TUGAS

MIOMA UTERI

Oleh
Dewi Permatasari, S.Ked
I11108010


Pembimbing

dr. Tri Wahyudi, Sp.OG, K.OBSOS



KEPANITERAAN KLINIK
ILMU KEBIDANAN DAN KANDUNGAN
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER
UNIVERSITAS TANJUNGPURA
RSU DOKTER SOEDARSO
PONTIANAK
2014






MIOMA UTERI


2.1 Definisi
Mioma uteri adalah suatu pertumbuhan jinak dari otot-otot polos, tumor jinak otot
rahim, disertai jaringan ikat dan otot-otot polos, tumor jinak otot rahim, disertai jaringan ikat,
neoplasma yang berasal dari otot uterus yang merupakan jenis tumor uterus yang paling
sering, dapat bersifat tunggal, ganda dan dapat mencapai ukuran besar, biasanya mioma uteri
banyak terdapat pada wanita usia reproduksi terutama pada usia 35 tahun.
1,2

2.2 Anatomi Uterus
Uterus (rahim) merupakan organ yang tebal, berotot, berbentuk buah pir, yang sedikit
gepeng kearah muka belakang, terletak di dalam pelvis antara rektum di belakang dan
kandung kemih di depan. Ukuran uterus sebesar telur ayam dan mempunyai rongga.
Dindingnya terdiri atas ototpolos. Ukuran panjang uterus adalah 7-7,5 cm lebar di atas 5,25
cm, tebal 1,25 cm. Berat uterus normal lebih kurang 57 gram.
















Anatomi Uterus
2.3 Etiologi
Sampai saat ini belum diketahui penyebab pasti mioma uteri dan diduga merupakan
penyakit multifaktorial. Dipercaya bahwa mioma merupakan sebuah tumor monoklonal yang
dihasilkan dari mutasi somatik dari sebuah sel neoplastik tunggal. Sel-sel tumor mempunyai
abnormalitas kromosom lengan 12q13-15. Ada beberapa faktor yang diduga kuat sebagai
faktor predisposisi terjadinya mioma uteri, yaitu :
a. Umur
Mioma uteri jarang terjadi pada usia kurang dari 20 tahun, ditemukan sekitar 10%
pada wanita berusia lebih dari 40 tahun. Tumor ini paling sering memberikan gejala
klinis antara 3545 tahun.
b. Paritas
Lebih sering terjadi pada nullipara atau pada wanita yang relatif infertil, tetapi sampai
saat ini belum diketahui apakah infertil menyebabkan mioma uteri atau sebaliknya
mioma uteri yang menyebabkan infertil, atau apakah kedua keadaan ini saling
mempengaruhi.
c. Faktor ras dan genetic
Pada wanita ras tertentu, khususnya wanita berkulit hitam, angka kejadiaan mioma
uteri tinggi. Terlepas dari faktor ras, kejadian tumor ini tinggi pada wanita dengan
riwayat keluarga ada yang menderita mioma.
d. Fungsi ovarium
Diperkirakan ada korelasi antara hormon estrogen dengan pertumbuhan mioma,
dimana mioma uteri muncul setelah menarke, berkembang setelah kehamilan dan
mengalami regresi setelah menopause. Meyer dan De Snoo mengajukan teori Cell
nest atau teori genitoblast, teori ini menyatakan bahwa untuk terjadinya mioma uteri
harus terdapat dua komponen penting yaitu: sel nest ( sel muda yang terangsang) dan
estrogen (perangsang sel nest secara terus menerus). Percobaan Lipschutz yang
memberikan estrogen kepada kelinci percobaan ternyata menimbulkan tumor
fibromatosa baik pada permukaan maupun pada tempat lain dalam abdomen. Selain
estrogen, progesteron juga berperan. Reseptor progesteron terdapat di miometrium
dan mioma sepanjang siklus menstruasi dan kehamilan. Progesteron merupakan
antagonis natural dari estrogen. Progesteron menghambat pertumbuhan tumor dengan
dua cara yaitu: mengaktifkan 17 - Beta hidroxydesidrogenasedan menurunkan jumlah
reseptor estrogen pada tumor.

2.4 Patofisiologi
Mioma merupakan monoclonal dengan tiap tumor merupakan hasil dari
penggandaan satu sel otot. Etiologi yang diajukan termasuk di dalamnya
perkembangan dari sel otot uterus atau arteri pada uterus, dari transformasi
metaplastik sel jaringan ikat, dan dari sel-sel embrionik sisa yang persisten. Penelitian
terbaru telah mengidentifikasi sejumlah kecil gen yang mengalami mutasi pada
jaringan ikat tapi tidak pada sel miometrial normal. Penelitian menunjukkan bahwa
pada 40% penderita ditemukan aberasi kromosom yaitu t(12;14)(q15;q24). Meyer dan
De Snoo mengajukan teori Cell Nest atau teori genioblast. Percobaan Lipschultz yang
memberikan estrogen kepada kelinci percobaan ternyata menimbulkan tumor
fibromatosa baik pada permukaan maupun pada tempat lain dalam abdomen. Efek
fibromatosa ini dapat dicegah dengan pemberian preparat progesteron atau testoster.
Pemberian agonis GnRH dalam waktu lama sehingga terjadi hipoestrogenik dapat
mengurangi ukuran mioma. Efek estrogen pada pertumbuhan mioma mungkin
berhubungan dengan respon mediasi oleh estrogen terhadap reseptor dan faktor
pertumbuhan lain. Terdapat bukti peningkatan produksi reseptor progesteron, faktor
pertumbuhan epidermal dan insulin like growth factor 1 yang distimulasi oleh
estrogen. Anderson dkk, telah mendemonstrasikan munculnya gen yang distimulasi
oleh estrogen lebih banyak pada mioma daripada miometrium normal dan mungkin
penting pada perkembangan mioma.

2.5 Klasifikasi Mioma
a. Mioma Uteri Subserosum
Lokasi tumor di sub serosa korpus uteri. Dapat hanya sebagai tonjolan saja, dapat
pula sebagai satu massa yang dihubungkan dengan uterus melalui tangkai.
Pertumbuhan kearah lateral dapat berada di dalam ligamentum latum, dan disebut
sebagai mioma intraligamen. Mioma yang cukup besar akan mengisi rongga
peritoneum sebagai suatu massa. Perlekatan dengan ementum di sekitarnya
menyebabkan sisten peredaran darah diambil alih dari tangkai ke omentum.
Akibatnya tangkai semakin mengecil dan terputus, sehingga mioma terlepas dari
uterus sebagai massa tumor yang bebas dalam rongga peritoneum. Mioma jenis ini
dikenal sebagai mioma jenis parasitik.
b. Mioma Uteri Intramural
Disebut juga sebagai mioma intraepitalial, biasanya multiple. Apabila masih
kecil, tidak merubah bentuk uterus, tapibila besar akan menyebabkan uterus
berbenjol-benjol, uterus bertambah besar dan berubah bentuknya. Mioma sering
tidak memberikan gejala klinis yang berarti kecuali rasa tidak enak karena adanya
massa tumor di daerah perut sebelah bawah.
c. Mioma submukosum.
Mioma yang berada di bawah lapisan mukosa uterus/endometrium dan tumbuh
kearah kavun uteri. Hal ini menyebabkan terjadinya perubahan bentuk dan besar
kavum uteri. Bila tumor ini tumbuh dan bertangkai, maka tumor dapat keluar dan
masuk ke dalam vagina yang disebut mioma geburt. Mioma submukosum
walaupun hanya kecil selalu memberikan keluhan perdarahan melalui vagina.
Perdarahan sulit dihentikan, sehingga sebagai terapinya dilakukan histerektomi.
d. Mioma Intraligamenter

Mioma subserosa yang tumbuh menempel pada jaringan lain, misalnya ke
ligamentum atau omentum kemudian membebaskan diri dari uterus sehingga
disebut wondering parasitis fibroid. Jarang sekali ditemukan satu macam mioma
saja dalam satu uterus. Mioma pada servik dapat menonjol ke dalam satu saluran
servik sehingga ostium uteri eksternum berbentuk bulan sabit. Apabila mioma
dibelah maka tampak bahwa mioma terdiri dari bekas otot polos dan jaringan ikat
yang tersusun seperti kumparan (whorie like pattern) dengan pseudokapsul yang
terdiri dari jaringan ikat longgar yang terdesak karena pertumbuhan.













Jenis-jenis Mioma Uteri

2.6 Manifestasi Klinis
Keluhan yang diakibatkan oleh mioma uteri sangat tergantung dari lokasi, arah
pertumbuhan, jenis, besar dan jumlah mioma. Hanya dijumpai pada 2050% saja mioma
uteri menimbulkan keluhan, sedangkan sisanya tidak mengeluh apapun.

Gejala tersebut
dapat digolongkan sebagai berikut:

1. Perdarahan abnormal
Gangguan perdarahan yang terjadi umumnya adalah hipermenore, menoragia dan
dapat juga terjadi metroragia. Beberapa faktor yang menjadi penyebab perdarahan ini,
antara lain adalah :
- Pengaruh ovarium sehingga terjadilah hyperplasia endometrium sampai
adenokarsinoma endometrium.
- Permukaan endometrium yang lebih luas daripada biasa.
- Atrofi endometrium di atas mioma submukosum.
- Miometrium tidak dapat berkontraksi optimal karena adanya sarang mioma
diantara serabut miometrium, sehingga tidak dapat menjepit pembuluh darah
yang melaluinya dengan baik.
Hipermenore, menometroragia adalah merupakan gejala klasik dari mioma uteri. Dari
penelitian multisenter yang dilakukan pada 114 penderita ditemukan 44% gejala
perdarahan, yang paling sering adalah jenis mioma submukosa.
3
2. Rasa nyeri
Rasa nyeri bukanlah gejala yang khas tetapi dapat timbul karena gangguan sirkulasi
darah pada sarang mioma, yang disertai nekrosis setempat dan peradangan. Pada
pengeluaran mioma submukosum yang akan dilahirkan, pula pertumbuhannya yang
menyempitkan kanalis servikalis dapat menyebabkan juga dismenore.
3. Gejala dan tanda penekanan
Gangguan ini tergantung dari besar dan tempat mioma uteri. Penekanan pada kandung
kemih akan menyebabkan poliuri, pada uretra dapat menyebabkan retensio urine,
pada ureter dapat menyebabkan hidroureter dan hidronefrosis, pada rectum dapat
menyebabkan obstipasi dan tenesmia, pada pembuluh darah dan pembuluh limfe
dipanggul dapat menyebabkan edema tungkai dan nyeri panggul.


4. Infertilitas dan abortus
Infertilitas dapat terjadi apabila sarang mioma menutup atau menekan pars intertisialis
tuba, sedangkan mioma submukosum juga memudahkan terjadinya abortus oleh
karena distorsi rongga uterus. Rubin (1958) menyatakan bahwa apabila penyebab lain
infertilitas sudah disingkirkan, dan mioma merupakan penyebab infertilitas tersebut,
maka merupakan suatu indikasi untuk dilakukan miomektomi.
2.7 Diagnosis
Anamnesis
Dalam anamnesis dicari keluhan utama serta gejala klinis mioma lainnya, faktor
resiko serta kemungkinan komplikasi yang terjadi.
5

Pemeriksaan fisik
Mioma uteri mudah ditemukan melalui pemeriksaan bimanual rutin uterus
Pemeriksaan status lokalis dengan palpasi abdomen. Mioma uteri dapat diduga
dengan pemeriksaan luar sebagai tumor yang keras, bentuk yang tidak teratur,
gerakan bebas, tidak sakit.
5
Pemeriksaan penunjang
a. Pemeriksaan laboratorium
Akibat yang terjadi pada mioma uteri adalah anemia akibat perdarahan uterus
yang berlebihan dan kekurangan zat besi. Pemeriksaaan laboratorium yang
perlu dilakukan adalah Darah Lengkap (DL) terutama untuk mencari kadar
Hb. Pemeriksaaan lab lain disesuaikan dengan keluhan pasien.
5
b. Imaging
Pemeriksaaan dengan USG akan didapat massa padat dan homogen pada
uterus. Mioma uteri berukuran besar terlihat sebagai massa pada abdomen
bawah dan pelvis dan kadang terlihat tumor dengan kalsifikasi.
Histerosalfingografi digunakan untuk mendeteksi mioma uteri yang tumbuh ke
arah kavum uteri pada pasien infertil. MRI lebih akurat untuk menentukan
lokasi, ukuran, jumlah mioma uteri namun biaya pemeriksaan lebih mahal.
5
2.8 Diagnosis banding
Kehamilan, inversion uteri, adenomiosis, koriokarsinoma, karsinoma korpus uteri,
kista ovarium, sarkoma uteri,

Ca Endometrium, Ca Serviks.
3

2.9 Penatalaksanaan
Tidak semua mioma uteri memerlukan pengobatan bedah. Penanganan mioma uteri
tergantung pada umur, status fertilitas, paritas, lokasi dan ukuran tumor, sehingga
biasanya mioma yang ditangani yaitu yang membesar secara cepat dan bergejala serta
mioma yang diduga menyebabkan fertilitas. Secara umum, penanganan mioma uteri
terbagi atas penanganan konservatif dan operatif.
4,3
1. Konservatif
Penderita dengan mioma kecil dan tanpa gejala tidak memerlukan pengobatan, tetapi
harus diawasi perkembangan tumornya. Jika mioma lebih besar dari kehamilan 10
12 minggu, tumor yang berkembang cepat, terjadi torsi pada tangkai, perlu diambil
tindakan operasi. Penanganan konservatif bila mioma berukuran kecil pada pra dan
post menopause tanpa gejala.
2. Terapi Medikamentosa
Terapi yang dapat memperkecil volume atau menghentikan pertumbuhan mioma
uteri secara menetap belum tersedia pada saat ini. Terapi medikamentosa masih
merupakan terapi tambahan atau terapi pengganti sementara dari operatif.
Preparat yang selalu digunakan untuk terapi medikamentosa adalah analog GnRH,
progesteron, danazol, gestrinon, tamoksifen, goserelin, antiprostaglandin, agen-agen
lain (gossipol,amantadine).
5
a. GnRH analog
Penelitian multisenter yang dilakukan pada 114 penderita dengan mioma uteri
yang diberikan GnRHa leuprorelin asetat selam 6 bulan, ditemukan pengurangan
volume uterus rata-rata 67% pada 90 wanita didapatkan pengecilan volume uterus
sebesar 20% dan pada 35 wanita ditemukan pengurangan volume mioma
sebanyak 80%.
Efek maksimal dari GnRHa baru terlihat setelah 3 bulan dimana cara kerjanya
menekan produksi estrogen dengan sangat kuat, sehingga kadarnya dalam darah
menyerupai kadar estrogen wanita usia menopause. Setiap mioama uteri
memberikan hasil yang berbeda-beda terhadap pemberian GnRHa.

Mioma submukosa dan mioma intramural merupakan mioma uteri yang paling
rensponsif terhadap pemberian GnRH ini. Keuntungan pemberian pengobatan
medikamentosa dengan GnRHa adalah:
- Mengurangi volume uterus dan volume mioma uteri.
- Mengurangi anemia akibat perdarahan.
- Mengurangi perdarahan pada saat operasi.
- Tidak diperlukan insisi yang luas pada uterus saat pengangkatan mioma.
- Mempermudah tindakan histerektomi vaginal.
- Mempermudah pengangkatan mioma submukosa dengan histeroskopi.
b. Progesteron
Goldhiezer, melaporkan adanya perubahan degeneratif mioma uteri pada
pemberian progesteron dosis besar. Dengan pemberian medrogestone 25 mg
perhari selama 21 hari dan tiga pasien lagi diberi tablet 200 mg, dan pengobatan
ini tidak mempengaruhi ukuran mioma uteri, hal ini belum terbukti saat ini.
c. Danazol
Merupakan progesteron sintetik yang berasal dari testosteron. Dosis substansial
didapatkan hanya menyebabkan pengurangan volume uterus sebesar 20-25%
dimana diperoleh fakta bahwa danazol memiliki substansi androgenik. Tamaya,
dkk melaporkan reseptor androgen pada mioma terjadi peningkatan aktifitas 5-
reduktase pada miometrium dibandingkan endometrium normal. Mioma uteri
memiliki aktifitas aromatase yang tinggi dapat membentuk estrogen dari
androgen.
d. Gestrinon
Merupakan suatu trienik 19-nonsteroid sintetik, juga dikenal dengan R 2323 yang
terbukti efektif dalam mengobati endometriosis. Menurut Coutinho(1986),
melaporkan 97 wanita, A(n=34) menerima 5 mg gestrinon peroral 2x seminggu,
kelompok B(n=36) menerima 2,5 mg gestrinon peroral 2x seminggu, dan
kelompok C(n=27) menerima 2,5 mg gestrinon pervaginam 3x seminggu.

Data
masing-masing dievaluasi setelah 4 bulan didapatkan volume uterus berkurang
18% pada kelompok A, 27% pada kelompok B, tetapi pada kelompok C
meningkat 5%. Setelah masa pengobatan selama 4 bulan berakhir, 95% pasien
amenore, Coutinho menyarankan penggunaan gestrinon sebagai terapi preoperatif
untuk mengontrol perdarahan menstruasi yang banyak berhubungan dengan
mioma uteri.
e. Tamoksifen
Merupakan turunan trifeniletilen yang mempunyai khasiat estrgenik maupun
antiestrogenik, dan dikenal sebagai selective estrogen receptor modulator
(SERM). Beberapa peneliti melaporkan pada pemberian tamoksifen 20 mg tablet
perhari untuk 6 wanita premenopause dengan mioma uteri selama 3 bulan dimana
volume mioma tidak berubah, dimana kerjanya konsentrasi reseptor estradiol total
secara signifikan lebih rendah. Hal ini terjadi karena peningkatan kadar
progesteron bila diberikan berkelanjutan.

f. Goserelin
Merupakan suatu GnRH agonis, dimana ikatan reseptornya terhadap jaringan
sangat kuat, sehingga kadarnya dalam darah berada cukup lama. Pada pemberian
goserelin dapat mengurangi setengah ukuran mioma uteri dan dapat
menghilangkan gejala menoragia dan nyeri pelvis. Pada wanita premenopause
dengan mioma uteri, pengobatan jangka panjang dapat menjadi alternatif tindakan
histerektomi terutama menjelang menopause. Pemberian goserelin 400 mikrogram
3 kali sehari semprot hidung sama efektifnya dengan pemberian 500 mikrogram
sehari sekali dengan cara pemberian injeksi subkutan.
Untuk pengobatan mioma uteri, dimana kadar estradiol kurang signifikan
disupresi selama pemberian goserelin dan pasien sedikit mengeluh efek samping
berupa keringat dingin. Pemberian dosis yang sesuai, agar dapat menstimulasi
estrogen tanpa tumbuh mioma kembali atau berulangnya peredaran abnormal sulit
diterima. Peneliti mengevaluasi efek pengobatan dengan formulasi depot bulanan
goserelin dikombinasi dengan HRT (estrogen konjugasi 0,3 mg) dan
medroksiprogesteron asetat 5 mg pada pasien mioma uteri, parameter yang diteliti
adalah volume mioma uteri, keluhan pasien, corak perdarahan kandungan mineral,
dan fraksi kolesterol. Kadar HDL kolesterol meningkat selama pengobatan,
sedangkan plasma trigliserid meningkat selama pemberian terapi.
g. Antiprostaglandin
Dapat mengurangi perdarahan yang berlebihan pada wanita dengan menoragia,
dan hal ini beralasan untuk diterima atau mungkin efektif untuk menoragia yang
diinduksi oleh mioma uteri.
Ylikorhala dan rekan-rekan, melaporkan pemberian Naproxen 5001000 mg
setiap hari untuk terapi selama 5 hari tidak memiliki efek pada menoragia yang
diinduksi mioma, meskipun hal ini mengurangi perdarahan menstruasi 35,7%
wanita dengan menoragia idiopatik.
3. Terapi Operatif
Pengobatan operatif meliputi miomektomi dan histerektomi. Miomektomi adalah
pengambilan sarang mioma saja tanpa pengangkatan uterus. Tindakan ini dapat
dikerjakan misalnya pada mioma submukoum pada myom geburt dengan cara
ekstirpasi lewat vagina. Pengambilan sarang mioma subserosum dapat mudah
dilaksanakan apabila tumor bertangkai. Apabila miomektomi ini dikerjakan karena
keinginan memperoleh anak, maka kemungkinan akan terjadi kehamilan adalah 30
50%. Histerektomi adalah pengangkatan uterus, yang umumnya tindakan terpilih.
Histerektomi dapat dilaksanakan perabdominan atau pervaginam. Yang akhir ini
jarang dilakukan karena uterus harus lebih kecil dari telor angsa dan tidak ada
perlekatan dengan sekitarnya. Adanya prolapsus uteri akan mempermudah prosedur
pembedahan. Histerektomi total umumnya dilakukan dengan alasan mencegah akan
timbulnya karsinoma servisis uteri. Histerektomi supravaginal hanya dilakukan
apabila terdapat kesukaran teknis dalam mengangkat uterus.
3

3.10 Komplikasi
Komplikasi merupakan suatu kondisi yang mempersulit atau reaksi negatif yang terjadi
pada penderita akibat mioma uteri.
a. Degenerasi Ganas
Mioma uteri yang menjadi Leimiosarkoma ditemukan hanya 0,32 0,6 % dari
seluruh mioma, serta merupakan 50 75 % dari seluruh sarkoma uterus. Keganasan
umumnya baru ditemukan pada pemeriksaan histology uterus yang telah diangkat.
Kecurigaan akan keganasan uterus apabila mioma uteri cepat membesar dan apabila
terjadi pembesaran sarang mioma dalam menopause.
b. Torsi (Putaran Tangkai)
Sarang mioma yang bertangkai dapat mengalami torsi, timbul gangguan sirkulasi
akut sehingga mengalami nekrosis. Dengan demikian terjadilah syndrome abdomen
akut. Jika torsi terjadi perlahan-lahan gangguan akut tidak terjadi. Hal ini hendaknya
dibedakan dengan suatu keadaan dimana terdapat banyak sarang mioma dalam
rongga peritoneum. Sarang mioma dapat mengalami nekrosis dan infeksi yang
diperkirakan karena gangguan sirkulasi darah padanya. Misalnya terjadi pada mioma
yang menyebabkan perdarahan berupa metroragia disertai leukore dan gangguan-
gangguan yang disebabkan oleh infeksi dari uterus sendiri.






DAFTAR PUSTAKA


1. Sutoto J. S. M., 2005. Tumor Jinak pada Alat-alat Genital dalam Buku Ilmu
Kandungan. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirodihardjo, Jakarta.
2. Santoso, 2007. Mioma Uteri. Available from http://www.pinkerzzz03.blogspot.com
3. Suwiyoga K, 2003. Mioma Uterus dalam Buku Pedoman Diagnosis-Terapi dan Bagan
Alir Pelayanan Pasien. SMF Obsgin FK UNUD RS Sanglah, Denpasar.
4. Jevuska O, 2007. Mioma Geburt. Available from:
http://www.oncejevuska.blogspot.com
5. Baziad A. Pengobatan Medikamentosa Mioma Uteri Dengan Analog Gnrh. Dalam:
Endokrinologi Ginekologi edisi kedua. Jakarta: Media Aesculapius FKUI, 2003