1

Refleksi Kasus

SEORANG LAKI-LAKI 35 TAHUN DENGAN F20.3 SKIZOFRENIA TAK TERINCI
DI RUMAH SAKIT JIWA DAERAH SURAKARTA



Oleh :
Dezca Nindita
G99122033


Pembimbing :
dr. Agung Priatmaja, Sp.KJ, M.Kes


KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEDOKTERAN JIWA
RUMAH SAKIT JIWA DAERAH SURAKARTA
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SEBELAS MARET
SURAKARTA
2014
2


STATUS PASIEN
I. IDENTITAS
Nama : Tn. HT
Umur : 35 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Pulokadang RT 05/01 Mojolegu Teras Boyolali
Pekerjaan : Sopir
Pendidikan : STM
Status Perkawinan : Duda
Agama : Islam
Suku : Jawa
No RM : 039852
Tanggal MRS : 26 Maret 2014
Tanggal periksa : 2 Mei 2014

II. RIWAYAT PSIKIATRI
A. KELUHAN UTAMA
Pasien merasa sulit tidur
B. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
- Alloanamnesis (dari kakak pasien via telepon)
Pasien dibawa oleh kakaknya dari rumahnya di Boyolali ke RSJ
Surakarta karena pasien mengamuk, gaduh gelisah dan sering berbicara sendiri.
Kakak pasien mengeluh pasien sering menolak minum obat, akibatnya pasien
sulit tidur, sering mondar mandir, lebih sering marah marah dan mengeluarkan
kata kata kotor. Pasien juga malas mandi dan beraktivitas. Pasien tinggal
bersama ibu tirinya, dan merasa tidak ada masalah dengan ibu tirinya tersebut.
Kakak pasien menyebutkan bahwa, perubahan perilaku pasien dirasakan sejak
10 tahun yang lalu ketika pasien bercerai dengan istrinya. Alasan perceraiannya
adalah masalah keuangan. Sejak perceraian, pasien mulai sering menyendiri dan
3

jarang bersosialisasi, hingga akhirnya 5 tahun yang lalu pasien diperiksakan dan
di rawatinapkan di RSJ Surakarta.
- Autoanamnesis (2 Mei 2014)
Pasien mengatakan dibawa ke IGD RSJD Surakarta oleh kakakny. Saat
ditanya identitas pasien menjawab dengan Tn. HT, usia 35 tahun, alamat di
Mojolegi Teras Boyolali. Awalnya pasien mengaku senang berada di bangsal
ketimbang di rumah. Pasien meyakini dirinya tidak sakit, akan tetapi pasien
merasa lebih nyaman di bangsal bersama teman teman. Pasien terlihat akrab
dengan pasien yang lain, namun selalu menghindari kontak mata dengan
pemeriksa.
Pada saat pasien dibawa kesini, pasien mengaku sempat marah marah
dengan ibu tiri pasien karena ibu tiri pasien menyuruh mandi dan pasien
menolak. Pasien mengatakan pasien mau mandi karena malas.
Pasien meyakini bahwa di dalam dirinya terdapat 8 jiwa, antara lain:
pasien, ayah, ibu, kakek, nenek,dan beberapa makhluk halus yang membutuhkan
badannya sebagai tempat bernaung. Kedelapan jiwa ini masing masing sering
berdiskusi mengenai perilaku pasien, dan membantu pasien menerjemahkan
bahasa para pusaka yang ada di Pengging. Oleh karena itu, hanya pasien saja
yang dapat berkomunikasi dengan pusaka pusaka itu. Pusaka pusaka itu sering
memberikan kabar mengenai anaknya yang sekarang tinggal bersama mantan
istrinya.
Pasien meyakini bahwa beberapa pikirannya seringkali digantikan oleh
pemikiran 8 jiwa itu. Namun, pasien mengaku masih bisa mengontrol 8 jiwa
tersebut. Jika pemikiran 8 jiwa itu tidak sesuai dengan yang diinginkan pasien,
maka pasien bisa mengambil alih tubuh pasien.
Pasien mengaku sudah keempat kalinya pasien dirawat di RSJ Surakarta.
Pasien juga mengakui bahwa dirinya tidak pernah meminum obat yang diberikan
dari RSJ Surakarta. Alasannya adalah pasien tidak merasa sakit dan tidak ada
perubahan apapun yang terjadi ketika pasien meminum obat tersebut.


4

C. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
1. Riwayat gangguan jiwa sebelumnya : (+) sejak tahun 2009
2. Riwayat gangguan Medis
- Riwayat cidera kepala : disangkal
- Riwayat kejang : disangkal
- Riwayat alergi : disangkal
- Riwayat hipertensi : disangkal
- Riwayat sakit jantung : disangkal
3. Riwayat penyalahgunaan obat/zat
- Riwayat merokok : (+)
- Riwayat alkohol : disangkal
- Riwayat konsumsi narkoba : disangkal

D. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI
1. Riwayat Prenatal dan Perinatal
Pasien lahir normal dan tidak ada riwayat infeksi yang lama atau kejang demam.
2. Masa anak awal (0-3 tahun)
Pasien diasuh oleh ayah dan ibu kandung pasien hingga usia 2 tahun. Kemudian
ibu pasien meninggal dan perannya digantikan oleh ibu tiri.
3. Masa anak pertengahan (3-11 tahun)
Pasien bersekolah di SMP
4. Masa anak akhir (pubertas sampai remaja)
Pasien bersekolah di STM
5. Riwayat pekerjaan
Pasien merupakan supir carteran mobil L300.
6. Riwayat Pekawinan
Pasien adalah duda cerai sejak tahun 2004.
7. Riwayat Pendidikan
Pendidikan terakhir pasien adalah STM.
8. Riwayat Agama
Pasien beragama Islam.
5

9. Riwayat Keluarga
Pasien merupakan anak kelima dari enam bersaudara.
10. Situasi hidup sekarang
Pasien tinggal bersama ibu tiri pasien di Boyolali.
11. Riwayat Psikoseksual
Pasien menyukai lawan jenis.
12. Riwayat Hukum dan Kemiliteran
Tidak diketahui

E. RIWAYAT KELUARGA
1. Riwayat gangguan jiwa dikeluarga : disangkal
2. Pohon keluarga








Keterangan : : Laki-laki
: Perempuan
: Sudah meninggal
: Pasien

6

III. PEMERIKSAAN STATUS MENTALIS (02 Mei 2014)
A. DESKRIPSI UMUM
- Penampilan :Laki-laki, sesuai umur, perawatan diri cukup
- Pembicaraan :spontan, volume kurang, intonasi dan artikulasi
kurang.
- Psikomotor : hipoaktif
- Sikap terhadap pemeriksa : kooperatif, kontak mata (-)
B. KESADARAN
- Kuantitatif : kompos mentis, GCS E4V5M6
- Kualitatif : berubah
C. ALAM PERASAAN
- Mood : inappropiate
- Afek : tumpul
- Keserasian : tidak serasi
- Empati : tidak dapat dirabarasakan
D. GANGGUAN PERSEPSI
- Halusinasi : (+) auditorik
- Ilusi : tidak ada
- Derealisasi : tidak ada
- Depersonalisasi : (+)
E. PROSES PIKIR
- Bentuk : non realistik
- Isi : waham kebesaran (+),thought withdrawal (+)
thought insertion (+)
- Arus : koheren
F. KESADARAN DAN KOGNISI
- Orientasi
o Orang : baik, pasien mengenali orang sekitanya
o Tempat : baik, pasien mengetahui sedang berada di rumah sakit
o Waktu :baik, pasien mengetahui waktu pemeriksaan
o Situasi : baik
7

- Daya Ingat
o Jangka segera : baik, pasien mampu menyebutkan nama pemeriksa yang
diperkenalkan di awal pembicaraan
o Jangka pendek : baik, pasien mampu menyebutkan apa yang pasien
makan pada saat sarapan
o Jangka panjang : baik, pasien mampu menyebutkan nama keluarganya.
- Kemampuan abstrak : tidak terganggu
- Kemampuan visuospatial : tidak terganggu
- Daya konsentrasi dan perhatian
o Konsentrasi : terganggu
o Perhatian : terganggu
- Kemampuan menolong diri : baik, pasien dapat makan, mandi sendiri
- Taraf dipercaya : dapat dipercaya
G. DAYA NILAI
- Realistis : terganggu
- Sosial : baik
H. TILIKAN DIRI : derajat I

IV. PEMERIKSAAN INTERNUS
A. KESAN UMUM : baik, kompos mentis, gizi kesan cukup
B. TANDA VITAL :TD 120/70 mmHg, HR: 88 kali/menit, RR: 22 kali/menit,
T: 36,0
0
C
C. KEPALA, LEHER,THORAX, ABDOMEN,EKSTREMITAS
Tak ada kelainan
V. PEMERIKSAAN STATUS NEUROLOGIS
A. FUNGSI KESADARAN : Composmentis, GCS E4V5M6
B. FUNGSI LUHUR : baik
C. FUNGSI KOGNITIF : dalam batas normal
D. FUNGSI SENSORIS : dalam batas normal
E. FUNGSI MOTORIS : kekuatan 5 5 Tonus N N
5 5 N N
8

Refleks Fisiologis +2 +2 Reflek patologis - -
+2 +2 - -
VI. IKTISAR PENEMUAN BERMAKNA
Pasien dikeluhkan oleh keluarganya karena mengamuk, marah marah, berbicara
kotor dan sering mondar mandir sendiri.
Pada saat pasien dibawa kesini, pasien mengaku sempat marah marah dengan
ibu tiri pasien karena ibu tiri pasien menyuruh mandi dan pasien menolak. Pasien
mengatakan pasien mau mandi karena malas.

Pasien meyakini bahwa di dalam dirinya terdapat 8 jiwa, antara lain: pasien,
ayah, ibu, kakek, nenek,dan beberapa makhluk halus yang membutuhkan badannya
sebagai tempat bernaung. Kedelapan jiwa ini masing masing sering berdiskusi mengenai
perilaku pasien, dan membantu pasien menerjemahkan bahasa para pusaka yang ada di
Pengging. Oleh karena itu, hanya pasien saja yang dapat berkomunikasi dengan pusaka
pusaka itu. Pusaka pusaka itu sering memberikan kabar mengenai anaknya yang
sekarang tinggal bersama mantan istrinya.

Pasien meyakini bahwa beberapa pikirannya seringkali digantikan oleh
pemikiran 8 jiwa itu. Namun, pasien mengaku masih bisa mengontrol 8 jiwa tersebut.
Jika pemikiran 8 jiwa itu tidak sesuai dengan yang diinginkan pasien, maka pasien bisa
mengambil alih tubuh pasien.
Pasien mengaku sudah keempat kalinya pasien dirawat di RSJ Surakarta. Pasien juga
mengakui bahwa dirinya tidak pernah meminum obat yang diberikan dari RSJ
Surakarta. Alasannya adalah pasien tidak merasa sakit dan tidak ada perubahan apapun
yang terjadi ketika pasien meminum obat tersebut. Pasien terlihat akrab dengan pasien
yang lain, namun selalu menghindari kontak mata dengan pemeriksa.



9

VII. FORMULASI DIAGNOSIS
Pada pasien ini ditemukan adanya gangguan pola perilaku dan psikologis secara
klinis bermakna dan menimbulkan suatu disabilitas dalam melakukan aktivitas sehari-
hari dan fungsi pekerjaan.Dengan demikian, dapat disimpulkan bahwa pasien menderita
gangguan jiwa.
Pada pemeriksaan internus pasien tidak ditemukan adanya kelainan. Pada
pemeriksaan neurologis tidak ditemukan kelainan.Tidak ada kecurigaan penyalahgunaan
obat/zat. Sehingga diagnosis gangguan mental organik (F 00-09) dan gangguan perilaku
akibat psikoaktif (F 10-19) dapat disingkirkan.
Pada pasien terdapat kriteria kriteria skizofrenia F20 seperti thought withdrawal,
depersonalisasi, halusinasi auditorik, serta waham waham yang menetap. Namun, pada
pasien tidak ada gejala menonjol yang dapat digolongkan menjadi skizofrenia paranoid,
skizofrenia herbefrenik, maupun skizofrenia katatonik, sehingga ditegakkan diagnosis
F20.3 skizofrenia tak terinci.
Berdasarkan data-data yang didapat, berdasarkan kriteria PPDGJ III diagnosis
yang memungkinkan:
Axis I : F20.3 Skizofrenia tak terinci
Axis II : F60.7 Gangguan Kepribadian Dissosial
Axis III : Belum ada diagnosis
Axis IV : Masalah keluarga
Axis V : GAF 60-51

VIII. RENCANA PENGOBATAN
A. NON FARMAKOLOGIS
- Psikoedukasi mengenai penyakit, dan mencoba mengembalikan fungsi peran
sosial pasien

B. FARMAKOLOGIS
- Risperidone 2x2 mg
- Clozapin 2 x 25 mg

10


VIII. PROGNOSIS
Good prognosis
No. Keterangan Check List
1 Onset lambat (usia dewasa) V
2 Faktor pencetus jelas V
3 Onset akut X
4 Riwayat social, seksual dan pekerjaan yang baik V
5 Premorbid yang baik X
6 Gangguan mood V
7 Mempunyai pasangan X
8 Sistem pendukung yang baik V
9 Gejala positif V

Poor prognosis
No. Keterangan Check List
1 Onset muda X
2 Faktor pencetus tidak jelas X
3 Onset tidak jelas X
4 Riwayat social, seksual, pekerjaan premorbid jelek X
5 Perilaku menarik diri, autistic V
6 Tidak menikah, cerai/janda/duda V
7 Riwayat keluarga skizofrenia X
8 Sistem pendukung yang buruk X
9 Gejala negative V
10 Tanda dan gejala neurologis X
11 Tidak ada remisi dalam 3 tahun X
12 Banyak relaps V
13 Riwayat trauma perinatal X
14 Riwayat penyerangan X
11


Kesimpulan Prognosis
Ad vitam : bonam
Ad fungsionam : dubia ad bonam
Ad sanam : dubia ad bonam