ECONOMIA DE LA SALUD [ 168 ]

a n l i s i s
E
l tratamiento de la esquizofrenia
debe ser abordado desde una
perspectiva multidisciplinar,
incluyendo el tratamiento farmacolgi-
co, la terapia psicolgica y la integra-
cin social del paciente.
El tratamiento farmacolgico tuvo su
revolucin en 1954, cuando se utiliz el
primer agente antipsictico eficaz, la
clorpromacina. Desde entonces, los
tratamientos neurolpticos han sido la
base fundamental del tratamiento far-
macolgico para la esquizofrenia. Los
frmacos antipsicticos son eficaces en
el tratamiento agudo de los sntomas
psicticos, as como en las recadas.
El tratamiento farmacolgico de la
esquizofrenia se ha llevado a cabo prin-
cipalmente con la utilizacin de los fr-
macos antipsicticos, tambin llama-
dos neurolpticos. Estos medicamentos
ejercen su actividad teraputica blo-
queando los receptores dopaminrgi-
cos, principalmente los receptores tipo
D2 en la va mesolmbica. En cambio,
algunos de los sntomas negativos ven-
dran tambin producidos por el blo-
queo de receptores de dopamina en
otras vas y reas cerebrales como la va
mesocortical del lbulo frontal, en la
que la actividad depresora dopaminr-
gica se sumara a un probable dficit
preexistente.
Los antipsicticos se dividen en dos
tipos principales, los tpicos o tradicio-
nales y los atpicos. Las diferencias
entre ambos viene dada por los efectos
adversos relacionados con la medica-
cin. Mientras que los neurolpticos
tpicos producen sedacin y reacciones
extrapiramidales en el paciente esqui-
zofrnico, en los atpicos estas reaccio-
nes son mucho menos frecuentes y sig-
nificativas. Asimismo, los antipsicti-
cos atpicos actan sobre los sntomas
negativos, adems de sobre los positi-
vos. Estas diferencias se pueden expli-
car por el efecto sobre receptores de
El sia.
ez
Frmacos y psi coterapi a,
bsi cos para el tratami ento
de l a esqui zofreni a
El tratamiento de la esquizo-
frenia debe ser abordado
desde un enfoque multidisci-
plinar. El tratamiento farma-
colgico es imprescindible,
pero tambin es importante
la terapia psicolgica para
permitir la readaptacin
social de los enfermos.
Desde la aparicin de los pri-
meros antipsicticos en
1954, con la clorpromacina,
estos frmacos han evolu-
cionado tanto en su eficacia
frente a los sntomas positi-
vos y negativos de la enfer-
medad como en la frecuencia
y gravedad de los efectos
adversos que los acompa-
an, alcanzando unos eleva-
dos valores de efectividad.
Jose Mara Lpez
REESVol 3 n 3
Cian Magenta Amarillo Negro
Pgina n 40
[ 169 ] MAYO-JUNIO
a n l i s i s
serotonina 5HT2 que presentan los
antipsicticos atpicos.
Los antipsicticos actuales presentan
unas tasas de eficacia similares entre
ellos, siempre que se utilicen las dosis
equivalentes. La eleccin del frmaco a
utilizar vendr dada, por tanto, por la
tolerancia al tratamiento, as como por
la aparicin de efectos adversos.
El efecto teraputico de los frmacos
tarda en hacer aparicin entre dos y
cuatro semanas, periodo durante el
ALGORITMO PARA EL TRATAMIENTO
DE LA ESQUIZOFRENIA
Tabla 1
Fuente: Consenso Espaol de Expertos para Recomendaciones de Actuacin en el Tratamiento de la
Esquizofrenia
Episodio psictico agudo
Aadir un antipsictico de alta potencia
Cambiar a otro antipctico atpico
Respuesta adecuada,
sin complicaciones
Agente elegido: risperidona.
Continuar durante al menos 2 semanas
Efectos Secundarios
Inquietud o insomnio
Respuesta parcial a las 2-3 sema-
nas de la psicofarmacologa
No respuesta a las 2-3 semanas de
la psicofarmacologa
Bajar la dosis o tratar los efectos
secundarios
Aadir benzodiazepina
Continuar medicacin al menos
hasta 6 semanas
Respuesta adecuada y efectos
advarsos tolerables
Respuesta inadecuada o efec-
tos secundarios intolerables
Respuesta adecuada y
efectos secundarios
tolerables
Mantener la medicacin
antipsictica
ACTUACIN EN SITUACIONES ESPECIALES Tabla 2
Situaciones especiales
Agitacin primeros das
de hospitalizacin
Alto riesgo de suicidio
Reagudizacin en el primer
trimestre de embarazo
Megadosis de antipsixtico
Asegurar correcta cumplimentacin o aadir una
benzodiazepina o un antipsictico ms sedante
Aadir un antidepresivo o
terapia electroconvulsiva
Terapia electroconvulsiva
Ingesta compulsiva de agua
Exacerbaciones agudas con depot
y consumo de alcohol
No se justifica como tratamiento
de eleccin ni de primera lnea
Cambiar a risperidona
Empezar programa psicosocial
para consumo de alcohol
Fuente: Consenso Espaol para Recomendaciones de Actuacin en el Tratamiento de la Esquizofrenia
cual, si se incrementan las dosis, no se
lograr una eficacia superior, mientras
que la incidencia de efectos adversos s
se incrementar.
En caso de que pasadas ms de seis
semanas no se obtuviera efecto tera-
putico, sera importante asegurar que
el cumplimiento del tratamiento es
correcto, as como que la farmacocin-
tica del frmaco es la adecuada, en
cuanto a absorcin y metabolizacin.
En caso de que as sea, se puede iniciar
el tratamiento con otro frmaco de
grupo qumico diferente.
Si tras un periodo suficiente de trata-
miento no se observase mejora signifi-
cativa del paciente, se podra iniciar el
tratamiento con clozapina, neurolpti-
co eficaz en un elevado porcentaje de
esquizofrenias rebeldes, aunque su uti-
lizacin no est exenta de riesgos tales
como la leucopenia, por lo que se debe
monitorizar al paciente.
La esquizofrenia es una enfermedad
que suele cronificarse, apareciendo
brotes de reagudizamientos de la enfer-
medad. Por este motivo es importante
que se contine el tratamiento con el
frmaco antipsictico y se asegure el
cumplimiento, aunque el paciente se
encuentre bien y considere que no es
necesaria la medicacin.
Los neurolpticos clsicos (clorpro-
mazina, haloperidol o tioridazina, entre
otros) permiten el control de los snto-
mas positivos de la esquizofrenia, pero
presentan una serie de efectos adversos
que requiere la utilizacin de una tera-
pia adicional o, en muchos casos, obli-
gan a utilizar un neurolptico atpico
por la severidad de los mismos.
Por su parte, los antipsicticos atpi-
cos (risperidona, olanzapina, quetiapi-
na, ziprasidona, amisulpride o clozapi-
na) presentan menos efectos adversos
al tratamiento y, adems, permiten
revertir muchos de los sntomas negati-
vos de la enfermedad.
En caso de respuesta insuficiente al
tratamiento, segn el Consenso Espa-
ol de Expertos para Recomendaciones
de Actuacin en el Tratamiento de la
Esquizofrenia, se debe actuar en fun-
cin de los sntomas que persistan, aa-
diendo un nuevo tratamiento antipsic-
tico si persisten los sntomas positivos
o cambiando de neurolptico en caso
de que sean los sntomas negativos los
que siguen sin remitir. En este caso,
REESVol 3 n 3
Cian Magenta Amarillo Negro
Pgina n 41
ECONOMIA DE LA SALUD [ 170 ]
a n l i s i s
como segunda opcin, se podra aadir
al tratamiento inicial un antidepresivo.
Adicionalmente a la terapia antipsi-
ctica, en muchos casos se recomienda
administrar frmacos ansiolticos (ben-
zodiacepinas) para limitar los estados
de agitacin o incluso para superar los
episodios de insomnio inicial que pre-
sentan algunos tratamientos.
Es tambin corriente utilizar trata-
mientos para limitar la aparicin de los
frecuentes efectos colaterales de los fr-
macos antipsicticos. As, por ejemplo,
los sntomas extrapiramidales se tratan
mediante agentes anticolinrgicos; las
distonas se relajan con la difenhidra-
mina y la akatisia se reduce con el pro-
pranolol.
Adems, es posible utilizar otros fr-
macos psicoactivos para el tratamiento
de sntomas resistentes. Este es el caso
de la utilizacin del litio o la carbama-
cepina, que pueden estabilizar el estado
de nimo del paciente, o de las benzo-
diacepinas, para calmar la ansiedad e
inducir el sueo. Tambin es frecuente
la utilizacin de antidepresivos para ali-
viar la depresin que tiene lugar en
algunos pacientes esquizofrnicos.
Psicoterapia
La terapia farmacolgica no es la
nica lnea de actuacin en el manejo
del paciente esquizofrnico y para
lograr su integracin social. Para conse-
guirlo, es necesario, casi imprescindi-
ble, realizar sesiones de psicoterapia
que faciliten al paciente el entrena-
miento necesario para actuar conforme
a las reglas sociales. La psicoterapia
entrena al paciente en tcnicas de com-
portamiento que le permitan recuperar
las habilidades sociales perdidas (snto-
mas negativos).
Adems, se debe intervenir con los
familiares para ayudarles a superar las
situaciones de crisis y recadas que fre-
cuentemente aparecen en el curso de la
enfermedad.
La hospitalizacin del paciente en
caso de un episodio psictico agudo
debe tener como objetivo principal la
remisin de los sntomas y la identifica-
cin de estresores situacionales, as
como los factores responsables de las
faltas de cumplimiento del tratamiento
farmacolgico. El periodo de interna-
miento debe ser lo ms breve posible,
en torno a una o dos semanas, durante
las cuales debe existir un contacto con
los familiares o personas que traten con
el paciente a fin de detectar los factores
que hayan podido influir en el desarro-
llo del episodio agudo. Este cambio
teraputico fue muy discutido en la
reforma psiquitrica que acab con los
internamientos de enfermos en los
manicomios.
Una vez que se da el alta hospitalaria
al paciente se debe asegurar su segui-
miento por parte de los centros de da.
Estos centros de seguimiento son un
servicio de la asistencia especializada
que ayuda al paciente a lograr una
mejor adaptacin a la sociedad y permi-
te una reduccin de la carga que sopor-
tan los familiares.]
El manejo de los pacientes esquizofrnicos se debe realizar
mediante la administracin de neurolpticos, acompaados
de otros frmacos adyuvantes, as como por la psicoterapia,
que permite recuperar las habilidades sociales perdidas.
SEGUIMIENTO DEL PACIENTE EN TRATAMIENTO Tabla 3
Fuente: Consenso Espaol de Expertos para Recomendaciones de Actuacin en el Tratamiento de la
Esquizofrenia
Seguimiento y mantenimiento
Responde a la medicacin
y cumplidor
Responde a la medicacin y no
cumplidor
Resistente a la medicacin
Mal cumplidor con antipsicticos
convencionales por
efectos extrapiramidales
Visitas ambulatorias o rehabilitacin socio-
laboral o centros psicosociales con control
de la mediacin
Control de la mediacin en hospital de dia,
centro de actividades psicosociales y viitas
clnicas
No cumplimiento
Consumo de sustancias
Depresin
Ansiedad persistente
Excitacin persistente
Sintomatologa estuporosa
Efectos extrapiramidales
persistentes con un
antipsictico convencional
Discinesia tarda o SNMcon antip-
sictico convencional
Importante sedacin
Efectos secundarios
con antipsicticos
Programa de hospital de dia con manejo
de medicacin y ofrecer a
la familia psicoeducacin
Cambiar a risperidona
Formulacin depot
Continuar con el mismo tratamiento farma-
colgico y empezar programpsicosocial
para consumo de sustancias
Aasir un ISRS; considerar
terapia rehabilitadora
Aadir una benzodiazepina
Aadir una benzodiazepina o cambiar a
olanzapina o risperidona
Terapia electroconvulsiva
Cambiar a risperidona u olanzapina
Cambiar a antipsicticos atpicos
Cambiar a risperidona
Bajar la dosis o tratar especficamente
los efectos secundarios
C
u
m
p
l
i
m
e
n
t
a
c
i

n
A
s
p
e
c
t
o
s
c
l

n
i
c
o
s
E
f
e
c
t
o
s
s
e
c
u
n
d
a
r
i
o
s
REESVol 3 n 3
Cian Magenta Amarillo Negro
Pgina n 42