BAB I

PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Anestesi spinal (subarachnoid) merupakan salah satu jenis dari anestesi
regional yang dilakukan dengan cara menyuntikan obat anestetik lokal kedalam
ruang subaraknoid (Datta, 2006). Anestesi spinal dapat diberikan pada tindakan
yang melibatkan tungkai bawah, panggul, dan perineum. enggunaan anestesi
spinal ini dianggap mempunyai komplikasi cukup aman dan jarang ditemukan
komplikasi yang parah. !eskipun pada anestesi spinal ini didapatkan e"ek
kardio#askular terkait dengan blok sara" simpatis, namun e"ek ini berhasil
ditangani dengan melakukan ekspansi #olume dan pemberian obat #asoakti"
(Datta, 2006). Anestesi spinal juga digunakan pada keadaan khusus seperti bedah
endoskopi, urologi, bedah rektum, perbaikan "raktur tulang panggul serta bedah
obstetri ($aid, et al 200%). Di bidang obstetri, anestesi spinal sering digunakan
pada saat melakukan sectio sesarea pada ibu hamil yang mengalami penyulit
seperti preeklamsi, bayi besar, presentasi bokong, gawat janin, panggul sempit,
tumor yang menghalangi jalan lahir, plasenta pre#ia, dan keadaan&keadaan yang
melibatkan usaha kelahiran anak per#aginam gagal ('urner, 20%0). Anestesi
spinal pada section sesarea merupakan alternati" anestesi yang digunakan
dibidang obstetric selain dengan general anestesi. Anestesi spinal pada kasus
preeklamsi memiliki keuntungan, salah satunya dengan menurunkan tekanan
darah pada ibu dan memiliki e"ek yang aman bagi janin dibandingkan dengan
general anestesi ('urner, 20%0).
B. Tujuan
1. Tujuan Umum
!engetahui pertimbangan anestesi spinal pada pasien ibu hamil dengan
preeklamsi
2. Tujuan Khusus
a. !enjelaskan tentang anestesi spinal
b. !enjelaskan tentang anestesi spinal pada ibu hamil dengan
preeklamsi.
C. Manaat
!enambah khasanah pengetahuan kedokteran tentang anestesiologi khususnya
yang berkaitan dengan anestesi spinal pada ibu hamil dengan preeklamsi.
BAB II
TIN!AUAN PU"TAKA
A. Anestes# "$#nal
Anestesi spinal merupakan teknik sederhana penyuntikan obat ke dalam
ruang subarachnoid dalam tindakan bedah dalam waktu yang cepat melalui injeksi
dengan dosis kecil. Anestesi spinal disebut juga anestesi intratekal( intradural(
subdural( subarachnoid ()ianni, et al. 200*). Anestesi spinal (intratekal,
intradural, subdural, subaraknoid) ialah pemberian obat anestetik local ke dalam
ruang subaraknoid dengan cara menyuntikkan anestetik lokal di antara #ertebra
+2 ,+-, +- ,+. atau +. , +/ ke dalam ruang subaraknoid (0atson, et al 200.).
enggunaan anestesi spinal ini dianggap mempunyai komplikasi cukup
aman dan jarang ditemukan komplikasi yang parah. !eskipun pada anestesi
spinal ini didapatkan e"ek kardio#askular terkait dengan blok sara" simpatis,
namun e"ek ini berhasil ditangani dengan melakukan ekspansi #olume dan
pemberian obat #asoakti" ()ianni, et al. 200*).
Anestesi spinal ini akan memblokade medula spinalis yang dimulai dari
kaudal dan naik ke arah kepala. ada penyuntikan intratekal, yang dipengaruhi
dahulu ialah sara" simpatis dan parasimpatis, diikuti dengan sara" untuk rasa
dingin, panas, raba, dan tekan dalam (0atson, et al 200.). 1ang mengalami
blokade terakhir yaitu serabut motoris, rasa getar (#ibratory sense) dan
propriosepti". 2lokade simpatis ditandai dengan adanya kenaikan suhu kulit
tungkai bawah. $etelah anestesi selesai, pemulihan terjadi dengan urutan
sebaliknya, yaitu "ungsi motoris yang pertama kali akan pulih. 'ingkat resistensi
serabut sara" berbeda, serabut sara" yang bermielin tebal lebih tinggi daripada
yang bermielin tipis. $erabut sara" yang bermielin tebal akan lebih cepat ber"ungsi
setelah pemberian anestesi, maka diperlukan konsentrasi obat yang tinggi untuk
memblokade sara" tersebut sesuai dengan durasi yang diperlukan ($urya, 20%%).
3al , hal yang mempengaruhi anestesi spinal ialah jenis obat, dosis obat
yang digunakan, e"ek #asokonstriksi, berat jenis obat, posisi tubuh, tekanan
intraabdomen, lengkung tulang belakang, operasi tulang belakang, usia pasien,
obesitas, kehamilan, dan penyebaran obat.
1. Anat%m#
'ulang punggung (kolumna #ertebralis) terdiri dari 4 #ertebra cer#ical, %2
#ertebra thoracal, / #ertebra lumbal, / #ertebra sacral menyatu pada dewasa
dan . , / #ertebra coccygeal menyatu pada dewasa. rosesus spinosus )2
teraba langsung di bawah oksipital. rosesus spinosus )4 menonjol dan
disebut sebagai #ertebra prominens. 5aris lurus yang menghubungkan kedua
krista iliaka tertinggi akan memotong prosesus spinosus #ertebra +. atau
antara +. , +/. eredaran darah 6 medulla spinalis diperdarahi oleh arteri
spinalis anterior dan arteri spinalis posterior. +apisan&lapisan jaringan
punggung6 kulit subkutis ligamentum supraspinosum ligamentum
interspinosum ligamentum "la#um ruang epidural duramater
ruang subarachnoid (0atson, et al 200.).
7ertebra berakhir pada +%(+2 pada orang dewasa, dan +- pada bayi
atau anak&anak. 'erdapat garis yang menghubungkan +- dan +. yang disebut
garis 'u""ier. 8uang subarachnoid akan berakhir pada $2 pada orang dewasa
dan lebih menurun pada anak&anak. 8uang subarachnoid tersebut memanjang
ke lateral sepanjang akar sara" hingga ganglia di dorsal.
5ambar%. +okasi penyuntikan anestesi spinal
2. Ca#ran Cere&r%s$#nal
8uang subarachnoid ( subdural berisi sara" tulang belakang, sumsum
tulang belakang dan cairan cerebrospinal (cerebrospinal "luid( )$9). leksus
choroideus merupakan tempat produksi dari cairan cerebrospinal, namun ada
beberapa diproduksi di e:trachoroidal. $ekitar /00 ml cairan )$9 diproduksi
setiap hari (0,-/ml min&%). 7olume )$9 pada orang dewasa adalah sekitar
%/0 ml, sekitar setengah dari #olume tersebut terkandung dalam rongga
tengkorak. 'erdapat #ariasi #olume dari )$9 bagian lumbosakral yaitu 2*&*%
ml. )$9 bagian lumbosakral ini telah dibuktikan dapat menjadi "aktor
penting yang mempengaruhi blok puncak sensorik dan durasi anestesi spinal
(!c.+eod, 200. ; 3ocking dan 0ildsmith, 200.).
)$9 merupakan "aktor penting dalam menentukan e"ek intratekal dari
agen yang diberikan, karena semua obat yang kita injeksikan ke dalam ruang
subarachnoid langsung menuju cairan )$9 sebelum mencapai situs e"ektor di
sumsum tulang belakang. Di dalam cairan serebrospinal, hidrolisis anestetik
lokal berlangsung lambat. $ebagian besar anestetik lokal meninggalkan ruang
subaraknoid melalui aliran darah #ena sedangkan sebagian kecil melalui
aliran getah bening. +amanya anestesi tergantung dari kecepatan obat
meninggalkan cairan serebrospinal. 3al yang harus diperhatikan dan
dipertimbangkan adalah kepadatan dari )$9 yang berbeda setiap indi#idu
menurut jenis kelamin, usia, kehamilan, dan penyakit (!c.+eod, 200. ;
3ocking dan 0ildsmith, 200.).
'. In(#kas# (an K%ntra #n(#kas# anestes# s$#nal $a(a #&u ham#l
Anestesi spinal dapat digunakan pada hampir semua operasi abdomen
bagian bawah (termasuk sectio cesaria), perineum dan kaki. Anestesi ini
memberi relaksasi yang baik, tetapi lama anestesi didapat dengan lidokain
hanya sekitar <0 menit. 2ila digunakan obat lain misalnya bupi#akain,
sinkokain, atau tetrakain, maka lama operasi dapat diperpanjang sampai 2&-
jam.=ndikasi6
a. 2edah ekstrimitas in"erior
b. >perasi perineum
c. $ectio cesarea
d. 2edah urologi
e. 2edah abdomen bawah
?ontra indikasi
a. =bu hamil yang mengalami perdarahan (@nkin et al., 2000)
b. !empunyai gangguan koagulasi( mendapat terapi koagulan (?estin,
%<<%)
c. =n"eksi tempat penyuntikan
d. 5angguan "ungsi hepar
e. 'ekanan intracranial tinggi
". Alergi obat lokal anstesi
g. 3ipertensi tak terkontrol
h. asien menolak dilakukan anestesi spinal
i. $yok hipo#olemik
j. $epsis.
(+atie", 2002)
). Tekn#k Anestes# "$#nal $a(a #&u ham#l
a. ada tindakan premedikasi sekitar %/&-0 menit sebelum anestesi, berikan
antasida, dan lakukan obser#asi tanda #ital.
b. erlu mengingatkan pasien tentang hilangnya kekuatan motorik dan
memberikan keyakinan kalau paralisisnya hanya sementara.
c. asang in"us, minimal /00 ml cairan sudah masuk saat menginjeksi obat
anestesi lokal.
d. osisikan lateral dekubitus, adalah posisi yang rutin untuk mengambil
lumbal pungsi, tetapi bila kesulitan, posisi duduk akan lebih mudah untuk
pungsi. Asisten harus membantu mem"leksikan posisi penderita
e. +akukan antisepsis kulit daerah punggung pasien dan memakai sarung
tangan steril, pungsi lumbal dilakukan dengan menyuntikkan jarum
lumbal no.22 (biasanya no 2- atau 2/) pada bidang median dengan arah
%0&-0 derajat terhadap bidang horiAontal ke arah kranial pada ruang antar
#ertebra setinggi #ertebra +-&+. atau +.&+/. Barum lumbal akan
menembus berturut&turut beberapa ligamen, sampai akhirnya menembus
duramater , subarachnoid di daerah umbilikus('h C di sini termasuk.
$etelah stilet dicabut, cairan serebro spinal akan menetes keluar.
$elanjutnya disuntikkan larutan obat analgetik lokal kedalam ruang
subarachnoid tersebut. ?eberhasilan anestesi diuji dengan tes sensorik
pada daerah operasi, menggunakan jarum halus atau kapas. Daerah pungsi
ditutup dengan kasa dan plester, kemudian posisi pasien diatur pada posisi
operasi.
*. +&at Anestes# s$#nal
Agen anestesi lokal dapat berupa cairan yang bersi"at lebih berat
(hiperbarik), lebih ringan (hypobaric), atau memiliki berat jenis yang sama
(isobarik) sebagai )$9. solusi hiperbarik cenderung menyebar ke bawah
(karena gra#itasi) dari tempat injeksi, sementara cairan isobarik tidak
dipengaruhi oleh gaya gra#itasi. )airan hypobaric jarang digunakan. +ebih
mudah untuk memprediksi penyebaran anestesi spinal saat menggunakan agen
hiperbarik. 2ila akan menggunakan cairan isobaric maka dapat dipakai cairan
hiperbarik dengan penambahan dekstrosa.
1. 2upi#akain (!arcaine)
!erupakan anestesi lokal yang mempunyai masa kerja yang panjang
dengan e"ek blokade terhadap sensorik lebih besar daripada motorik.
?arena e"ek ini, bupi#akain sering digunakan untuk memperpanjang
analgesia selama persalinan dan masa pasca pembedahan. $uatu penelitian
menunjukkan bupi#akain dapat mengurangi dosis penggunaan mor"in
dalam mengontrol nyeri pada pasca pembedahan )aesar. +arutan
bupi#akain hidroklorida tersedia dalam konsentrasi 0.2/D dan 0./D untuk
penyuntikan para#ertebral.0,/D bupi#akain mempunyai si"at hiperbarik
dan merupakan agen terbaik untuk digunakan. 2upi#akain mempunyai
e"ek lebih lama daripada kebanyakan anestesi spinal lainnya sekitar 2&-
jam. ada ibu hamil dengan pre eklampsia yang diberikan anestesi spinal
menggunakan bupi#akain dosis rendah (-.4/mg, 0./D) dengan "entanyl
2/g) dapat mengatasi masalah hemodinamik ()haudary dan $alhotra,
20%%)
2. +idokain
+idokain dalam dosis /0mg&%00mg digunakan untuk prosedur bedah
hingga % jam. Entuk durasi operasi yang lebih pendek, dosis dapat
dikurangi sampai .0mg untuk blokade yang memadai hingga 2 jam dan
persiapan keluar rumah sakit setelah - jam injeksi tulang belakang.
enggunaan spinal lidokain dosis rendah yaitu 20mg untuk pasien rawat
jalan dapat memberikan kepuasaan pasien karena pemulihan yang sangat
cepat, tetapi perlu penambahan "entanyl dosis kecil (20mg).
'abel %. >bat anestesi spinal
Anestetik +okal 2erat jenis $i"at Dosis
+idokain
2D plain
/D dalam de:trose 4./D
%.006
%.00-
=sobarik
3iperbarik
20&%00mg (2&
/ml)
20&/0mg (%&2ml)
2upi#akain
0./D dalam air
0./D dalam de:trose
*.2/D
%.00/
%.024
=sobarik
3iperbarik
/&20mg (%&.ml)
/&%/mg (%&-ml)
(+atie", 2002)
,. K%m$l#kas# Anestes# s$#nal
a. 3ipotensi berat
Akibat blok simpatis, terjadi Fvenous pooling. ada dewasa dapat
diberikan in"us cairan elektrolit %000ml atau koloid /00ml sebelum
tindakan.
b. 2radikardi
Dapat terjadi tanpa disertai hipotensi atau hipoksia, terjadi akibat blok
sampai '2 ()ianni, et al. 200*)..
c. ostdural uncture headache (D3)
?omplikasi yang sering terjadi pada pasien obstetric. =ni terjadi karena
cairan serebrospinal masuk ke ruang dural sehingga terjadi penekanan
intracranial, sel meningeal dan serabut sara" ()ianni, et al. 200*)..
d. 3ipo#entilasi
Akibat paralisis sara" "renikus atau hipoper"usi pusat kendali napas.
e. ?elainan neurologis
'erjadinya meningitis biasanya muncul setelah 2. jam setelah anestesi
spinal dengan ditandai demam, kaku otot, dan "otopobia ()ianni, et al.
200*)..
". 'rauma pembuluh darah
g. 'rauma sara"
h. !ual muntah
i. 5angguan pendengaran
j. 2lok spinal tinggi atau spinal total
?omplikasi pasca tindakan
a. Gyeri tempat suntikan
b. Gyeri punggung
c. Gyeri kepala karena kebocoran likuor
d. 8etensio urin
e. !eningitis
(+atie", 2002)
-. Anestes# "$#nal $a(a Persal#nan
>perasi )aesar merupakan tindakan pembedahan dari perut wanita
hamil saat bayi tidak bisa dilahirkan dengan normal. ada )aesar diperlukan
anestesi regional agar ibu tetap terjaga untuk melahirkan tanpa rasa sakit dari
pinggang ke bawah. Anestesi regional yang digunakan adalah spinal anestesi
(subarachnoid) dan epidural anestesi. ada )aesar sering digunakan spinal
anestesi yang melibatkan agen anestesi lokal yang biasa digunakan adalah
bupi#akain (A"olabi et al., 2004).
enyuntikan ke dalam ruang subarakhnoid untuk menghasilkan blok
spinal sudah lama digunakan pada persalinan. ada tulang belakang wanita
hamil, ruang subarakhnoidnya akan lebih menyempit sehingga jumlah obat
anestesi yang diinjeksikan dalam dosis yang sama dengan konsentrasi yang
sama akan menghasilkan blokade lebih tinggi pada wanita hamil dibandingkan
dengan wanita yang tidak hamil. elebaran pleksus #ena #ertebralis interna
kemungkinan besar yang menyebabkan penyempitan ruang subarakhnoid
tersebut ()unningham et al., 2006).
B. Preeklams#
1. De#n#s#
reeklamsi adalah keadaan hipertensi disertai dengan proteinuria, edema, atau
kedua&duanya yang terjadi di minggu kehamilan setelah minggu ke 20 atau
kadang&kadang timbul lebih awal bila terdapat perubahan hidatidi"ormis yang
luas pada #ili chorealis (!itayani, 200<).
2. Tan(a (an gejala
2iasanya gejala pre eklmsia timbul dalam urutan 6 pertambahan berat badan
yang lebih, diikuti edema, hipertensi, dan akhirnya protein urin. ada pre
eklamsia ringan tidak di temui gejala , gejala subyekti", namun menurut
rukiyah (20%0) mengatakan 6
%) re eklamsia 8ingan
a) ?enaikan tekanan darah sistol -0 mm3g atau lebih
b) ?enaikan tekanan diastole%/ mm3g atau lebih dari tekanan darah
sebelum hamil pada kehamilan 20 minggu atau lebih
c) rotein urin secara kuantitati" lebih 0,- gr(liter dalam 2. jam atau
secara kualitati" positi" 2
d) @dema pada pretebia, dinding abdomen, lumbosakral, dan wajah
2) re eklamsia 2erat
a) 'ekanan darah sistolik H %60 mm3g
b) 'ekanan darah diastolik H %%0 mm3g
c) eningkatan kadar enAim hati(ikterus
d) 'rombosit I %00.000(mm-
e) >ligouria I .00 ml(2. jam
") rotein urin J - gr(liter
g) Gyeri epigastrium
h) $kotoma dan gangguan #isus lain atau nyeri "rontal yang berat
i) erdarahan retina
j) @dema pulmonum
'. Klas##kas# $reeklams#
a) re&eklamsia ringan
Adalah timbulnya hipertensi disertai protein urin dan atau edema setelah
umur kehamilan 20 minggu atau segera setelah kehamilan. 5ejala ini dapat
timbul sebelum umur kehamilan 20 minggu pada penyakit tro"oblas
(8ukiyah, 20%0). 5ejala klinis pre eklamsi ringan meliputi 6
%) ?enaikan tekanan darah sistol -0 mm3g atau lebih, diastol %/ mm3g
atau lebih dari tekanan darah sebelum hamil pada kehamilan 20
minggu atau lebih atau sistol %.0 mm3g sampai kurang %60 mm3g,
diastol <0 mm3g sampai kurang %%0 mm3g.
2) @dema pada pretibia, dinding abdomen, lumbosakral, wajah atau
tangan
-) roteinuria secara kuantitati" lebih 0,- gr(liter dalam 2. jam atau
secara kualitati" positi" 2.
.) 'idak disertai gangguan "ungsi organ
b) re&eklamsia berat
Adalah suatu komplikasi kehamilan yang di tandai dengan timbulnya
hipertensi %60(%%0 mm3g atu lebih disertai protein urin dan atau edema
pada kehamilan 20 minggu atau lebih (8ukiyah, 20%0).
5ejala dan tanda pre eklamsia berat 6
%) 'ekanan darah sistolik J%60 dan diastolik J%%0 mm3g atau lebih.
2) roteinuria J -gr(liter(2. jam atau positi" - atau positi" .
-) emeriksaan kuatitati" bisa disertai dengan 6
.) >liguria, yaitu jumlah urin kurang dari /00 cc per 2. jam.
/) Adanya gangguan serebral, gangguan #isus, dan rasa nyeri di
epigastrium.
6) 'erdapat edema paru dan sianosis.
4) 5angguan perkembangan intra uterin
*) 'rombosit I %00.000(mm-
). Pat%#s#%l%g#
!enurut !ochtar (2004) ada preeklamsia terjadi spasme pembuluh darah
disertai dengan retensi garam dan air. ada biopsi ginjal ditemukan spasme
hebat arteriola glomerolus. ada beberapa kasus, lumen arteriola sedemikian
sempitnya sehingga hanya dapat dilalui oleh satu sel darah merah. Badi jika
semua arteriola dalam tubuh mengalami spasme, maka tekanan darah akan
naik, sebagai usaha untuk mengatasi kenaikan tekanan peri"er agar oksigenasi
jaringan dapat dicukupi. $edangkan kenaikan berat badan dan edema yang
disebabkan oleh penimbunan air yang berlebihan dalam ruangan intertisial
belum diketahui penyebabnya, mungkin karena retensi air dan garam.
roteinuria dapat disebabkan oleh spasme arteriola sehingga terjadi perubahan
glomerolus.
BAB III
PENUTUP
Anestesi spinal merupakan teknik sederhana. Anestesi spinal (intratekal,
intradural, subdural, subaraknoid) ialah pemberian obat anestetik local ke dalam ruang
subaraknoid. enggunaan anestesi spinal ini dianggap mempunyai komplikasi cukup
aman dan jarang ditemukan komplikasi yang parah.
3al , hal yang mempengaruhi anestesi spinal ialah jenis obat, dosis obat yang
digunakan, e"ek #asokonstriksi, berat jenis obat, posisi tubuh, tekanan intraabdomen,
lengkung tulang belakang, operasi tulang belakang, usia pasien, obesitas, kehamilan, dan
penyebaran obat. )airan serebrospinal merupakan "aktor penting dalam menentukan e"ek
intratekal dari agen yang diberikan, karena semua obat yang kita injeksikan ke dalam
ruang subarachnoid langsung menuju cairan )$9 sebelum mencapai situs e"ektor di
sumsum tulang belakang.
Anestesi spinal dapat digunakan pada hampir semua operasi abdomen bagian
bawah (termasuk sectio cesaria), perineum dan kaki. ?ontra indikasi dari anestesi spinal
adalah ibu hamil yang mengalami gangguan perdarahan dan memiliki riwayat penyakit
lain yang dapat menimbulkan komplikasi setelah pemberian anestesi spinal.
ada ibu hamil dengan preeklamsia terjadi spasme pembuluh darah disertai
dengan retensi garam dan air maka perlu perhatian lebih saat dilakukan section cesarean
untuk mengontrol hipertensi dan asupan cairan yang dibutuhkan. Anestesi regional
diberikan pada ibu hamil dengan preeklampsia agar ibu tetap terjaga untuk melahirkan
tanpa rasa sakit dari pinggang ke bawah. ada )aesar sering digunakan spinal anestesi
yang melibatkan agen anestesi lokal yang biasa digunakan adalah bupi#akain.
?omplikasi dari anestesi spinal yang dapat terjadi adalah mengakibatkan
gangguan sistem kardio#askular, neurologis, trauma sara" dan sebagainya.
DA.TA/ PU"TAKA
A"olabi et al. 2004. 8egional 7ersus 5eneral Anesthesia "or )aesarean $ection (8e#iew).
'he )hocrane )ollaboration.
)haudary $, 8ashmi $alhotra, 20%%. $ubarachnoid block "or caesarean section in se#ere
preeclampsia. Bournal o" Anaesthesiology )linical harmacology 24 6 %6<&%4-.
)ianni et al. 200*. $pinal Anasthesia 6 an e#ergreen techniKue. Acta 2iomed 4<6 < , %4.
)unningham, 9.5., Gorman 9.5., ?enneth B.+., +arry ).5. ===., Bohn, ).3., dan
?atharine D.0. 2006. Obstetri Williams Vol. 1 Edisi 21. Bakarta6 @5)
Datta, $. 2006. Anesthesia for Cesarean Delivery. Dalam6 >bstetric Anesthesia
3andbook 9ourth @dition. Enited $tates o" America6 $pringer $cience&2usiness
!edia
@nkin !, et al. 2000. A guide to effetive are in pregnany and hildbirth. -rd @dition.
Gew 1ork6 >:"ord Eni#ersity ress.
3ocking 5, 0ildsmith BA. =ntrathecal drug spread. !r " Anaesth 200.; <-6 /6*&4*.
?estin =5. %<<%. $pinal anaesthesia in obstetrics. 2ritish Bournal o" Anaesthesia;666/<6,
604.
+atie" $A, ?artini A$, !8 Dachlan. 20%0 etunjuk raktis Anestesiologi , @disi ?edua.
Bakarta6 9?E=.
!c+eod 5A. Density o" spinal anesthetic solutions o" bupi#acaine, le#obupi#acaine and
ropi#acaine with and without de:trose. !r " Anaesth 200.; <26 /.4&/%.
!itayani. 200<. Asuhan ?eperawatan !aternitas. Bakarta 6 $alemba !edika.
!ochtar, rustam. 2004. $inopsis >bstetri. Bakarta 6 @5)
8ukiyah. 20%0. Asuhan ?ebidanan . (atologi). Bakarta6 )7 'rans =n"o !edia.
$aid A., ?artini, !. 8usman. 200%. Anestesiologi, @disi ?edua. 9akultas ?edokteran
Eni#ersitas =ndonesia.
$urya, $onny +esmana. erbandingan @"ek ?oloding 3es Dan 8inger +aktat 'erhadap
3ipotensi Akibat $pinal Anestesi ada 0anita 3amil 1ang menjalani $eksio
$esarea. 'esis. 20%%. 9akultas ?edokteran Eni#ersitas $umatera Etara.
'urner, B.A. 20%0. Diagnosis And !anagement >" re&@clampsia6 An Epdate. Dalam6
=nternational Bournal >" 0omenLs 3ealth 20%062 -24&---.