Lampiran : 2

Formulir Isian 402

Permohonan :
HM, HGB, HP, dan HPL. Kepada Yth.
Kepala Kantor Pertanahan
Kabupaten / Kotamadya
Sintang
Di - Sintang
Yang bertanda tangan di bawah ini Alamat
., Dalam hal ini bertindak untuk dan atas
nama diri sendiri Dengan ini mengajukan permohonan Hak Milik / Hak Guna Bangunan / Hak
Pakai / Hak Pengelolaan dengan keterangan sebagai berikut :
A. MENGENAI DIRI PEMOHON :
1. Nama dan Umur :
2. Kewarganegaraan dan /atau Kartu Tanda Penduduk (KTP) : Indonesia
ataupun surat bukti identitas lainya :
3. Pekerjaan / Jabatan :
4. Tempat tinggal / berkedudukan :
5. Susunan Keluarga Istri : .
6. Anak yang masih menjadi tanggungan : .
7. Akte pendirian / Peraturan Badan Hukum Tgl / : a.
b.......
c. ..
B. MENGENAI TANAH YANG DIMOHON :
1. Letaknya : Jalan : -
Desa / Kelurahan : ..
Kecamatan : .
Kabupaten / Kotamadya : Sintang
2. Luasnya : ..M
2
Surat Ukur / Gambar Situasi
Tgl. ..Nomor.
3. Batas-batas : Utara : ..
Timur : ..
Selatan : ..
Barat : ..
4. Status tanah : Tanah Negara Bekas/
Hak.Sertifikat..../
(Hak yang melekat di atas tanah) : SKPT / Kekitir / Surat keterangan
Lurah tgl.No. ..
5. Jenis dan Keadaan Tanah : ....
6. Dasar Penguasaan :
(Siapa yang menguasai sekarang kalau pemohon,
apa dasarnya sebutkan tanggal / nomor aktanya
secara beruntun
7. Rencana Penggunaanya. :
Rina/Bblanko Hak
C. TANAH LAIN YANG DIPUNYAI SIPEMOHON :
(Sebutkan status tanah, luas , dan letaknya 1. ..
dengan menunjuk Kabupaten / Kotamadyanya saja) Kabupaten / Kotamadya
2. ..
3. ..
4. ..
D. SURAT-SURAT YANG DILAMPIRKAN :
1. Foto copy KTP / Surat Bukti Kewarganegaraan
Indonesia / Surat Bukti Identitas Lainya : ..
.
2. Foto Copy Akta atau peraturan pendirian
Badan Hukum dan pengesahanya : Tgl. No. ..
3. Sertifikat, Girik, Surat Kapling, Surat-Surat Bukti
Pelepasan Hak dan palunasan tanah dan rumah
yang telah di beli dari Pemerintah, akta PPAT,
akta pelepasan hak, keputusan pengadilan, surat
surat bukti perolehan lainya : Tgl. No. .
4. Salinan Surat Ukur / Gambar Situasi : Tgl. No.
5. I M B : Tgl. No.
6. Foto Copy Surat Persetujuan Bidang Usaha dasi Instansi : Tgl. No.
7. Foto Copy Surat Rekomendasi dari Departemen Luar Negeri : Tgl. No...
8. Surat Pernyataan Penguasaan Tanah (untuk Instansi) : Tgl. No.
9. Surat Pernyataan pemohon mengenai jumlah bidang,
luas dan Status tanah yang telah dimiliki.
10. Surat Pelepasan Kawasan Hutan dai Instansi : Tgl. No.
11. Surat Penunjukkan atau Penyerahan tanah dari
Pemerintah : Tgl. No. ....
12. Surat Rencana Penguasaan Tanah Jangka Pendek
dan Jangka Panjang : Tgl. No.
13. Surat Pernyataan atau bukti bahwa seluruh modalnya
dimiliki olah Pemerintah : Tgl. No.
14. Surat-surat lain.
Apabila permohonan tersebut dikabulkan, pemohon bersedia memenuhi syarat-syarat yang telah
dan ditetapkan oleh Pemerintah.
Sintang
Pemohon,
( )
Rina/Bblanko Hak
Catatan : Coret yang tidak perlu
SURAT PERNYATAN
Yang bertandatangan dibawah ini :
- Nama :
- Kewarganegara :
- Pekerjaan :
- Tempat Tinggal :
-
Dengan ini MENYATAKAN bahwa :
1. Saa benar ada meng!a"ai # Memiliki "ebidang tanah $% pertanian#Per!mahan ang :
a. Terletak di
1. &alan 'T # '( : -
). Kel!rahan :
*. Ke+amatan :
,. Kab!paten : Sintang
b. -!a" Tanah : M)
+. .ata"-bata" Tanah
- Sebelah /tara berbata"an Dengan :
- Sebelah Selatan berbata"an dengan :
- Sebelah .arat berbata"an dengan :
- Sebelah Tim!r berbata"an dengan :
). Peng!a"aan # Pemilik tanah ter"eb!t "aa k!a"ai "ejak tah!n 00000"e+ara ter!" mener!"1 ang
bera"al dari
1. Tanah ter"eb!t "e+ara 2i"ik
$% Saa K!a"ai dan "aa perg!nakan # /"ahakan "endiri !nt!k00000
$%..Dik!a"ai dan diperg!nakan #/"ahakan 3leh Sa!dara000000000000000000
00000..............................................................................erda"arkan S!rat00000000..
00000.
0000000000000000000000000000000000000000
00000000000000000000000000000000000.
). Tanah ter"eb!t :
a. Tidak dalam keadaan baik "angketa peradilan ma!p!n n3n peradilan dan tidak "ebagai "ita jaminan
ma!p!n "ebagai 3bjek ek"ek!"i p!t!"an peradilan.
b. .!kan mer!pakan harta wari"an ang bel!m terbagi.
+. Tidak dibebani hak tangg!ngan ata! j!ga tidak digadaikan "erta tidak dijadikan jaminan kepada
pihak lain.
Rina/Bblanko Hak
.ahwa pernataan "aa ini di"ak"i 3leh ) 4d!a% 3rang "ak"i ang dia dan "aa kenal "erta benar 5
benar mengetah!i riwaat per3lehan peng!a"aan #pemilikan ter"eb!t ait! :
1. Nama # /m!r :
- Kewarganegara :
- Pekerjaan :
- Alamat :
). Nama # /m!r :
- Kewarganegara :
- Pekerjaan :
- Alamat :
- ) 5
Dengan S!rat pernataan ini "aa b!at dengan "ebenar-benarna dalam keadaan akal pikiran ang
"ehat dan "angg!p dit!nt!t dihadapan Pengadilan .ila ternata dikem!dian hari pernataan "aa ini
tidak benar # Pal"!.
Sintang1
Yang Memb!at Pernataan


( )
SAKS6 5 SAKS6
1. 4000000000000.%
Rina/Bblanko Hak
). 400000000000.....%
Mengetah!i
Kade" # -!rah
Ke+amatan Sintang
4 HASANUDDIN, S.Sos %

SURAT PENYERAHAN PENGUASAAN / PEMILIKAN TANAH
6. Yang bertandatangan dibawah ini :
- Nama # /m!r 4 Tanggal -ahir % :
- Kewarganegaraan :
- Pekerjaan :
- Tempat Tinggal : D!"!n Nanga Kebia!1 'T. 666#7711 Kel. Tanj!ng P!ri1 Ke+.
Sintang1 Kab. Sintang
Dengan ini MENYATAKAN bahwa :
Rina/Bblanko Hak
1. Saa benar ada meng!a"ai # memiliki "ebidang tanah$% Pertanian / Perumahan ang :
a. Terletak di
1. &alan 'T #'( : -
). Kel!rahan :
*. Ke+amatan :
,. Kab!paten : Sintang
b. -!a" tanah : M)
+. .ata" 5 bata" tanah
- Sebelah /tara berbata"an dengan :
- Sebelah Selatan berbata"an dengan :
- Sebelah .arat berbata"an dengan :
- Sebelh Tim!r berbata"an dengan :
). Peng!a"aan #Pemilik tanah ter"eb!t1"aa k!a"ai "ejak tah!n 0000"ee+ara ter!" mener!" ang
bera"al dari
*. Tanah ter"eb!t "e+ara 8i"ik
$% Saa k!a"ai dan "aa perg!nakan #!"ahakan "endiri !nt!k perumahan / Pertanian
$% Dik!a"ai dan diperg!nakan #/"ahakan 3leh Sa!dara00000000000000000.
000000.90000000000000000000000000000000
/nt!k 00000000.900000"e+ara "ewa ata! bagi ha"il ata! dalam bent!k laina9
.erda"akan000000000000000000000000000000000.
"!rat00000..9000000000000000000000000000000
,. Tanah ter"eb!t :
a. Tidak dalam keadaan "angketa baik "angketa peradilan ma!p!n n3nperadilan dan tidak "ebagai
"ita jaminan ma!p!n "ebagain 3bjek ek"ek!"i p!t!"an peradilan.
b. .!kan mer!pa harta wari"an ang bel!m terbagi.
+. Tidak dibebani hak tangg!ngan ata! j!ga tidak digadaikan "erta tidak dijadikan jaminan kepada
pihak lain.
66. .ahwa Peng!a"aan #: Pemilikan:Tanah ter"eb!t ang "el!a" 0..0000.M)1 "aa "erahkan Kepada :
- Nama #/m!r :
- Kewarganegaraan :
- Pekerjaan :
Rina/Bblanko Hak
- Alamat : &l. Ma"!ka 61 'T.71#61 Kel!rahan Kap!a" Kanan ;ilir1 Ke+amatan Sintang1
Kab!paten Sintang
Penerahan ter"eb!t dilak!kan dengan:
- ) 5
.ahwa pernataan "aa ini di"ak"ikan 3leh ) 4d!a% 3rang "ak"i ang dia dan "aa kenal "erta
benar 5 benar mengetah!i riwaat per3lehan peng!a"aan # pemilikan tanah ter"eb!t ait!:
1. Nama # /m!r :
Kewarganegaraan :
Pekerjaan :
Alamat :
). Nama # /m!r :
Kewarganegaraan :
Pekerjaan :
Alamat :
Demikian S!rat Pernatan ini "aa b!at dengan "ebenar-benarna dalam keadaan akal dan pikiran
ang "ehat dan "angg!p dit!nt!t dihadapan Pengadilan bila ternata dikem!dian hari pernataan "aa ini
tidak benar # pal"!.
Sintang1
Yang Menerima Pernerahan Yang Memb!at Penerahan


4 % 4 %
SAKS6 5 SAKS6
1. 4000000000%
). 400000..000.%
Mengetah!i :
Kade"#-!rah
Rina/Bblanko Hak
Ke+amatan Sintang
( HASANUDDIN, S.Sos )


NIP. 101
SURAT PERNYATAAN TANAH-TANAH YANG DIPUNYAI PEMOHON
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
Berdasarkan Surat Kuasa Nomordalam hal ini bertindak untuk dan atas
nama pemohon :
Nama :
Pekerjaan :
Alamat :
Dengan ini menyatakan sebagai berikut :
Bahwa saya, Istri/Suami dan anak-anak yang masih menjadi tanggungan saya, telah mempunyai
tanah-tanah (termasuk tanah yang dimohon) sebanyakbidang dan luas
keseluruhan adalahM
2
.
Bahwa PT. (Badan Hukum) telah mempunyai tanah-tanah (termasuk tanah yang dimohon)
sebanyak bidang dan luas keseluruhannya
adalah M
2
yang perincianya terdiri dari :
No.
Status hak
(Jelaskan No. Hak
Luas
( M
2 )
Letak Tanah
a. Kabupaten
b. Propinsi
Rina/Bblanko Hak
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan sanggup dituntut dihadapan
Pengadilan bila ternyata dikemudian hari Pernyataan saya ini tidak benar.
Sintang,
Pemohon

PEMERINTAH KABUPATEN / SINTANG
KECAMATAN ..
KELURAHAN KAPUAS KANAN HILIR
Sintang1 00000000000..
N3m3r : K e p a d a
Si2at : Yth. Kep.Kant3r Pertanahan
-ampiran : Kab!paten Sintang
Perihal : Keterangan <arapan # Di -
Peng!a"aan Tanah. S ! " # ! $
Seh!b!ngan dengan perm3h3nan hak dari :
N a ma :
Alamat :
/m!r :
Dengan ini kami menerangkan bahwa :
1. Sa!dara benar 5 benar meng!a"ai tanah Negara terletak di :
De"a # Kel!rahan :
Ke+amatan :
Kab!paten : Sintang
Pr3pin"i : Kalimantan .arat
Sel!a" : = M>.
Rina/Bblanko Hak
Dengan bata" 5 bata":
/tara :
Tim!r :
Selatan :
.arat :
Pengg!naan tanah !nt!k:
). Tanah ter"eb!t dik!a"ai berda"arkan
Sak"i 5 "ak"i
1. Nama :
Pekerjaan :
). Nama :
Pekerjaan :
Demikian S!rat Keterangan ini dib!at dengan "e"!ngg!hna.
-!rah # Kade"0000000
Ke+amatan Sintang
4 000000000000..%
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
N a m a :
/ m ! r :
Kewarganegaraan :
Pekerjaan :
A l a m a t :
;!l!1 Ke+amatan Sintang1 ang
Dengan ini menatakan dengan "ebenar-benarna hal-hal "ebagai berik!t :
1. .ahwa Saa memang dengan "ebenar-benarna meng!a"ai "ebidang tanah dengan keterangan :
-etak Tanah
a. &alan # <ang 4 'T#'(% : -
b. Kel!rahan :
+. Ke+amatan :
d. Kab!paten : Sintang
-!a" Tanah : = M>
.ata"-.ata" : /tara : .erbata"an dengan tanah
Tim!r : .erbata"an dengan tanah
Selatan : .erbata"an dengan tanah
.arat : .erbata"an dengan tanah
Rina/Bblanko Hak
/
). .ahwa "e+ara 2i"ik tanah ter"eb!t Saa k!a"ai dan bel!m pernah dim3h3nkan dengan "e"!at! hak apap!n
j!ga baik ata" nama diri "aa "endiri ma!p!n ata" nama 3rang lain.
*. .ahwa apabila ternata di ata" tanah ter"eb!t "!dah pernah diterbitkan Sertipikat ;ak Ata" Tanah baik
ata" nama Saa "endiri ma!p!n ata" nama 3rang lain1 Saa ber"edia !nt!k dibatalkan dan di+ab!t hak
ang "aa m3h3nkan "aat ini.
Demikian Pernataan ini Saa b!at dengan "ebenar-benarna dan apabila dikem!dian hari Pernataan Saa
ini tidak benar # pal"! maka Saa ber"edia dit!nt!t di m!ka ;akim "e+ara Pidana ma!p!n Perdata.
Sintang1 )71*
YAN< MEM./AT PE'NYATAAN


4 .. %
SAKS6-SAKS6
1. 4............................%
). 4............................%
MEN<ETA;/6
-/'A; # KADES..............................
KE?AMATAN .............................
( . )
.
SURAT PERNYATAAN
Yang bertandatangan dibawah ini :
a. Nama :
b. Tempat # Tgl. -ahir :
+. Kewarganegaraan :
d. Pekerjaan :
e. Alamat :
Dengan ini menatakan tanah dengan keterangan "ebagai berik!t :
1. .ahwa "aa memiliki tanah dengan keterangan "ebagai berik!t :
a. -etak Tanah
- &alan : -
- De"a # Kel!rahan :
- Ke+amatan :
- Kab!paten # K3ta : Sintang
b. -!a" : M)
Rina/Bblanko Hak
). .ahwa tanah ter"eb!t "aai ini "ebagian # "el!r!hna "aa k!a"ai "erta g!nakan "endiri # di"ewakan
kepada 3rang lain
*. .ahwa tanah ter"eb!t tidak dalam "angketa dengan pihak lain1 baik "angketa terhadap "!bjek
pemegang hak ma!p!n 3bjek hak1 tanda-tanda bata" dan ata! tanaman # bang!nan ang ada diata"
tanah ter"eb!t
,. .ahwa ata" tanah ter"eb!t "ampai tanggal pernataan ini tidak dikenakan "itaan1 tidak ter"angk!t
"ebagai tangg!ngan "e"!at! pi!tang ata! tidak dibebani dengan beban-beban lainna.
@. .ahwa tanah ter"eb!t "aa miliki # k!a"ai berda"arkan S!rat 00000000000000 # Akta
&!al .eli1 ;ibah1 (ari"an1 Pembagian1 T!kar Men!kar$$% tanggal 0000000000000.
N3m3r - "e"!ai ang terlampir tanpa "!rat$$%
A. .ahwa tanah ter"eb!t b!kan mer!pakan harta wari"an ang bel!m dibagi
B. .ahwa S!rat-"!rat ang "aa lampirkan !nt!k per"aratan pem3h3n ;ak Milik #;ak pakai #;ak <!na
.ang!nan # ;ak <!na /"aha ini adalah benar ata! "ah adana1 apabila dikem!dian hari ternata "!rat-
"!rat ter"eb!t tidak benar maka "aa ber"edia dit!nt!t dipengadilan "e"!ai dengan perat!ran ang
berlak!.
Demikian "!rat pernataan ini "!dah "aa b!at dan tanda tangani "ebenar-benarna tanpa dipak"a 3leh
"iapap!n dan pihak manap!n dalam rangkap * 4 tiga % !nt!k diperg!nakan "eperl!na.
Sintang1 )71)
Diketah!i : Yang Memb!at Pernataan
-!rah# Kade"000000.
Ke+amatan 00000.
( ) ( )

Kepada Yth :
Nomor : Bapak Kepala Kantor Pertanahan
Lampiran : Kabupaten Sintang
Perihal : Permohonan Pengukuran di -
S I N T A N G
Dengan Hormat
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Rina/Bblanko Hak
Nama : AGUSTINA PAKPAHAN
Umur : 44 Tahun
Pekerjaan : PNS
Nomor KTP. : -
Alamat : Jalan M. Saad
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama sendiri / selaku kuasa Dari :
Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Nomor KTP. :
Alamat :
Berdasarkan Surat Kuasa Nomor ....tanggal....dengan ini mengajukan
:
1. Pengukuran 7. Pemecahan penggabungan hak
2. Konversi / Pendaftaran Hak 8. Pendaftaran Hak tanggungan
3. Pendaaftaran Tanah wakaf 9 . Bea atas hak tanggungan
4. Pendaftaran peralihan hak 10. Penerbitan SPT pengganti
5. Pendaftaran pemindahan hak 11. SKPT
6. Pendaftaran Perubahan Hak 12. Pengecekan Sertifikat
Atas bidang tanah Hak / tanah negara :
Terletak si : -
Desa / Kelurahan : tanjung Puri
Kecamatan : Sintang
Kabupaten : Sintang
Nomor Hak :
Untuk melengkapi permohonan dimaksud, bersama ini kami lampirkan :
1. Satu berkas lengkap
2.
3.
4.

KEPALA SUB BAGIAN TATA USAHA HORMAT KAMI
HERMANSYAH AGUSTINUS PAKPAHAN
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
N a m a :
Pekerjaan :
A l a m a t :

Rina/Bblanko Hak
KTP N3. :
amatan Sintang1 ang
Menatakan dengan "e"!ngg!hna dan tidak "edang dalam keadaan tertekan ata! terpak"a ait!1 "egala jeni"
"!rat men!rat "ebagai Ala" ;ak !nt!k perm3h3nan ;ak Ata" Tanah pada Kant3r Pertanahan Kab!paten
Sintang1 "ebagai berik!t:
1. Perm3h3nan ;ak Ata" tanah tanggal.............................................
). 83t3 +3p KTP N3.........................................................................
*. 83t3 ?3p Kart! kel!arga N3........................................................
,. S!rat Keterangan <arapan Peng!a"aan Tanah tanggal..................
@. S!rat Pernataan tanggal................................................................
A. S!rat Penerahan tanggal...............................................................
B. .......................................................................................................
C. .......................................................................................................
D. .......................................................................................................
17. .......................................................................................................
11. .......................................................................................................
1). .......................................................................................................
- .ahwa "!rat 5 "!rat ter"eb!t diata" "aa natakan tidak mengand!ng kepal"!an ata! rekaa"a ang
dapat mer!gikan pihak lain ma!p!n "iapap!n.
- Apabila keterangan dalam "!rat 5 "!rat ter"eb!t diata" mengand!ng pernataan ang pal"! ata!
rekaa"a "aa bertangg!ng jawab "epen!hna ang akibatna mer!gikan pihak lain ata! "iapap!n
dihadapan Penidik1 Kep3li"ian1 Kejak"aan dan Pengadilan "e"!ai perat!ran per!ndang 5 !ndangan
ang berlak!.
Demikian S!rat Pernataan ini Saa b!at "e+ara bertangg!ng jawab dan dapat diperg!nakan "eperl!na.
Sintang1
Pem3h3n

Matrai 'p. A777

4 .. %
BERITA ACARA PEMERIKSAAN LAPANG OLEH
ANGGOTA PANITIA PEMERIKSAAN TANAH A
Pada hari ini ................ tanggal .................................. bulan .............................. Tahun Dua ribu
Sebelas (............................................) Kami yang bertanda tangan dibawah ini adalah Anggota Panitia
Pemeriksaan Tanah A yang bertugas ke lapang :
1. ama : ! " A # D $% S&
$P : 1'()*+*+.1',(*-.1.**.
Rina/Bblanko Hak
!abatan : Kepala Seksi &ak Tanah dan Penda/taran Tanah
.. ama : $r. S$0$T 1A&2"D$
$P : 1'(+*.*'.1'''*-.1.**1
!abatan : Kepala Seksi Sur3ey% Pengukuran dan Pemetaan
-. ama : A D $
$P : 4
!abatan : Kepala Desa Sungai "koi% Ke5. Sungai Tebelian% Kab. Sintang
Dengan ini kami telah melakukan pemeriksaan lapang atas permohonan Saudara NGEAU S.K% atas bidang
tanah seluas ................ 6. terletak di Desa Sungai "koi% Ke5amatan Sungai Tebelian% Kabupaten Sintang%
Propinsi Kalimantan 7arat% dengan hasil sebagai berikut :
1. Penguasaan% Penggunaan dan Keadaan Tanah :
a. Dikuasai 8dimiliki oleh Saudara NGEAU S.K se9ak tahun ............... berdasarkan Surat
Pernyataan Penyerahan 0arapan tanggal 1 Agustus .*11
b. Penggunaan Tanah : Penggunaan tanah pada saat ini adalah
5. Keadaan Tanah :
.. 7atas4batas bidang tanah yang dimohon :
"tara :
Timur :
Selatan:
7arat :
Tanda4tanda batas berupa patok kayu belian.
-. Pada waktu pemeriksaan lapang tidak ada keberatan pihak4pihak yang berbatasan atau dari pihak lain
atas tanah tersebut.
Demikian hasil pemeriksaan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Angg3ta Panitia Pemerik"aan Tanah A
1. Nama : &E;AN.S1 .S+ M; 4 00000000..%
N6P : 1D@C7,)*.1DBD7*.1.77* 1DA@7,7,.1DCA7*.1.77)
). Nama : S/<EN< (6YENE1.S+4 00000000..%
N6P : 1DA17)1@.1DC*7*.1.77* 1DA,7)7D.1DDD7*.1.771
*. Nama : 4 00000000.. %
N6P : 1DA@7@)C.1DCA7*1.717 A@7@)C.1DCA7*.1.717
Rina/Bblanko Hak
Demikian Risalah Pemeriksaan tanah A ini dibuat pada hari ini dan tanggal tersebut
diatas untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
PANITIA PEMERIKSAAN TANAH A
1. J U N A E D I, SH 1.
NIP. 1DA@7,7,.1DCA7*.1.77)
). 6r. S6<6T (A;Y/D6 2.
N6P. 1DA,7)7D.1DDD7*.1.771
3. J O H A N.S, BSc 3.
NIP. 19580423.197903.1.003

4. ;. S/YETE1 S.6P 4.
NIP. 1%&111'1.1%(&&0).1.01*

5. YONAS ASENG, S.IP 5.
NIP. 19771106.200502.1.001
Rina/Bblanko Hak