HARAP DIPERHATIKAN :

1. SILAHKAN MENGISI BERKAS PERSYARATAN DIBAWAH INI KEMUDIAN CETAK DAN

DISERAHKAN KE PANDA/SUB PANDA/PANBANRIM DENGAN JUMLAH 4 RANGKAP.
2. KHUSUS SURAT PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI :
A. DITULIS ULANG DENGAN TINTA WARNA HITAM DIATAS KERTAS FOLIO
BERGARIS BERMATERAI RP. 6.000,B. DITULIS SENDIRI OLEH PELAMAR
C. MENGGUNAKAN HURUF BALOK TANPA CORETAN/DIHAPUS
3. JIKA BELUM JELAS HARAP MENGHUBUNGI PANDA/SUB PANDA/ PANBANRIM
4. BERKAS YANG DIBAWA KE PANDA/SUB PANDA/PANBANRIM :
A. SURAT PERMOHONAN MENJADI BRIGADIR POLRI
B. FOTOCOPY+LEGALISIR AKTA KELAHIRAN/SURAT KENAL LAHIR
C. FOTOCOPY+LEGALISIR IJAZAH/STTB SD, SMP,SMA, D-III, D-IV, S1/S2
D. SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT YANG DIKELUARKAN DARI INSTITUSI
KESEHATAN RESMI MILIK PEMERINTAH (DILUAR KESEHATAN POLRI)
E. SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN (SKCK)
F. FOTOCOPY+LEGALISIR KTP DAN KK
G. SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA WALI
H. SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH
I. DAFTAR RIWAYAT HIDUP
J. SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI
K. SURAT PERNYATAAN TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN DINAS
L. SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI

MODEL : PP. A 01
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH KEPULAUAN RIAU

Selama
mengikuti
kegiatan
penerimaan, terhadap pelamar /
Calon tidak dipungut biaya apapun

SURAT PENDAFTARAN
NOMOR : ............................................................
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

9.
10.
11.

Nama calon
Tempat / tanggal Lahir
Jenis Kelamin
Status
Suku
Agama
Tinggi & Berat Badan
Pendidikan tertinggi
a.
Univ. / Fak / SMA
b.
Jurusan / Prog. Studi
c.
Tahun Lulus
NEM / IPK
Pekerjaan
Alamat (Kode Pos)

12.

Orang Tua / Wali

a.
Nama
b.
Alamat (Kode Pos)

13.

Pernah mengikuti yang ke

: Fachruddin Yusuf
: Medan / 02 November 2014
: Laki-laki
: Belum Menikah
: Banjar
: Islam
: 175cm & 73 Kg
: SMA
: IPS
: 2012
: 7,5
: Mahasiswa
: Jl.Wisata Bahari Kawal RT 09 RW 03 Gunung Kijang
( 29153 )
: Orang Tua
: Zainuddin
: Jl.wisata Bahari kawal RT 009 RW 03 Gunung Kijang
(29153)
:2
Tahun 2012
sampai tingkat Kesehatan
Tahun .................sampai tingkat .....................................
Tahun .................sampai tingkat .....................................
Bintan 05 April 2014
a.n. KETUA PABANRIM
SEKRETARIS

Tanda Tangan Calon

FACHRUDDIN YUSUF

Pas foto
4x6
(warna merah)
NELSON BADAR
KOMPOL NRP 62120235

Tulis / isi dengan huruf cetak

*coret yang tidak perlu

PERMOHONAN MENJADI BRIGADIR POLRI

.........................., .................................. 2014

Kepada
Yth. KEPALA KEPOLISIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
Up. PANITIA PENERIMAAN
di
Jakarta

Dengan hormat,
Berdasarkan Surat Telegram Kapolri Nomor ST/705/III/2014 Tanggal 27 Maret 2014 tentang
Penerimaan Brigadir Polisi TA 2014, saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
Tempat/tanggal lahir
Agama
Pendidikan
Alamat/Kode Pos

:
:
:
:
:

Pekerjaan

...........................................................................................
...........................................................................................
.......................................................Suku............................
...........................................................................................
...........................................................................................
...........................................................................................
...........................................................................................
...........................................................................................

mengajukan permohonan untuk menjadi anggota Polri melalui pendidikan pembentukan Brigadir
Polisi TA 2014. Selanjutnya saya bersedia untuk mengikuti kegiatan dan memenuhi persyaratan serta
mentaati ketentuan yang berlaku, termasuk :
1. Ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia
2. Mentaati segala peraturan perundangan yang berlaku bagi Anggota Polri.
3. Lulus dan diangkat menjadi Brigadir Polri dengan golongan 2A.
Demikian permohonan ini saya buat atas kemauan saya sendiri.
Hormat saya,
MATERAI
6.000,-

SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA / WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya selaku orang tua/wali

Nama
Tempat/tgl lahir
Pekerjaan
Alamat

:
:
:
:

Zainuddin
Sungai Sandung/7 Maret 1965
TNI-AD
Jl.Wisata Bahari Kawal RT 009/ RW 003

Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : Orang Tua

Dengan ini saya menyatakan, menyetujui calon peserta tersebut dibawah ini mengikuti seluruh
kegiatan untuk menjadi anggota Polri sesuai dengan persyaratan dan ketentuan yang berlaku.
Nama
Tempat/tgl lahir
Alamat

:
:
:

Fachruddin Yusuf
Medan / 02 November 1994
Jl.Wisata Bahari Kawal RT 009/ RW 003

Apabila yang bersangkutan, atas kemauan sendiri menolak atau mengundurkan diri untuk
melakukan sebagian atau seluruh kegiatan yang harus dilaksanakan, saya sanggup mengembalikan
semua biaya yang telah dikeluarkan negara baginya, menurut ketentuan yang berlaku.

Mengetahui
Lurah / Kepala Desa

Bintan, 05 April 2014

saya yang bertanda tangan

...........................................

Zainuddin

SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama
Tempat/tgl lahir
Suku
Agama
Alamat

:
:
:
:
:

Fachruddin Yusuf
Medan/ 02 November 1994
Banjar
Islam
Jl.Wisata Bahari Kawal RT 009/ RW 003

Dengan ini menyatakan, bahwa saya belum pernah menikah dan tidak akan menikah selama
dalam pendidikan pembentukan Polri sampai dengan waktu yang dipersyaratkan menurut ketentuan.
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh kesadaran, untuk memenuhi
persyaratan menjadi Anggota Polri.

Mengetahui
Orang tua / wali

Bintan, 05 April 2014

yang menyatakan,

MATERAI
6.000,-

Zainuddin

Fachruddin Yusuf

Mengetahui
Lurah/Kepala Desa

...........................................

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH KEPULAUAN RIAU

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama Lengkap

: Fachruddin Yusuf
: ...............................
Pria *)
: Medan
: 02 November 1994
: Banjar
: 175 cm
: 73 kg
: Hitam Lurus
: Hitam
: ...............................
:B

Agama
: Islam
Kawin/Belum kawin
: Belum kawin
Jenis Kelamin
Alamat
: Jl.Wisata Bahari
Tempat Lahir
Kawal RT 009 Rw 003
Tanggal Lahir
........................................................................
Suku
........................................................................
Tinggi Badan
KECAKAPAN
Berat badan
Bahasa
Menulis
Rambut
Inggris
Pasif
Mata
Banjar
...............................
Ciri lain
Indonesia
...............................
Golongan Darah
...............................
...............................
Pendidikan Umum
Kursus-kursus :
SD
: SD 006 Gunung Kijang ........................................................................
SMP
: SMP 5 BINTAN
........................................................................
SMA
: SMAN 2 BINTAN
........................................................................
PT/Akd
: ...............................
Prestasi:
........................................................................
........................................................................
........................................................................ . ........................................................................
.......................................................................
........................................................................
Pengalaman kerja :
........................................................................ ........................................................................
........................................................................ ........................................................................

KELUARGA
1. Nama ayah kandung

Zainuddin

Tempat/tanggal lahir
Pekerjaan
Alamat

:
:
:

Sungai Sandung / 07 Maret 1965

TNI-AD
Jl.Wisata Bahari kawal RT 009 RW 003

2. Nama ibu kandung

Tempat/tanggal lahir
Pekerjaan
Alamat

:
:
:
:

Misnah
Banjarmasin/ 30 November 1969
IRT
Jl.Wisata Bahari kawal RT 009 RW 003

3. Nama ayah wali

Tempat/tanggal lahir
Pekerjaan
Alamat

:
:
:

4. Nama ibu wali

Tempat/tanggal lahir
Pekerjaan
Alamat

:
:
:

5. Saudara
No

Nama Lengkap

P/W

Usia/Thn

Kandung/Tiri/Angkat

Pekerjaan

Swasta

Abdi Rachman

24 thn

Kandung

Dina Raudatul
Zannah

5 thn

Kandung

Alamat

Jl.Wisata Bahari
kawal
Jl.Wisata Bahari
kawal

6. Saudara dari bapak

No

P/W

Usia/Thn

Kandung/Tiri/Angkat

Pekerjaan

Aliansyah

Nama Lengkap

60 Thn

Kandung

Tani

Kalimantan Selatan

Alamat

Nurmila

55 Thn

Kandung

Tani

Kalimantan selatan

P/W

Usia/Thn

Kandung/Tiri/Angkat

Pekerjaan

7. Saudara dari ibu

No

Nama Lengkap

Alamat

Lain-lain :
1. Organisasi yang pernah diikuti (nama organisasi, jabatan, tahun) :
a. Osis, Anggota, 2011-2012
b.
c.
d.
2. Cabang olah raga yang aktif diikuti :
a. Futsal
b. Badminton
c.
d.
3. Cabang kesenian yang aktif diikuti :
a.
b.
c.
d.
4. Keterangan lain yang perlu dikemukakan :
a. Tidak pernah dipidana karena melakukan suatu kejahatan
b. Tidak terkait perjanjian ikatan dinas dengan instansi lain

Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenarbenarnya.

Dan apabila terdapat keterangan yang dipalsukan, saya
bersedia dituntut secara hukum

Mengetahui
Lurah/Kepala Desa

........................................

Tanda tangan

Pas foto
4x6
(warna merah)

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH KEPULAUAN RIAU

Fachruddin Yusuf

SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI

Berdasarkan pasal 24 ayat (1) dan (2) Undang-Undang No. 2 Tahun 2002 tanggal 8 Januari 2002
tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia dan Surat Telegram Kapolri Nomor ST/705/III/2014
Tanggal 27 Maret 2014 tentang Penerimaan Brigadir Polisi TA 2014.
Yang bertanda-tangan dibawah ini:
I.
Nama
:
Tempat/Tanggal Lahir
:
Pendidikan
:
Alamat
:

Fachruddin Yusuf
Medan / 02 November 1994
SMA
Jl.Wisata Bahari Kawal RT 009 RW 003

selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA; dan

II.

KEPALA KEPOLISIAN DAERAH KEPUALAUAN RIAU

Bertindak atas nama KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Pasal 1
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA bersepakat untuk mengadakan hubungan hukum dalam
bentuk Ikatan Dinas Keanggotaan POLRI yang akan dijalani secara sukarela oleh PIHAK PERTAMA.
Pasal 2
PIHAK PERTAMA secara sukarela mengikatkan diri dalam dinas keanggotaan POLRI sebagai
Brigadir Polri selama 10 (sepuluh) tahun terhitung mulai tanggal pengangkatan menjadi Brigadir Polri
dengan golongan 2A

/ Pasal ........

Pasal 3

PIHAK PERTAMA bersedia menjalani Pendidikan Pembentukan yang ditentukan dengan sungguhsungguh dan bersedia mengganti segala biaya yang telah dikeluarkan oleh Negara selama menjalani
pendidikan pembentukan, apabila dengan sengaja dan atau karena kesalahannya sendiri tidak
menyelesaikan pendidikan pembentukan tersebut.
Pasal 4
PIHAK PERTAMA bersedia tunduk kepada hukum dan disiplin POLRI
Pasal 5
PIHAK PERTAMA bersedia menerima segala akibat hukum yang timbul apabila PIHAK PERTAMA
setelah lulus pendidikan pembentukan tidak melaksanakan atau tidak menyelesaikan Ikatan Dinas
Pertama.
Pasal 6
PIHAK KEDUA menjamin segala hak yang harus diterima oleh PIHAK PERTAMA selama menjalani
dinas keanggotaan POLRI sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku.
Pasal 7
Surat Perjanjian Ikatan Dinas Pertama ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua belah pihak di Bintan
pada hari Sabtu tanggal 05 sebagai bukti terjadinya hubungan hukum dalam dinas keanggotaan
POLRI.

PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA

A.n.KEPALA KEPOLISIAN DAERAH KEPULAUAN RIAU

KARO SDM
MATERAI
6.000,...................................................................

Fachruddin Yusuf

SURAT PERNYATAAN
TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN DINAS

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

a.
b.
c.
d.
e.

Nama
Tempat/tgl lahir
Agama
Pendidikan
Alamat

:
:
:
:
:

Fachruddin Yusuf
Medan / 02 November 1994
Islam
SMA
Jl.Wisata Bahari Kawal RT 009 RW 003

MENYATAKAN
2. Bahwa saya sampai dengan saat ini tidak/belum terikat oleh suatu perjanjian ikatan dinas dengan
suatu instansi pemerintah maupun swasta.
3. Apabila dikemudian hari ternyata bahwa pernyataan saya tersebut tidak benar, saya bersedia
dikenakan sanksi/hukuman menurut ketentuan/peraturan yang berlaku dilingkungan Polri.
4. Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Mengetahui
Lurah / Kepala Desa

Bintan, 05 April 2014

calon

MATERAI
6.000,-

...........................................
Camat ................................

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH KEPUALAN RIAU

Fachruddin Yusuf

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
:
Tempat/tgl lahir
:
Pekerjaan
:
Alamat
:

Zainuddin
Sungai Sandung/ 07 Maret 1965
TNI-AD
Jl.Wisata Bahari Kawal RT 009 RW 003

selaku orang tua/wali dari :

Nama
No Ujian
Tempat/tgl lahir
Pendidikan
Alamat

:
:
:
:
:

Fachruddin Yusuf
3104 / / 00
Medan/ 02 November 1994
SMA
Jl.Wisata Bahari Kawal RT 009 RW 003

Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : Orang Tua

Dengan ini membuat pernyataan sebagai berikut :
1. Bahwa saya tidak akan meminta bantuan dan memberikan sesuatu kepada panitia atau
pihak lain yang berkaitan dengan penerimaan anggota Polri.
2. Akan memberikan keterangan yang sebenar-benarnya tentang riwayat kesehatan calon
sebelum mendaftar dan keterangan lain yang diperlukan.
3. Menghadirkan seluruh dokumen dan ijazah yang asli ke panitia penerimaan anggota Polri.
4. Apabila pernyataan saya tersebut tidak benar, maka saya bersedia untuk :
a. Diproses sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.
b. Menerima segala akibat hukum dari peserta yang dikeluarkan dari anggota Polri
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dan tekanan
dari pihak manapun.
Calon siswa

Bintan, 05April 2014

yang membuat pernyataan,
Orang tua wali
MATERAI
6.000,-

Fachruddin Yusuf

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH KEPULAUAN RIAU
RESORT BINTAN

Zainuddin

FAKTA INTEGRITAS
Saya yang bertanda tangan dibawah ini, dalam rangka seleksi penerimaan Brigadir Polri TA.
2014 pada Pabanrim Resort Bintan dengan ini menyatakan bahwa saya :
1.

Tidak akan melakukan praktek KKN (menyogok, mempengaruhi / dipengaruhi oleh

oknum panitia, praktek kecurangan dalam mencari bocoran soal ujian / menyontek,
memberi keterangan palsu dan lain-lain).

2.

Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib / berwenang apabila mengetahui ada
indikasi KKN didalam proses seleksi ini.

3.

Dalam proses seleksi ini, berjanji akan melaksanakan kegiatan secara bersih,
transparan, akuntabel dan humanis dalam arti akan mengerahkan segala kemampuan
yang saya miliki secara optimal tanpa melibatkan pihak lain atau siapapun juga (calo).

4.

Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam FAKTA INTEGRITAS
ini, saya bersedia dikenakan sanksi moral, sanksi administrasi serta dituntut ganti rugi
dan siap di pidana sesuai dengan ketentuan hukum / peraturan Perundang- undangan
yang berlaku.

5.

Tunduk terhadap ketentuan persyaratan / seleksi penerimaan Brigadir Polri TA. 2013.
Demikian Fakta Integritas ini saya buat dan tanda tangani dengan sebenarnya serta
tanpa ada tekanan dari siapapun juga.
Bintan, 05 April2014.
ORANG TUA / WALI

CALON SISWA
MATERAI
6000

(Zainuddin)

(Fachruddin Yusuf)