BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK

IDENTITAS :










RIWAYAT PENYAKIT :
ANAMNESIS
Riwayat penyakit diberikan oleh : ibu penderita
Lama penyakit : . 2 bulan
KU : Benjolan pada punggung
AT : dialami sejak 2 bulan sebelum masuk rumah sakit. Awalnya kecil, tapi lama kelamaan makin
besar, demam (-), riwayat serig-sering demam (+), kejang (-), batuk (+), lendir (+), sesak (-).
Muntah (-).
Riwayat penurunan berat badan (+)
Riwayat kontak dengan pederita TB dewasa (+) bapak, nenek dan tetangga
Riwayat kontak dengan unggas mati mendadak (-)
Riwayat kontrol di poli anak mother and child RSWS
Riwayat trauma disangkal
Anak malas makan dan minum
BAB : biasa, kuning
BAK : kuning kesan lancar
Mengamati tangan : 6 bulan
Satu suku kata : 9 bulan
Meraih benda : 10 bulan
Menunjuk satu gambar : 2 bulan
Tengkurap sendiri : 5 bulan
Gigi pertama : 5 bulan
Riwayat alergi: (-)
Nama : Nur Azizah
Kelamin : Perempuan
Alamat : Abd. Kadir Sappabulo Balang Baru Tamalate Mks
Dikirim : IRD anak
Diagnosa : - spondilitis TB
- TB Paru
- Gizi Buruk (M)
- Diaper Rush
Umur : 1 tahun 9 bulan
Lahir tanggal : 11 Juli 2011
Bangsa suku: makassar
BB 2600 g PB : 51 cm
Cukup/ Kurang Bulan : Cukup bulan
Di rumah/RB/RS : RS
Ditolong oleh : dokter
Agama : Islam
MAKANAN : ASI dan nasi, ikan.
ASI : pernah : sampai sekarang, eksklusif
STATUS
IMUNISASI
BELUM PERNAH 1 2 3 4 TIDAK TAHU
BCG
Hep B
POLIO
DPT
Campak
HIB
IPD/Pneumokokus
Varicella
Typhoid
Lain-lain

PENYAKIT YANG PERNAH DI DERITA
Difteri (- ) Varicela (-)
Tetanus(-) Diare (-)
Pertussis (-) Kejang (-)
Demam typhoid (-) Hepatitis (-)
TBC (+) Morbili (-)
Asma bronchiale (-) Malaria (-)
Ikterus neonatorum (-) Lain-lain (-)
Anak (ke 4 dari 4 anak) Keguguran -
No. Sex Umur Sehat/SakitApa Karena
1.
2.
3.
4.
Perempuan
Perempuan
Perempuan
Perempuan
13 tahun
12 tahun
10 tahun
1 tahun 9 bulan
Sehat
Sehat
Sehat
penderita


AYAH IBU
Nama : asri kasma
Umur : 35 tahun 35 thn
Pekerjaan : Pandai besi IRT
Pendidikan terakhir : SD SMA
KESEHATAN
Ayah : sehat
Ibu: sehat
Keluarga Lain : sehat
Masuk Bagian Anak 1 kali
Tanggal 25/4/2013
Meninggal tanggal jam -
Pulang tanggal jam -
Sembuh/tidak sembuh/Permintaan/Pindah ke
Dirawat selama- bulan - hari - jam
PEMERIKSAAN FISIS PERTAMA

Sex : perempuan, Umur :1 tahun 4 bulan
BB: 5,2 kg PB : 70,5 cm
LLA: 11 cm LK : 45 cm
THORAX
-Bentuk dada : simetris kiri=kanan
-Payudara : tidak ada kelainan
-Jantung :
PP : ictus cordis tidak tampak
LD : 42 cm LP: 35 cm
Status gizi: gizi buruk
KU: sakit sedang/gizi buruk/sadar, GCS 15
E4M6V5

TD : 100/60mmHG P : 40 / mnt
N : 120x menit S : 37,1
0
C

Pucat (-)
ikterus (-)
edema (+)
sianosis (-)
turgor baik
tonus normal
Kepala : mesocephal, normocephal
Muka : simetris kiri dan kanan, old man face
Rambut : hitam,lurus,sukar dicabut
Ubun-ubun besar : menutup (+)
Telinga : otore (-)
Mata : perdarahan subconjungtiva (-)
Hidung : epikstasis (-)
Bibir : kering (-)
Lidah : kotor (-)
Mulut : stomatitis (-)
Gigi : 1221 1221 caries (-)
Tenggorok : hiperemis (-)
Tonsil : T2-T2 hiperemis (-)
Leher : kaku kuduk (-)
Kulit : scar BCG (-)
PR : thrill (-)
PK : atas : ics III kiri
Kiri : ln. Midclavicularis (S)
Kanan : ln. Parasternalis (D)
PD : Bj I/II murni reguler
Bising (-)
-Paru : iga gambang (-), retraksi (-).
PP: simetris kiri=kanan,
PR: sela iga kiri=kanan
PK: sonor kiri=kanan
Batas paru hepar ics VI kanan
Batas paru belakang kanan v th x
Batas paru belakanh kiri V th XI
PD: BP : bronkovesikuler
BT : ronkhi -/-
Wheezing -/-
Perut
PP : datar, ikut gerak napas
PD : peristaltik (+) kesan normal
PK : timpani (+)
PR : lien : tdk teraba
Hati : tdk teraba
Kelenjar 2 Limfa: tidak ada pembesaran
Alat kelamin: tdk ada kelainan
Status pubertas: A1 G1 P1
Anggotagerak: tdk ada kelainan
Col. Vertebralis : scoliosis (-) gibbus (+)

Reflek Fisiologis :
KPR BPR
APR (+) TPR (+)
Kesan normal
Reflex Patologis: babinsky (-)

RINGKASAN RIWAYAT PENYAKIT
Seorang anak laki-laki berusia 1 tahun 9 bulan
masuk rumah sakit dengan keluhan benjolan paa
punggung. Dialami 2 bulan SMRS. Awalnya kecil,
main lama makin besar. Demam (-) riwayat sering
sering demam (+), kejang (-), batuk (+) , lendir
(+), sesak (-), muntah (-). Anak malas makan dan
minum.
BAB : biasa, kuning.
BAK :kuning, lancar
Riwayat penurunan berat badan (+)
Riwayat kontak dengan penderita TB dewasa (+)
bapak, nenek, dan tetangga.
Riwayat kontak dengna unggas mati mendadak (-)

FOLLOW UP NUR AZIZAH
Tanggal Pemeriksaan Rencana Terapi
25/4/2013
18.03
S: benjolan pada punggung
Demam (-), kejang(-),
Batuk (+), lendir(+), sesak(-)
Muntah (-)
Anak malas makan dan minum
BAB : biasa, kuning
BAK : lancar, kuning

O:
IVFD Kaen 3B 12 tpm
Ampicillin 4x130 mg/iv
Gentamicin 2x13 mg/iv

Anjuran supervisor
respirologi dr. Amiruddin,
Sp.A :
Terapi OAT:
INH 1x30 mg
Riwayat kontrol di poli anak mother sn child
RSWS.
DIAGNOSIS KERJA
1. Spondilitis TB
2. TB Paru
3. Gizi buruk (M)
4. diaperrash
Ku: sakit perut/ gizi buruk/ sadar
T: 100/60 mmHG
N : 120 x/mnt
P: 40 x/min
S : 37,1 C

Wajah : old man face (+)

Paru : Iga gambang (+), Retraksi (-)
BP: vesikule
BT : Rh -/- Wh -/-
Jantung : BJ I/II murni regular
Bising (-)
Abdomen : peristaltic (+) kesan normal
Hepar tidak teraba
Lien tidak teraba

Ektremitas : Wasting (+)
Komumna vertebralis : Gibbus (+)
Lain-lain : Diaper rash (+)
Skor TB
Kontak 2
Gizi 2
Batuk 1
Demam 1
Mantoux 1
Ro Thorax 1
Limfadenopati 0
????? 0
total 7


KU : sakit sedang/gizi buruk/GCS 15 E1M6V5
T: 100/60 mmHg
N: 120 x/mnt
P : 40 x/mnt
S: 37,1
O
C
Old man face (+)

Paru:
BP : bronkovesikuler
BT : Ronkhi
-/-
Wheezing -/-

Jantung : BJ I/II murni reguler, Bising (-)
Abdomen : peristaltik (+) kesan Normal
Hepar tidak teraba
Lien tidak teraba

Ektremitas : wasting (+)
Kolumna vertebralis : Gibbus (+) v. thorakalis
Lain-lain : diaper rash (+)
A:
- Spondylitis TB
- TB Paru
- Gizi Buruk (M)
- Diaper Rush
Rifampisin 1x75 mg
Pirazinamid 1x150 mg
Etambutol 1x100 mg
Vit. BC/C 1x1 tab

Fase Stabilisasi I (belum
ada)
Energy (80) 416 kkal
Protein (1) 5,2 gr
Susu F75 8x70 cc
Vit A 200.000 IU
Vit C 2x1 tab
Vit BC 1x5 mg


Tanggal Pemeriksaan Rencana Terapi
26/4/2013
08.00
S: benjolan pada punggung
Demam (-), kejang(-),
Batuk (-), lendir(-), sesak(-)
Muntah (-)
Anak malas makan dan minum
BAB : biasa, kuning
BAK : lancar, kuning

O:
KU : sakit sedang/gizi buruk/GCS 15 E1M6V5
T: 90/60 mmHg
N: 120 x/mnt
P : 50 x/mnt
S: 36,5
O
C
Old man face (+)

Paru:
BP : bronkovesikuler
BT : Ronkhi
-/-
Wheezing -/-

Jantung : BJ I/II murni reguler, Bising (-)
Abdomen : peristaltik (+) kesan Normal
Hepar tidak teraba
Lien tidak teraba

Ektremitas : wasting (+)
Kolumna vertebralis : Gibbus (+) v. thorakalis
Lain-lain : diaper rash (+)
IVFD Kaen 3B 12 tpm
Ampicillin 4x130 mg/iv
Gentamicin 2x13 mg/iv

INH 1x50 mg
Rifampisin 1x75 mg
Pirazinamid 1x150 mg
Etambutol 1x100 mg
Vit. BC/C 1x1 tab

Fase Stabilisasi I
Energy (80) 416 kkal
Protein (1) 5,2 gr
Susu F75 8x70 cc
Vit A 200.000 IU
Vit C 2x1 tab
Vit BC 1x5 mg

A:
- Spondylitis TB
- TB Paru
- Gizi Buruk (M)
- Diaper Rush

Tanggal Pemeriksaan Rencana Terapi
27/4/2013

S: benjolan pada punggung
Demam (-), kejang(-),
Batuk (-), lendir(-), sesak(-)
Muntah (-)
Anak malas makan dan minum
BAB : biasa, kuning
BAK : lancar, kuning

O:
KU : sakit sedang/gizi buruk/GCS 15 E1M6V5
T: 90/60 mmHg
N: 110 x/mnt
P : 30 x/mnt
S: 36,6
O
C
Old man face (+)

Paru:
BP : bronkovesikuler
BT : Ronkhi
-/-
Wheezing -/-

Jantung : BJ I/II murni reguler, Bising (-)
Abdomen : peristaltik (+) kesan Normal
Hepar tidak teraba
Lien tidak teraba

Ektremitas : wasting (+)
Kolumna vertebralis : Gibbus (+) v. thorakalis
Lain-lain : diaper rush (+)
A:
- Spondylitis TB
- TB Paru
- Gizi Buruk (M)
- Diaper Rush
IVFD Kaen 3B 10 tpm
Ampicillin 4x130 mg/iv
Gentamicin 2x13 mg/iv

INH 1x50 mg
Rifampisin 1x75 mg
Pirazinamid 1x150 mg
Etambutol 1x100 mg
Vit. BC/C 1x1 tab

Fase Stabilisasi I
Energy (80) 416 kkal
Protein (1,5) 5,2 gr
Susu F75 8x70 cc
Vit C 1x1 tab
Vit BC 2x1 mg
As. Folat 1x1 mg


Tanggal Pemeriksaan Rencana Terapi
28/4/2013

S: benjolan pada punggung
Demam (-), kejang(-),
Batuk (-), lendir(-), sesak(-)
Muntah (-)
Anak malas makan dan minum
BAB : biasa, kuning
BAK : lancar, kuning

O:
KU : sakit sedang/gizi buruk/GCS 15 E1M6V5
T: 100/60 mmHg
N: 140 x/mnt
P : 60 x/mnt
IVFD Kaen 3B 10 tpm
Ampicillin 4x130 mg/iv
Gentamicin 2x13 mg/iv

INH 1x50 mg
Rifampisin 1x75 mg
Pirazinamid 1x150 mg
Etambutol 1x100 mg
Vit. BC/C 1x1 tab

Gentamicin salep kulit

Fase Stabilisasi II
S: 37,4
O
C
Old man face (+)

Paru:
BP : bronkovesikuler
BT : Ronkhi
-/-
Wheezing -/-

Jantung : BJ I/II murni reguler, Bising (-)
Abdomen : peristaltik (+) kesan Normal
Hepar tidak teraba
Lien tidak teraba

Ektremitas : wasting (+)
Kolumna vertebralis : Gibbus (+) v. thorakalis
Lain-lain : diaper rush (+), biang keringat
A:
- Spondylitis TB
- TB Paru
- Gizi Buruk (M)
- Diaper Rush
Energy (90) 468 kkal
Protein (1,3) 7,5 gr
Susu F75 8x80 cc
Vit C 1x1 tab
As. Volat 1x1 mg


Tanggal Pemeriksaan Rencana Terapi
29/4/2013

S: benjolan pada punggung
Demam (-), kejang(-),
Batuk (-), lendir(-), sesak(-)
Muntah (-)
Anak malas makan dan minum
BAB : biasa, kuning
BAK : lancar, kuning

O:
KU : sakit sedang/gizi buruk/GCS 15 E1M6V5
T: 90/60 mmHg
N: 108 x/mnt
P : 36 x/mnt
S: 37,1
O
C
Old man face (+)

Paru:
BP : bronkovesikuler
BT : Ronkhi
-/-
Wheezing -/-

Jantung : BJ I/II murni reguler, Bising (-)
Abdomen : peristaltik (+) kesan Normal
Hepar tidak teraba
Lien tidak teraba

Ektremitas : wasting (+)
Kolumna vertebralis : Gibbus (+) v. thorakalis
Lain-lain : diaper rush (+), miliaria
A:
- Spondylitis TB
- TB Paru
- Gizi Buruk (M)
IVFD Kaen 3B 10 tpm
Ampicillin 4x130 mg/iv
Gentamicin 2x13 mg/iv

INH 1x50 mg
Rifampisin 1x75 mg
Pirazinamid 1x150 mg
Etambutol 1x100 mg

Fase Transisi I
Energy (100) 520 kkal
Protein (2,5) 13 gr
Susu F75 8x65 cc
Vit C 1x1 tab
Vit BC 2x1 mg
As. Folat 1x1 tab

Gentamicin salep kulit
- Diaper Rush
- Miliaria



Tanggal 18/2/13 Harga normal
F
E
A
C
E
S


Konsistensi
Ingus
Darah
Amoeba
Lekosit
Eritrosit
Telur
Telur cacing
Parasite/bakteri



U
R
I
N


Jumlah 24 jam
Bobotjenis
Reaksi/ pH
Warna
Albumin
Reduksi
Urobilinogen
Bilirubin
Urobilin
Lain-lain:
Lekosit
Sedimen:
Leokosit
Eritrsoit
Torak
Lain-lain epitel




800 ml 300
1003-1030
Ph 4,8-7,8
-
-
-
-
1:40 pos


5/PLB
2/LPB


L. E. D
H. B.
Lekosit
Eritrosit
Hematokrit
PLT


11,0
18.750

4,840.000
34,5
741.000






LK. 0-
10mm/1jm
Pr. 0-15mm/1jm
Lk.13-16g/%
Pr.12-14g/%
5000-
10000/mm3
Lk.4,5-
5,5juta/mm3
Pr. 4,0-4.0m
Lk. 40-48%
Pr. 37-43%
D
A
R
A
H

R
O
U
T
I
N
E

D
e
f
f
e
r
e
n
s
i
a
s
i

Eosinofil
Basofil
Melamieosit
Batang
Segment
Limfosit
Monosit
0,9
0,2

70,2

22,0
6,7


1-3%
0-1%
2-6%
50-70%
20-40%
2-80%

L
a
i
n
-
l
a
i
n

MCV
MCH
MCHC

Na
K
Cl
IT Ratio

71,3
22,3
31,9

140
4,6
108
5 %
80 97 pl
26,5 33,5 pg
31,535,0 g/dl



K
I
M
I
A

D
A
R
A
H

22/04/2013

Kreatinin
Ureum
Prot-total
Albumin
Glob
T.T.T
Kun.Kel
Ind.Ikt
Bil. Total
Bil. Direk
Bil.Ind
Fost.Akl

ChlosetTotal
Ester
GuladarahW.P
P.P

SGOT
SGPT
L.D.H

Widal
Sputum BTA 1
2
3
PT
APTT

AFP
BETA HCG
CALSIUM


0,3
13

3,6











9,4


45
35



negatif
negatif
negatif

0,5-1,5 mg%
20-40 mg%
6,0-7,8%
4,0-5,2%
1,3-2,7 g %
7S Maclagan
12S
4-7S
0,3 1,0 mg%
0,4 mg%
0,6 mg%
3-14 S.K.A

100-300 mg%
50-75
60-100 mg%
80-120 mg%
2-19 mu (+-40
u.w)
3-17 mu (5-35
u.w)
55-140 mu
1:50
2 29 mu (4-4
daw)


<12,5
0-1 ml U/ml
6,8-10,2 mg/dl
P
E
M
E
R
I
K
S
A
A
N

k
H
U
S
U
S

ADT (22/04/2013)
E : Mikrositik hipokrom, anisopoikilositosis, sel target (+), benda inklusi (-), normoblast (-).
L : jumlah meningkat, PMN > limfosit, granulasi toksik(+), sel muda (-)
T : trombosit jumlah meningkat, agregasi trombosit (+)
K : - anemia mikrositik hipokrom suspek kausa defisiensi Fe disertai leukosotosis dengan tanda-tanda infeksi.
- trombositosis
FOTO TORAKOLUMBAL AP/LAT (22/04/2013)
- Aligment columna vertebra thoracolumbal berubah.
- Tampak wedging pada corpus vertebra Th8 yang membentuk gibbus dengan costa yang
menyempit dimedial membentuk gambaran spider leg disertai soft tissue swelling
disekitarnya, pedicle intak.
- Mineralisasi tulang baik.
- Foramen dan discus intervertebralis lainnya dalam batas normal
- Jaringan lunak lainnya kesan baik.
Kesan : sesuai gambaran spondilitis TB
FOTO THORAK AP/LAT (22/4/2013)
- posisi asimetris, kondisi film baik, inspirasi kurang.
- Bercak-becak infiltrate pada seluruh lapangan kedua paru terutama kiri.
- Tampak pemadatan kedua hilus.
- Cor = ukuran dan bentuk dalam batas normal, retrosternal dan retrocardial clear space dalam
batas normal.
- Kedua sinus dan diafragma baik.
- Tampak gambaran spider leg disertai gibbus pada Th.8, tulang-tulang lain intake.
Kesan : - Bronkopneumonia bilateral susp. Spesifik
- sesuai gambaran spondilitis TB