1

ILMU KEPERAWATAN ANAK DALAM KONTEKS KELUARGA

PROGRAM PROFESI NERS



Asuhan Keperawatan Anak Bayi F dengan
Congenital Heart Disease sianotik
di Ruang Neonatus Sayap C Instalasi Kesehatan Anak
Rumah Sakit Mohammad Hoesin Palembang









Oleh :
DWI CAHYATI, S.Kep
04064891315009




PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SRIWIJAYA
T.A. 2014
Telah disetujui/ diterima Pembimbing
Hari / tanggal :
Tanda tangan :
LAPORAN PENDAHULUAN

2




PENGKAJIAN
1. INDENTITAS KLIEN
Inisial klien : By. F
Usia : 18 Hari
Jenis kelamin : Perempuan
Diagnosa medis : NCB-SMK + CHD sianotik ec. Susp TGA + ASD
Sekundum + BP + Atresia Pulmonal + Respritarory Distress + Meningitis
Tanggal masuk RS : 19 April 2014
Tanggal pengkajian : 05 Mei 2014
Nama Ayah/Ibu : Bpk. N / Ibu Y
Pekerjaan Ayah/Ibu : Swasta/ Ibu Rumah Tangga
Pendidikan Ayah/Ibu : SMA/ SMP
Alamat : Jl. Dr. M. Isa Lr. Bintara No. 1351 Kuto Batu

2. RIWAYAT PRE NATAL
a. Kenaikan BB ibu selama hamil
Ibu Y mengatakan selama hamil berat badannya naik mencapai 9 Kg, dari
71 kg menjadi 80 kg.
b. Komplikasi kehamilan
Ibu Y hanya mengatakan bahwa pada saat hamil tekanan darah sering
naik turun, kadang tinggi dan kadang normal. Ibu Y juga mengatakan
selama hamil ibu Y mengalami batuk dan pilek sehingga menyebabkan
ibu sesak nafas.
c. Obat-obatan yang didapat
Ibu Y mengatakan hanya meminum obat yang diberikan oleh puskesmas
berupa obat penambah darah dan vitamin yang diberikan saat
ILMU KEPERAWATAN ANAK DALAM KONTEKS KELUARGA
PROGRAM PROFESI NERS PSIK FK UNSRI
LAPORAN KASUS

3

memeriksakan kehamilannya dan pada saat sesak nafas ibu Y
mendapatkan obat salbutamol dan obat batuk (OBH).
d. Imunisasi TT
Ibu Y mengatakan ia tidak mendapatkan suntikan TT karena pada saat ia
mengunjungi puskesmas vaksin TT lagi tidak ada.
e. Golongan darah ibu hamil
Ibu Y mengatakan golongan darahnya O
f. Riwayat trauma selama kehamilan
Ibu Y mengatakan pernah terjatuh dari motor saat pergi ke pasar dan di
bonceng suaminya. Namun, perut tidak membentur benda tumpul dan
terlindungi oleh tangan ibu Y.

3. RIWAYAT PERSALINAN
a. Partus
Ibu Y mengatakan ia melahirkan secara caesar dan ditolong oleh dokter
SPOG dengan G
3
P
2
A
0
, hamil 35 minggu.
b. Presentasi
Ibu Y mengatakan posisinya normal dengan persentasi kepala.
c. Obat-obatan yang didapat
Ibu Y mengatakan tidak mendapatkan obat-obatan selain obat bius.
d. Trauma Lahir
Ibu Y mengatakan tidak ada trauma saat persalinan.
e. Cairan Ketuban
Ibu Y mengatakan air ketubannya berwarna jernih, tidak berbau dan tidak
kental.

4. RIWAYAT POST NATAL
a. APGAR SCORE : Data yang didapat 8/9
Kriteria Tanda Score
Appearance Kulit berwarna putih pucat atau biru 0

4

Pulse >100x/ menit 2
Grimace Perubahan mimik wajah hanya ketika
dirangsang
2
Activity Bergerak aktif 2
Respiration Tidak teratur 2
Total 8

Kesimpulan :
Nilai APGAR score pada bayi F adalah 8 dari 9, artinya bayi dalam kondisi
baik setelah dilahirkan dan menangis kuat, hanya saja warna kulit sianosis
(pucat dan biru kehitaman)

b. Resusitasi (jelaskan)
Tidak ada data, namun Ibu Y mengatakan anaknya tidak pernah
mendapatkan tindakan resusitasi.


5. GENOGRAM
Pihak Ibu Pihak Bapak







Keterangan:
= Perempuan/ Ibu = By F
= Laki-laki /Ayah
= Tinggal 1 rumah

5

6. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan umum
1) Berat Badan : 3600gr
2) Panjang Badan : 51 cm
3) Lingkar Kepala : 36 cm
4) Lingkar Dada : 34 cm
5) Respirasi Rate : 64 kali/menit
6) Temperatur : Kulit 37,4
0
C

b. Refleks
Refleks
Ada
Tidak ada
Kuat Lemah
Menggenggam
Menghisap
Babinski
Moro


c. Kepala
1) Fontanel anterior
Teraba lembut/ lunak, ukurannya 3 cm
2) Sutura sagitalis
Teraba
3) Jejas trauma
Tidak ada bengkak di kepala, tidak ada luka dikepala, tidak ada lebam
di kepala.
d. Mata
Kedua mata simetris kiri dan kanan. Pupil isokor, ukuran 3 mm, refleks
terhadap cahaya (+)




6

e. Telinga
Telinga bersih, tidak ada kotoran dan nanah yang keluar dari telinga, tidak
ada pembengkakan di belakang telinga, tidak ada nyeri tekan di belakang
telinga.
f. Hidung
Hidung bersih, tidak ada cairan yang keluar dari hidung,cuping hidung
mengembang.
g. Mulut
Bibir sianosis
h. Toraks
1) Inspeksi
Dada simetris kiri dan kanan, tidak ada trauma pada dada dan tidak
ada penggunaan alat bantu, irama pernapasan tidak teratur
(irregular)
2) Auskultasi
Bunyi nafas : vesikuler, tidak ada ronchi dan tidak ada
wheezing
Bunyi jantung : bunyi jantung I dan II normal, bising (+) sistolik
gr III
3) Lain-lain : HR 158 kali/menit
i. Abdomen & umbilikus :
1) Inspeksi : simetris, datar
2) Palpasi : -
j. Ekstremitas
CRT > 3 detik, kekuatan otot ektremitas inferior kanan dan kiri 5 dan
ekstremitas superior kanan dan kiri 5
k. Genitourinaria
1) Kebersihan : Genitalia bersih dan jenis kelamin
perempuan
2) Pola Eliminasi : Lancar dan Normal


7

l. Anus
Anus bersih, tidak ada luka pada anus, BAB berwarna kuning bau asam,
tidak bergumpal, BAB 2 kali sehari, konsistensi lembek.
m. Kulit
Bersih, tampak sedikit biru di bagian ekstrimitas, tidak ada gangguan atau
lesi pada kulit.

7. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
a. Pemeriksaan Darah (Tanggal 7 April 2014)
Parameter Hasil Normal
1) Hb
2) WBC
3) Ht
4) Trombosit
5) LED
6) CRP
15,3 gr/dL
14,5 x 10
3
/mm
3

41%
255x10
3
/ul
57 gr/dL
51 kg/L

13,4-19,8 gr/dL
6,0-17,5 10
3
/mm
3

51-65 %
150-450 x 10
3
/uL
14-27gr/dL
<5 kg/L

Kesan: Sepsis
b. Pemeriksaan Rontgen Thorax
Kesan : Kardiomegali
c. Pemeriksaan Echocardiography (Tanggal 21 April 2014)
Hasil: Situs solitis AV-VA corcordance, hipertrofi right atrium and right
ventrikel, terdpat VSD outlet permembran besar 12 mm R-L shunt,
septum interventrikel tampak menebal, arteri pulmonalis berada di kiri
aorta, terdapat pulmonal stenosis ringan PG : 26.1 , tidak ada PDA,
terdapat ASD secundum 5 mm, arcus aorta di kiri, dan tidak ada coartasio.
Kesan: TGA + Ps ringan + ASD Sekundum

8. RUMUSAN MASALAH
a. Analisa data
Data
Analisa Data
(Pohon Masalah)
Masalah
Keperawatan
DS: CHD Sianotik Pola nafas tidak

8

- Ibu Y mengatakan
bayinya sesak nafas
- Ibu Y mengatakan
bayinya bertambah
biru jika menangis kuat

DO:
- Sianosis pada
ektremitas
- By. F tampak sesak
nafas
- Keadaan umum lemah
- RR : 64x/menit
- N : 148x/menit
- Terpasang oksigen
5L/menit
- Hasil foto thorak
terdapat kardiomegali
- Hasil ekhokardiografi
terdapat kelainan
jantung


Peningkatan aliran
darah ke paru

Kerusakan kapiler paru

Kemampuan difusi paru
menurun

Hipoksia

Sesak nafas

efektif
DS:
- Ibu Y mengatakan
bayinya hanya sedikit
menyusu
- Ibu Y mengatakan
anaknya cepat
berhenti mengisap
puting susu
- Ibu Y mengatakan
sekarang bayinya
tidak menyusu lagi
karena memakai
selang
DO:
- KU lemah
- Warna kulit pucat
- Penurunan BB (BB
lahir : 4200 gr, BB
sekarang 3600 gr)
- Turgor kulit >3 detik
- Terpasang selang NGT
dengan porsi asi 8x30
cc
CHD Sianotik

Suplai oksigen menurun

Gangguan metabolisme
dan nutrisi

Daya hisap bayi
menurun

Penurunan absorpsi
nutrisi

Perubahan nutrisi
kurang dari
kebutuhan

9

- Terpasang syringe
pump D10 1/5NS
dengan kecepatan 13
cc/jam
DS :
- Ibu Y mengatakan
tidak tahu tentang
sakit anaknya
- Ibu Y tidak tahu
mengapa anaknya
bisa mengalami sakit
jantung
- Ibu Y mengatakan
tidak mengerti
bagaimana perawatan
anaknya selanjutnya

DO :
- Ibu Y tampak bingung
ketika ditanya
- Ibu Y berusaha keras
menjawab pertanyaan
- Ibu Y bertanya
mengenai kondisi By.
N

CHD Sianotik

Perubahan status
kesehatan pada bayi

Kurang terpajan
informasi

Kurang pengetahuan


Kurang
Pengetahuan

b. Prioritas Masalah Keperawatan
1) Pola nafas tidak efektif
2) Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan
3) Kurang Pengetahuan

9. DIAGNOSA KEPERAWATAN
a. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan suplai oksigen
dalam darah
b. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
tidak adekuatnya intake nutrisi.
c. Kurang pengetahuan tentang kondisi penyakit bayi berhubungan dengan
kurang terpajan sumber informasi

10

10. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
No
Diagnose Keperawatan
(NANDA)
Tujuan (NOC) Intervensi Keperawatan (NIC) Rasionalisasi
1. Pola nafas tidak efektif
berhubungan dengan
kurangnya suplai oksigen
dalam darah


Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 1x24
jam pasien dapat bernafas
dengan baik , dengan
kriteria:
- menunjukkan pola
pernafasan efektif
- Menunjukkan status
pernafasan : ventilasi
tidak terganggu , seperti
tidak ada atau
berkurangnya kedalaman
inspirasi, ekspansi dada
simetris, tidak ada
pengguanaan otot bantu,
bunyi nafas tambahan
tidak ada, nafas pendek
tidak ada.

NIC :
1. Pantau adanya pucat dan
sianosis

2. Pantau kecepatan irama,
kedalaman dan usaha
repirasi

3. Pantau peningkatan
kegelisahan

4. Tempatkan kepala bayi
pada posisi hiperekstensi


5. Pertahankan oksigen 5
Liter/menit dan isi ulang
jika air O
2
dalam tabung
pelembab habis

1. Sianosis menunjukan
vsokonstriksi atau syok

2. Takipnea, pernafasan
dangkal sering terjadi
karena ketidaknyamanan
gerakkan dinding dada

3. Gelisah menunjukkan
gangguan aliran darah dan
hipoksia

4. Merangsang fungsi
pernapasan dan mencegah
serta memperbaiki
kongesti paru

5. Meningkatkan absorpsi
kedalam alveolar dan
mengurangi sesak


11


6. Mengevaluasi keadaan
pasien

2.





















Perubahan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh
berhubungan dengan tidak
adekuatnya intake nutrisi










Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 2x24
jam nutrisi dapat terpenuhi
dengan kriteri hasil :
- Menunjukkan status gizi
yang adekuat
- Mempertahankan berat
badan atau penambahan
berat badan












NIC :

1. Observasi TTV (suhu rutin)


2. Observasi intake dan output


3. Observasi refleks mengisap
dan menelan

4. Monitor tanda-tanda
intoleransi terhadap nutrisi

5. Timbang bayi


6. Anjurkan ibu terus


1. Mengetahui keadaan
umum klien

2. Mengetahui asupan dan
pengeluaran

3. Jenis refleks pada bayi


4. Memantau asupan nutrisi


5. Mengetahui BB
Bayi,apakah mengalami
kenaikan atau penurun

6. ASI dapat

12

memberikan anak susu,
walaupun sedikit tetapi
sering

7. Kolaborasi rencana
pemasangan NGT atau
pemberian obat
mempertahankan
kebutuhan nutrisi bayi


7. Jika refleks hisap dan
menelan melemah dan
akhirnya tidak ada,makan
bisa dilakukan
pemasangan NGT

3 Kurang pengetahuan tentang
penyakit bayi berhubungan
dengan kurang terpajan
sumber informasi
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 1x24
jam, pengetahuan mengenai
perawatan bayi dan
penyakit bayi meningkat,
terutama pada orangtuanya
dengan kriteria hasil :
- Keluarga mengerti
tentang perawatan bayi
di rumah
- Keluarga mengerti
penyebab
- Keluarga tidak terliha
bingung
NIC :

1. Kaji tingkat pendidikan
keluarga klien



2. Kaji tingkat pengetahuan
keluarga klien


3. Jelaskan kepada keluarga
tentang masalah kedehatan
anaknya



1. Untuk mengetahui sejauh
mana tingkat
pengetahuan mengenai
perawatan bayi

2. Untuk memudahkan
dalam pemilihan
intervensi

3. Memberikan pengetahuan
dasar mengenai masalah
apa yang sedang dialami
anaknya

13


4. Berikan kesempatan pada
keluarga untuk menanyakan
hal yang belum di mengerti

4. Memvalidasi apakah
penjelasan sudah di
mengerti atau tidak, dapat
di terima dengan baik atau
tidak















14

11. CATATAN PERKEMBANGAN
Hari Tanggal, Jam
Diagnosa
Keperawatan
Implementasi Evaluasi TTD
Rabu 07-5-2014
07.00 WIB

a. Pola nafas tidak
efektif
berhubungan
dengan kurangnya
suplai oksigen
dalam darah



- Mengobservasi ulang
adanya pucat dan sianosis
- Memantau kecepatan
irama, kedalaman dan
usaha repirasi
- Memantau peningkatan
kegelisahan
- Memposisikan kepala
hiperekstensi
- Mempertahankan oksigen
dengan aliran 5 L/m dan isi
ulang jika air O
2
dalam
tabung pelembab habis
- Menyelimuti By. F

S: -

O:
- Napas dalam
- Retraksi otot
supraklavikular
- Retraksi dinding dada
- Mendengkur tidak ada
- Terpasang oksigen dengan
nasa kanul 5 liter/menit
- HR =140 x/m
- N = 158 x/m
- RR = 64 x/m
- T = 37,4
O
C

A: Masalah teratasi sebagian

P: Lanjutkan intervensi 1 4
Monitor oksigen By. F
Observasi TTV
Dwi

15

b. Perubahan nutrisi
kurang dari
kebutuhan tubuh
berhubungan
dengan tidak
adekuatnya
intake nutrisi

- Mengobservasi TTV
- Mengobservasi intake dan
output
- Memonitor tanda-tanda
intoleransi terhadap nutrisi
- Menimbang bayi tiap hari
- Menganjurkan ibu untuk
memberikan ASI saja tanpa
mencampur dengan susu
formula
- Menganjurkan dan
mejelaskan ibu tentang
metode kangguru
- Injeksi meropenem 3x160
mg via iv
- IVFD D10 1/5NS kecepatan
13 cc/jam
S:
Ibu mengatakan anaknya
hanya sebentar menyusu
Ibu mengatakan tetap
memaksakan anaknya
menyusu
O:
Bayi tampak tidak terlalu aktif
pada saat dimandikan dan
dibedong
Warna kulit sedikit pucat
Bayi menyusu sebentar
BB: 3600 gr

A:
Masalah teratasi sebagian

P:
Lanjutkan intervensi

Dwi

16

c. Kurang
pengetahuan
tentang penyakit
bayi berhubungan
dengan kurang
terpajan sumber
informasi
- Mengkaji tingkat pendidikan
pendidikan keluarga klien

- Mengkaji tingkat
pengetahuan keluarga klien

- Menjelaskan kepada
keluarga tentang masalah
kesehatan anaknya

- Memberikan kesempatan
pada keluarga untuk
menanyakan hal yang
belum di mengerti

S:
Ibu Y mengatakan mengerti
apa yang telah dijelaskan
perawat mengenai penyebab
dan penanganan penyakit
pada bayi F
O :
Ibu Y mengangguk dan
mampu menjawab ketika
diminta mengulangi lagi apa
yang telah dijelaskan
A:
Masalah teratasi

P:
Intervensi dihentikan
Dwi
Kamis 08-05-2014
15.00 WIB
a. Pola nafas tidak
efektif
berhubungan
dengan
kurangnya suplai
oksigen dalam
darah




- Mengobservasi irama,
kedalaman, dan usaha
bernapas
- Mengobervasi bunyi napas
dan bunyi napas tambahan
- Memantau kondisi umum
By. F
- Memonitor oksigen By. F
- Mengisi tabung pelembab
oksigen hingga garis batas
S: -
O:
Kulit teraba hangat
Bunyi nafas normal
Tampak tenang
By. F diletakkan dalam
inkubator
Terpasang oksigen aliran 1
L/menit
- HR =140 x/m
Dwi

17

- Mengukur HR, RR, dan suhu - N = 156 x/m
- RR = 60 x/m
- T = 37,2
O
C
b. Perubahan
nutrisi kurang
dari kebutuhan
tubuh
berhubungan
dengan tidak
adekuatnya
intake nutrisi


- Mengobservasi TTV
- Mengobservasi intake dan
output
- Menimbang bayi tiap hari
- Menganjurkan ibu untuk
Memberikan ASI saja tanpa
mencampur dengan susu
formula
- Mengajarkan ibu untuk
menyentil kaki bayi jika
malas menyusu
- IVFD D10 1/5NS kecepatan
13 cc/jam
- Injeksi Meropenem 160mg

S:
Ibu mengatakan anaknya
mulai banyak menyusu
Ibu Y mengatakan mampu
mengatasi ketika anaknya
malas menghisap dengan
menyentil kakinya

O:
Bayi N tampak aktif
Bayi N menghisap cukup kuat
BB=3600 gram

Dwi
Jumat 09-05-2014
07.15 IB
a. Pola nafas tidak
efektif
berhubungan
dengan
kurangnya suplai
- Mengobservasi irama,
kedalaman, dan usaha
bernapas, dan retraksi otot
supraklavikular.
- Mengauskultasi bunyi napas
dan bunyi napas tambahan
S: -
O:
-Irama teratur
-Retraksi otot supraklavikular
tidak ada
-Mendengkur tidak ada
Dwi

18

oksigen dalam
darah

- Memantau kondisi umum
By. F
- Memberi oksigen nasal
canul 1L/menit
- Mengganti tabung oksigen
yang kosong dengan yang
penuh
- Mengukur HR, RR, dan suhu


-Wheezing tidak ada
-Kulit teraba hangat
-Tampak tenang
-By. F diletakkan dalam
inkubator
-Terpasang oksigen nasal canul
1L/menit
- HR =135 x/m
- N = 140 x/m
- RR = 54 x/m, T = 37,6
O
C
b. Perubahan nutrisi
kurang dari
kebutuhan tubuh
berhubungan
dengan tidak
adekuatnya intake
nutrisi
- Mengobservasi TTV
- Mengobservasi intake
output
- Menimbang bayi
- Menganjurkan ibu untuk
memberikan ASI secara
adekuat
- Injeksi Meropenem 160mg
- IVFD D10 1/5NS kecepatan
13 cc/jam
S:
Ibu Y mengatakan tidak
ada keluhan tentang
anaknya
Ibu Y mengatakan anaknya
kuat menyusu
O:
BB: 3800 gr
HR; 138x/m
RR: 46x/m
T: 37,2C
KU aktif
A:
Masalah teratasi

P:Intervensi dihentikan