DEBRIS SCORE

0 = tidak ada debris

1 = debris menutupi kurang dari 1/3 cervikal gigi
2 = debris menutupi lebih dari 1/3 cervikal gigi tetapi kurang dari 2/3 cervikal gigi
3 = debris menutupi lebih dari 2/3 cervikal gigi
CALCULUS SCORE

0 = tidak ada calculus

1 = supra gingival calculus menutupi kurang dari 1/3 cervikal gigi
2 = supra gingival calculus menutupi lebih dari 1/3 tetapi kurang dari 2/3 cervikal gigi
serta tampak adanya tanda-tanda sub gingival calculus
3 = supra gingival calculus menutupi lebih dari 2/3 cervikal gigi dan sudah ada sub
gingival calculus seperti cincin/band sekitar cervikal gigi.

SURVEY KESEHATAN GIGI DAN MULUT

ANAK SEKOLAH DASAR DI PUSKESMAS KOTA SURABAYA

Nama
Umur
Jenis Kelamin
Sekolah Dasar :

:
:
:

Tanggal
Pemeriksa

:
:

A. PEMERIKSAAN KEBERSIHAN GIGI DAN MULUT

6

DI
CI

=
=

OHI-S

=
6

B. PEMERIKSAAN KARIES GIGI

D
M
F

=
=
=

d
e
f

=
=
=

DMF-T

def (T) =

C. PLAK INDEX
RA

RB

PI =

KEADAAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT ANAK-ANAK SD PATUK I

KECAMATAN : PATUK

KELAS

KABUPATEN

: GUNUNG KIDUL

PROPINSI

: JAWA TENGAH

TAHUN

: 1979

JUMLAH
MURID

JENIS
KELAMIN

def

DMF

OHI-S

13
20
33
25
27
52
23
29
52
35
27
62
28
21
49
124
124
248

L
P
L+P
L
P
L+P
L
P
L+P
L
P
L+P
L
P
L+P
L
P
L+P

42
66
108
69
50
119
18
35
53
3
2
5
2
1
3
134
154
288

6
3
9
7
5
12
1
1
7
13
20
7
3
10
23
29
52

48
69
117
76
55
131
18
36
54
10
15
25
8
5
13
157
183
340

11
21
32
5
12
17
2
12
14
66
38
104
21
25
46
109
104
213

1
1
1
1
2
1
1
2
2
3
5

1
1
1
0
1

11
21
32
5
13
18
12
12
14
67
39
106
22
27
49
112
107
219

23,09
37,44
60,53
59,62
48,53
108,15
35,92
31,71
67,63
83,72
67,73
151,45
36,20
43,38
79,58
238,55
228,83
467,38

I
II
III
V
VI
Total
def rata-rata

= 340/248

= 1,37

DMF rata-rata = 219/248

= 0,88

Gingiva (+)

= 24/248

= 9,68 %

Gingiva (-)

= 224/249

= 90,32%

OHI-S :
Baik

= 58/248

= 23,39 %

Cukup

= 150/248

= 60,48 %

Jelek

= 40/248

= 16,13 %

OHI-S rata-rata = 467,38/248

OHI-S

GINGIVA

= 1,89

FREKWENSI SIKAT
GIGI

ANGLE KLAS

B
2
5
7
6
5
11
10
20
30
2
1
3
4
3
7
24
34
58

C
11
13
24
17
19
36
7
9
16
21
25
27
15
22
37
71
79
50

J
2
2
4
2
3
5
6
2
8
10
10
20
0
3
3
20
20
40

12
17
29
24
25
49
18
29
47
31
20
51
21
27
48
112
112
224

+
1
3
4
1
2
3
5
5
4
7
11
1
1
12
12
24

0X
2
3
5
1
1
2
0
3
4
7

Frekwensi sikat gigi :

0X

= 7/248 = 2,82 %

1X

= 30/248

= 12,1 %

2X

= 180/248

= 72,58 %

3X

= 31/248

= 12,5 %

Maloklusi Angle :
Klas I

= 242/248

= 97,58 %

Klas II

= 4/248 = 1,61 %

Klas III

= 2/248 = 0,81 %

1X
1
1
2
2
3
5
4
4
11
11
0
8
8
26
4
30

2X
9
15
24
23
24
47
19
27
46
12
10
22
21
20
41
83
97
180

3X
1
1
2
2
2
11
16
27
12
19
31

I
13
20
33
23
27
50
21
28
49
35
27
62
20
28
48
120
122
242

II
2
2
1
1
2
0
0
3
1
4

III
1
1
1
0
1
1
2