PENANGANAN OBSTRUKSI SALURAN CERNA

PADA NEONATUS
PENDAHULUAN
Obstruksi saluran cerna merupakan penyebab terbanyak kasus-kasus darurat
neonatus. Obstruksi intestinal dapat terjadi pada setiap bagian usus di distal gaster,
dimana sumbatannya dapat total maupun parsial. Obstruksi total biasanya diakibatkan
oleh karena atresia atau pun vovulus sedangkan obstruksi parsial disebabkan oleh
karena malrotasi tanpa vovulus, pankreas anulare, stenosis, duplikasi intestinal
maupun oleh karena desakan ekstrinsik ke lumen usus (Lister, 1990)
Penampilan klinis obstruksi saluran cerna sangat bervariasi dalam intensitas
maupun waktunya tergantung pada letak serta derajat obstruksi. Tanda-tanda umum
yang biasa dijumpai adalah muntah, distensi abdomen, kegagalan evakuasi
mekonium, iritabilitas serta letargi.
iwayat abortus, in!eksi maternal, diabetes melitus, pemakaian obat-obatan
selama kehamilan, toksemia, perdarahan plasenta, polihidramnion, prematuristas dan
partus lama harus meninggalkan kecurigaan untuk terjadinya obstruksi saluran cerna.
"eonatus dengan muntah hijau, kegagalan evakuasi mekonium dalam #$ jam yang
disertai distensi abdomen harus dicurigai adanya obstruksi intestinal sampai terbukti
bukan (Cywes, 1995; Lister, 1990; Taylor,1994)
%
&ntuk dapat menangani obstruksi saluran cerna pada neonatus secara benar,
harus diingat hal-hal sebagai berikut'
%. (pakah yang dihadapi benar-benar kasus obstruksi
#. Obstruksi mekanis atau obstruksi !ungsional
). Obstruksi total atau parsial
$. Obstruksi simpel atau strangulasi
*. +etak ketinggian obstruksi
,. -erjauh mana gangguan sistemik telah terjadi
.. -ejauh mana gangguan lokal telah terjadi (Holdsworth, 19995; Tyrrel,
1991).
Obstruksi saluran cerna pada neonatus, memerlukan penanganan segera
sehingga diagnosis harus cepat, tepat dan segera dilakukan resusitasi, monitoring
ketat, evaluasi yang adekwat serta segera ditentukan apakah tindakan bedah perlu
dilakukan. &ntuk menentukan tindakan pembedahan, mungkin diperlukan
pemeriksaan !isik yang diulang-ulang untuk menentukan apakah yang dihadapi bukan
obstruksi !ungsional. (pabila tindakan-tindakan di atas terlambat dilakukan, maka
akan terjadi gangguan respirasi akibat distensi abdomen, dapat terjadi aspirasi akibat
muntah-muntah, asidosis metabolik, gangren per!orasi dan sepsis. /asukan cairan
yang terbatas, muntah-muntah dan kehilangan cairan ke rongga ketiga akan
menyebabkan terjadinya dehidrasi yang akan menyebabkan syok dehidrasi
(Niedringhaus, 1983).
#
&ntuk dapat lebih memahami obstruksi intestinal pada neonatus maka berikut
akan dibicarakan pato!isiologi, serta penanganan macam-macam penyebab terjadinya
obstruksi saluran cerna.
PATOFISIOLOGI
0!ek obstruksi saluran cerna pada neonatus akan cepat mempengaruhi
keadaan umum penderita apabila tidak segera ditangani. Pada saat diagnosis
ditegakkan, kebanyakan penderita telah mengalami gangguan sistematik yang
memerlukan tindakan segera sebelum dilakukan koreksi terhadap penyebab
terjadinya obstruksi.
0!ek patologis akibat obstruksi saluran cerna, khususnya berhubungan dengan
kehilangan cairan dan elektrolit baik pada obstruksi simpel maupun obstruksi
strangulasi.
Obstruksi mekanis, total maupun parsial akan menyebabkan distensi usus di
proksimal sumbatan akibat adanya stasis cairan dan udara. 1istensi abdomen yang
terjadi akan mengganggu gerakan perna!asan akibat desakan pada dia!ragma
sehingga dapat terjadi asidosis respirasi. 1i samping itu, terjadinya muntah akibat
obstruksi saluran cerna dapat mengakibatkan terjadinya aspirasi yang amat berbahaya
(Cywes, 1995; Holdsworth, 1995; Taylor, 1994; Tryrrel; 1991).
(danya muntah-muntah, masukan cairan yang terbatas serta pengaliran cairan
ke rongga ketiga akan menyebabkan terjadinya kekurangan cairan tubuh yang dapat
mengakibatkan terjadinya syok dehidrasi (Niendringhaus, 1983).
)
2ila terjadinya obstruksi, usus akan meningkatkan daya dorong serta
memperpanjang waktu kontraksinya sampai terjadinya distensi yang akan
menghambat kemampuan usus untuk berkontraksi.
Pada obstruksi dimana terjadi statis cairan, bakteri usus akan mengalami
proli!erasi. Translokasi bakteri maupun toksin melewati dinding usus akan
menyebabkan terjadinya eksudat peritoneal yang akan menyebabkan terjadinya
peritonitis.
Proses strangulasi terjadi bila satu segmen usus terjebak sehingga membentuk
3closed loo4 yang terjadi misalnya pada volvulus.
5ang terjadi mula-mula adalah obstruksi parsial, akan tetapi oleh karena
cairan terus masuk maka akan terjadi distensi yang akan menyebabkan terjadinya
obstruksi total dengan udem pada usus dan mesenterium.
2ila proses ini terus berlajut maka sirkulasi arteri lama-lama akan terganggu
yang akan mengakibatkan terjadinya iskemia dan in!ark dan berakhir dengan
per!orasi serta peritonitis.
6ebocoran material-material yang terin!eksi, baik melalui per!orasi maupun
translokasi ke dalam sirkulasi darah akan mengakibatkan terjadinya endotoksemia
yang ditandai dengan demam dan takikardi. Proses ini kemudian akan mengakibatkan
terjadinya gangguan !ungsi sel sebagai akibat kerusakan mitikondria, gagal ginjal,
gagal hepar serta terjadinya 178 (Lister, 1990; Holdsworth, 1995; Tyrrel, 1991)
178 sendiri merupakan komplikasi dari syok yang ditandai dengan adanya
koagulasi pada kapiler serta adanya perdarahan. (da ) !aktor yang menyebabkan
terjadinya 178 yaitu' akti!itas !aktor 977, kerusakan endotel serta kerusakan
$
membran platelet, yang kesemuanya diakibatkan oleh kerana adanya endotoksin
(Collins, 1983).
DIAGNOSIS
1iagnosis obstruksi saluran cerna pada neonatus ditegakkan dengan
pemeriksaan klinis, radiologis maupun pemeriksaan laboratorium.
:ambaran klinis obstruksi saluran cerna meliputi muntah, distensi abdomen,
kegagalan evakuasi mekonium dan adanya rasa nyeri. 2erat ringannya gejala di atas
tergantung pada penyebab obstruksi, letrak ketinggian obstruksi, obstruksi total atau
parsial, ada tidaknya strangulasi serta adanya gangguan sistematik yang telah terjadi.
Pada obstruksi tinggi, rasa sakit akan segera diikuti dengan muntah hijau
kecuali bila sumbatannya terletak di sebelah proksimal ampulla vateri. 1istensi perut
sangat minimal dan terbatas di daerah epigastrium atah malah kadang-kadang tidak
dijumpai. 2anyaknya cairan yang dimuntahkan akan menyebabkan terjadinya
dehidrasi yang berat.
Pada obstruksi tengah dimana sumbatan terletak mulai dari pertengahan
duodenum sampai pertengahan kolon transversum, mani!estasi klinisnya akan
menampilkan sebagai obstruksi rendah dimana akan terjadi distensi abdomen yang
menyeluruh dan kadang-kadang dapat terlihat kontour usus. /untah yang terjadi
tidak akan sehebat seperti pada obstruksi tinggi dan volume muntahan akan lebih
sedikit. :ejala di atas akan disertai dengan rasa nyeri yang pada neonatus akan
diepresikan sebagi cramping pain.
*
Obstruksi rendah terjadi bila sumbatan mulai dari pertangahan kolon
universum kedistal. 1istensi abdomen yang hebat disertai dengan muntah merupakan
tanda yang khas untuk obstruksi ini. &ntuk menentukan apakah telah terjadi proses
strangulasi maka harus diingat adanya ) proses yang mengakibatkan terjadinya
nekrosis usus yaitu' adanya tekanan local, terbentuknya 3closed loo4 dimana dilatasi
usus akan mengganggu vaskularisasi atau adanya oklusi vasa darah mesenterium.
2ilamana usus telah mengalami iskemia maka akan muncul tanda-tanda
rangsangan peritoneal misalnya tenderness dan nyeri tekanan. Perubahan intensitas
dan kwalitas rasa nyeri yang disertai tanda-tanda endotoksemia menandakan telah
terjadi kebocoran cairan terkontaminasi yang masuk ke dalam rongga abdomen.
1emam, takikardi, kekakuan dinding perut dan lekositosis harus
meningkatkan kecurigaan telah terrjadinya in!ark usus (Cywes, 1995; Lister, 1990;
!edo, 19"#; Tyrrel, 1991)
PEMERIKSAAN RADIOLOGIS
:ambaran radiologis tergantung dari letak ketinggian serta lama terjadinya
obstruksi. Pada obstruksi setinggi gastric outlet akan terlihat gambaran single bubble
sedangkan bila obstruksi setinggi duedenum akan tampak gambaran double bubble.
1istensi abdomen, gambaran hering bone, adanya air !luid level menunjukkan
adanya obstruksi tengah maupun rendah.
2ila terjadi per!orasi usus maka akan terlihat adanya udara bebas
intraperitoneal baik sebagai gambaran udara bebas subdia!ragma, !ootball sign,
,
mustache sign, maupun gmbaran segitiga terbalik di bawah kulit pada !oto polos
abdomen posisi terlentang dengan sinar hori;ontal.
Peritonitis yang terjadi ditandai dengan adanya distensi abdomen, penebalan
dinding usus, pengkabutan intra abdomen serta hilangnya garis lemak preperitoneal.
:ambaran radiologis yang lebih rinci akan dibicarakan pada masing-masing
kasus berikut.
LABORATORIUM
Pada obstruksi awal, pemeriksaan laboratorium biasanya normal sedangkan
bila telah terlambat maka akan terjadi hemokonsentrasi, lekositosis serta gangguan
elektrolit. Pemeriksaan analisa gas darah penting dilakukan untuk mengetahui status
asam basa neonatus sehingga koreksi dapat cepat dan tepat dilakukan sebelum
dilakukan tindakan pembedahan.
TERAPI
&ntuk dapat menangani kasus-kasus obstruksi saluran cerna pada neonatus
secara baik maka harus diingat beberapa prinsip bedah yang harus dilakukan'
- esusitasi cairan, elektrolit, asam basa, temperatur, hemoglobin dan albumin
- 1iagnosis ditegakkan seawal mungkin
- Tentukan jenis, ketinggian, kausa obstruksi serta adanya komplikasi-
komplikasi
- 6ontaminasi peritoneal harus dicegah
.
- <ilangkan penyebab obstruksi
- 6ontinuitas usus dikembalikan
Penanganan obstruksi saluran cerna pada neonatus meliputi # macam tindakan
yaitu tindakan inisial dan tindakan pembedahan.
-etelah diagnosis ditegakkan maka harus segera dilakukan resusitasi baik
resusitasi cairan, elektrolit, asam basa, hemoglobin, temperatur maupun albumin.
esusitasi caioran yang benar merupakan kunci keberhasilan di dalam menangani
kasus-kasus obstruksi ini. Taylor (%==$) menekankan pentingnya tiga stabilisasi di
dalam menangani kasus-kasus obstruksi saluran cerna neonatus yaitu' stabilisasi
temperatur, balans cairan dan elektrolit serta stabilisasi asam basa.
Pemasangan naso gastric tube akan membantu dekompresi, mencegah muntah
serta menghindari terjadinya aspirasi.
1ekompresi pada kasus obstruksi bawah dapat dilakukan dengan pemasangan
rectal tube. &ntuk menentukan jumlah produksi urin serta membantu penghitungan
balans cairan dapat dipasang kateter douer, dimana rehidrasi akan tercapai apabila
produksi urin mencapai %-# cc>kgbb>jam.
Pertimbangan penting untuk segera melakukan pembedahan adalah adanya
strangulasi serta adanya tanda-tanda iritasi peritoneal. ?enis tindakan bedah yang
dilakukan tentukan oleh penyebab obstruksinya.
1istensi usus yang hebat dapat diatasi dengan striping retrograd sehingga
dapat menghindari terjadinya kontaminasi intraperitonial, akan tetapi pada neonatus
biasanya dapat diatasi denagan striping antegrad yang lebih mudah melakukanya.
@
Pada daerah obsruksi diteliti apakah ada tanda-tanda iskemia, dinilai keadaan
viabilitas usus, ada tidaknya pulsasi mesenterium serta daerah-daerah yang hiperemis.
&ntuk menilai keadaan ini perlu diberikan waktu paling sedikit %A menit.
2ila viabilitas usus meragukan maka reseksi hanya dilakukan pada neokrasis
usus yang pendek sedangkan apabila nekrosis melibatkan usus yang panjang maka
lebih baik dilakukan eksteriorisasi serta pembuatan stoma ( Palmieri, 6imuar, -oper,
/itras %==))
=
KASUS-KASUS
I. GASTER
Obstruksi 3gatric outlet4 pada neonatus diakibatkan oleh karena beberapa
kelainan antara lain obstruksi intrinsik antrum dan pylorus di samping stenosis
pilorus hipertro!ik. Obstruksi intrinsik dapat berupa ' aplasia, atresia dan membran
dia!ragma. Penyebab-penyebab lainnya adalah berupa duplikasi serta pankreas
aberant.
&mumnya gejala-gejala akan muncul pada minggu pertama kehidupan dengan
muntah isi gaster, distensi abdomen bagian atas dengan gelombang peristaltic gaster.
iwayat kehamilan dengan polihidramnion, berat badan lahir yang rendah serta
gangguan tumbuh kembang akan memperkuat diagnosis penyakit ini. (danya
alkalosis serta distres respirasi menunjukkan adanya kegawatan pada penderita
tersebut.
Pemeriksaan radiologis akan memperlihatkan adanya udara pada gaster yang
mengalami dilatasi.
Pada stenosis pilorus hipertro!ik, gejala-gejala klinis akan muncul pada
minggu ketiga sampai minggu keenam. /untah merupakan tanda-tanda terpenting,
mula-mula sebagai muntah regurgitasi akan tetapi kemudian menjadi muntah
proyektil yang berupa mucus atau milk. Barna muntahan tidak hijau, tetapi kadang-
kadang berwarna merah dimana hal ini diakibatkan oleh karena adanya gastritis
%A
ataupun eso!agitis. (pabila telah terjadi ulserasi gaster maka akan terjadi
hematemesis masi!.
:agal tumbuh yang diakibatkan oleh karena masukan makanan yang tidak
adekwat, obstipasi akibat masukan cairan yang kurang, serta keadaan neonatus yang
selalu kehausan akan memperkuat diagnosis kelainan ini.
Pada pemeriksaan !isik akan menunjukkan adanya kontur dan peristaltic
gaster yang terlihat pada abdomen atas serta adanya tumor pada epigastrium.
Pemeriksaan barium meal akan menunjukkan adanya string sign, shoulder
sign, railroad track sing, umrella sign maupun tit sign. -edangkan pada pemeriksaan
ultrasonogra!i akan memperlihatkan ketebalan yang terjadi bilamana tidak segera
ditangani antara lain' dehidrasi, malnutrisi hupokalemi, hipoalbuminemia serta
alkalosis (Ca$%ell, 198#; Lister, 1990; Ta$, 1994).
&ntuk menangani kelainan ini kecuali dipasang nasogastric tube dan lavase,
harus dilakukan juga koreksi terhadap keadaan dehidrasi, alkalosis, hipokalemi,
hiopoalbumin serta trans!usi bila telah terjadi anemia.
Tindakan bedah untuk atresia dan aplasia dapat dilakukan eksisi dan end to
end gastroduodenostomi, sedangkan untuk membran dia!ragma dapat dikerjakan
operasi <eineke /ikulic; Piloroplasti, gastroduodenostami maupun
gastrojejunostomi (Ta$, 1994; Coo&, 1990)
Penanganan stenosis pilorus hipertro!ik meliputi tiga macam tindakan yaitu '
tindakan bedah pemberian obat-obatan serta dilatasi. Tindakan bedah yang sampai
saat ini dikerjakan masih adalah piloromiatomi Credet amsted, dimana hal penting
yang harus diperhatikan adalah bahwa serosa dan lapisan otot harus dibuka melintasi
%%
daerah pilorikum, kemudian insisi diperdalam secara tumpul sampai tampak mukosa
yang akan menyembul lewat insisi tadi.
Tindakan non bedah yang dilakukan pada stenosis ini antara lain dengan diet,
lavase lambung, pemberian obat antipasmodik, skopolamin A,% mg , kali sehari %*
menit sebelum makan serta !eeding meningkat dengan interval ) jam. 6erugian dari
tindakan ini adalah hasil yang tidak memuaskan serta waktu perawatan yang lama.
1ilatasi pilorus dengan balon kontrol gastroskopik dilaporkan e!ekti!itasnya
sama dengan piloromiotomi ('enson, 198#; Coo&, 1990)
II. INTESTIUM TENUE
Lister (%==A), membagi obstruksi intestinal menjadi obstruksi mekanis dan
obstruksi !ungsional, sedangkan obstruksi mekanis terdiri dari obstruksi
ekstraluminal dan obstruksi intraluminal.
Penyebab-penyebab obstruksi mekanis ekstraluminal antara lain' atresia,
vovulus, bands dan hernia sedangkan obstruksi intraluminal dapat disebabkan oleh
karena mekonium pulg, milk inspissation dan mekonium ileus.
Obstruksi !ungsional yang banyak dijumpai pada neonatus antara lain
disebabkan oleh karena' penyakit <irschprung, in!eksi, "08, gangguan metabolisme
dan prematuritas.
A. DUODENUM
1. Atresia dan Stenosis
%#
Pada kelainan atresia didapatkan obstruksi total yang dapat tunggal maupun
ganda yang penyebabnya diperkirakan oleh karena kegagalan rekanalisasi lumen usus
maupun oleh karena cedera vaskuler pada satu segmen usus.
Cywes, et al (1995) mendapatkan atresia pada kasus-kasusnya' duedenum
($*D), jejunum (#*D), colon (*D) dan multiple (%*D).
Obstruksi duodenum dapat terjadi di setiap bagian duedenum, akan tetapi
yang terbanyak adalah di dekat ampula vateri. /acam-macamnya adalah' bagian
proksimal dan bagian distal saling menempel, proksimal dan distal dihubungkan
dengan jaringan !ibrous, proksiamal dan distal dijumpai celah, proksimal dan distal
dibatasi dia!ragma, stenosis, dan 3windsoc& we%4
(dapun tipe obstruksi duodenum yang dihadapi, akan memberikan akibat
yang sama ialah bahwa duodenum di sebelah proksimal sumbatan serta gaster akan
mengalami dilatasi dan hipertro!i sedangkan usus di bagian distal sumbatan akan
kolaps (*enardi, 1994; +$ith, 198#).
7nsidens obstruksi duedenum, adanya muntah berwrna hijau, kembung di
sekitar epigatrium, peristaltic gaster yang kadang-kadang terlihat dehidrasi,
kehilangan berat badan dan gangguan elektrolit akan memperkuat diagnosis kelainan
ini. -erta kadang-kadang disertai dengan sindrom down.
Pada atresia duodeni, pemeriksaan radiology akan menunjukkan gambaran
3dou%le %u%%le4 dengan gambaran air-!luid level pada gaster sedangkan pada stenosis
duodeni kecuali dijumpai gambaran seperti di atas juga akan terlihat beberapa
gelembung udara di sebelah distal duodenum.
%)
Pada kelainan-kelainan di duodenum, pembedahan hanya dikerjakan apabila
telah dilakukan resusitasi yang adekwat termasuk' koreksi cairan dan elektrolit dan
asam basa dan temperatur. &ntuk mendapatkan lapangan pandangan yang luas maka
kolon ascendens dan !leksura hepatica dimobilisasi. 2eberapa tahun yang lalu,
standar pembedahan yang dikerjakan untuk menangani atresia dan stenosis duodeni
adalah duodenojejunostomi end to side atau side to side isoperistaltik retrokolika.
Tindakan gastrojejunostomi sebaliknya dihindari mengingat bahaya-bahaya
terjadinya peptikum.
-aat ini teknik operasi yang dipergunakan adalah 3dia$ond shaed4
duodenojejunostomi atau think Bei;man 2renan.
2ila obstruksinya disebabkan oleh karena adanya membran dia!ragma,
sebagai pengganti prosedur by pass dapat dilakukan dengan eksisi membran yang
dikombinasikan dengan duodenoplasti. Pada beberapa tahun terakhir ada yang
menyarankan melakukan 3tapering4 duodenum yang dilatasi baik dengan eksisi
maupun plaksi, akan tetapi tehnik ini akan mempunyai banyak komplikasi.
Pembuatan gastrostomi yang diikuti pembedahan ini masih dalam perdebatan
hanya saja bila dibandingkan dengan pemakaian "T:, gastrostomi mempunyai lebih
banyak 6euntungan-keuntungan yaitu kecuali kalibernya lebih besar sehingga !ungsi
dekompresinya lebih baik juga bila dipergunakan untuk !eeding akan lebih mudah.
Pemasangan tube transanastomotik yang dimasukkan sampai jejunum
proksimal yang dipertimbangkan dengan menggunakan material-material yang lentur
misalnya Eigon jejunal !eeding tube.
%$
Perawatan pasca operasi yang penting adalah pengosongan isi gaster secara
kontinyu, pemberian ciran intravena, bayi ditidurkan miring ke kanan atau tengkurap
serta pemberian antibiotik (,r-ing, 1990; *enardi 1994; +chnau.er, 198#)
2. Malrotasi
Pada minggu ke , sampai ke @ kehamilan bagian tengah traktus
gastrointestinal, mulai dari pertengahan duodenum sampai pertengahan kolon
transversum yang divaskularisasi arteria mesenterika superior akan tumbuh lebih
cepat apabila dibandingkan pertumbuhan coelum sehingga akan menyebabkan
keluarnya bagian ini menuju rongga ekstracoelum. Pada minggu ke =-%# rongga
coelum telah berkembang cukup luas sehingga pada minggu-minggu ini mid gut akan
kembali masuk ke dalam coelum, dengan mengadakan gerakan rotsi hingga #.A
derajat. (pabila terjadi gangguan di dalam gerakan ini maka akan mengakibatkan
terjadinya beberapa bentuk kelainan rotasi yang pada garis besarnya dibagi menjadi '
"on rotasi, otasi inkomplit, eserved rotation (rotasi balik) serta gangguan !iksasi
mesenterium (+$ith, 198#; !edo, 19"#).
Pada non rotasi, usus halus akan mengisi rongga abdomen bagian kanan dan
usus besar akan mengisi rongga abdomen sebelah kiri. 6elainan ini sering disertai
dengan om!alokel, hernia 2ochdalek atau gastroskisis.
otasi inkomplit merupakan bentuk klasik malrotasi dimana cecum terletak
pada linea medina atau pada kwadran kanan atas dan biasanya akan didapatkan bands
yang berjalan dari posterolateral dinding abdomen kanan menuju ke arah cecum atau
kolon ascendens yang dapat menekan duodenum. Pada kelainan ini didapatkan basis
%*
mensenterium yang sempit, usus halus, cecum serta kolon ascendens digunakan pada
satu pedikel sehingga mengalami vovulus.
eversed rotation atau rotasi terbalik terjadi karena rotasi midgut yang searah
dengan arah jarum jam. 1isini dijumpai kelainan-kelainan dimana duodenum dan
jejunum terletak di depan arteria mesenterika superior dan kolon transversum terletak
di belakang mensenterika superior sehingga dapat terjadi obstruksi pada pertengahan
kolon transversum akibat jepitan arteria tersebut. (+$ith, 198#).
:angguan !iksasi mesenterium kolon kanan atau kiri dan duodenum akan
menyebabkan terjadinya hernia mesokolika, sedangkan kegagalan !iksasi cecum,
ileum terminale dan kolon ascendens bagian proksimal akan mengakibatkan
terjadinya 808(+ EOE&+&-. 6egagalan !iksasi kolon ancendens kolon ascendens
serta usus halus menggelantung pada tangkai mesenterium dan akan didapatkan
bands yang berjalan dari usus ke dinding pelvis.
2erdasarkan pada gangguan rotasi dan !iksasi tersebut di atas -chey (%==))
mengamati ada beberapa tempat dimana cecum dapat berada yaitu pada kwadran
kanan atas, kwadran kiri atas, di bawah Fyphoid dan di pelvis. 1ari *) kasus
malrotasi yang ditangani dua diantaranya dioperasi karena 808(+ EOE&+&-.
/ani!estasi klinis malrotasi menyangkut ) masalah yaitu' obstruksi
duodenum, hernia interna dan vovulus baik midgut maupun cecal.
Obstruksi duodenum dapat disebabkan oleh karena adanya bands yang
menjepit bagian ke #-) duodenum, sehingga mani!estasinya adalah sebagai obstruksi
tinggi dengan bayi yang tiba-tiba muntah hijau serta distensi di sekitar epigastrium.
%,
(pabila terjadi strangulasi, misalnya pada vovulus, maka bayi akan kesakitan,
pucat, na!as yang cepat, dehidrasi dan dapat terjadi perdarahan intralumen yang
ditandai dengan adanya melena maupun hematemesis.
Pemeriksaan radiologis menunjukkan gambaran 3dou%le %u%%le4 dengan
beberapa gelembung udara di sebelah distalnya. Pemeriksaan barium meal akan
memberikan gambaran yang lebih spesi!ik dimana akan terlihat 3siral aearance4
dan 3cor& screw aearance4, sedangkan pemeriksaan barium enema akan
menunjukkan letak cecum dan letak kolon yang abnormal.
Penanganan penderita malrotasi tergantung pada ada tidaknya obstruksi serta
viabilitas makan dilakukan kompres saline hangat kemudian dievaluasi warna serta
gerakan peristaltiknya (!a..enserger, 1990; !edo, 19"8).
!a..enserger (%==A) menerangkan prosedur second loo& dengan cara
memasukkan kembali usus yang meragukan ke dalam rongga abdomen dan dinding
perut hanya kulitnya saja yang ditutup kembali, diberikan antibiotika, deFtran berat
molekul rendah dan setelah %@ sampai #$ jam rongga perut dibuka kembali.
Palmieri, kimura, soper dan mitras (%==)) menerangkan cara baru untuk
menangani adanya iskemia usus yang panjang dengan cara eksteriorisasi dan
membuat double barreled stoma dan setelah %# jam dilakukan evaluasi dengan
1oppler.
Tindakan pembedahan harus segera dilaksanakan apabila diagnosis serta
persiapan operasi telah disiapkan. -etelah rongga abdomen dibuka maka harus
ditentukan jenis kelainan rotasinya yang ditandai dengan adanya bands peritoneal,
adanya !iksasi duodenum dan jejunum pada cecum atau kolon kanan, letak cecum
%.
serta letak duodenum. -eluruh usus dikeluarkan dan vovulus dikoreksi dengan
memutar ke arah kebalikan arah jarum jam dan bands dipotong. -emua perlekatan
yang abnormal dibebaskan dan kemudian dilakukan lisis ligamentum Treit;, sehingga
sekarang diagnosis terletak vertical di sebelah kiri abdomen. -eluruh viscera
kemudian dimasukkan kerongga abdomen, dilakukan !iksasi dan stablilitas
mesenterium ('renno$ dan 'ill cit/ +$ith 198#).
edo (%=.@) menganjurkan untuk tidak usah melakukan appendektomi, hanya
saja orang tua penderita diterangkan bahwa posisi appendik anaknya tidak pada
tempat yang normal, sedangkan 6luth dan +ambrecht (%==$) menyatakan tidak usah
melakukan appendektomi apabila keadaan umum tidak baik serta didapatkan tanda-
tanda radang pada daerah cecum serta adanya tanda-tanda patologis yang lain.
0luth dan La$%recht (%==$) menyatakan bahwa walaupun prosedur +addGs
masih banyak yang menggunakan untuk menangani kelainan rotasi dengan vovulus,
akan tetapi saat ini telah banyak yang menggantikannya dengan prosedur TOT(+
6O06-7 dimana disini dilakukan !iksasi serta stabilisasi duodenum dan kolon
untuk mencegah terjadinya rekurensi. +tau..er dan Herr$ann (%=@A) telah melakukan
operasi kembali pada %AD kasus malrotasi akibat vovulus yang rekuren serta
obstruksi.
3. Pankreas anulare
6eadaan ini disebabkan oleh karena gangguan !usi pada pembentukan
jaringan pankreas yang mengelilingi duodenum sehingga menyebabkan baik
obstruksi komplit maupun obstruksi parsial akibat jepirtan pada bagian 6edua
duodenum. Pankrease anulare seringkali dimasukkan sebagai penyebab ekstrinsik
%@
obstruksi duodenum, anak tetapi ,r-ing (%==A) menyatakan bahwa hal ini tidak benar
sama sekali oleh karena lumen duodenum di dalam leher pankreas anulare tidak
hanya ditekan oleh jaringan pankreas akan tetapi pada penampang melintang ternyata
menunjukkan semuanya menyempit. 1lliot dan 0li$an (cit. 7rving,%==A)
menerangkan bahwa pankreas anulare merupakan tanda gangguan perkembangan
duodenum dan bukan merupakan lesi obstruksi.
/ani!estasi klinisnya adalah sebagai obstruksi tinggi dengan muntah hijau
serta distensi abdomen di sekitar epigastrium.
Tindakan bedah pada pankreas anulare adalah duodenoduodenostomi.
Pemotongan jaringan pankreas harus dihindari oleh karena kemungkinan didapatkan
atresia duodeni, sebagian jaringan pankreas berada intramural serta dapat
mengakibatkan terjadinya pankreatitis (+chnau.er, %=@,).
4. Duplikasi intestinal
1uplikasi saluran pencernaan yang berbentuk s!eris maupun tubeler dapat
terjadi mulai dari lidah sampai anus dan duplikasi abdominal yang paling banyak
dijumpai adalah pada jejunum, ileum terminale serta pada daerah ileocecal (Lister,
%==A)
6elainan ini melekat pada satu segmen traktus gastrointertinalis dan biasanya
di sepanjang tepi mesenterial yang dibatasi oleh mukosa dan lapisan otot polos.
1uplikasi dapat berhubungan dengan traktus gatrointertinalis bagian proksimal, distal
atau keduanya, akan tetapi dapat juga tertutup dan sama sekali tidak berhubungan
dengan traktus gastrointertinalis.
%=
/ani!estasi klinis kelainan ini adalah berhubungan dengan adanya obstruksi,
rasa nyeri, distensi abdomen adanya perdarahan. Obstruksi yang terjadi dapat
disebabkan oleh karena kompresi maupun oleh karena vovulus, sedangkan
perdarahan yang terjadi diakibatkan oleh karena adanya mukosa gater ektopik serta
kerusakan mukosa (Lister, 1990; Nayar, 1994).
6oreksi bedah terhadap kelainan ini tergantung pada lokasi serta tipe
duplikasi. 2iasanya dilakukan reseksi dan primer anastomosis, akan tetapi pada
duplikasi kistik yang melekat pada duodenum dan lambung dapat dilakukan eksisi
saja tanpa merusak organ induknya duplikasi yang terletak di ileum dapat dilakukan
stripping dengan metode B0"".
B. JEJUNUM dan ILEUM
1. Atresia dan Stenosis
:angguan aliran darah pada satu segmen usus yang terjadi intra uterin
merupakan salah satu penyebab terjadinya atresia intestinal yang akan memberikan
beberapa bentuk atresia berupa mambran dia!ragma, !ibrous band, apple-peel maupun
atresia multipel.
Penampilan klinis atresia jejunum hampir sama dengan atresia duodenum
dimana akan dijumpai muntah hijau beberapa jam setelah minum serta kembung di
daerah epigastrum. Pemeriksaan !oto polos abdomen akan menunjukkan paling tidak
didapatkan tiga gelembung udara.
(tresia ileum secara klinis akan menampilkan sebagai obstruksi rendah
sehingga akan dijumpai distensi abdomen yang menyeluruh yang diikuti muntah
#A
setelah #$ jam. !oto polos abdomen akan menunjukkan tanda-tanda obstruksi rendah
dengan gelembung udara memenuhi seluruh rongga perut dengan multiple air!luid
level, sedangkan !oto barium enema akan menunjukkan gambaran mikrokolon
(Cywes et al/ 19942 Lister, 1990).
Tindakan bedah untuk menangani kelainan ini adalah reseksi dan end to end
anastomosis, side to side anastomosis ataupun end to side anastomosis.
5ang masih menjadi masalah sampai saat ini adalah berapa panjang ujung
proksimal dsan ujung distal yang harus direseksi sehingga didapatkan hasil
anastomosis yang baik.
0i3ilcan et al (%==%) mengatasi perbedaan kaliber ujung proksimal dan distal
dengan melakukan striping seromuskuler serta plikasi mukosa.
&ntuk menentukan panjang reseksi Ha$dy et al (%=@,) telah melakukan
pemeriksaan histokimia ujung proksimal maupun ujung distal yang buntu, dimana
pada ujung proksimal maupun distal tidak dijumpai adanya akti!itas acetylcholin
esterase, tidak didapatkan ganglion maupun sara! cholinergik sedangkan otot-ototnya
diganti dengan jaringan !ibrous. Pemotongan $ cm ujung proksimal telah didapatkan
adanya ganglion dan otot-otot cukup tebal dengan akti!itas acetylcholin esterase yang
baik. hal yang sama didapatkan pada pemotongan ujung distal sepanjang # cm.
&ntuk mengatasi perbedaan kaliber ujung proksimal dan ujung distal telah
banyak diperkenalkan tehnik-tehniknya termasuk tapering plasti, plikasi maupun
enterostomi.
#%
2ila perbedaan kaliber antara ujung praksimal dan distal terlalu besar
sebaliknya dilakukan terlebih dahulu enterostomi baik 2ishop-6oop, -antuli maupun
/ikulic;.
2. Mekonium Ileus
6elainan ini diakibatkan oleh karena gangguan !ungsi eksorin kelenjar
pankreas dan terjadi pada *D-%AD neonatus dengan kistik !ibrosis. (danya gangguan
!ungsi eksokrin akan menyebabkan mekonium menjadi kental, lengket yang akan
terkumpul di ileum terminale dan dapat mengakibatkan terjadinya obstruksi.
1iagnosis dapat ditegakkan kecuali secara klinis akan menampilkan sebagai
obstruksi rendah, pemeriksaan -weat test akan menunjukkan kenaikan konsentrasi
natrium dan chlorida dan biasanya lebih dari ,A m0H>liter. Pemeriksaan rambut dan
kuku akan menunjukkan kenaikan yang sama.
Pemeriksaan !oto polos abdomen akan menunjukkan distensi usus halus serta
gambaran -oap 2ubble (ppearance, sedangkan pemeriksaan kontras enema akan
terlihat gambaran mikrokolon disebabkan oleh karena mekonium tidak melewati usus
besar. :ambaran kalsi!ikasi akan terlihat apabila terjadi per!orasi intrauterine.
Penanganan mekonium ileus adalah bedah dan non bedah. 7ndikasi
pembedahan antara lain apabila enema hiperosmolar gagal menghilangkan obstruksi,
bila diagnosis meragukan dan bila dijumpai komplikasi misalnya vovulus, atresia,
nekrosis, per!orasi, peritonitis dan adanya psedokista.
##
8airan-cairan yang dapat dipergunakan untuk enema antara lain saline, cairan
pankreatin, polisorbate @A, "eonatus (cethyl 8ysteine (/ucomist) serta hydrogen
peroksida.
"oblet pada tahun %=,= menggunakan gastro!in, suatu cairan hiperosmolar
radiopak yang larut dalam air dan merupakan campuran meglumine diatri;oate
dengan A,% D Polisorbate @A serta ).D organically bound iodine. 0!ek gastrogra!in
adalah menarik cairan ke dalam lumen usus sehingga akan mengencerkan serta
melunakkan mekonium.
-yarat-syarat untuk melakukan enema gastrogra!in adalah' tidak ada obstruksi
yang diakibatkan oleh sebab-sebab yang lain, tidak dijumpai adanya komplikasi,
dikerjakan di dalam prosedur operasi, diberikan propilaksis antibiotik, diawasi oleh
ahli bedah dan kontras enema dikontrol dengan !luoroskopi.
Tindakan bedah yang dikerjakan untuk menangani kelainan adalah'
- 7rigasi dengan membuat enterostomi di sebelah distal sumbatan,
menggunakan material saline hangat, #D neonatus-acetyl cysteine atau *AD
diatri;oate.
- 2ila obstruksi tidak dapat dibebaskan secara tuntas atau bila usus mengalami
luka maka dilakukan reseksi dan disambung end to end atau dibuat
enterostomi bishop koop, santuli maupun mikulic;.
Perawatan pasca operasi, oral !eeding dapat diberikan pregestimil, en;ym
pancreas misalnya 8ota;ym, Pankrease serta diberikan vitamin (1in, 1994; Lloyd,
198#).
#)
III. KOLON
1. Atresia dan Stenosis Kolon
6elainan ini jarang dijumpai dengan insidens %'*AAA sampai %'#A.AAA
kelahiran hidup. 1iagnosis ditegakkan dengan adanya tanda-tanda obstruksi rendah,
gambaran radiologis menunjukkan adanya dilatasi usus multiple dengan air !liud
level, sedangkan pemeriksaan barium enema akan memperlihatkan adanya
mikrokolon.
&ntuk menangani kelainan ini harus dipertimbangkan ada tidaknya kelainan bawaan
yang lain. Tindakan bedah yang dapat dilakukan adalah reseksi primer dan
anastomosis maupun kolostomi dengan anastomisis tertunda.
4hiliart (%=@,) membagi kelainan ini menjadi dua yaitu proksimal !leksura
lienalis dan distal !leksura leinalis. 2ila kelainannya terletak di sebelah proksimal
!leksura maka tindakannya adalah reseksi primer dan anastomosis, sedang bila
kelainannya terletak di distal !leksura tindakan bedah yang dikerjakan adalah
enterostomi /ikulic;.
2. Meconium Plug Syndrom
6elainan ini jarang dijumpai dan biasanya pada bayi prematur atau bayi-bayi
dengan komplikasi maternal. :ajala klinis hanya dijumpai distensi abdomen tanpa
disertai muntah barium enema akan terlihat barium yang membatasi daerah lusen di
dalam kolon descendens.
Penangan kelainan ini cukup dengan melakukan irigasi "a8l (Coo&, 1990)
#$
PROGNOSIS
1iagnosis awal dilanjutkan dengan resustansi yang e!ekti! serta pembedahan
segera merupakan pilihan pokok untuk menangani kasus-kasus obstruksi saluran
cerna pada neonatus. /ortalitas tindakan pembedahan pada obstruksi simpel adalah
kurang dari *D sedangkan bial telah terjadi satrangulasi akan naik menjadi %AD.
Pada operasi-operasi yang tertunda mortalitas akan menjadi lebih tinggi
dimana bila lebih lama dari ), jam maka mortalitasnya #* D.
Lloyd (cit/ !edo, 19"#) melaporkan survival rate untuk per!orasi viscera
berturut-turut ' gester #.D, duodenum $)D, usus halus )AD dan kolon ##D.
Penyebab-penyebab kamatiannya adalah prematuritas, sepsis, komplikasi pulmonal,
peritonitis, kalainan-kelaian penyerta, -ekunder obstruksi dan gagal ginjal.
KESIMPULAN
Penanganan obstruksi saluran cerna pada neonatus harus dilakukan secara
cermat, cepat dan tepat. 1iagnosis awal, tindakan inisial serta pembedahan segera
akan mencegah terjadinya dehidrasi, gagal respirasi, gangguan sirkulasi peri!er,
per!orasi viskus, asidosis, septikhemis maupun 178.
SARAN
&ntuk dapat lebih memahami hal ikhwal obstruksi saluran cerna pada
neonatus, para (<+7 201(< baik junior maupun senior dituntut untuk tidak
mendasarkan segala sesuatunya hanya pada satu re!erensi saja.
#*
KEPUSTAKAAN
2enson, 8.1, %=@,. 7n!antile hypertropic pyloric stenosis in Pediatric -urgery, !ourth
0d. 5ear book medical publishers 7nc, 8hicago, +ondon, pp @%%-@%*.
8ambell, ?.. %=@,. Other conditions o! the stomach in Pediatric -urgery, !ourth 0d.
5ear book medical publishers 7nc, 8hicago, +ondon, pp @#%-@#@.
#,
8ook, .8./. %==A. gastric outlet in "eonatal -urgery, third 0d. 2utter worth I 8o
+ondon, pp $A)-$#A.
8ollins, (.-. %=@). 1isseminated intravasculair coagulation in -hock, /osby company
-t. +ouis, /issouri, pp #$*-#,*.
8ywes, -., /illar,(.?.B. %==*. "eonatal insestinal obstruction in -urgery, Ceb, pp #,*-
#.%
8ywes, -., ode, <., /ilar, (.?.B. %==$. ?ejunoileal atresia and stenosis in -urgery o!
the new born, !irst 0d. 8hurchill +ivingstone "ew 5ork and Tokyo, pp %%.-%)..
0in, -.<. %==$. /econium ileus in -urgery o! the new born, !irst 0d. 8hurchill
+ivingstone "ew 5ork and Tokyo, pp %)=-%*..
<amdy, /.<., /an, 1.6., 2ain, 1. and 6irkland, 7.-. %=@,. changes in intestinal atresis
and its implications on surgical management' ( preliminary report, ?ournal o!
Pediatric -urgery, Eol #% (%)' %.-#%.
<oldworht, P.?. %==*. 7ntestinal obstruction in -urgery, Eol )% (%%)' #%.-##%.

7rving, 7./. %==A. duodenal atresia and stenosis' annular pancreas in "eonatal surgery
third 0d. 2utterworth I 8o +ondon, pp $#$-$$%.
6i;ilcan, C., Tanyel, C.8., <iskonme;, (. and 2uyukpamukcu, ". %==% /odi!ied
plascation tehniHue !or the treatment o! intestinal atresia, Pediatric -urgery
7nternational, Eol. ,, , ())' #))-#)$.
6luth, 1., +ambretch, B. %==$. 1isorder o! intestinal rotation in -urgery o! the new
born !irst 0d. 8hurchill +ivingstone "ew 5ork and Tokyo, pp #A%-#%A.
+ister, ?. %==A. 7ntestinal obstruction' :eneral considerations in "eonatal -urgery third
0d. 2utterworth I 8o +ondon, pp $#%-$#).
+ister, ?. %==A. /alrotation and volvulus o! the intestine in "eonatal -urgery third 0d.
2utterworth I 8o +ondon, pp $*)-$.).
+ister, ?. %==A. 1uplication o! the alimentary tract in in "eonatal -urgery third 0d.
2utterworth I 8o +ondon, pp $.$-$@$.
+yoyd, 1.(. %=@, /econium 7leus in Pediatric -urgery !ourth 0d. 5ear book medical
publishers 7nc, 8hicago +ondon, pp @$=-@*@.
/enardi, :. %==$. 1uodenal (tresia, stenosis and annular pancreas in -urgery o! the
new born !irst 0d. 8hurchill livingstone "ew 5ork and tokyo, pp %A.-%%*.
#.
7rving, 7. /. %==A. 1uodenal atresia and stenosis' annular pancreas in "eonatal surgery
third 0d. 2utterworth I 8o +ondon, pp $#$-$$%.
6i;ilcan, C., Tanyel, C.8., <iskonme;, (. and 2uyukpamukcu, ". %==% /odi!ied
plication techniHue !or the treatment o! intestinal atresia, Pediatric -urgery
7nternational, Eol. ,, , ())' #))-#)$.
6luth, 1., +ambretch, B. %==$. 1isorder o! intestinal rotation in -urgery o! the new
born !irst 0d. 8hurchill +ivingstone "ew 5ork and Tokyo, pp #A%-#%A.
+ister, ?. %==A. 7ntestinal obstruction' :eneral considerations in "eonatal -urgery third
0d. 2utterworth I 8o +ondon, pp $#%-$#).
+ister, ?. %==A. /alrotation and volvulus o! the intestine in "eonatal -urgery third 0d.
2utterworth I 8o +ondon, pp $$#-$*#.
+ister, ?. %==A. 7ntestinal obstruction' :eneral considerations in "eonatal -urgery third
0d. 2utterworth I 8o +ondon, pp $*)-$.).
+yoyd, 1.(. %=@, /econium 7leus in Pediatric -urgery !ourth 0d. 5ear book medical
publishers 7nc, 8hicago +ondon, pp @$=-@*@.
/enardi, :. %==$. 1uodenal (tresia, stenosis and annular pancreas in -urgery o! the
new born !irst 0d. 8hurchill livingstone "ew 5ork and tokyo, pp %A.-%%*.
"anyar, P./, Creman, ".E. %==$. :astrointestinal duplications in -urgery o! the new
born !irst 0d. 8hurchill livingstone "ew 5ork and Tokyo, pp #**-#,,.
Palmieri, T., 6imura, 6., -oper,.T. and /itros, C.(. %==). (dalah staged surgical
(pproach o save ischemic bowel, ?ournal o! Pediatric -urgery, Eol. #@, (,)' @,%-
@,#.
Philippart, (.7. %=@, (tresia, stenosis and other obstructions o! the colon in Pediatric
-urgery !ourth 0d. 5ear book medical publishers 7nc. 8hicago, +ondon, pp =@$-
=@@.
a!!ensperger, ?.:. %==A /alrotation in -wensons Pediatric -urgery !i!th. 0d. (ppleton
I +ange "orwalk, 8onnecticut, pp *%.-*##.
edo, -.C. %=.@. +adds procedure !or correction o! malrotation o! midgut in (tlas o!
surgey in the !irst siF month o! live. <arper I ow publishers "ew 5ork,
+ondon, pp =*-=@.
edo, -.C. %=.,. 7ntestinal obstruction in principle o! -urgey in the !irst siF month o!
live. <arper I ow publishers new york, +ondon, pp %A)-%)).
#@
-chey, B.+., 1onaldson, ?.-., -ty, ?.. %==). /alrotation o! the vowel' Eariable
patterns with di!!erent surgical considerations, ?ournal o! Pediatric -urgery, Eol.
#@ (%)' pp =,-%A%.
-chanau!er, +. %=@, 1uodenal atresia, stenosis and annular pancreas in Pediatric
-urgery, !ourth 0d. 5ear book medical publishers 7nc, 8hicago, +ondon, pp @#=-
@)..
-mith, 0.7. %=@,. /alrotation o! the intestine in Pediatric -urgery, !ourth 0d. 5ear book
medical publishers 7nc, 8hicago, +ondon, pp @@#-@=*.
Tam, P.6.<. %==$. -tomach and gastric outlet in -urgery o! the new born !irst. 0d.
8hurchill +ivingstone "ew 5ork and Tokyo, pp @*-%A,.
Taylor, . %==$. The general managemen o! the surgical neonate in surgery o! the new
born !irst. 0d. 8hurchill +ivingstone "ew 5ork and Tokyo, pp %*-##.
Tyrrel, /, Bol!e, ?.<.". %==%. 7ntestinal obstruction in -urgery. Eol %)' #%,$-#%.%.
#=