Manual de Pediatra PUC Seccin 1: Neonatologa

Tema 10: Reanimacin del recin nacido

Tema 10:
Reanimacin del recin nacido
Introduccin
La reanimacin o resucitacin cardiopulmonar al nacer es un emergencia mayor en Pediatra. No ay otro perodo de la !ida en
"ue la pro#a#ilidad de re"uerir reanimacin sea mayor: $lrededor de un % a 10& de los reci'n nacidos re"uiere alg(n grado de
reanimacin y de 1 a 10& de los nacimientos intraospitalarios re"uieren de alguna )orma de !entilacin asistida . *l
tratamiento del ni+o deprimido, "ue no respira, puede ser )undamental para su so#re!ida y calidad de !ida. -e#e ser reali.ado
con el m/s alto ni!el de competencia, lo "ue incluye personal cali)icado, e"uipamiento y medicamentos. *stas condiciones
de#en e0istir en todos los partos.
La principal causa de depresin cardiorespiratoria al nacer es la ipo0ia perinatal 12er Captulo 34. *sto puede ser anticipado
en la mayora de los casos por los antecedentes perinatales. 5tras causas son: 6 la premature.7 6 las mal)ormaciones
cong'nitas7 6 las drogas administradas a la madre y las en)ermedades neuromusculares. *n cual"uiera de estos casos si no se
inter!iene oportunamente, se producir/ as)i0ia con todos los e)ectos delet'reos en los distintos rganos y sistemas.
Preparacin para la reanimacin
Lugar fsico: *ste de#e "uedar contiguo a la sala de parto. -e#e contar con red de o0geno, aire y aspiracin, salidas de
electricidad , temperatura de alrededor de 89:, #uena iluminacin y un tama+o adecuado. Si est/ dentro de la sala de parto
de#e considerarse un /rea de alrededor de ; a < m8. Si es una pie.a separada re"uiere de alrededor de = a 10 m8 por cada
cuna de reanimacin. -e#e adem/s contar con la!amanos, lugar de almacenamiento de material y e"uipos, mesa para
escritura y super)icies para acomodar e"uipamiento.
Equipamiento: Cale)actor radiante, relo> de pared y e"uipos para reali.ar e0amen )sico y para e>ecutar la resucitacin:
estetoscopio, respiradores manuales con mascarillas para ?NT y prematuros, laringoscopio y tu#os. *"uipo de cateterismo con
cat'teres um#ilicales N@ ;,% y %Ar. y tu#os de drena>e pleural. *s desea#le tener monitores de )recuencia cardaca, respiracin
y presin.
Medicamentos: -e#en estar disponi#les: adrenalina, #icar#onato, solucin )isiolgica, nalo0ona. *n un lugar !isi#le de#e
a#er una ta#la con la concentracin en "ue !ienen los medicamentos y las dosis a administrar.
Personal: *n todo parto de#e e0istir una persona designada con capacidad para reali.ar la reanimacin. *n partos en "ue se
anticipa una reanimacin por los antecedentes perinatales, de#e considerarse personal especialmente entrenado con clara
asignacin de roles y responsa#ilidades.
Objetios de la reanimacin
*l o#>eti!o primario de la reanimacin es el "ue uni!ersalmente se denomina el $BC.
A. Establecer una va area permeable.
B. Iniciar una respiracin eficiente (del ingles Breathing)
C. Mantener una circulacin adecuada.
La reanimacin, de#e lograr estos o#>eti!os en )orma oportuna ordenada y e)iciente.
$ estos o#>eti!os centrales de#en agregarse los siguientes:
Minimi!ar las prdidas de calor" *sto se o#tiene secando al ni+o y coloc/ndolo #a>o un cale)actor radiante "ue
permite acceder al reci'n nacido desnudo sin "ue se en)re, minimi.ando las p'rdidas de calor "ue son
)undamentalmente por e!aporacin y radiacin.
Eitar las infecciones" *sto se re)iere tanto al ni+o como al personal "ue lo atiende. Para estos e)ectos todo el
material utili.ado de#e estar est'ril o limpio, seg(n de "u' se trate.
*l personal de#e tomar las precauciones uni!ersales de riesgo de e0posicin a sangre o )luidos corporales. *stos
de#en ser tratados como potencialmente in)ecciosos. Por esto el personal "ue reali.a la reanimacin de#e utili.ar
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Tema 10: Reanimacin del recin nacido
guantes, no e)ectuar respiracin #oca a #oca y no utili.ar 'sta como )uente de succin de las secreciones a tra!'s de
una pipeta de Lee u otro dispositi!o de aspiracin.
#esarrollo de la reanimacin
La reanimacin es un procedimiento "ue slo se ad"uiere a tra!'s de la pr/ctica. Para esto recomendamos el Manual de
?eanimacin Neonatal pu#licado por la $cademia $mericana de Pediatra y recientemente traducido al castellano con
participacin de !arios neonatlogos latinoamericanos. $"u nos limitaremos a destacar los aspectos "ue nos an parecido
m/s rele!antes
*s )undamental para el '0ito de la reanimacin seguir una pauta clara "ue implica un proceso continuo de EVALUACION-
DECISION-ACCION, en el "ue de#e estar entrenado todo el personal "ue participa en ella.
Pasos iniciales de la Reanimacin"
$l emerger la ca#e.a del canal del parto no es necesario aspirar al ni+o cuando el l"uido amnitico es claro.
*n el caso del l"uido con meconio la aspiracin es perentoria como detallaremos mas adelante.
?ecepcin del ?N en s/#anas ti#ias.
Colocar #a>o cale)actor radiante
Secar y cam#iar s/#anas mo>adas
Posicionar con cuello ligeramente e0tendido
$spirar #oca y nari.
*l secado y la aspiracin de secreciones sir!en de estmulo al inicio de la respiracin. *stos pasos iniciales son seme>antes a
los "ue se acen con un ?NT normal "ue llora y respira !igorosamente. *stos ni+os pueden ser colocados >unto a su madre en
contacto piel a piel cu#iertos con sa#anillas ti#ias, sin necesidad de ser colocado #a>o un cale)actor radiante.
Inicio de la Reanimacin" *sta se lle!a a e)ecto siguiendo el ciclo:
Ealuacin: Las decisiones y acciones de la reanimacin se #asan en la e!aluacin sucesi!a de ; signos clnicos.
$ Esfuer!o Respiratorio: Si es normal se pasa a e!aluar la:
$ %recuencia &ardaca: Si est/ so#re 100 se pasa a e!aluar el:
$ &olor
Rol del puntaje de 'pgar" *l $pgar )ue durante un tiempo recomendado para e!aluar la necesidad de reanimacin y tomar
decisiones. *sto se a a#andonado )undamentalmente por las siguientes ra.ones: *l $pgar se toma cl/sicamente al minuto y %
minutos. La reanimacin de#e iniciarse antes del minuto #asado en los par/metros "ue directamente tienen "ue !er con la
necesidad de reanimacin pues comprometen la !ida e indemnidad del reci'n nacido7 es)uer.o respiratorio, )recuencia
cardaca y color. *l $pgar considera % par/metros de di)erente importancia pero a los cuales les asigna igual punta>e. *stos
par/metros tiene tienen distinto !alor en cuanto a tomar la decisin de reanimar. *l test de $pgar es siempre (til para tener una
e!aluacin o#>eti!a del estado del ni+o y del resultado de la reanimacin. No de#e ser e)ectuado por la persona "ue e>ecuta la
reanimacin. Cuando este es C = a los % minutos, se de#e continuar e!alu/ndolo cada % minutos durante 80 minutos o asta
"ue se tenga un punta>e D = esta#le.
#ecisin ( 'ccin: *l resultado de la e!aluacin del es)uer.o respiratorio, )recuencia cardaca y color comanda decisiones y
acciones despu's de la cuales se e)ect(a una nue!a e!aluacin como se puede apreciar en el diagrama de )lu>o de la Aigura
10. 1, al cual nos re)eriremos #re!emente.
Ealuacin del Esfuer!o Respiratorio: *s el primer signo "ue se e!al(a.
6 Si el ni+o tiene respiracin espont/nea y e)iciente, se pasa a e!aluar la )recuencia cardaca.
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6 Si el ni+o est/ en apnea o con respiracin irregular tipo >adeo: se e)ect(a estimulacin t/ctil1decisin6accin4. Si no
responde1nue!a e!aluacin4con respiracin espontanea e)ecti!a en los primeros ;0 segundos de !ida se inicia 2entilacin con
Presin Positi!a12PP4 con #olsa autoin)la#le o #olsa de anestesia a tra!'s de una mascarilla, con una )recuencia de <0 a E0
por minuto 1;0 por minuto si se reali.a simult/neamente masa>e cardaco4 y con presiones de asta ;0 <0 cm de agua en las
primeras insu)laciones. -espu's de ;0F se procede a e!aluar la )recuencia cardaca.
La persona "ue reali.a la reanimacin de#er/ e!aluar la gra!edad de la depresin respiratoria de acuerdo a los antecedentes y
aspecto del ni+o. La ausencia de es)uer.o respiratorio, la presencia de cianosis p/lida y )lacide. completa, son signos de
gra!edad. -e acuerdo a la e0periencia y >uicio clnico de "uien reanima puede 2PP usando mascarilla o a tra!'s de un tu#o
endotra"ueal, intu#ando al ni+o.
La 2PP se reali.a con #olsas autoin)la#les "ue tienen una !/l!ula de seguridad de manera de no so#repasar una presin de
insu)lacin de mas de <0 cm de G85. Cuando se usa #olsa de anestesia es necesario tener una manmetro de presin para
mantener la presin en este rango. Se de#e utili.ar solo la presin su)iciente para mo!er la ca>a tor/cica.
Un alto porcenta>e de ni+os responde iniciando la respiracin espont/nea despu's de las primeras 2PP. *n estos casos lo m/s
pro#a#le es "ue se aya tratado de una apnea primaria.
Ealuacin de la %recuencia &ardiaca: *sta se e!al(a a continuacin de la respiracin. Si est/ #a>o 100 aun"ue el ni+o
respira espont/neamente se de#e iniciar 2PP.
La )recuencia cardaca #a>o 100, especialmente si no responde a la 2PP, comanda la urgencia de las acciones: el e!entual
inicio de masa>e cardaco, uso de medicamentos y la posi#ilidad de intu#acin endotra"ueal.
*n el ni+o "ue respira #ien y tiene )recuencia cardaca so#re 100 se pasa a e!aluar:
Ealuacin del &olor: Cianosis distal de las e0tremidades es una condicin "ue a)ecta a la mayora de los ni+os en los
primeros minutos de !ida. No re"uiere de ninguna accin.
Si presenta cianosis central, se de#e administrar 58 en la mayor concentracin posi#le. Si #ien e0isten datos de los posi#les
e)ectos t0icos del o0geno en altas concentraciones, no ay e!idencia su)iciente de peligro en administrarlo en e0ceso durante
el corto tiempo "ue dura la reanimacin.
*n reci'n nacidos "ue tienen #uen es)uer.o respiratorio y )recuencia cardaca so#re 100 y "ue presenten una cianosis
persistente "ue no responde a la administracin de o0igeno li#re ay "ue estar alerta a "ue se alteren la respiracin y la
)recuencia cardaca y "ue e!entualmente re"uieran 2PP. Tam#i'n se de#e descartar la posi#ilidad de una Cardiopata
Cong'nita Ciantica.
-e acuerdo a la Aigura 1 la reanimacin continuar/ con procedimientos "ue re"uieren de un conocimiento, )ormacin y
entrenamientos especiales y "ue se da en los casos de depresin mas gra!es: masaje cardaco) uso de medicamentos e
intubacin endotraqueal)
Respuesta a la reanimacin
*ignos de una reanimacin e+itosa son:
?/pida recuperacin de la )recuencia cardaca so#re 100Hmin.
Inicio de la respiracin espont/nea.
Me>ora del color. -esaparece cianosis central.
*n la recuperacin de estos par/metros in)luye la intensidad y duracin de la ipo0ia. *l inicio de la respiracin
espont/nea es in!ersamente proporcional a la duracin de la ipo0ia, 1Ta#la 10.14.
,abla -."-
,iempo de inicio de la respiracin espontanea seg/n duracin de la asfi+ia"
'daptado de 0ames L Pediatr -123:24"
Minutos de 5entilacin 'sistida antes del inicio de:
#uracin de la 'sfi+ia 6min7 0adeo Respiracin
10,0 8,; 3,=
18,% 3,< 80,%
1%,0 1;,E ;0,0
;
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Respuesta no es satisfactoria: *sta se considera como tal )undamentalmente cuando la )recuencia cardaca se mantiene
#a>a. Tam#i'n en los casos en "ue estando esta satis)actoria, el ni+o se mantiene p/lido y ciantico, )l/cido y sin retomar la
respiracin espont/nea. *n estos caso se de#e considerar lo siguiente:
Siempre revisar tcnica de reanimacin: $lgunos puntos cla!es: Jue !entilacin sea e)ecti!a por el
mo!imiento del tra0. Si est/ intu#ado, !eri)icar "ue tu#o est/ en la tr/"uea en #uena posicin. T'cnica del
masa>e cardaco adecuada.
Presencia de SocK ipo!ol'mico o acidosis gra!e "ue re"uieren de correccin apropiada.
-escartar malformaciones connitas ! ne"motra#: Gernia dia)ragm/tica e ipoplasia pulmonar son las
m/s )recuentes. *l neumotra0 ocurre con )recuencia en estas patologas pero puede ocurrir en cual"uier
caso en "ue se usa !entilacin con presin positi!a.
Por (ltimo ay casos, creemos "ue los menos, en "ue se trata de una as)i0ia gra!e y prolongada "ue no
responde a una #uena reanimacin
*l resultado de una #uena reanimacin es consecuencia de la accin coordinada de un e"uipo umano con responsa#ilidades
y asignacin #ien de)inida. La persona "ue reali.a la reanimacin re"uiere de un entrenamiento actuali.ado para reali.ar los
procedimientos oportuna y e)ica.mente.
&aso del Meconio" Los ni+os "ue tienen el antecedente de meconio en el l"uido amnitico, sea este )luido o espeso, de#en
ser aspirados cuidadosamente en #oca )aringe y nari. 1siempre en ese orden4 en los momentos en "ue emerge la ca#e.a por
el canal del parto y en lo posi#le antes "ue inicien la respiracin. La aspiracin se reali.a con un cat'ter Cole 10 A o m/s
grande con una presin negati!a de alrededor de 100mm Gg. Tam#i'n se puede utili.ar una pera de goma en esta etapa.
*n los ?N "ue tienen meconio espeso o )luido y "ue nacen deprimidos se procede a aspirar la tr/"uea mediante intu#acin.
*stros ni+os re"uieren o#ser!acin cuidadosa en las primeras oras para e!aluar la presencia de di)icultad respiratoria y
potenciales complicaciones del procedimiento.
&aso del Prematuro" Los principios y o#>eti!os de la reanimacin son los mismos para todos los reci'n nacidos. *n los
prematuros ay "ue tener en cuenta algunas consideraciones y precauciones especiales:
*l parto de un prematuro puede siempre anticiparse y tener disponi#le un e"uipo con personal especialmente
entrenado.
*l prematuro nace con mas )recuencia deprimido pues tiene una distensi#ilidad pulmonar disminuida, menor
musculatura y es)uer.o respiratorio. La depresin se asocia menos con as)i0ia "ue en el ?NT.
Tienen m/s )acilidad para perder calor por lo "ue de#en e0tremarse los cuidados para e!itarlas: $umentar t@
de la sala de parto, tener sa#anillas ti#ias y el cale)actor radiante prendido con anticipacin.
La succin de la )aringe posterior y el paso de una sonda por el es)ago producen con )recuencia apnea y
#radicardia.
*n ni+os C 18%3gr. Gay "ue considerar intu#arlos preco.mente si nacen deprimidos. Con alta pro#a#ilidad
re"uerir/n un tiempo de !entilacin mec/nica y e!entual administracin de sur)actante.
8&u9ndo no se debe reanimar:" *s una pregunta contro!ertida. *n general el momento del nacimiento no es adecuado para
tomar decisiones !itales ya "ue se de#e actuar con rapide.. Las dos situaciones en "ue esto se plantea son )undamentalmente
en reci'n nacidos e0tremadamente inmaduros 1menores de 8; semanas o <00 gramos4 o con mal)ormaciones incompati#les
con la !ida. *n caso de duda la decisin no de#e tomarse en la sala de partos.
8&u9ndo suspender la reanimacin: *sta es tam#i'n una pregunta di)cil de contestar en )orma simple. Por eso se plantea
en general orientaciones generales "ue a#r/ "ue aplicar a la situacin clnica indi!idual del reci'n nacido. *n el caso de un
prematuro pe"ue+o ay e!idencia "ue si no ay una respuesta sostenida, )undamentalmente en cuanto a )recuencia cardaca,
despu's de 10 minutos de reanimacin adecuada se de#e plantear el discontinuar la reanimacin. *n el caso del reci'n nacido
de mayor edad gestacional y especialmente en ni+o a t'rmino, se considera suspender la reanimacin cuando no ay
respuesta despu's de 80 minutos.
Cuando ay respuesta a la reanimacin aun"ue sea po#re y aun"ue se piense "ue ay alto riesgo de secuelas o se sospece
la presencia de una mal)ormacin gra!e, no es este tampoco el momento de tomar decisiones 'tico clnicas "ue comprometen
la so#re!ida. *sto se puede reali.ar mas tarde en "ue ser/ posi#le reunir in)ormacin y tener un diagnostico y pronstico m/s
o#>eti!os "ue permitan e!aluar la proporcionalidad de los tratamientos empleados.
;ibliografa
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Tema 10: Reanimacin del recin nacido
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