DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER UNIVERSITAS MALIKUSSALEH

RUMAH SAKIT UMUM CUT MEUTIA ACEH UTARA
BAGIAN ILMU KESEHATAN TELINGA HIDUNG TENGGOROK- BEDAH KEPALA LEHER
STATUS PASIEN
No. MR :
A. IDENTITAS PENDERITA
1. Nama :
2. Umur :
3. Jenis Kelamin :
4. Suku :
. A!ama :
". Peker#aan :
$. Alama% :
&. Tan!!al 'emeriksaan:
(. ANAMNESIS
1. Kelu)an U%ama :
2. Kelu)an Tam*a)an :
3. Ri+a,a% Pen,aki% Sekaran! :
4. Ri+a,a% 'en,aki% -a)ulu :
. Ri+a,a% 'en,aki% keluar!a :
1 | P a g e
DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER UNIVERSITAS MALIKUSSALEH
RUMAH SAKIT UMUM CUT MEUTIA ACEH UTARA
BAGIAN ILMU KESEHATAN TELINGA HIDUNG TENGGOROK- BEDAH KEPALA LEHER
..STATUS /ENERA0IS :
1. Kea-aan Umum :
2. Kea-aan Pen,aki% :
3. Kesa-aran :
4. Tekanan Dara) :
D.STATUS 01KA0IS
12 AURI.U0A Kanan 3 Kiri
1. PINNA
Kelainan kongenital :
Othaematom :
Perikondritis :
Kista ateroma :
Kista preaurikula :
Pseudokista :
Dermatitis :
Fistel retroaurikula :
2.CANALI A!"IK!LA"I
#iperemis :
$dema :
Furunkel :
Aurikular sign :
%ragus sign :
erumen :
De&ris :
erumen prop :
$pitel prop '
Keratosis o&literan :
2 | P a g e
DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER UNIVERSITAS MALIKUSSALEH
RUMAH SAKIT UMUM CUT MEUTIA ACEH UTARA
BAGIAN ILMU KESEHATAN TELINGA HIDUNG TENGGOROK- BEDAH KEPALA LEHER
ekret
(arna :
)au :
Konsistensi :
#iperostosis ' $*ostose :
)ulla :
+ranulasi :
Corpus alienum :
Atresia CA$ :
+am&aran spora ' #i,a
(arna :
-..$.)"ANA %I.PANI
)entuk :
(arna :
"e,lek /aha0a :
)ulging :
"etraksi :
"uptur :
Per,orasi :
%ipe :
!kuran :
)entuk :
Atro,i :
klerotik :
Air1,luid le2el :
3 | P a g e
DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER UNIVERSITAS MALIKUSSALEH
RUMAH SAKIT UMUM CUT MEUTIA ACEH UTARA
BAGIAN ILMU KESEHATAN TELINGA HIDUNG TENGGOROK- BEDAH KEPALA LEHER
3.P$.$"IKAAN P$ND$N+A"AN
%es &er&isik :
%es garpu tala :
4 5 126 4 5
4 5 278 4 5
4 5 712 4 5
4 5 1923 4 5
4 5 2936 4 5
%es suara :
Auropalpe&ral re,lek :
)aran0 tes :
%es "inne :
%es (e&er :
%es /h:a&a/h :
%es %o0n )ee :
22NASA0
1.NAALI $K%$"N!
De,ormitas :
imetris ' Asimetris :
N0eri :
#iperemis :
%umor :
Fraktur :
$dema :
4 | P a g e
DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER UNIVERSITAS MALIKUSSALEH
RUMAH SAKIT UMUM CUT MEUTIA ACEH UTARA
BAGIAN ILMU KESEHATAN TELINGA HIDUNG TENGGOROK- BEDAH KEPALA LEHER
2.CA;!. NAI Kanan ' Kiri
"#INOKOPI AN%$"IO"
Normal ' Lapang ' empit :
.ukosa :
Krusta :
ekret : Kanan ' Kiri
(arna :
)au :
Konsistensi :
.assa
.assa gelatinosa :
(arna :
Permukaan :
.udah &erdarah :
Konsistensi :
%angkai :
oliter'multiple :
Konka superior
!kuran :
(arna :
$dema :
Permukaan :
Konka media
!kuran :
(arna :
$dema :
Permukaan :
Konka in,erior
!kuran :
(arna :
5 | P a g e
DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER UNIVERSITAS MALIKUSSALEH
RUMAH SAKIT UMUM CUT MEUTIA ACEH UTARA
BAGIAN ILMU KESEHATAN TELINGA HIDUNG TENGGOROK- BEDAH KEPALA LEHER
$dema :
Permukaan :
.eatus nasi superior
ekret :
.assa :
Darah
/. DIA/N1SIS KERJA
4. TERAPI
Men!e%a)ui5
Prese'%or Ilmu T4T
6-r. 77777777777777777777777777 2
6 | P a g e
DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER UNIVERSITAS MALIKUSSALEH
RUMAH SAKIT UMUM CUT MEUTIA ACEH UTARA
BAGIAN ILMU KESEHATAN TELINGA HIDUNG TENGGOROK- BEDAH KEPALA LEHER
I. PR1/N1SIS
<uod ad 2inam :
<uod ad sanam :
<uod ad ,ungsionam :
.engetahui= %anda %angan
Dokter Konsulen Dokter .uda
4>>>>>>>>>>>.............5
4>>>>>>>>>>>>>>.5
| P a g e