P E R N Y A T A A N P E S E R T A

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
NIK / No KTP :
Nomor Telepon :

Dengan sadar, terkait pemanfaatan jaminan pelayanan kesehatan BPJS
Kesehatan, dengan ini menyatakan:
kesediaan atas data medis (rekam medis) diri saya untuk dipergunakan oleh
Dokter / Rumah Sakit / BPJS Kesehatan sesuai kepentingannya

Pontianak, ..
Yang Membuat Pernyataan


.







P E R N Y A T A A N P E S E R T A


Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
NIK / No KTP :
Nomor Telepon :

Dengan sadar, terkait pemanfaatan jaminan pelayanan kesehatan BPJS
Kesehatan, dengan ini menyatakan:
kesediaan atas data medis (rekam medis) diri saya untuk dipergunakan oleh
Dokter / Rumah Sakit / BPJS Kesehatan sesuai kepentingannya

Pontianak, ..
Yang Membuat Pernyataan


.