Rx (las anomalas se comunican al cirujano y anestesista)
Disponibilidad de sangre si se hicieron pruebas cruzadas
Alergias. Ausencia de joyas, peluca, lentes de contacto, prtesis, dentaduras y objetos en la boca
TRASLADO Y COLOCACION DEL PACIENTE PARA LA INTERVENCION
La enfermera debe ser capaz de anticipar la posicin requerida para el procedimiento programado. Independientemente de la posicin, una buena colocacin es buena para: Exponer adecuadamente el campo operatorio El paciente est accesible para la induccin de la anestesia y la administracin de soluciones o frmacos IV
Cuidar la obstaculizacin de la circulacin derivada de la presin sobre partes del organismo
Evitar la lesin de nervios como resultado de colocacin inadecuada de brazos, manos y piernas
Asegurar el mantenimiento de la funcin respiratoria Asegurar la intimidad del paciente. La planificacin concreta del cuidado de enfermera comprende: decidir el mtodo de trasladar al paciente determinar el equipo y los apoyos necesarios para la colocacin. La realizacin de este plan incluye ciertas medidas de seguridad: Se sujetan de forma segura la camilla del paciente y la mesa del quirfano
El mdico asume la responsabilidad del quirfano de una fractura no movilizada
Se coloca al paciente correctamente para evitar la lesin de msculo, nervios y prominencias seas, colocando almohadillas si es preciso
Tener cuidado de que no se mueva ni descoloque ningn tubo
No apoyarse sobre el paciente. LIMPIEZA Y REPARACION DE LA PIEL OBJETIVO: establecer un lugar para la intervencin libre en 93 lo posible de suciedad, grasa de la piel y microbios transentes, as como reducir en lo posible, el n de microbios residentes. Si la preparacin de la piel se hace mientras el paciente est despierto, la enfermera le explicar el procedimiento, proporcionndole comodidad y evitando la exposicin innecesaria. La eliminacin del pelo de la zona de operacin debe limitar a lo necesario y hacerse lo ms cerca posible del momento de la intervencin. Si se hacen afeitados, debe hacerlo una persona con habilidad en ello para evitar los cortes y lesiones en la piel. Dichas lesiones permiten proliferar a los pacientes y aumentan las posibilidades de infeccin. Despus de eliminar el pelo, se prepara el lugar de la intervencin con agentes antimicrobianos. La limpieza de la piel comienza en la lnea provista de incisin y contina hacia la periferia de la zona implicada. Nunca se vuelve a pasar hacia atrs una torunda usada. Las heridas abiertas y orificios corporales se preparan al final aunque estn en la lnea de incisin. FINALIZACION DE LA INTERVENCION Unos de los periodos ms importantes para el paciente quirrgico es el postoperatorio inmediato, en el que el procedimiento quirrgico ha terminado y se traslada el paciente a la zona de recuperacin. Durante este periodo la enfermera quirrgica puede estar implicada en una serie de actividades respecto al cuidado del paciente. VENDAJES Y DRENAJES La enfermera ayudar a la aplicacin de la capa externa de los vendajes que sean necesarios. Los vendajes se utilizan para proteger la herida de traumatismos y contaminacin, para absorber la exudacin de la herida y para sostener o inmovilizar el rea de la herida. Puede utilizarse vendajes compresivos para ayudar a minimizar el edema y para ayudar a la hemostasia Se utiliza una gran variedad de vendas, almohadillas y esparadrapos, dependiendo de la zona del cuerpo que se trate. En algunos casos se requiere la aplicacin de frulas o yesos. Algunos cirujanos prefieren que se cubra la herida con un pulverizador plstico transparente (novecutan) suele mantenerse de 3 6 das. Este tipo de vendaje es especialmente adecuado para zonas en las que la tela puede contaminarse con orina o heces. En el momento de la intervencin puede insertarse diferentes drenajes. Estos se utilizan para aplicar la eliminacin de aire 94 y lquidos (sangre, suero, bilis y pus) de la zona implicada. Se informar a las enfermeras de recuperacin de la localizacin y tipo de drenaje. DOCUMENTACION La documentacin escrita es importante para comunicar a otros miembros del personal en el periodo intraoperatorio y los resultados del paciente. En la mayora de las instituciones existe un formulario para recoger las actuaciones de la enfermera de quirfano. (fotocopias) TRASLADO DEL PACIENTE AL AREA DE RECUPERACION
Despus de aplicar el vendaje adecuado, la enfermera circulante comprueba que el enfermo est limpio. Hay que tomar precauciones especiales al mover al paciente de la mesa de quirfano a la cama. Suelen necesitarse al menos cuatro personas para trasladar al paciente inconsciente mientras se mantiene un correcto alineamiento. Hay que tener cuidado de que los tejidos corporales so sean sometidos a tracciones excesivas. Sujetar cuidadosamente las manos y las piernas y las VI. Se levanta o gira el paciente lentamente para prevenir la depresin respiratoria. Se coloca al paciente en una posicin cmoda adecuada para mantener una va area libre y una circulacin adecuada. Antes de mover la cama, se levantan las barandillas y se aprietan las sujeciones. Se conectan los sistemas de drenajes y se mantienen las bolsas de drenaje por debajo del nivel del enfermo para prevenir el flujo retrgrado. EVALUACION Aunque los objetivos pueden variar segn las necesidades y las actividades que se realicen, los resultados que pueden ser deseables en todo paciente quirrgico son: La persona muestra signos de controlar la ansiedad preoperatoria
Se transporta de forma segura al enfermo a quirfano; se le mueve con la ayuda adecuada manteniendo un buen alineamiento corporal
La persona recibe un apoyo emocional y una consideracin ptimas
La persona experimenta el mnimo dolor y la mnima exposicin durante el traslado a la mesa de quirfano.
La persona no sufre efectos secundarios de: Colocacin o sujeciones incorrectas 95 Soluciones utilizadas para preparar al piel Mantenimiento, aplicacin o uso inadecuado de equipo elctrico
Colocacin incorrecta de vendaje quirrgico Transferencia de la mesa de quirfano a la camilla Los campos de colocan de forma que proporcionen la mnima exposicin de la piel y la mxima proteccin de esta frente a la infeccin
El paciente recibe una monitorizacin adecuada durante toda la intervencin
La documentacin incluye la presencia de drenajes y las acciones realizadas para identificar las necesidades.
TEMA 13: CUIDADOS DE ENFERMERIA DURANTE POSTOPERATORIOS TRASLADO DEL PACIENTE A LA UNIDAD DE REANIMACION
La sala de reanimacin est situada cerca del quirfano o cerca de l, y el objetivo que tiene es proporcionar a los pacientes un medio seguro, alejados de otros pacientes y familiares para recuperarse de los efectos de la anestesia. El traslado a sala de reanimacin debe hacerse de forma lenta y cuidadosa porque al cambiarlo de posicin puede aparecer una hipotensin. Adems debemos cubrirlo con mantas ligeras (normalmente mientras pasan los efectos de la anestesia en paciente siente fro) Como enfermeras de la sala de rea debemos saber: El diagnstico mdico El tipo de intervencin a la que ha sido sometido Relajantes musculares, narcticos, anestsicos y cualquier otro tipo de frmacos que se le hayan administrado antes y durante la intervencin
La edad del paciente y el estado general Medir y anotar los signos vitales Atencin a cualquier problema que haya podido surgir durante la intervencin, por ej. hemorragia, un paro cardiaco...
Vigilar la presencia de una va venosa, el tipo de solucin que est infundiendo y la velocidad.
Presencia de drenajes o sondas Las patologas previas del paciente. Todos estos datos los anotamos en una hoja de admisin del paciente en la sala de rea. Vamos a realizar una valoracin inicial que nos proporcione informacin con la que compararemos posteriores valoraciones. Estas valoraciones se hacen a intervalos regulares y van a ser al menos cada 15. 96 DATOS QUE TENEMOS EN CUENTA PARA LA 1 VALORACION
Valoramos por sistemas: SISTEMA CARDIOVASCULAR Determinar TA Si est alta puede ser que el paciente tenga dolor
Si esta baja puede indicar que haya una hemorragia, shock, o tb puede ser sobresedacin.
Frecuencia cardiaca y ritmo prestando especial atencin a las arritmias cardiacas
Si hay alta Fc puede indicar shock, hemorragia, hipertermia o dolor
Si hay baja Fc puede ser por sobresedacin
T corporal: en la coloracin de los labios y coloracin de los lechos ingleales (relleno capilar).
Esto nos da datos de la circulacin perifrica y a nivel de los tejidos. Lo normal es que haya una hipotermia inmediata dentro del postoperatorio. Un pequeo aumento de T tb sera normal pero siempre por debajo de 38 APARATO RESPIRATORIO Frecuencia, ritmo y profundidad de las respiraciones
Si los movimientos torcicos son simtricos Auscultar los sonidos respiratorios en ambos pulmones por si apareciese alguna anomala.
La disminucin o la ausencia de sonidos en un pulmn puede indicar la aparicin de un neumotrax o en el caso de que un paciente est intubado, que el tubo endotraqueal se haya desplazado al bronquio derecho. SISTEMA NEUROLOGICO Valorar el nivel de consciencia del paciente llamndole o tocndole. Si est consciente vamos a determinar su nivel de consciencia en cuanto a personas, espacio y tiempo.
Valorar la capacidad motora de las extremidades. En caso de que tenga dolor hay que avisar al mdico o si tiene una pauta de analgesia se la administraremos.
APOSITO QUIRURGICO Examinarlo en busca de sangre y si tiene colocado cualquier drenaje, observar cantidad drenada y aspecto (lo ms normal es que los drenajes no salgan por la misma
97 incisin quirrgica, sino por otra) No se debe cambiar el apsito quirrgico al menos en 48h posteriores a la intervencin o no ser que se haya desplazado o que lo indique el mdico.
APARATO DIGESTIVO Auscultar el abdomen en busca de sonidos peristalticos.
En el postoperatorio la actividad peristltica est disminuda durante unas 24h. Antes de este tiempo el paciente no va a poder comer ni beber. En caso de que se le de agua la podra vomitar. En caso de que el paciente vomite, lo colocaremos en decbito lateral. Anotaremos la cantidad, el color y la consistencia del vmito
Adems palparemos el abdomen del paciente por si existe distensin o sensibilidad.
APARATO GENITO URINARIO Palpamos el abdomen en busca de distensin vesical que indica retencin urinaria
Si el paciente tiene colocada una sonda vesical, observar diuresis. En el caso de que sea menor de 20ml/h avisaremos al mdico
Si el paciente no lleva sonda vesical controlaremos y anotaremos la 1 miccin, que debera producirse en las 1 horas.
EQUIPOS Vas IV y drenajes Localizar todos los sistemas de drenaje y comprobaremos su permeabilidad. En caso de que est indicado los conectaremos al aspirados
Anotar la cantidad de lquidos drenados Anotar la localizacin y aspecto de la zona de incisin y la va IV
Buscar signos de infiltracin (=extravasacin) o signos de inflamacin.
Comprobar permeabilidad de las vas Fijarnos en el lquido que se est perfundindo y vamos anotar en la hija de valoracin todos los ingresos y las prdidas para hacer el balance.
En el caso de que tenga una bomba de perfusin hay que fijarse en que funcione perfectamente y en la velocidad a la que est pasando. EN QUE NOS VAMOS A FIJAR PARA QUE EL PACIENTE PASE DE SALA DE REA A PLANTA DE HOSPITALIZACION
Tiene que haber ausencia de dificultad respiratoria 98 Los signos vitales deben ser estables Tiene que estar orientado en cuanto al lugar, acontecimientos y tiempo
La diuresis no debe ser menor de 30ml/h Las nuseas y los vmitos tienen que estar controlados y el dolor tiene que ser mnimo
RECEPCION Y CUIDADOS DEL PACIENTE EN LA PLANTA DE HOSYITALIZACIN
En la planta vamos a preparar el equipo necesario para recibir al paciente: rbol de suero, soporte para los drenajes y sondas, O2 (si fuese necesario), etc... Cuando la enfermera de rea avisa a la planta debe de notificarle si el paciente necesita algn equipo adicional. El enfermo nunca debe subir a planta con el tubo endotraqueal, en caso de que lo necesite ir a UCI. Una vez que el paciente llega a planta la enfermera encargada debe realizar la valoracin y otras actividades de enfermera que se requieren de inmediato. La valoracin va a consistir en: VALORACION CIRCULATORIA: Signos vitales Vigilar aparicin de signos de shock o hemorragia VALORACION RESPIRATORIA: Permeabilidad de vas respiratorias Profundidad, frecuencia y otras caractersticas de la respiracin
VALORACION NEUROLOGICA: valoramos el nivel de conciencia
VALORAR SI TRAE ALGUN TIPO DE DRENAJE VALORAR LA COMODIDAD DEL PACIENTE: si tiene dolor, nuseas o vmitos
VALORACION PSICOLOGICA: cmo son las preguntas que nos hace el paciente a cerca de su intervencin? Aqu debemos verificar la informacin que se le ha dado al paciente.
VALORACION DE LA SEGURIDAD FISICA: si el paciente necesita balderas, los catteres y drenajes estn fijados adecuadamente
VALORACIN DE LOS EQUIPOS: vas IV o cualquier tipo de sonda; ver que funcionan correctamente y que estn permeables
ES MUY IMPORTANTE AN LA VALORACION ESTOS PARAMETROS:
Cuando la T est por encima de 38 o ms baja de 36
Si la Fr sube de 30 o baja de 16 Si la TA sistlica est por debajo de 99 90mmHg, siempre tomando como referencia los valores que tena antes de la intervencin Si en cada medicin la TA disminuye 5mmHg, nos va a alertar que hay algn problema: hemorragia.
OBJETIVOS DEL PLAN DE ACTUACION DE ENFERMERIA
OPTIMIZACION DE LA FUNCION RESPIRATORIA
Esto se consigue realizando ejercicios de respiracin profunda y ejercicios para que tose (cuando es una intervencin este debe enserselo antes de la intervencin) Aqu se utiliza mucho el espirmetro incentivado (con tres bolitas) ALIVIO DEL DOLOR Y DE OTRAS MOLESTIAS
Controlamos al paciente en busca de signos de dolor. Le preguntamos que nos describa el dolor en una escala de 0 a 10 (o ausencia de dolor y 10 dolor mximo) para hacer una valoracin de si va disminuyendo el dolor o no. En caso de que no nos podamos comunicar con el paciente observamos: Expresin facial: rigidez en al msculo de la cara... La actitud que tenga hacia nosotros: estado de guardia, irritable, intranquilo o que tenga perturbado el sueo.
En el dolor agudo vamos a buscar otros signos: Diaforesis (sudoracin excesiva) Vasoconstriccin Aumento TA Aumento Fc Pupilas dilatadas Aumento Fr Tensin o espasmo de la musculatura Disminucin de la motilidad intestinal (por eso nuseas y vmitos)
Comprobamos la pauta de anestesia del paciente, cuando fue la ltima dosis que se le dio y cada cuanto tiempo se puede dar
PREVENCION DE INFECCIONES Y CONSERVACION DE LA PIEL
Evitaremos maceraciones e infecciones de la piel RESTAURACION DE LA MOVILIDAD Con la reanudacin progresiva de la actividad alternando periodos de actividad y descanso
100 Reinicio de la deambulacin Que > implica en sus cuidados personales DISMINUIR LA ANSIEDAD Y LOGRAR BIENESTAR PSICOSOCIAL
Implicar al paciente en sus cuidados (no solo aseo, sino tb postoperatorios relacionados con la intervencin) CUIDADOS DE LA INCISION Una incisin quirrgica es la prdida de continuidad de las clulas y la cicatrizacin es la restauracin de esa continuidad. CLASIFICACION DE LAS HERIDAS Segn el mecanismo de la lesin (la forma en que se produjeron las heridas):
INCISIONES: son las heridas que se producen con un instrumento de corte preciso. Por ej, heridas quirrgicas
CONTUSIONES: heridas que se producen por la aplicacin de una fuerza con un objeto romo. Hay lesin considerable de tejidos blandos. Hay hemorragia e hinchazn
DESGARROS: heridas con bordes irregulares. Por ej, producidas por vidrio o alambre de pas
HERIDAS POR OBJETOS PUNCIO CORTANTES: son heridas por armas de fuego
Segn el grado de contaminacin (la que nos interesa en ciruga):
HERIDAS LIMPIAS: son incisiones quirrgicas no infectadas, sin inflamacin ni penetracin en aparatos respiratorio, digestivo y genito urinario. Este tipo de incisiones cierren por 1 intencin.
Hay dos tipos de cierre de las heridas: 1 intencin: bordes muy prximos y van pegndose. No hay cavidad y va a cerrar completa y rpidamente
2 intencin: hay cavidad y se va regenerando de abajo hacia arriba.
HERIDAS LIMPIO CONTAMINADAS: son incisiones quirrgicas con penetracin controlada en el aparato respiratorio, digestivo o genito urinario y sin contaminacin de importancia.
Hay un hecho previo a la intervencin: con quimioprofilaxispreparacin intestinal (lavado), tratamiento antibitico para disminuir al mximo la contaminacin. HERIDAS CONTAMINADAS: son heridas accidentales y abiertas o incisiones con un fallo en las normas de asepsia quirrgica o tb intervenciones en las que hubo derrame considerable de tejido intestinal. Cierra por 2 intencin.
HERIDAS SUCIOA O INFECTADAS: son heridas traumticas de cierta antigedad, normalmente la que tiene
101 ms de 6h. Hay retencin de tejido nedrtico. Tb pueden ser heridas que presentan infecciones o tb intervenciones en las que se produjo perforacin de vsceras. ASISTENCIA DE ENFERMERIA Y SU EFECTO EN LA FASE DE CICATRIZACION
La cicatrizacin depende de muchos factores: Nutricin adecuada Higiene Reposo Posicin en la que est la herida Pero estos factores estn sujetos a intervencin de enfermera. Entonces vamos a valorar la herida del paciente haciendo una serie de preguntas: Cmo est la piel que rodea el tejido? Caliente, enrojecida
Estn aproximados los bordes o separados? Cmo estn las suturas o las grapas? Se le ha soltado o se la ha desgarrado la piel en la zona de las suturas?
Sangra la herida? Cunto? Conque frecuencia? Tenemos que cambiar al apsito muchas veces?
Est drenado? Cmo es el aspecto? Anotar siempre el color y la cantidad del drenaje
El paciente responde normalmente a estornudos sensitivos al tacto cuando lo tocamos en esa zona de la herida?
OBJETIVOS DE UN APOSITO EFICAZ Proporcionar un ambiente adecuado para la cicatrizacin Absorber el drenaje Tiene que inmovilizar la herida, sobretodo en los 1 das de la intervencin
Protege la herida de lesiones mecnicas Protege la herida de contaminacin bacteriana o protegerla de heces, orina, vmitos
Fomentar la hemostasia Conservar la humedad Proporcionar comodidad al paciente Lo ms normal es que el apsito est colocado hasta que no haya drenaje y estn aproximados los bordes. Las grapas se quitan a los 6 7 das, aunque no estn aproximados los bordes. COMPLICACIONES QUE PUEDEN SURGIR EN EL POSTOPERATORIO
DE LA INCISION Hematoma: inspeccionar el apsito en busca de hemorragia y valoramos al paciente
102 en busca de shock hipovolmmico. Vigilar el tamao del hematoma Infeccin: la infeccin de la herida quirrgica ocupa el 2 lugar dentro de las infecciones nosocomiales (dentro del hospital)
Cuando existe infeccin de la incisin va haber un aumento de Fc, aumento de T, aumento de n de leucocitos y la incisin presenta hipersensibilidad, dolor, hinchazn y calor. Dehiscencia y evisceracin: es una complicacin grave y sobretodo cuando afecta a incisiones abdominales. Son el resultado de que cedan las suturas. Las causas pueden ser:
Edad avanzada del paciente Infeccin Presencia de enfermedad pulmonares o cardiovaasculares en pacientes sometidos a ciruga abdominal
Dehiscenciaseparacin de los bordes de la incisin. Evisceracinsalida de vsceras, asas intestinales... No se produce evisceracin si no hay dehiscencia. El 1 signo que vemos en la dehiscencia: es el drenaje de lquido peritoneal sanguinolento. La ruptura de la incisin suele ocurrir fa forma sbita, produce dolor importante y suele acompaarse con vmitos. Cuando hay una evisceracin las asas intestinales evisceradas deben cubrirse con apsitos estriles y humedecidas en solucin salina estril. TEMA 14: DRENAJES QUIRURGICOS Dispositivo que se utiliza para asegurar la salida de lquidos o aire de una herida, absceso o cavidad. Tb llamamos drenaje a la maniobra quirrgica con la que se consigue evacuar el liquido o aire. Los drenajes se fabrican de distintos materiales. Los ms empleados: ltex, 103 caucho, silicona, PVC, plstico, etc... CONDICIONES DE UN DRENAJE
Ha de ser: Blando: para que no erosione tejidos o estructuras vecinas
Liso: para que no se adhiera a el la fibrina
Radiopaco: para poder localizarlo en caso de migracin
Estable: para que no se degrade y deje restos con el pasd del tiempo.
CLASIFICACION DE DRENAJES
DRENAJES SIMPLES Facilitan la salida de lquidos sin la ayuda de un dispositivo de succin. Lo ms utilizados son: PENROSE: tubo muy flexible de paredes blandas con pequeas acanaladuras en su interior. Normalmente se usa para el drenaje de heridas superficiales. Puede no ser necesario colocarlo en quirfano puede colocarse al hacer la cura de abscesos.
En ocasiones para que el penrose sea ms efectivo se le mete una gasa dentro para que absorba ms y se llama drenaje en puro TEJA O TEJADILLO: tiene forma plana y tiene tb acanaladuras ms marcadas que las del penrose. Suele ser de goma de color amarillo
TUBO: es un tubo de goma de varios calibres con el extremo interno multiperforado. Es el que se coloca en la cavidad a drenar
COLECTORES: son drenajes de doble o triple luz. En su extremo interno tb es multiperforado. Este tipo de drenaje nos permite el lavado de la cavidad
JACKSON PRATT: en el extremo interior tiene forma prismtica triangular, hueco en su interior y multiperforado.
KHER: se usa en ciruga de las vas biliares. Es lo que se llama drenaje
104 en T DRENAJES DE SUCCION AL VACIO
El drenaje se une a un dispositivo de succin para facilitar la salida de lquidos. En estos el ms usado es el REDON: tubo que se conecta a un redn que es como un acorden en el cual se hace vaco antes de conectar. El radn puede ser tipo el acorden o a veces es una especie de botella que se aplasta. Se utiliza cuando se prev que el drenaje sea poca cantidad. DRENAJES DE ASPIRACION CONTINUA
Cualquier tipo de drenaje se puede conectar a un aspirador, aunque se usan preferiblemente los colectores de 2 3 luces. El ms usado es el drenaje de ANDERSEN, que es un drenaje colector. Consiste en un tubo de doble o triple luz siendo la luz de aspiracin de mayor calibre. Estos drenajes permiten drenar en contra de la fuerza de la gravedad. Se usan cuando la zona que necesitamos evacuar est en una posicin que nunca podra salir por los otros mtodos. En otros drenajes hay que dejar al menos una de las dos luces destapada para que entre el aire y no se colapse DRENAJES TORACICOS Es la introduccin de un tubo en la cavidad pleural. Se coloca cuando en la cavidad pleural hay aire (neumotrax) o cuando hay lquido que pueda ser sangre (hemotrax) o pus (empiema) Tb se pueden usar para instilar sustancias, por ej. en caso de neumotrax recidivantes y se instilan sustancias para pegar las pleuras. Tb se usan despus de ciruga torcica. Se dejan 1 2 drenajes. Los tubos suelen estar realizados en materiales sintticos, transparentes y radiopacos, con varios agujeros en el extremo intratorcico. Tienen varios calibres, segn lo que se quiera drenar. Para neumotrax se utilizan tubos de menor calibre, para hemotrax de mayor calibre. 105 Estos tubos son conectados a un aparato que permite la salida de los drenado, pero que impide la reentrada del mismo en el trax, bien sea lquido o sea aire. Los sistemas de drenaje torcico pueden ser de una cmara que se llaman CAMPANA O BULEAU. Es un dispositivo en forma de campana que se conecta al tubo de trax. Son de plstico transparente y tienen un tubo por dentro cuyo extremo final queda debajo de un sello de agua. El sello de agua va a impedir que el aire entre dentro de la cavidad pleural Tiene que ser un sello de agua determinado. Este lmite son 2cm para que el sello sea eficaz y no haya posibilidad de aspirarla por parte del pulmn. Si el sello es menor de 2cm podra entrar aire e incluso podra aspirar el agua. Si fuese mayor de 2cm habra demasiada agua y le costara muchsimo eliminar el neumotrax, es decir, que el aire saliese del pulmn. La campana adems tiene una salida de aire para que el aire que sale del pulmn se elimina tb. Muy importantetodos los dispositivos de drenaje torcico tienen sello de agua. La campana se prepara con campo estril, el agua tb estril o suero fisiolgico. La campana tiene en el fondo una sustancia que hace que se coloree el agua para que se vea mejor. Problemas de la campana: Cuando hay hemotrax Aumento del sello de agua Imposibilidad de cuantificarlo Va muy bien para neumotrax pero si adems hay lquido hay otros dispositivos con tres campanas PLEUR EVAC. Son tres campanas conectadas: La 1 cmara es la que va conectada al paciente. Va a recoger el lquido drenado. Est graduada y con ella
106 podemos cuantificar la cantidad que sale. Lo normal es que se mida la cantidad las primeras horas cada hora y despus se va vaciando y se mide por turno o cada 24 horas (con un rotulador se marca las cantidades que vamos midiendo) La 2 cmara es el sello de agua, 2cm
La 3 cmara, su uso es opcional. Sirve por si queremos conectar a un sistema de aspiracin segn indique el mdico.
La aspiracin se usa cuando por la localizacin de la coleccin que se quiere sacar o porque es una cantidad muy pequea no va a salir por si sola. La columna de aspiracin est graduada y lo normal es que se rellena con 15 20cm de agua. Tb con tcnica estril. Si no est conectado a la aspiracin el sello de agua burbujea y esto significa que est drenando el neumotrax, que est saliendo el aire atrapado. Cuando no burbujea puede ser que se haya solucionado el neumotors, esto lo vemos con una placa de trax. Cuando est conectado a aspiracin (suave) la columna de aspiracin est burbujeando constantemente. El sello de agua no se mueve. Podemos comprobar que burbujea el sello pinzando el tubo de aspiracin. Al estar conectado a aspiracin el lquido de esta cmara se va evaporando y hay que rellenarla cada cierto tiempo. El mdico nos va a decir a que nivel lo quiere. Cuanta ms cantidad de agua tenga la columna menos fuerza para aspirar se hace. Si tenemos el sello en 2cm aunque aumente la aspiracin en el aparato no va a aumentar CUIDADO DE LOS TUBOS DE TORAX
Cuando recibamos a un paciente con tubo de trax lo 1 es comprobar que funciona bien y comprobar los sistemas de sello de agua (viendo que burbujea el sello de agua) La desconexin del tubo de trax del sistema de sello de agua pone en contacto la cavidad 107 pleural con el aire del ambiente y va a aumentar el neumotrax. En caso de que esto suceda tenemos que conectarlo inmediatamente o pinzarlo y avisar al mdico. Cuando haya que hacer cualquier tipo de maniobra con el paciente nunca podemos subir el sistema de recogida por encima del nivel del paciente. Si subimos va a aspirar el sello. En caso de que haya que hacer traslado se pinza o se desconecta. En caso de que el tubo de trax se salga de manera accidental debemos cubrir la zona de insercin con gasas y vaselina y avisar inmediatamente al mdico. CARACTERISTICAS DEL TUBO DE DRENAJE TORACICO
El tubo de drenaje torcico es el tubo de toracoromas o catter torcico. Tiene que tener un dimetro adecuado dependiendo del tipo de sustancia que se quiera drenar. Tiene que tener una cmara colectora que recoja el lquido drenado y que se coloca por debajo del trax del paciente. Es un tubo de plstico bastante rgido con varios orificios en el extremo final y se va a fijar con un punto de sutura a la piel. El paciente puede tener ms de un drenaje torcico. Cuando lo que se necesita es drenar neumotrax se usan tubos de pequeo calibre colocados en la parte superior y anterior de los pulmones (2 espacio intercostal) Si se quiere drenar lquido el lquido se sita ms lateralmente, cerca de la base del pulmn y aproximadamente en el 5 6 espacio intercostal (en la lnea axilar). No se coloca ms atrs porque al estar acostado se acodara el tubo. Cuando la ciruga es ciruga pulmonar 108 (reseccin pulmonar) se dejan dos tubos, uno anterior y otro lateral porque se prev que haya fuga del lquido y aire. Cuando es ciruga cardiaca o en mediastino tb se usan dos tubos de trax para drenar sangre por delante y por debajo del corazn. INSERCCION DEL TUBO DE TORAX
Se colocan en quirfano o en UCI. MATERIAL QUE NECESITAMOS:
Todo el material estril: Mesa de mayo donde vamos a colocar material:
Paos estriles
Bata verde estril
Guantes Gasas Agujas IM Jeringas Seda del 0 montado en aguja
Bistur Un porta Pinza de Kocher sin dientes
Mosquito sin dientes
Pinzas de diseccin
Tubo torcico
Anestsico local
Suero fisiolgico
Antisptico Cmara colectora
(campana o pleur evac)
Tener cerca una toma de O2, una bolsa de ventilax normal (amb). Cnula de guedel o 109 tubo de mayo. Material de intubacin (laringoscopio, tubo endotraqueal) y aspiracin. Tb drogas de reanimacin: atropina, lidocana. El paciente tiene que estar monitorizado e informado de la tcnica. Antes de esto la enfermera lo preparar con rasurado y desinfeccin de la zona. Despus de la limpieza y el anestsico local (por parte del mdico) va a hacer un pequeo corte en la pared torcica con bistur introduciendo el tubo de trax hasta el espacio pleural. Se va retirando el trocar y pinza el tubo de trax pegado a la pared torcica. Cuando lo tiene pinzado retira el trocar y conecta el drenaje al sistama colector que puede ser la campana de pleur evac. Una vez conectado el tubo pedimos al paciente que respire profundamente para que salga todo el aire de la cavidad pleural. Despus el paciente necesita una placa de trax para comprobar la posicin del tubo y ver si a comenzado a funcionar. Tb se debe valorar la respiracin del paciente la profundidad y la frecuencia y si realiza esfuerzo para respirar. PAPEL DE ENFERMERIA ANTE UN ENFERMO PORTADOR DE UN DRENAJE TORACICO
Al recibir a un paciente con tubo de trax lo 1 es comprobar la permeabilidad del tubo y su funcionamiento. Tb si est indicado lo conectamos a un sistema de aspiracin; para ello utilizamos un pleur evac
Los sistemas de pleur evac deben ser renovables (y campana). Cuando la cmara que recoge el drenaje est llena, no vale darle la vuelta para vaciar, si se cae y se mezclan los lquidos no vale. El sello si en menor de 2cm tb cambiarlo. Tampoco aspirar el contenido, solo cambiarlo.
Si se necesita cambiar el tubo de recogida, desconectarlo. Lo
110 desconectamos al tener que cambiarlo o traslaso del paciente). Pasos que debemos seguir: Para desconectar el sistema: Conocer el sistema que vamos a desconectar y donde tiene que ir cada nivel de agua
Desconectar de aspiracin si hubiese (puede estar conectado a la pared a ser un sistema porttil de aspiracin)
Con un Kocher pinzamos el tubo de trax (se pone una gasa para evitar que los dientes de Kocher rompan el tubo)
Desconexin del tubo del pleur evac
Tapar el extremo del tubo con un tapn, una bolsa o un guante estril (muy importante)
Cambio de dispositivo (en caso de ser este el motivo o por traslado de paciente). Fijar el tubo de trax con esparadrapo al trax del paciente.
Para conectar el sistema: Retirar el tapn, bolsa o guante estril con el que hubisemos tapado el tubo
Conectar perfectamente el tubo al sistema de recogida
Abrir la pinza de kocher Comprobar el funcionamiento (cuando el sello de agua burbujea)
Conectar a aspiracin si precisa VALORACION DE LOS DRENAJES TORACICOS
VALORACION DE LA ZONA DE INSERCION DEL DRENAJE
Valoracin del apsito que est en la salida del drenaje
El drenaje se sujeta a la piel con un punto de sutura, pero como no es muy seguro se coloca un apsito para asegurar la fijacin del tubo al trax
Al apsito ser: oclusivo, seco y limpio
Fijarse si hay sangrado y valorar si hay enfisema subcutneo (cuando se filtra aire en el espacio subcutneo) lo ms normal
111 es despus de colocar un tubo de trax haya un pequeo enfisema, pero muy localizado, solo en la zona de insercin del tubo, porque al colocar el tubo es ms fcil que se filtre aire a la piel si es mayor avisar al mdico. Se ve hinchada la zona que es mayor que la zona de insercin del tubo. VALORACION DEL TUBO TORACICO
Fijar con cinta la conexin entre el tubo de trax y el pleur evac
Enrollar el tubo que pertenece al pleur evac al lado del paciente y dejarlo plano encima de la cama para evitar acodaciones y mantener el sistema de drenaje por debajo del trax del paciente
Si necesitamos cambiar de posicin el pleur evac nunca cogerlo y pasarlo por encima del paciente y nunca por encima del trax del paciente, lo mejor es desconectar y mover el paciente.
VALORACION DEL DRENAJE Controlar la salida del drenaje y anotar la cantidad
Informar al mdico cuando el drenaje sea mayor de 100ml/h, quiere decir que hay hemorragia y sale el lquido por ah
Registrar la cantidad de drenaje y anotar caractersticas (sanguinolento, seroso..)
RETIRADA DEL TUBO DE TORAX
Generalmente lo hace el mdico. Cuando el nuemotrax est resuelto, solucionado. Se comprueba con una Rx
O en caso de que el tubo se coloque 112 por derrame pleural cuando el drenaje sea nulo o se acerque a 100 150ml/ de lquido sreoso limpio. Pasos a seguir en la retirada del tubo de trax:
Pinzar el tubo Explicar al paciente lo que vamos hacer
Pintar la zona de incisin con povidona yodada
Retirar el anclaje del tubo de la piel (el punto de sutura)
Colocar un apsito de gasas con vaselina estril por encima del tubo, justo en la zona de la incisin.
Pedir al paciente que haga una espiracin profunda y en ese momento se retira el punto suave pero decidida; y es justo cuando sale el tubo se coloca el apsito con la vaselina
Fijar el apsito con esparadrapo Realizacin de Rx para descartar un neumotrax secundarios a retirada de tubo.
TEMA 15: CUIDADOS DE ENFERMERIA EN PACIENTES DE CIRUGIA DE APARATO DIGESTIVO CANCER DE ESOFAGO Es el 3 en frecuencia del tubo digestivo (1colorrectal y 2gstrico). Incidencia mayor en hombres a partir de 40 50 aos. Pronstico: bastante malo debido al diagnstico tardo, estado general del paciente deficiente. La causa es desconocida, aunque hay circunstancias predisponientes: Factores irritantes: tabaco y alcohol Lesiones que causas irritacin crnica
Higiene deficiente en la cavidad bucal.
La localizacin ms frecuente es 1/3 inferior del esfago. Puede diseminarse por va linftica y hemtica o infiltrarse a rganos vecinos. CLINICA Inespecfica durante el periodo inicial: 113 sensacin de plenitud... El sntoma ms frecuente es la DISFAGIA que generalmente aparece cuando la enfermedad est bastante avanzada. Suele comenzar para alimentos slidos, despus semislidos y por ltimo lquidos. Segn avanza la enfermedad, el paciente puede presentar: Mal sabor de boca, nuseas, anorexia y sialorrea
Dolor retroesternal que irradia a espalda y/o cuello
Anemia ferropnica (prdidas hemticas)
Voz bitonal (comprensin de los nervios recurrentes)
Alteraciones del estado general. TRATAMIENTO El tratamiento ms eficaz es quirrgico, siempre y cuando pueda extirparse totalmente el tumor. Sin embargo cuando se localiza en 1/3 medio o superior del esfago, conlleva tantas dificultades que, en muchas ocasiones, debe recurrirse a tratamiento paliativo. El objetivo principal del tratamiento paliativo es aliviar los sntomas del enfermero para mejorar su calidad de vida. Entre otras medidas destacan: radioterapia, dilatacin del esfago, prtesis esofgica, gastrostoma... CUIDADOS DE ENFERMERIA Al margen del tratamiento mdico o quirrgico elegido, los cuidados de enfermera se centrarn en un objetivo: MEJORAR EL ESTADO NUTRICIONAL DEL PACIENTE. La nutricin enteral suele prevalecer sobre la parenteral; si es factible se optar por la va oral o bien por SNG. No puede olvidarse que la anorexia es un problema bastante frecuente y posiblemente tendr que reforzarse, con cierta frecuencia, la importancia de mantener la ingestin diaria prescrita para mejorar el estado nutricional. Mediante la higiene frecuente de boca podr 114 paliarse el mal sabor de boca que sufren algunos pacientes y se proporcionar una sensacin de bienestar. Durante el preoperatorio otro objetivo esencial es mejorar la funcin respiratoria del paciente. Habitualmente se practica una incisin torcica, lo que implica la necesidad de colocar durante la intervencin un drenaje pleural para conseguir la reexpansin pulmonar. Estos pacientes suelen ser grandes fumadores,, puede padecer infecciones broncopulmonares y , adems, la neumona por aspiracin es una complicacin relativamente frecuente durante el curso postoperatorio; estos aspectos, determinan la importancia de ensear a los enfermos ejercicios respiratorios y fisioterapia para obtener buenos resultados (enseanza ya vista) Cualquier proceso subyacente (anemia, diabetes, HTA...) debe controlarse antes de la intervencin para que la preparacin del paciente sea lo ms adecuada posible y evitar complicaciones postoperatorias que podran agravar el pronstico. Si todo acto quirrgico provoca en el paciente ansiedad y temor, en mayor o menos grado, es lgico que este tipo de ciruga las genere y que adems acompae de cierta depresin aprobada por el estado fsico del individuo. Es indudable que la enfermera puede ser de gran ayuda, proporcionndole informacin, escuchando sus dudas y mostrando comprensin y apoyo al paciente y a la familia. El da antes y el mismo da de la intervencin se completar la preparacin del paciente: Los cuidados postoperatorios incluyen: Control frecuente de constantes Tcnicas de fisioterapia respiratoria Movilizacin precoz Control de sondas y drenajes Mantener la analgesia adecuada La reanudacin de la dieta por va ora debe ser progresiva en general,
115 se inicia ingiriendo pequeos volmenes de agua. El paciente puede tener miedo a que aparezcan de nuevo los sntomas que padecan antes de la intervencin, permanecer a su lado contribuye a que se siente ms seguro y confiado. Debe procurar que los alimentos sean apetecibles para disminuir la anorexia Cuando se ha colocado una prtesis intraabdominal, existe el riesgo de que es obstruya. En estos casos es imprescindible averiguar el tipo de alimentacin que puede proporcionarse y aconsejar al paciente que: Tras la ingestin espera 2horas antes de acostarse
Masticar bien Evitar tomar frmacos por va oral si no estn escritas expresamente.
Mantener especial cuidado de la cavidad bucal
Prepararlo para el alta hospitalaria CANCER DE ESTOMAGO La edad mxima de frecuencia oscila entre 50 70 aos. Ms frecuentemente en hombres. Factores predisponientes: Herencia (grupo sanguneo A) Dieta (salados, ahumados, conservas..)
Factores ambiemtales Nivel socioeconmico CLINICA Carece de sntomas en la mayora de los casos. Si hay manifestaciones la mayor incidencia es de DISPEPSIA. El diagnstico suele ser por endoscopia. Posteriormente suele presentar prdidas de peso o anemia, tb dolor abdominal. Otras manifestaciones: anorexia, anemia por prdidas ocultas, vmitos. El color amarillo de la piel es bastante caracterstico del cncer gstrico. La 1 manifestacin, a veces, es una hemorragia digestiva alta. Puede causar metstasis por va linftica y 116 hemtica o por contigidad puede afectar: ganglios, hgado, pncreas, huesos, esfago... TRATAMIENTO La ciruga es el nico tratamiento eficaz para obtener la curacin. La ciruga puede ser curativa o paliativa: Curativa: reseccin del tumor y de los ganglios linfticos afectados. Los mrgenes de reseccin deben ser amplios. Las tcnicas ms utilizadas son:
gastrectoma total gastrectoma subtotal Paliativa: til en tumores irresecables para disminuir los sntomas y mejorar la calidad de vida del paciente.
CUIDADOS DE ENFERMERIA Existen cuidados que son comunes a todas las cirugas. CUIDADOS PREOPERATORIOS
Los aspectos que requieren especial atencin ante la ciruga gstrica comprenden los siguientes: Informar al paciente acerca de la intervencin; deben usarse trminos adecuados para el paciente y comentando los aspectos por los que muestre inters y preocupacin. No debe olvidarse incluir en la informacin que, tras la intervencin, permanecer en la unidad de reanimacin o UCI, as como la necesidad de SNG .
Especial atencin merece la nutricin y el equilibrio hidroelectroltico. Cualquier alteracin se compensar durante el periodo preoperatorio con el fin de mejorar el estado general. Los pacientes con cncer gstrico, presentan, a menudo, desnutricin y anemia (requieren transfusiones)
Ensear ejercicios respiratorios La preparacin digestiva puede consistir en: Colocar SNG para aspirar el contenido gstrico
Vaciamiento del contenido intestinal mediante enemas de limpieza
Mantenimiento de la dieta 117 aconsejada Cuidados comunes. CUIDADOS POSTOPERATORIOS
Se dirigen a mantener la nutricin del paciente, favorecer su bienestar y evitar complicaciones. Si es necesario que el paciente introduzca cambios en su modo de vida, la informacin debe iniciarse cuando el paciente est en condiciones de aceptarlas. Controlar las constantes vitales a menudo
Comprobar de forma regular el funcionamiento de la SNG y es sistema de aspiracin. Observar el aspecto del lquido drenado y registrar cantidad y caractersticas. Un signo de alarma es la prdida de sangre roja o en cantidad excesiva. Si la SNG deja de drenar existe riesgo de dehiscencia de la sutura a causa de la presin. La estasis gstrica se debe a que tanto la anestesia como el acto quirrgico actan aboliendo el peristaltismo.
Prevenir complicaciones respiratorias y circulatorias mediante ejercicios respiratorios, movilizaciones y deambulacin precoz.
Cuidar de forma especial la higiene de la boca durante el periodo de dieta absoluta
Alimentacin. Durante los primeros periodos va IV. En algunos casos se requerir nutricin parenteral.
Antes de iniciar VO se comprobar que existe peristaltilmo y que el paciente tolera la SNG pinzada sin presentar: nuseas, vmitos o distensin abdominal. La sonda suele retirarse cuando la ingestin oral es satisfactoria. Habitualmente se inicia con dieta lquida. 1 con pequeos volmenes de agua y zumo, a los que despus se aaden caldos, etc. Segn la tolerancia del paciente, para llegar a una dieta de fcil digestin. Vigilar la aparicin de signos y sntomas que indican una posible complicacin: vmitos 118 de retencin, diarrea, etc. La regurgitacin y la saciedad precoz son frecuentes, que suelen resolverse disminuyendo la cantidad de cada ingestin. El paciente debe comer despacio y masticar bien. Cuando se inicia la digestin oral se controlarn posibles signos de fuga: dolor, disnea y fiebre. Preparar al paciente para el alta hospitalaria. Antes de que regrese a su hogar, debe conocer las medidas adecuadas para favorecer y controlar su evolucin:
Comidas ligeras y frecuentes, escasas en H de C
Masticar bien, seguir un horario regular
Ingerir lquidos fuera del horario de las comidas
Controlar de forma peridica el peso Explicar al enfermo que puede consultar al mdico si advierte dolor. Diarreas, vmitos o hemorragia, aunque sea de escaso volumen.
Las molestias pueden controlarse disminuyendo la cantidad de alimentos y el volumen de lquidos.
CUIDADOS POSTOPERATORIOS EN GASTRECTOMIA TOTAL
Estos pacientes requieren adems otros cuidados, puesto que la ausencia de reservorio suele acompaarse de sndrome da agastria y prevenir la anemia. Habitualmente se accede a la cavidad torcica, por lo que los pacientes necesitarn un drenaje torcico y ser esencial la fisioterapia respiratoria. SINDROME DE AGASTRIA: sensacin de plenitud pospandrial, piresis y prdida de peso importante. CANCER DE PANCREAS Durante los ltimos aos la incidencia ha aumentado de cncer de pncreas. Es ms frecuente en el hombre. Tiene mal pronstico. El diagnstico tardo, las pocas posibilidades quirrgicas y la alta capacidad de diseminacin del tumor son factores que influyen decisivamente sobre el pronstico. 119 Tactores etiolgicos: dietticos (aumento grasas y protenas), hbitos (alcohol(, sustancias carcingenas de uso industrial (gasolina); alteraciones como pancreatitis crnica, enfermedad biliar, diabetes mellitus. TRATAMIENTO Un aspecto decepcionante del cncer de pncreas es el escaso porcentaje de pacientes que pueden ser sometidos a la extirpacin total del tumor, debido a su extensin y al importante deterioro del estado general del paciente. CUIDADOS DE ENFERMERIA PREPARACION PREOPERATORIA
La preparacin preoperatoria suele ser compleja debido al deterioro importante del estado general. Antes de la intervencin se intentar compensar en lo posible las alteraciones detectadas para disminuir el riesgo de complicaciones postoperatorias. Destacar: Informacin al paciente Proporcionar apoyo psicolgico Correccin del estado nutricional (alimentacin parenteral, SNG o VO)
Administracin de concentraciones de hemates, vitaminas, etc.
Ensear al paciente ejercicios respiratorios y de tos.
PREPARACION POSTOPERATORIA
Durante el postoperatorio es frecuente el ingreso del paciente en UCI, debido a los cuidados y controles exhaustivos que necesita. Las actividades se dirigen a: Favorecer la ventilacin pulmonar; pueden necesitar en el post respiracin asistida con presin positiva intermitente
Mantener o mejorar el estado nutricional, va parenteral
Alivia el dolor y proporcionar medidas de comodidad. Analgesia prescrita; cambios posturales frecuentes incluyendo
120 movilizacines activas o pasivas de las extremidades. Controlar con frecuencia las constantes vitales, incluyendo diuresis y PVC
Observar de forma frecuente el funcionamiento de drenajes y el estado de los apsitos
Vigilar la presencia de diabetes y esteatorrea.
La pancreatectoma total va acompaada de diabetes inestable con reacciones frecuentes a la insulina. Generalmente es necesaria la administracin de enzimas pancreticas orales para controlar la esteatorrea. CUIDADOS DE ENFERMERIA AL PACIENTE SOMETIDO A CIRUGIA DE LAS VIAS BILIARES
DESTACAR la informacin y la educacin al paciente En la informacin se incluir la finalidad de la sueroterapia y de los posibles drenajes. Resto igual que cuidados comunes. POSTOPERATORIO Los pacientes sometidos a colecistectoma simple requieran habitualmente sueroterapia durante un plazo breve de tiempo (2 4 das) en ausencia de complicaciones. Durante la intervencin se coloca en el lecho heptico un drenaje (normalmente redn). Si se observa coledocolitiasis o hay alguna duda sobre la permeabilidad del coldoco, se proceder a dejar alojada en su interir un drenaje de Kher o en T. Es habitual la colocacin de SNG con la finalidad de evitar la dilatacin gstrica y los vmitos. Los cuidados postoperatorios comprendern: Control de constantes vitales La obstruccin de las vas biliares provoca ictericia; por tanto, se observar con regularidad la piel y las mucosas en especial la esclertica. La obstruccin suele acompaarse del paso
121 de bilirrubina a la orina que alterar el control, producindo su oscurecimiento (coliuria). La ausencia de bilis en el intestino confiere a las heces un color blanquecino que se denomina acolia Comprobar el funcionamiento de la SNG como del sistema de aspiracin y las caractersticas del lquido drenado.
Recordar al paciente la importancia de los ejercicios respiratorios y de la movilizacin.
Observar el aspecto de los apsitos
Administracin de analgesia prescrita
Iniciar la ingestin por va oral de forma progresiva. Suele recomendarse pobre en grasas ya que generalmente se toleran mal. De forma gradual podrn incluirse alimentos que le causaban molestias antes de la intervencin para ensayar su tolerancia
Controlar la reanudacin de la eliminacin intestinal, debido a que suelen presentar tendencia al estreimiento.
Cuando se coloca al paciente un drenaje de Kher o en T, los cuidados se basarn en aspectos especficos que esta situacin comporta:
Conectar el drenaje a una bolsa que se coloca por debajo del nivel del abdomen. La posicin de semisentado (fowler baja) favorece al drenaje.
122 Comprobar que el tubo no est acodado, ni pinzado y verificar que sea permeable (salida de lquidos)
Inicialmente el drenado ser hemtico, progresivamente recobrar el color verde oscuro caracterstico del drenaje biliar. Generalmente, al cabo de 4 5 das, se iniciar el pinzamiento intermitente del tubo con la finalidad de comprobar la permeabilidad de las vas biliares. Para favorecer la digestin puede pinzarse 1h antes de la ingestin, despinzndolo 1h despus de esta. Durante este periodo de tiempo se controlar si existe algn indicio de intolerancia como dolor abdominal, escalofros, nuseas y sensacin de plenitud. En este caso de despinzar el drenaje y se avisar al mdico. En ausencia de complicaciones de aumenta de forma progresiva el tratamiento con el drenaje pinzado, hasta mantenerlo todo el da. Las heces recobrarn el color normal. Se cuidar con esmero la piel que rodea al drenaje, ya que la bilis es muy irritante. Antes de retirar el drenaje, suele practicarse una colangiografa introduciendo el contraste a travs del Kher para comprobar la permeabilidad de las vas biliares. CANCER DE COLON Y RECTO Es la 2 causa ms frecuente de muerte entre las neoplasias malignas. La mayor parte asientan en el colon sigmoideo y recto. CLINICA El cncer colorrectal puede aparecer asintomtico durante periodos prolongados. Los sntomas ms frecuentes son: rectorragias, alteraciones del hbito intestinal y dolor abdominal. TRATAMIENTO La reseccin quirrgica del tumor es el tratamiento de eleccin y el nico potencialmente curativo. El tipo de intervencin vara segn la localizacin: 123 Tumor de ciego y colon ascendentehemicolectoma derecha
Colon trasversoextirpacin del seguimiento ms anastomosis de colon derecho y colon izquierdo
Colon izquierdohemicolectoma izquierda
Si es 1/3 inferior del recto..>reseccin abdominoperiana (amputacin de recto y ano ms colestoma permanente)
En ocasiones se usa quimioterapia o radioterapia. CUIDADOS DE ENFERMERIA Los cuidados generales no difieren esencialmente de los prestados en otras intervenciones. Hay aspectos ms especficos. CUIDADOS PREOPERATORIOS
Preparacin intestinal El colon contiene una alta concentracin de bacterias; para prevenir las infecciones postoperatorias se debe realizar la preparacin mecnica y antibitica del intestino. La preparacin mecnica pretende vaciar el colon de heces con objetivo de disminuir el n de bacterias intraluminares
Dieta exenta de residuos varios das antes de quirfano y lquidos el da anterior
Administracin de laxante y enemas (segn protocolo)
En muchas ocasiones se suele sustituir la preparacin anterior por el lavado antegrado de colon el da anterior. Consiste en la administracin por va oral o por SNG de una solucin evacuante que provoca una importante diarrea y vaca el colon en pocas horas. Debe administrarse con precaucin en pacientes con enfermedades cardacas o renales ya que pueden producirse alteraciones hidroelectrolticas.
Administracin de antiviticos PO Colocacin de sonda uretral para impedir la 124 lesin de la vejiga urinaria durante la intervencin SNG para descomprimir el tubo digestivo y evitar la distensin
CUIDADOS POSTOPERATORIOS
Estimulas la movilizacin y ejercicios respiratorios.
Mantener la permeabilidad de la SNG (la distensin del intestino puede provocar dehiscencia de la anastomosis) debe permanecer colocada hasta que se reanude el peristaltismo
Realizar higiene de la boca Observar el carcter de las 1 deposiciones. Despus de la reseccin puede quedar una diarrea discreta y transitoria. Debe evitarse el estreimiento porque se lesionara la anastomosis, tb deben evitarse los laxantes potentes
Los paciente suelen presentar retencin urinaria. Mantener el sondaje vesical
Si se ha practicado una reseccin abdominoperineal es necesario vigilar el apsito de la herida perineal en busca de signos de hemorragia. Si se deja abierta, durante los 1 das la exudacin es abundante y sanguinolenta cambio frecuente de apsito
Ayudar al paciente a encontrar un posicin cmoda en la cama. Si hay incisin perinealdecbito lateral, si decbito supino colocar una pequea almohadilla bajo los glteos.
CUIDADOS DE ENFERMERIA AL PACIENTE SOMETIDO A CIRUGIA ANORRECTAL
Muchas personas consideran esta ciruga como menor, sin tener en cuente que puede ser muy molesta y dolorosa. Adems, la
125 localizacin de la lesin puede provocar inquietud y vergenzamantener la intimidad del paciente Administracin de enemas de limpieza 1 2 h antes de quirfano para mantener limpio el conducto anal
Durante las 1 24h se debe examinar frecuentemente la regin anal en busca de hemorragias
Control de diuresis y ver si hay retencin urinaria
Realizar la higiene de la zona perianal con agua templada 3 4 veces/da y despus de cada deposicin posteriormente el paciente realizar baos de asiento (el calor hmedo calma el dolor y relaja el esfnter anal) no usar papel higinico
El paciente puede sentir miedo a la 1 deposicin, lo que puede determinar estreimiento. Se emplearn laxantes suaves hasta que haya producido la cicatrizacin de la herida. Administracin de analgesia antes de la 1 deposicin
Ayudar al paciente a encontrar una posicin cmoda. Se le proporcionar una almohadilla (flotador) en forma de anillo para cuando est sentado
Se le ensear al paciente los cuidados referentes a la higiene de la zona, dieta y laxantes que puede tomar en su domicilio.
TEMA 16: CUIDADOS DE ENFERMERIA EN PACIENTES DE CIRUGIA TORACICA Los cuidados van a ser los mismos que en ciruga abdominal En ciruga preoperatoria: Revisin de la historia del paciente Valoracin del tipo de informacin que ha recibido y si la ha atendido (informacin sobre la intervencin)
Responder a cualquier pregunta que nos haga y proporcional apoyo emocional
Si la intervencin se realiza por la maana no debera comer ni beber despus de las 24h del da anterior o como mnimo 8h antes de la intervencin
126 Preguntar si toma algn tipo de medicacin
Guardar cualquier objeto personal Ducha con antisptico y que orine antes de la ducha
Lavado y preparacin de la zona quirrgica segn protocolo del centro
Instauracin de perfusin IV segn protocolo del centro
Administracin de frmacos preoperatorios
Aconsejarle y permanecer en cama hasta el traslado a quirfano
Anotar todos los cuidados proporcionados.
Va de entrada a la cavidad torcica: TORACOTOMIA TEMA 17: CUIDADOS DE ENFERMERIA EN PACIENTES DE CIRUGIA UROLOGICA RECORDATORIO DEL SISTEMA URINARIO
GLANDULAS SUPRARRENALES
Son 2 una encima de cada rin. Cada glndula tiene: Corteza suprarrenal: secreta:
Corticoides: influye en el metabolismo de las grasas, protenas, H de C; retiene sodio a nivel renal y eliminan potasio, causan el desarrollo corporal y el desarrollo de los caracteres sexuales masculinos.
Mdula suprarrenal: secreta:
Adrenalina: 127 Contrae arterias a nivel de la piel y mucosa
Relaja la musculatura lisa de los bronquiolos
Aumenta el nivel de glucemia
Aumenta movilidad gstrica
Aumenta el metabilismo
Noradrenalina: Mantiene la accin de la adrenalina
Mantiene la constriccin vascular: manteniendo la TA y el gasto cardiaco.
RIONES Situados en la regin dorso lumbar
Cada rin contiene ms o menos 1000000 nefronas: unidad bsica funcional renal
Va a filtrar aproximadamente 190l de sangre al da
Funciones: Elimina exceso de agua y productos de desecho que provienen del organismo
Conservar y reabsorber sustancias esenciales de la sangre
Intervienen en el equilibrio cido base (pH y
128 bicarbonato) Secrecin de hormonas como por ej. reninahipertensin
URETERES Una parte de cada rin. Longitud sobre 30cm VEJIGA rgano muscular hueco Sobre 10cm de largo Acta como depsito de200 300ml de orina pero su capacidad es mayor. Con 200 300ml no hay sensaciones de ganas de orinar
Si est vaca est por debajo de la snfisis pbica, pero cuando est llena la podemos palpar por encima de la snfisis pbica.
URETRA, GLANDULA PROSTATICA Y ORGANOS REPRODUCTORES
En mujer tubo de 2.5 4cm de longitud que une directamente vejiga con perin
En hombre mide 6.5 7.5cm. no est separada del aparato reproductor masculino, sino que forma parte de el y en relacin con ella encontramos:
Glndula prosttica Epidimio Testculos escroto CIRUGIA UROGENITAL POSICIONES PARA LA CIRUGIA
Depende de sobre que rgano sea la intervencin Decbito lateral derecho o izquierdo: para rin o urter.procedimiento abierto
Decbito dorsal o supino: vejiga o sistema reproductor. procedimiento abierto
129 Posicin de litotoma o ginecolgica: procedimiento cerrado
TIPOS DE PROCEDIMIENTOS Hay dos tipos de procedimientos sobre los aparatos urinarios, tanto en mujer como en hombre y sobre estructuras reproductoras masculinas. PROCEDIMIENTOS ABIERTOS: aquellos en los que el sitio quirrgico se expone a travs de una incisin.
NEFRECTOMIA: extraccin de uno o ambos riones. Indicacines
Infecciones severas con destrucciones del tejido renal
Cncer tumor renal
Traumatismoa graves
Tuberculosis renal
NEFROSTOMIA: desviacin de la orina fuera de los urteres y del tracto urinario inferior de forma temporal. Indicaciones:
Obstruccin de ureteres por infeccin, lesin u otra causa que produzca obstruccin, lo que produce distensin de la pelvis renal: hidronefrosis.
TRANSPLANTE RENAL: transplante de un rin de un donante vivo o un cadver en paciente con insuficiencia renal sin otra patologa
PIELOLITOTOMIA: 130 extraccin de clculos de la pelvis renal DERIVACION DE ASA ILEAL: implantacin de los ureteres en un segmento aislado del ilen y la creacin de una ileostoma para proporcionar una va de derivacin urinaria. Indicaciones:
Procesos malignos de vejiga (tumor maligno de vejiga)
Estenosis importante del urter distal
Otras patologas que requieran derivacin urinaria
URETOCTOTOMIA: extraccin quirrgica de clculos del interior del urter suprapbico para la vejiga. Indicaciones:
Estenosis uretrales
CISTECTOMIA: extraccin de la vejiga.
Segmentaria: extraccin de tejidos tumorales de la vejiga, solo una zona
Simple: extraccin de toda la vejiga. Se hace derivacin de urter al exterior
PROSTACTOMIA SUPRAPUBICA: extirpacin de la glndula prosttica a travs de una incisin en la vejiga. Slo se hace en un lbulo. Generalmente se hace por procedimiento cerrado:
131 indicaciones: Cncer de prstata
Hipertrofia benigna de la prstata
PROSTACTOMIA RETROPUBICA: extirpacin de la glndula prosttica pero no se abre la vejiga
CIRCUNCISION: extirpacin quirrgica del prepucio. Indicaciones:
Fimosis Parafimosis REPERACION DEL HIPOSPADIAS: correccin quirrgica del meato uretral, ubicado de forma anormal en la parte inferior del pene. Hipospadias: defecto congnito de nacimiento que interfiere en la miccin y fertilidad.
INSERCCION DE IMPLANTE PERIANO: inserccin d un implante rgido o semirrgido en el cuerpo del pene en caso de impotencia, de causa orgnica
ORQUIECTOMIA SIMPLE: extirpacin quirrgica de uno o ambos testculos. Indicaciones
Cncer de testculo o de la glndula prosttica
Infeccin crnica o en caso de torsin del testculo
ORQUIOPEXIA: correccin quirrgica del testculo no descendido. El testculo se fija a la pared del escroto para mantenerlo
132 abajo. VASECTOMIA: extirpacin quirrgica de una porcin del conducto deferente. Es un proceso de esterilizacin efectiva, de eleccin.
HIDROCELECTOMIA: extirpacin de un hidrocele (saco con contenido lquido) ubicado en el escroto alrededor del testculo. Causas de hidrocele:
Traumatismos Infecciones Irritacin Tumor en el interior del escroto.
PROCEDIMIENTOS CERRADOS: realizados mediante citoscopia. Visualizacin directa de la estructura por medio de una cistoscopia, aparato tipo sonda que se introduce en la uretra y vejiga. Son los ms usados.
CITOSCOPIA: es un procedimiento que emplea un citoscopio de fibra ptica. Se coloca en el interior de la vejiga y puede actuar sobre la uretra, vejiga, urteres y glndula prosttica.
El citoscpio permite al cirujano examina, diagnosticar y practicar ciruga sobre al aparato urinario. Procedimientos diagnsticos que se usan: La citoscopia: introduccin en la vejiga para su estudio. Se puede tomar muestrar o introducir contrastes
Cistometrografia: introduccin de lquido en la vejiga para ver como reacciona a la presin
Biopsia de prstata con aguja De forma quirrgica se usa en: 133 La reseccin transversal: que es la extirpacin de pequeos trozos de tejido mediante la introduccin a travs de la uretra de instrumentos especiales de corte y coagulacin. Es lo que se llama RTU que puede ser de prstata o vejiga.
Para la dilatacin uretral: soluciona estenosis en uretra utilizando dilatadores.
Manipulacin y fragmentacin de clculos UROSTOMIA: se produce como consecuencia de distintos procesos quirrgicos. Se aplica para redirigir la orina hacia el exterior. La forma ms frecuente es la abocacin directa del urter al exterior a travs de la pared abdominal o tb es frecuente que el urter se implante en un segmento intestinal y de ah a la pared abdominal.
En los dos casos se forma un ESTOMA al que tenemos que aplicar un dispositivo para recoger la orina. Causas para realizarlas: Neoplasias malignas Traumatismoa Defectos de nacimiento Estenosis uretrales Infeccin crnica Vejiga nemgena (hay dficil neurolgico de la funcin vesical y puede ser debida a traumatismos, infecciones, diabetes, tumores, tec...)
DERIVACIONES URINARIAS: es la alteracin parcial ototal del recorrido de la orina. Clasificacin:
Por su duracin: Temporales: se realizan por un tiempo determinado y despus se recupera el recorrido normal de la orina
Definitivas Por su localizacin: 134 Externas: Pielostoma o nefrostoma: la dreivacin es directamente al exterior, desde la pelvis renal a la piel
Terostostoma: las que van directamente del urter a la piel
Las que tienen un tramo de intestino en el medio, es decir, abocan al exterior a travs de un tramo intestinal. Este tramo puede ser:
Ureterostoma cutnea transileal: ileon
Ureterostoma cutnea transclica: colon
Internas: de los urteres al intestino en continuidad. Dos tipos:
Vejiga rectal Uretero sigmoidestoma (el paciente orina por el recto)
PREPARACION DEL PACIENTE PARA CIRUGIA UROLOGICA
Con ello pretendemos minimizar el trauma psicolgico que conlleva la intervencin y reducir la complicaciones fsicas. Vamos a averiguar todo sobre la intervencin a la que va a ser sometido: abierta, cerrada... 135 Ensearemos ejercicios de respiracin profunda, amplitud de movimientos... Comprobar historia del paciente con todas las pruebas realizadas y analticas, con el consentimiento informado firmado por el paciente o su familia Segn el protocolo del hospital en cuanto a rasurado y proteccin de la zona y segn las rdenes mdicas en cuanto a medicacin preoperatoria. En caso de que haya que realizar estoma vamos a ver los lugares de eleccin. Va a depender de: Estado del tracto urinario
Tipo de intervencin quirrgica
Incisiones previas Cicatrices Pliegues cutneos Prominencias seas De la lnea curativa. El mdico observar al paciente acostado, sentado y de pie. Dependiendo de los parmetros anteriores decidir con el paciente el lugar donde va a ir el estoma. Lo ideal es que deciden los dos. Puede realizarse en dos zonas (si vemos al paciente de frente el estoma se va a realizar en el centro de algunos de los dos tringulos imaginarios por): Desde el apndice xifoides al ombligo y a la cresta ilaca y regresa al apndice
136 xifoides. Desde cresta ilaca ombligo snfisis del pubis cresta ilaca.
El estoma ideal es aquel que sobresale o protuye 2cm por encima de la piel, as permite que cuando salga la orina no est en contacto con la piel peristltica. PREPARACION COLICA: se usa en derivaciones urinarias en las que se incorpora intestino a la va urinaria. Objetivo:
Facilitar la tcnica quirrgica
Disminuir el riego de infeccin
Preparacin mecnica clsica
Se le da al paciente de 5 7 das antes de una dieta pobre en residuos. 24 48h antes se da una dieta lquida. Se evacua el intestino con laxantes y enemas de limpieza y generalmente se dan antibiticos 48h antes VENTAJAS: Se consigue buena limpieza
Buena tolerancia DESVENTAJAS: Desnutricin, dependiendo del estado previo del paciente
Alteracin de los electrolitos
Modificaciones de la flora intestinal
Resistencias 137 bacterianas Aumento gasto sanitario 8por estancia del paciente)
Preparacin con dieta elemental
Se le da al paciente una dieta elemental que se absorbe ntegramente en el intestino delgado. VENTAJAS. Buena tolerancia Aporte adecuado de calcio y protenas
DESVENTAJAS: Aumenta estancia preoperatoria
No elimina las heces del colon, entonces no reduce la presencia de microorganismos.
La eficacia de esta preparacin es slo del 17%, no se usa mucho. Lavado antergrado del intestino por SNG
Irrigacin a travs de una SNG de una solucin de agua destilada y electrolitos. Se hace el da entrior a la intervencin La solucin se introduce a 37 y a un ritmo de 75ml/min. Como la absorcin del intestino es de 9ml/min, estamos metiendo mucha ms cantidad de la que el intestino puede absorber. Con esto aumentamos el bolo fecal y estimula el peristaltismo. 138 VENTAJAS: disminuye el riesgo de complicaciones infecciosas DESVENTAJAS Altera flora intestinal
Mal tolerancia por el paciente
Puede producir vmitos
Alteraciones: prdida de peso, aumenta bicarbonato, disminucin de nematolocitos y hemoglobina.
Este tipo de preparacin est contraindicada en pacientes con edad avanzada y en cardipatas, con cimisis, IR, obstruccin y estenosis de la luz intestinal Lavado antergrado del intestino por V.O
Para el lavado se usa una solucin que se compone de manitol que no se absorbe a nivel intestinal y que puede ser isotnica o hipotnica. Isotnica: lavado de intestino por irrigacin porque como no se absorbe produce lavado
Hipotnica: tiene accin osmtica y lo que hace es aumentar el bolo intestinal
El da anterior de la intervencin el paciente toma 200gr de manitol en 1l de agua, as el manitol est al 20%. Si es al 10% lo dilumos en 2l de agua, manitol al 5% en 4l... en 139 un periodo de 3 4h. Se consigue una limpieza intestinal despus de acabar la solucin. PROFILAXIS ANTIBIOTICA
En todas las intervenciones en las que haya apertura intestinal se va a producir una contaminacin de la cavidad peritoneal y de la herida quirrgica La intensidad de la contaminacin depender: Segmento de intestino abierto
Preparacin mecnica realizada previamente
Uso o so de profilaxis AB
Se administra por va tpica, va sistmica (IV) o V.O. los ABs dependen del tipo de intervencin y del protocolo. COMPLICACIONES DEL UROSTOMA
COMPLICACIONES PRECOCES
Las complicaciones de los estomas pueden aparecer en el postoperatorio inmediato, estas son las que se denominan complicaciones precoces. La mayora son el resultado de complicaciones en el postoperatorio o de errores tcnicos que suelen ser consecuencia directa de la intervencin. Estas complicaciones necesitan tratamiento y algunas de ellas una nueva intervencin quirrgica. EDEMA 140 Todo estoma presenta inicialmente un edema agudo postoperatorio, ms o menos importante, despus del trauma quirrgico y regresa espontneamente, suele ceder con tratamiento conservador y remitir al cabo de una o dos semanas. Pero si se cronifica, puede llegar a interferir las funciones del estoma. Lo cual dara lugar a una nueva intervencin. Es importante en todo momento vigilar el funcionamiento. DEHISCENCIA Es la separacin parcial o total de la herida. La infeccin y separacin del urter o asa intestinal suele aparecer en la 1 semana de postoperatorio. Si la dehiscencia afecta a toda la circunferencia del estoma, ser preciso volver a suturarlo. Para evitar una estenosis. HEMORRAGIA Ocurre en las 1 horas del postoperatorio, generalmente debida a la lesin de un vaso subcutneo o submucoso en la sutura del urter o intestino a la pared, o por una lcera mucosa. En ocasiones requiere la hemostasia de un vaso grande La hemorragia postoperatoria precoz suele aparecer en el borde de la incisin del urter o intestino. 141 El estoma sangra con facilidad cuando se toca, por ejemplo, al cambiar la bolsa o durante la limpieza de la piel que lo rodea, esto no es anormal, puesto que el intestino est muy vascularizado se puede aplicar una gasa con agus fra y remite en el acto. Cuando la hemorragia persiste puede deberse a la ingestin de ciertos medicamentos como: esteroides y anticoagulantes. NECROSIS La necrosis es debida a la inadecuada vascularizacin, sta puede ser total o parcial, en su evolucin puede producir estenosis. Se manifiesta en las 24h primeras del postoperatorio, en ocasiones se ve en el mismo quirfano, al finalizar la operacin, en este ltimo caso debe rehacerse la urostoma en otro segmento del colon. En los estomas recin construidos con frecuencia se produce congestin venosa e inflamacin, lo que les da una coloracin roja oscura. La situacin no presenta problemas siempre y cuando la circulacin sea buena. COMPLICACIONES TARDIAS
Son aquellas que ocurren despus del alta hospitalaria, incluso despus de varios meses o aos. Todos estos cambios suelen desarrollarse de forma muy 142 lenta y por ello pueden ser observados por el paciente o por el equipo de atencin primaria si se realiza un buen seguimiento del paciente. HERNIA PERIESTOMAL
Es un fallo en la pared abdominal, constituye una complicacin muy frecuente. Su tamao puede variar desde pequeas tumoraciones a grandes hernias, y puede acompaarse de prolapso, llegando a veces a dificultar la colocacin de los dispositivos solectores. Habitualmente, una hernia es ms evidente al estar de pie o al ejercer presin intraabdominal producida por esfuerzos fsicos, tos, obesidad, etc. Una hernia pequea, generalmente no dar ningn tipo de molestia y es posible reducirla. Tampoco hernias voluminosas son siempre una limitacin. Pueden aparecer problemas cuando a causa de la hernia no es posible colocar la bolsa. Pliegues cutneos o protusiones irregulares tb dificultan la correcta adhesin de los dispositivos colectores, creando complicaciones en la piel. En cualquier caso, un hernia, debera ser motivo de consulta mdica por si es necesaria una correccin quirrgica o es suficiente el 143 empleo de un cinturn con soporte rgido en torno al estoma o bien una faja para contrarrestar la presin abdominal y que la hernia ni protuya. Es importante recomendarle al paciente que evite los esfuerzos fsicos y revisar la adaptacin de la bolsa colectora en diferentes posiciones: bipedestacin, sentado... PROLAPSO Puede ocurrir en las derivaciones urinarias en las que se ha usado intestino. El prolapso de la mucosa intestinal tiene escasa incidencia, su tamao vara pudiendo alcanzar longitudes de 15 a20cm. Podemos considerar que un estoma est prolapsado, cuando su protusin es mayor que cuando se construy Es importante una bolsa colectora que no haga efecto de corte y que sea de una capacidad adecuada para evitar el roce de la misma mucosa intestinal, pues podra provocar hemorragia. Los signos y sntomas que son comunes a la dehiscencia y al prolapso son. El paciente aqueja tirantez o desgarro en la zona de incisin
Drenaje excesivo de lquido transparente o serosanguinamiento
144 a partir de la incisin. Confirmacin visual de la complicacin,
La actuacin de enfermera en estos casos sera: El paciente deber procurar no toser ni ejercer esfuerzos excesivos sobre la incisin
No debemos dar al paciente nada de comer ni beber
Aplicaremos apsitos empapados en suero fisiolgico estril y templado sobre la incisin y los intestinos eviscerados para prevenir que se sequen las membranas mucosas o intestinales
Control de los signos vitales
Observacin de la existencia de signos de shock
Iniciar perfusin IV si est ordenado
Avisar al mdico, que probablemente suturar la herida.
Para prevenir este tipo de complicaciones, aplicaremos un vendaje de refuerzo sobre el abdomen de los pacientes ancianos o diabticos, con un mal estado nutricional o con un abdomen en pndulo. RETRACCION Es el hundimiento del estoma por debajo de la piel, debido a una excesiva tensin, generalmente por 145 pobre movilizacin, aunque muchas veces tb es debida al aumento de peso del paciente. Si el grado de retraccin es importante, puede acompaarse de estenosis de la boca del estoma, dando lugar a dificultad para el paso de la orina y se hace necesaria la reconstruccin quirrgica. Tb requerira una intervencin si dificulta la colocacin de los dispositivos colectores. Como actuacin de enfermera es importante dar orientaciones al enfermo para que utilice una bolsa colectora muy flexible, que se pueda adaptar perfectamente al desnivel de la piel, pliegues, etc. Y cuyo adhesivo sea curativo, pues estas retracciones producen grandes irritaciones en la zona periestomal. ESTENOSIS DEL PROPIO ESTOMA
Disminucin del calibre de la porcin ms distal en contacto con la piel. Puede ser secundaria a: Isquemia Tensin Anastomosis imperfecta
INFUNDIBULIZACION Se produce por una retraccin del estoma, sustituyndose la ltima porcin del trayecto por tejido cicatricial y piel. Suele producir disminucin del calibre (estenosis) debiendo permanecer generalmente entubado el 146 estoma. DERMATITIS PERIESTOMATICAS
Son lesiones producidas en la piel por accin de agentes irritantes. La ms frecuente y seria viene provocada por la accin de la propia orina, que es generalmente alcalina y se encuentra contaminada. El mejor tratamiento en una buena profilaxis evitando el contacto de la orina mediante un estoma bien hecho, administrando protectores de la piel y recortando el colector para ajustarlo al tamao exacto del pezn del estoma. En el caso de dermatitis mecticas, la aplicacin de un antifngico puede ser eficaz La dermatitis alrgica (a la sustancia adhesiva, a la placa del colector...) suele ser un problema de menor importancia, debiendo al paciente en estos casos, cambiar el modelo de dispositivo colector y aplicar un corticoide. A veces las dermatiris son bacterianas, por infeccin de los folculos pilosos periestomticos, se aconseja al enfermo un rasurado metdico e incluso depilacin. GRANULOMAS Los granulomas son lesiones de origen no neoplsico, pueden ser debidos al material de sutura o bien a traumatismo continuado de la piel o de la mucosa. 147 MALPOSICION DEL ESTOMA
Esta complicacin se deba a la inadecuada eleccin del lugar del estoma, que a veces es la causa de no poder adaptar correctamente el dispositivo colector, dando lugar a fugas, cambios frecuentes y a irritaciones de la piel. En el caso de estomas que han sido realizados en pliegues de la cintura, del bajo vientre, cerca del ombligo, al lado de las prominencias seas, perin, etc., dando lugar a veces a una reintervencin quirrgica para situar el estoma en el lugar adecuado. VARICES PARAESTOMALES
Son patologas secundarias a otra enfermedad. Las varices paraestomales son debidas a hipertensin portal. RECIDIVA EN EL PROCESO DE BASE
Una vez realizado el estoma, ste puede presentar patologas, ya sean primarias o secundarias, como es la aparicin en el estoma de enfermedades generales. La aparicin de una neoplasia en el rea del estoma es bastante infrecuente, pudiendo ser debida a una recidiva del proceso base o tumor de origen, existiendo tb la posibilidad de que tenga que 148 someterse a un nuevo tratamiento quirrgico en todos los casos. INCRUSTACION Producida por depsitos fosfticos que cubren de forma total o parcial el epitelio del estoma y la zona perifrica, se suelen asociar a infeccin urinaria por grmenes ureolticos y pH alcalino. OLOR Complicacin fundamental para el paciente, ya que por ella puede ver disminuida su actividad social. La mayor parte de los colectores del mercado son refractarios al olor. PERDIDAS URINARIAS
Es producto, y a su vez agente etiolgico de varias complicaciones anteriormente descritas. Estas prdidas suponen un importante problema para el paciente, ya que ver disminuidas sus posibilidades en cuanto a la vida de la relacin. PAPEL DE ENFERMERIA EN EL CUIDADO DEL ESTOMA
El cuidado de la urostoma es bsicamente el mismo tanto se trate de urostomas cutneas o de conductos intestinales. Es muy importante la localizacin del estoma para que el paciente urostomizado pueda hacerse cargo personalmente de su 149 cuidado. Conviene que el paciente aprenda a cuidar de su estoma, con el fin de conservar su independencia y alcanzar al mximo nivel de aceptacin de su nuevo estado. Debemos dividir este apartado en dos tipos de preparacin y entrenamiento, uno el que se realiza en el preoperatorio y otro que se lleva a cabo en el postoperatorio. PREOPERATORIO Aunque hay diversas opiniones si se debe informar al paciente de la intervencin que se le va a practicar o no, la mayora prefiera dar una preparacin e informacin adecuadas, ya que se ha demostrado que hay una mejor y ms rpida rehabilitacin en el postoperatorio. Siempre conviene involucrar a la familia, porque constituye un soporte importante y decisivo en estos casos. Es recomendable poner al paciente al corriente del tipo de intervencin que se le va a practicar y de las consecuencias que acarrea, como son: la de tener que llevar un dispositivo colector, que su funcin sexual puede quedar afectada y hablarle sobre las repercusiones laborables que pueda tener. Tb es importante elegir con el paciente el lugar de la 150 urostoma, con el fin de que puede manipularla con la mxima facilidad. En todo momento trataremos al enfermo bajo un aspecto psicolgico positivo, animndole a que vaya aceptando la idea de la urostoma. En el caso de practicarle un conducto ileal o colnico habr que prepararle previamente a la intervencin, como ya vimos. El da anterior a la intervencin el enfermo permanecer en semi reposo y se le terminar de preparar para la ciruga. POSTOPERATORIO Una vez intervenido el paciente, empieza la fase de recuperacin fsica y adaptacin a su nuevo estado. Es en este periodo donde necesita ms apoyo psicolgico precisa. Inmediatamente despus de la ciruga se debe de colocar un dispositivo especial para las urostomas, bien en el mismo quirfano en la sala de recuperacin. A diferencia de los estomas digestivos, la urostoma empieza a funcionar enseguida, por lo que es conveniente la colocacin inmediata de la bolsa, para evitar irritaciones e infecciones en la piel y tb porque siempre ayudar ms psicolgicamente al paciente el no verse mojado 151 Adems de los cuidados habituales de enfermera, como la vigilancia de la SNG, del catter IV, nutricin parenteral, cuidados de la herida operatoria, y controlar las complicaciones que pudieran aparecer, tb es recomendable infundir confianza al paciente y pasados los 1 das que siguen e la intervencin, conseguir que empiece a interesarse por su estoma y por su dispositivo, e intentar que cuide personalmente del cambio de ste cuanto antes. Es importante que cuando salga de hospital se valga pos s mismo para cuidar su estoma, porque es lo que ms le va a ayudar a incorporarse a la vida cotidiana. Hoy en da existen numerosos dispositivos para urostomas. El sistema ms recomendable es el que ofrezca una buena proteccin para la piel, ya que la orina es difcil de manejar y suele ser muy corrosiva en contacto con la piel. Esta proteccin debe ser adherente y debe aguantar la accin de la orina sin deshacerse el tiempo ms largo posible, con el fin de que el paciente no tenga que cambiarse la bolsa ms de una vez al da. Puede usar un sistema de una o de dos piezas. Esto depende de sus preferencias y del estado y la forma de su estoma, as como de la piel. 152 El dispositivo de una pieza es ms sencillo de utilizar, es ms flexible y no abulta nada, mientras que el de dos piezas es ms complicado de colocar, pero algunas personas lo prefieren al de una pieza. Los sistemas pueden tb ser desechables o reutilizables, pero debido al gran avance tecnolgico de las resinas adhesivas de los dispositivos, se recomienda el uso de los sistemas desechables, ya que protegen mucho mejor la piel, son mucho ms cmodos, ms efectivos y ms higinicos. Al igual que en los estomas digestivos, las urostomas presentan las mismos problemas de piel, por lo que ayuda bastante a que el estoma sea algo prominente y no plano, con el fin de canalizar mejor la orina hacia la bolsa y as evitar derrames, que resultan molestos y en muchos casos pueden imposibilitar al paciente para que reanude sus actividades anteriores. Con el fin de cuidar al mximos estos estomas los dispositivos de colostoma ms recientes poseen una vlvula antirreflujo que evita que la orina vuelva hacia el estoma cuando el paciente est acostado, pero s permite el paso de moco intestinal (en el caso de conductos ileales/clicos) para que no se obstruya la bolsa. El cierre tb es especial para 153 evitar su vaciado, suele consistir en un tubo que permite la salda de lquidos. Se puede decir que con los dispositivos actuales y si al paciente se la a realizado un conducto ileal, procurando el cirujano dejar el estoma que sobresalga unos 2cm, el urostomizado, puede hacer na vida prcticamente normal. Es conveniente ensearle en el hospital a manejarse el slo y advertirle sobre los alimentos que pueden dar un olor desagradable a la orina (esprragos, algunos pescado,etc.) Previo al alta del paciente se le darn los siguientes consejos: Aumente la ingesta de lquidos, de 6 a 8 vasos de lquidos como mnimo al da
Que mantenga la bolsa limpia
Que cambie la bolsa en cuanto note algn escape de orina o cuando el adhesivo protector est empezando a deteriorarse.
Que aumente la ingesta de vitamina C, ya que puede ayudar a reducir la alcalinidad y el olor de la orina
Debe cambiar el dispositivo por la maana antes de ingerir algn lquido bien por la noche, antes de cenar. La excrecin de orina
154 suele ser ms baja en esos momentos del da Se duede duchar o baar con o sin bolsa. El agua no daa el estoma no se introduce po l
Puede volver a sus actividades deportivas de antes: natacin, esqu, golf, etc., si su estado genera lo permite. En caso de duda se recomienda consultar con el cirujano.
Una vez que el paciente aprende a manejar la bolsa, haremos especial hincapi en el cuidado de la piel ensendole que sta debe estar limpia y seca. PROBLEMAS PARA APLICAR LOS DISPOSITIVOS
Una buena preparacin preoperatoria, una buena tcnica quirrgica y un buen cuidado postoperatorio pueden prevenir muchos problemas. Cuando el estoma est situado cerca de una prominencia sea, a veces es necesario usar una bolsa de urostoma peditrica por sus reducidas dimensiones, o bien se puede recortar parte del adhesivo protector para que no quede ningn hueco por debajo del mismo. Cuando est situado en una incisin o muy cerca de suturas: si existen desniveles es mejor utilizar una pasta niveladora y encima aplicar 155 la bolsa. Cuando existe una herida peri estomal, es conveniente el uso de la bolsa de una pieza porque en este caso interesa sobre todo la flexibilidad. Si el estoma presenta una forma irregular conviene utilizar una bolsa cuyo adhesivo protector permita recortarse a la medida exacta del estoma. En el caso de urostomizados ancianos con problemas de destreza en las manos es aconsejable que usen una bolsa de una pieza precortada. LIMPIEZA Y CUIDADOS DE LA UROSTOMIA
La bolsa llena no debe arrancarse, sino que debe cambiarse con delicadeza. Se despega suavemente el dispositivo sujetando la piel con la otra mano. Despus limpiaremos el estoma y la regin periestomal, de fuera hacia adentro, siguiendo movimientos circulares. Esta limpieza se realizar con gasas mojadas o con esponja. El uso de desinfectantes no es aconsejable. Si se desea se puede utilizar jabn suave que no irrite la piel. El estoma debe limpiarse con un tejido hmedo (gasa o esponja) para evitar lesiones ne la mucosa. 156 Existen tb lociones limpiadoras especficas para los estomas y la piel periestomal con efectos fungicidas y bactericidas, sin perfumes ni colorantes, que seran los ideales, se presentan en toallitas (un solo uso) o en frasco. Al explicar repetidamente al paciente lo que se le est haciendo, ir aprendiendo el manejo e ir perdiendo el miedo. La piel debe secarse al aire con una toalla o gasas secas, dando toques suaves, nunca frotando. El mantenimiento de la piel periestomal en buen estado es fundamental para el bienestar del ostomizado. Tenemos que observar cuidadosamente el estoma buscando signos de anormalidad e inspeccionar la piel, buscando zonas enrojecidas, erosiones o escoriaciones, que se tratarn adecuadamente. Se mide el tamao del estoma para elegir el dispositivo adecuado. Una vez comprobado que la piel est seca aplicaremos, si fuese necesario, un protector cutneo en forma de pelcula, crema barrera o placa autoadhesiva. A continuacin se pone el dispositivo despus de retirar el papel protector con el orificio central sobre el estoma, pegando siempre 1 la parte de abajo, por si en el momento de colocarlo 157 saliese orina, de esta forma caer directamente a la bolsa, dejaremos atrapado una pequea cantidad de aire en al bolsa para que se pegue a la mucosa. Es importante alisar cuidadosamente el adhesivo, evitando que pueda dar lugar a fugas de orina. Ensear al paciente las maniobras de cambio de la bolsa colectora y los cuidados de la piel periestomal, ser el mejor modo de evitar irritaciones. La recomendacin fundamental ser no traumatizar la piel, ni fsicamente con frotados o despegamientos frecuentes de los dispositivos, ni qumicamente utilizando detergentes, alcohol u otros productos irritantes. La piel que rodea al estoma se limpiar con agua limpia, tibia y jabn neutro. Debe evitarse el jabn alcalino. Debemos conseguir que el enfermo aprenda a cuidar su estoma y a realizar su higiene diaria mientras est hospitalizado, para lograr que consiga un alto nivel de AUTOCUIDADO TEMA 18: SUTURA Unin quirrgica de 2 bordes o superficies unidas mediante cosido con hilo o grapas. Sutura tambin se le llama al material empleado para coser. Esta formado por aguja e hilo. Este material varia dependiendo del tejido y la zona. 158 El paquete de sutura de plstico lleva doble bolsa. En su interior nos encontramos con informacin: tipo de aguja e hilo tamao dimetro y longitud del hilo fecha de caducidad y fabricacin Material de sutura:
Presenta gran variedad. El dimetro del material de sutura tambin determina la longitud .Al aumentar uno aumenta todo. Comienza as en el 5 (mayor) hasta el 0 (pequeo).Pero dentro del cero tambin tenemos gradacin minina hasta el 11.Se representa por 11/0 siendo este el mas pequeo. Clasificacin de la sutura
Segn el material: ABSORBIBLES: no sintticos: catgut (fibras de intestino de oveja o vaca)
catgut crmico( retrasa la reabsorcin de la sutura se emplea en ginecologa y urologa) sintticos: cido poliglicolicos (dexon)
acido glicolico poliglactin 910 (vicryl) 159 menos reaccin inflamatoria. NO ABSORBIBLES:
No sintticos: suturas en el exterior. Son la seda( produce rozamiento y mas flexible y resistente empleado en ciruga ocular y piel) y el lino(poca resistencia)
Sintticos: acero ,plata y oro. Suturas de huesos; zonas de difcil cicatrizacin .Tambin sutura de Nylon y polister( dacron) polibutester( novafil)
Ventajas e inconvenientes de las suturas
ABSORBIBLES: VENTAJAS: causan mas reaccin del cuerpo extrao pero al reabsorberse desaparece. En presencia de infeccin al reabsorberse no da lugar a absceso crmicos.
INCONVENIENTES: esbalan los nudos y se deshacen.
NO ABSORBIBLES:
VENTAJAS: sutura firme no se deshacen los nudos
INCONVENIENTES: causan mas reaccin de cuerpo extrao que las anteriores y se relaciona mas con las infecciones.
160 Tipos de agujas Se pueden clasificar por la forma como:
rectas: aguja normal , se cose con los dedos
curvas o semicurvas: se emplea porta agujas. Tipos:
crculo crculo 3/8 crculo 5/8 circulo las curvas pueden ser: Cnicas o redondas de punta aguda: no tienen bordes, no son cortantes y se utilizan para tejidos delicados
Cnicas o redondas de punta roma: para suturar tejidos muy delicados y que no ofrecen resistencia (tej.heptico y renal)
Agujas cortantes: presentan bordes afilados y para tejidos con resistencia.
SUTURAS SIN AGUJAS
GRAPAS O CLIPS: se utiliza una grapa metlica en forma de U o V. Para fijarlas a la piel se utiliza una grabadora especial. En heridas incisas y lo que hace la grapa es dar un punto a cada lado de la incisin. Fabricadas en metales que no producen alergia. Para retirarlas se utiliza el
161 quitagrapas. TIRAS DE APROXIMACION O ADHESIVAS: tiras estriles, se utiliza para aproximar los bordes de una herida. Se coloca en sentido perpendicular a la incisin.
RETIRADA DE LOS PUNTOS DE SUTURA
Depende del tipo de herida y la localizacin. Como norma general a los 7 das. En caso en que la herida est colocada en una zona de mucha tensin (planta del pie) se puede mantener 10 das. En zonas delicadas (cara) se retira sobre el 5 da. Dependiendo del estado de la herida tb se puede retirar de forma alterna, un da unos y el siguiente el resto. Tb se puede retirar algn punto cuando la herida presente supuracin y nos sirve para que drene por ah. TECNICA: Retirar el apsito lo ms delicado posible
Limpiar la herida desde los bordes al exterior
Aplicar antisptico, en grapas con hibitane
Si en hilo, sujetar un extremo con una pinza con dientes y cortar el hilo por debajo del nudo, sin tocarlo, con cuidado
162 de no tocar la piel. Se corta con tijera o bistur Una vez cortado retirar el punto
Si son grapas la desinfeccin es igual, pero utilizamos el quitagrapas
Despus cubrir la zona con apsito estril.
1 182 FISIOLOGIA A LA CIRUGIA RESPUESTA DEL S.N.SIMPATICO RESPUESTA HORMONAL RESPUESTA METABOLICA Vasoconstriccin retencin de sodio catabolismo de protenas Aumento GC aumenta secrecin ADH grasas e H de C Disminuye actividad GT 163 aumenta produccin plaquetas Mantenimiento de la TA y equilibrio hidroelestroltico aumento aporte de AA para cicatrizacin Flujo sanguneo adecuado al cerebro y corazn aumento energa para cicatrizacin Coagulacin sangunea para cerrar vasos seccionados 164