ISIAN PEMANTAUAN TERAPI OBAT (PTO) PASIEN

1. Identitas Pasien
Nama

: Ny. M

No. RM

: 1200014xxx

Ruang

: Fresia, lt II/ 8 /6

Umur

: 49 tahun

BB/TB

: 45/150

Tgl Masuk

: 21 April 2012

Sistem Bayar

: Gakinda

2. Profil Penyakit
Keluhan Utama/ Alasan masuk RS : Sesak Nafas
Riwayat penyakit : DM tipe II, diketahui 4 tahun SMRS
Hipertensi, diketahui 2 tahun SMRS
Anamnesa : Sejak 2 bulan SMRS, pasien merasakan sesak nafas yang semakin memberat,
keluhan sesak dirasakan saat aktivitas bertambah dan juga saat istirahat, nafas terasa sempit.
Sejak 1bulan SMRS, keluhan disertai perut yang kian membesar dari hari ke hari juga bengkak
di kedua kaki. Sesak disertai batuk-batuk berdahak, tanpa panas badan dan tanpa nafas mengi.
Pasien diketahui menderita ginjal 2 bulan SMRS. Keluhan saat itu berupa mual serta muntah
yang dirasakan terutama bila disetai dengan makanan disertai sesak nafas dan badan bengkakbengkak. Pasien berobat ke RS. Soreang dan dinyatakan sakit ginjal dan dirujuk ke RSHS untuk
menjalani cuci darah.
Pasien memiliki riwayat darah tinggi, diketahui sejak 2 tahun SMRS, tekanan darah tertinggi
diketahui 200/.. mm/Hg, rata-rata 160/. Mm/Hg. Terdapat riwayat diabetes yang diketahui 4
tahun SMRS dengan kadar gula tertinggi 300g/dl.
Pasien memiliki riwayat melahirkan anak dengan berat badan lebih 5 tahun SMRS.
Mata sedikit kabur 1 tahun SMRS.
3. Diagnosa : 1. CKD es DKD dengan edema paru, hiperkalemia dan asidosis metabolic
2. DM tipe II dengan DKD, neuropati, dan retinopati

TANDA
TANDA VITAL
PARAMETER
TD(..mmHg)
S (C)
N (.x/mnt)
RR (x/mnt)
Ket :

21/4

22/4

23/4

24/4

TANGGAL (2012)
25/4
26/4
27/4

28/4

29/4

30/4

140/90
36.5
72
24

160/90
36
80
20

180/90
36.4
80
24

140/90
112
26

140/90
108
24

150/90
104
24

130/80
36.5
80
24

120/70
36.5
80
24

140/90
100
24

140/80
36.1
80
28

TD : Tekanan Darah , S : Suhu, N : Nadi, RR : Respiratory Rate

KELUHAN PADA
PASIEN

KELUHAN

21/4
22/4
23/4
Demam
Mual

Muntah
Sesak Nafas

Lemas

Bengkak

Nyeri Dada

Pusing (pada

tengkuk)
Anoreksia

Ket : : ada keluhan pasien

- : tidak ada keluhan pasien

24/4

TANGGAL (2012)
25/4
26/4
27/4

28/4

29/4

30/4

HASIL LABORATORIUM KOMPREHENSIF

PANEL
PEMERIKSAAN
Kimia Klinik
Albumin
Protein Total
GDS
Kalium (K)
Klorida (Cl)

NILAI NORMAL
3,4 4,8 g/dl
6,6 8,7 g/dl
< 140 mg/dl
3,6 5,5 meq/dl
98 108 meq/dl

19/04/2012
2,8
5,3
147
4,8
120

24/04/
2012

TANGGAL
26/04/2012

168

310

29/04/2012

182

Analisis Gas
Darah
pH
pCO2
pO2
HCO3
T CO2
Base excess
Saturasi O2
Kimia Klinik
Ureum
Creatinin
Natrium
Darah Lengkap
Hemoglobin
Hematokrit
Eritrosit
Leukosit
Trombosit
Indeks Eritrosit
MCV
MCH
MCHC
Hitung Jenis
Leukosit
Basofil
Eusinofil
Batang
Segmen
Limfosit
Monosit

7,35 7,4
32 42 mmHg
80 108 mmHg
22 26 meq/L
22 29 mmol/L
(-2) (+3) meq/L
95-98%

7,25
28
43
12
13
-14
72

15 50 mg/dl
0,5 0,9 mg/dl
135 145 meq/L

73
3,68
143

12 16 g/dl
35 47 %
3,6 5,8 juta/ul
4300 11300/mm3
150000
450000/mm3

8,5
25
3,04
8000
172000

80 100 fl
26 34 pg
32 36 %

83,2
28
33,6

01%
16%
35%
40 70 %
30 45 %
2 10 %

0
1
0
84
11
4

PEMERIKSAAN MIKROBIOLOGI (Sampel Urin)

Ditemukan Kuman : Eschercia Koli
ANTIBIOTIK
NO
Keterangan :
S : Susceptible
I : Intermediet
R : Resistent

119
5,49
138

Amikasin

KETERANGAN
S

2
3
4
5
6
7
8
9
10
11

Amoksisilin-Clav
Cefepime
Cefotaxime
Ceftriaxon
Ciprofloksasin
Cotrimoksazol
Gentamicin
Imipenem
Levofloksasin
Meronem

I
S
S
S
S
S
R
S
S
S

PROFIL PENGOBATAN PASIEN

Nama Obat
Amlodipin
Ca. Karbonat
Na. Bikarbonat
Asam Folat
Furosemid
Insulin
Cefotaxim
Bisoprolol
Aspilet
Ciprofloksasin

Aturan Pakai

Dosis

1 x 10 mg
10 mg
3 x 1 tablet
500 mg
3 x 1 tablet
1 x 5 mg
5 mg
3 x 80 mg
80 mg
4 4 4
(5cc)
2 x 1gram
1 gram
1 x 1,25 mg
1,25 mg
1 x 80 mg
80 mg
2 x 200 mg
200 mg

Rute
PO
PO
PO
PO
IV
SC
IV
PO
PO
IV

21/4

22/4

23/4

PEMBERIAN OBAT PER HA

24/4 25/4 26/4 27/4