Refleksi Kasus

SEORANG LAKI-LAKI 33 TAHUN DENGAN F23.2 GANGGUAN PSIKOTIK LIR

SKIZOFRENIA DI RUMAH SAKIT JIWA DAERAH SURAKARTA



Oleh :
Dezca Nindita
G99122033


Pembimbing :
dr. Agung Priatmaja, Sp.KJ, M.Kes


KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEDOKTERAN JIWA
RUMAH SAKIT JIWA DAERAH SURAKARTA
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SEBELAS MARET
SURAKARTA
2014

STATUS PASIEN
I. IDENTITAS
Nama : Tn. AS
Umur : 33 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Jenangan, Ponorogo
Pekerjaan :Petani
Pendidikan : SLTA
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Suku : Jawa
No RM : 052766
Tanggal MRS : 26 April 2014
Tanggal periksa : 29 April 2014

II. RIWAYAT PSIKIATRI
A. KELUHAN UTAMA
Pasien merasa tenang dan senang.

B. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
- Alloanamnesis (dari laporan admission IGD pasien)
Pasien dibawa oleh adik dan polisi dari rumahnya di Ponorogo ke RSJ
Surakarta karena pasien mengamuk, gaduh gelisah dan sering berbicara sendiri.

- Autoanamnesis (26 April 2014)
Pasien mengatakan dibawa ke IGD RSJD Surakarta oleh adiknya 3 hari
yang lalu. Saat ditanya identitas pasien menjawab dengan Tn. AS, usia 33 tahun,
alamat di Desa Pasir, Demak. Saat ditanya alasan masuk rumah sakit, pasien
mengatakan tidak tahu. Pasien mengaku dibangunkan adiknya saat tidur untuk
dibawa ke suatu tempat, yang ternyata RSJD Surakarta.
Saat ini, pasien merasa senang, karena dapat bertemu dengan istrinya yang
bernama Lina Verniawati yang menjelma dalam tubuh dr. Andri. Pasien
mengaku sangat mencintai istrinya. Dan merasa istrinya mencintainya juga.
Sehingga, walaupun diri pasien sedang dirawat, istrinya juga masih
mengunjunginya.
Pasien mengaku tidak memiliki musuh di desanya, namun pasien merasa
sedikit sebal terhadap seseorang berinisial AI yang merupakan teman masa
kecilnya. Karena AI sering mengajak istrinya untuk pergi ke luar, walaupun
pasien mengaku masih percaya terhadap Lina dan menyangkal adanya
perselingkuhan.
Pasien mengaku tidak pernah marah marah dan mengamuk, pasien merasa
dapat menahan emosinya karena menurutnya setiap orang harus diperlakukan
secara baik. Tetapi ada tetangga nya yang bersikap kelewatan, pasien tidak mau
menyebutkan nama tetangga itu, karena menganggap akan menyebarkan
kejelekan orang lain.
Tetangga pasien tinggal rumah yang besar, pasien tinggal dirumah yang
lebih kecil yang merupakan warisan dari neneknya. Tetangga pasien merupakan
pengusaha rongsokan yang sukses. Seringkali tetangga pasien menempatkan
barang dagangannya di rumah pasien, sehingga pasien merasa marah. Menurut
pasien, barang dagangan tetangganya seharusnya ditempatkan di rumahnya
sendiri karena rumahnya lebih besar dan lebih luang. Beberapa kali pasien sudah
mencoba untuk memperingatkan, namun tetangganya tidak menggubrisnya
sehingga pasien merasa marah. Ketika marah, pasien mengaku tidak mengamuk,
hanya mengembalikan barang barang rongsokan tadi ke rumah tetangganya. Hal
yang memotivasi pasien untuk berbuat demikian adalah pesan khusus dari
almarhumah nenek pasien yang berpesan pada pasien untuk menjaga baik baik
rumah nenek pasien.
Pasien mengaku nenek pasien yang sudah meninggal masih sering
mengunjunginya baik di rumah maupun di RSJ bersama dengan kakek, ayah dan
ibu pasien. Nenek, kakek dan ayah pasien sudah meninggal sehingga pasien
meyakini arwah nya lah yang datang mengunjungi pasien. Sedangkan ibu pasien
masih hidup, sehingga hanya sukma saja yang datang. Pasien mengaku dapat
melihat dan berkomunikasi dengan mereka, namun menolak ketika diminta
menunjukkan keberadaan mereka. Pasien mengaku mereka tidak pernah
berkomentar aneh, namun sering meminta pasien untuk berbuat baik kepada
sesama penghuni bangsal. Pasien mengaku beberapa roh halus sering menarik
pikirannya, namun pasien tidak memiliki daya untuk menolak. Pasien
mengatakan akan selalu ikhlas jika pikirannya ditarik.

C. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
1. Riwayat gangguan jiwa sebelumnya : disangkal
2. Riwayat gangguan Medis
- Riwayat cidera kepala : disangkal
- Riwayat kejang : disangkal
- Riwayat alergi : disangkal
- Riwayat hipertensi : disangkal
- Riwayat sakit jantung : disangkal
3. Riwayat penyalahgunaan obat/zat
- Riwayat merokok : (+)
- Riwayat alcohol : disangkal
- Riwayat konsumsi narkoba : disangkal

D. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI
1. Riwayat Prenatal dan Perinatal
Tidak dapat dievaluasi karena ibu ataupun keluarga pasien tidak dapat
dihubungi.
2. Masa anak awal (0-3 tahun)
Pasien diasuh oleh ayah dan ibu kandung pasien.
3. Masa anak pertengahan (3-11 tahun)
Pasien bersekolah di SMP
4. Masa anak akhir (pubertas sampai remaja)
Pasien bersekolah di SLTA
5. Riwayat pekerjaan
Pasien bertani.
6. Riwayat Pekawinan
Pasien sudah menikah.
7. Riwayat Pendidikan
Pendidikan terakhir pasien adalah SLTA.
8. Riwayat Agama
Pasien beragama Islam.
9. Riwayat Keluarga
Pasien merupakan anak pertama dari lima bersaudara.
10. Situasi hidup sekarang
Pasien tinggal di rumah nenek pasien di Ponorogo.
11. Riwayat Psikoseksual
Pasien menyukai lawan jenis.
12. Riwayat Hukum dan Kemiliteran
Tidak diketahui

E. RIWAYAT KELUARGA
1. Riwayat gangguan jiwa dikeluarga : tidak dapat dievaluasi






2. Pohon keluarga






Keterangan : : Laki-laki
: Perempuan
: Sudah meninggal
: Pasien

III. PEMERIKSAAN STATUS MENTALIS (29 April 2014)
A. DESKRIPSI UMUM
- Penampilan :Laki-laki, sesuai umur, perawatan diri cukup
- Pembicaraan :spontan, volume cukup, intonasi dan artikulasi
jelas
- Psikomotor : normoaktif
- Sikap terhadap pemeriksa : kooperatif, kontak mata (+) adekuat
B. KESADARAN
- Kuantitatif : kompos mentis, GCS E4V5M6
- Kualitatif : berubah
C. ALAM PERASAAN
- Mood : inappropiate
- Afek : meningkat
- Keserasian : tidak serasi
- Empati : tidak dapat dirabarasakan
D. GANGGUAN PERSEPSI
- Halusinasi : (+) visual (+) auditorik
- Ilusi : tidak ada
- Derealisasi : tidak ada
- Depersonalisasi : tidak ada
E. PROSES PIKIR
- Bentuk : non realistik
- Isi : waham kebesaran (+), waham dicintai (+),
thought withdrawal (+)
- Arus : koheren
F. KESADARAN DAN KOGNISI
- Orientasi
o Orang : baik, pasien mengenali orang sekitanya
o Tempat : baik, pasien mengetahui sedang berada di rumah sakit
o Waktu :baik, pasien mengetahui waktu pemeriksaan
o Situasi : baik
- Daya Ingat
o Jangka segera : baik, pasien mampu menyebutkan nama pemeriksa yang
diperkenalkan di awal pembicaraan
o Jangka pendek : baik, pasien mampu menyebutkan apa yang pasien
makan pada saat sarapan
o Jangka panjang : baik, pasien mampu menyebutkan nama keluarganya.
- Kemampuan abstrak : tidak terganggu
- Kemampuan visuospatial : tidak terganggu
- Daya konsentrasi dan perhatian
o Konsentrasi : baik
o Perhatian : baik
- Kemampuan menolong diri : baik, pasien dapat makan, mandi sendiri
- Taraf dipercaya : tidak dapat dipercaya
G. DAYA NILAI
- Realistis : terganggu
- Sosial : baik
H. TILIKAN DIRI : derajat I

IV. PEMERIKSAAN INTERNUS
A. KESAN UMUM : baik, kompos mentis, gizi kesan cukup
B. TANDA VITAL :TD 110/80 mmHg, HR: 75 kali/menit, RR: 20kali/menit,
T: 36,5
0
C
C. KEPALA, LEHER,THORAX, ABDOMEN,EKSTREMITAS
Tak ada kelainan

V. PEMERIKSAAN STATUS NEUROLOGIS
A. FUNGSI KESADARAN : Composmentis, GCS E4V5M6
B. FUNGSI LUHUR : baik
C. FUNGSI KOGNITIF : dalam batas normal
D. FUNGSI SENSORIS : dalam batas normal
E. FUNGSI MOTORIS : kekuatan 5 5 Tonus N N
5 5 N N
Refleks Fisiologis +2 +2 Reflek patologis - -
+2 +2 - -

VI. IKTISAR PENEMUAN BERMAKNA
Pasien dikeluhkan oleh keluarganya karena mengamuk dan sering berbicara
sendiri
Saat ini, pasien merasa senang, karena dapat bertemu dengan istrinya yang
bernama Lina Verniawati yang menjelma dalam tubuh dr. Andri. Pasien mengaku
sangat mencintai istrinya. Dan merasa istrinya mencintainya juga. Sehingga, walaupun
diri pasien sedang dirawat, istrinya juga masih mengunjunginya.
Pasien mengaku nenek pasien yang sudah meninggal masih sering
mengunjunginya baik di rumah maupun di RSJ bersama dengan kakek, ayah dan ibu
pasien. Nenek, kakek dan ayah pasien sudah meninggal sehingga pasien meyakini
arwah nya lah yang datang mengunjungi pasien. Sedangkan ibu pasien masih hidup,
sehingga hanya sukma saja yang datang. Pasien mengaku dapat melihat dan
berkomunikasi dengan mereka, namun menolak ketika diminta menunjukkan
keberadaan mereka. Pasien mengaku mereka tidak pernah berkomentar aneh, namun
sering meminta pasien untuk berbuat baik kepada sesama penghuni bangsal. Pasien
mengaku beberapa roh halus sering menarik pikirannya, namun pasien tidak memiliki
daya untuk menolak. Pasien mengatakan akan selalu ikhlas jika pikirannya ditarik.

VII. FORMULASI DIAGNOSIS
Pada pasien ini ditemukan adanya gangguan pola perilaku dan psikologis secara
klinis bermakna dan menimbulkan suatu disabilitas dalam melakukan aktivitas sehari-
hari dan fungsi pekerjaan.Dengan demikian, dapat disimpulkan bahwa pasien menderita
gangguan jiwa.
Pada pemeriksaan internus pasien tidak ditemukan adanya kelainan. Pada
pemeriksaan neurologis tidak ditemukan kelainan.Tidak ada kecurigaan penyalahgunaan
obat/zat. Sehingga diagnosis gangguan mental organik (F 00-09) dan gangguan perilaku
akibat psikoaktif (F 10-19) dapat disingkirkan.
Pada pasien terdapat kriteria kriteria skizofrenia F20 seperti thought withdrawal,
delusion of passivity, halusinasi auditorik dan visual, serta waham waham yang
menetap. Namun mengingat onset pasien masih kurang dari 1 bulan, maka diagnosis
pasien masih berada di F 23.2.
Berdasarkan data-data yang didapat, berdasarkan kriteria PPDGJ III diagnosis
yang memungkinkan:
Axis I : F23.2 Gangguan psikotik lir skizofrenia akut
Axis II : F60.7 Gangguan Kepribadian Dependen
Axis III : Belum ada diagnosis
Axis IV : Masalah keluarga
Axis V : GAF 60-51

VIII. RENCANA PENGOBATAN
A. NON FARMAKOLOGIS
- Psikoedukasi mengenai penyakit, dan mencoba mengembalikan fungsi peran
sosial pasien

B. FARMAKOLOGIS
- Haloperidol 3x5 mg
- THP 3x2 mg
- CPZ 1 x 100 mg


VIII. PROGNOSIS
Good prognosis
No. Keterangan Check List
1 Onset lambat (usia dewasa) V
2 Faktor pencetus jelas X
3 Onset akut V
4 Riwayat social, seksual dan pekerjaan yang baik V
5 Premorbid yang baik X
6 Gangguan mood V
7 Mempunyai pasangan V
8 Sistem pendukung yang baik V
9 Gejala positif V

Poor prognosis
No. Keterangan Check List
1 Onset muda X
2 Faktor pencetus tidak jelas V
3 Onset tidak jelas X
4 Riwayat social, seksual, pekerjaan premorbid jelek V
5 Perilaku menarik diri, autistic X
6 Tidak menikah, cerai/janda/duda X
7 Riwayat keluarga skizofrenia X
8 Sistem pendukung yang buruk X
9 Gejala negative X
10 Tanda dan gejala neurologis X
11 Tidak ada remisi dalam 3 tahun X
12 Banyak relaps X
13 Riwayat trauma perinatal X
14 Riwayat penyerangan X

Kesimpulan Prognosis
Ad vitam : bonam
Ad fungsionam : dubia ad bonam
Ad sanam : dubia ad bonam