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SERIE * GUIAS * CLINICAS

MANEJO Y TRATAMIENTO DE LAS
HERIDAS Y ULCERAS
DEBRIDAMIENTO Y
MANEJO DE HERIDAS
INFECTADAS
GOBIERNO DE CHILE
MINISTERIO DE SALUD
psa
MANEJO Y TRATAMIENTO
DE LAS HERIDAS Y ULCERAS
DEBRIDAMIENTO Y
MANEJO DE HERIDAS
INFECTADAS
GOBIERNO DE CHILE
MINISTERIO DE SALUD
psa
Programa
Salud del
Adulto
http://medicomoderno.blogspot.com
Esfa publicacin fue realizada por
la Divisin de Salud de las Personas
,
Programa Salud del Adulto
,
durante la gestin de la Ministra de Salud
Dra. Michelle Bachelet Jeria
.
Registro Propiedad Intelectual
Ns 115.696
Introduccin
Debridamiento
19
Manejo de la heridas infectadas
27
Bibliografa
INTRODUCCION
Es importante tener un conocimiento bsico y claro al enfrentar heridas
o lceras con tejido esfacelado, infectado o necrtico. El debridamiento
y el manejo de las heridas infectadas han sido un importante desafo
para el personal de salud a travs de los aos. Existen muchos mitos
con respecto a este tema, tales como el uso de azcar, naftalina, anti-
spticos, medicamentos locales y otros, elementos que han quedado
obsoletos sobre todo en el ltimo decenio, en el que el mayor conoci-
miento del proceso de cicatrizacin de las heridas, unido a los adelan-
tos cientficos y a los avances tecnolgicos en el desarrollo de produc-
tos efectivos, han permitido un mejor manejo del proceso de curacin.
Esto hace que hoy este tema se aborde de manera sistemtica y se
resuelvan muchos de los dilemas existentes, a la vez que se optimiza la
curacin mediante la seleccin de los elementos ms apropiados para
este fin.
La presente gua se constituye en un marco de referencia para elegir la
tcnica ms adecuada y fundamentada desde el punto de vista cientfi-
co - clnico para hacer frente a los diferentes tipos de heridas o lceras
en las que sea necesario debridar o manejar la infeccin.
Propsito
Unificar criterios a nivel nacional sobre procedimientos para debridar y
manejo de las heridas infectadas.
Objetivo general
Estandarizar criterios bsicos en el manejo del debridamiento y de las
heridas infectadas.
Objetivos especficos
.
Identificar caractersticas de un tejido esfacelado, necrtico o infecta-
do
.
Valorar la importancia de aplicar una tcnica adecuada en el manejo
del debridamiento y de las heridas infectadas
.
Conocer y aplicar las tcnicas actuales existentes para debridar y
tratar las heridas infectadas
.
Identificar los elementos recomendados para debridar y tratar las he-
ridas Infectadas
.
Evaluar las tcnicas aplicadas al debridar y tratar las heridas infecta-
das
<
DEBRIDAMIENTO
Definicin
Tcnica que consiste en la eli-
minacin del tejido esfacelado
o necrtico de una herida o l-
cera por medios quirrgicos o
mdicos.
El tejido necrtico o es-
cara est compuesto por
protenas tales como
colgeno, fibrina y elastina,
entre otros, adems de diver-
sos tipos de clulas y cuerpos bacterianos que constituyen una costra
dura y deshidratada, muchas veces de color negro, caf e incluso,
griscea. Este tejido es un impedimento para el proceso de reparacin
cutnea, ya que acta como una barrera mecnica que impide la aproxi-
macin de los bordes de la herida (contraccin). Adems, es un am-
biente propicio para el desarrollo de microorganismos que no pueden
ser detectados y destruidos por las clulas inmunolgicas de defensa,
por lo tanto, el tejido necrtico favorece el proceso de infeccin en la
herida y amerita su remocin en la mayora de los casos en que est
presente.
El tejido esfacelado o
desvitalizado tiene una
composicin similar al tejido
necrtico, con mayor cantidad
de fibrina y humedad. Es una
capa viscosa, de color amari-
llo o blanquecino, que se suel-
ta con facilidad. Al igual que
el tejido necrtico, predispo-
ne a la infeccin y retarda la
reparacin de la herida por-
que dificulta la formacin de
los fibroblastos, Fig. 2. Este tejido habitualmente es llamado tejido
fibrinoso de forma incorrecta, ya que esta acepcin slo incorpora uno
de los componentes del estcelo, la fibrina.
Componentes del tejido esfacelado y necrtico
Colgeno
Es la protena estructural ms abundante de la dermis, sintetizada y
secretada por los fibroblastos. El colgeno otorga a la piel la propie-
dad de resistencia a la traccin y constituye la red de soporte para el
tejido conectivo. Durante el proceso de reparacin de una herida es
producido principalmente en la fase proliferativa.
Fibrina
Protena elstica insoluble que deriva del fibringeno por accin de la
trombina. Interviene en la formacin de cogulos sanguneos para
detener la hemorragia.
Elastino
Es otra protena que se encuentra en la dermis otorgndole a la piel la
propiedad de la elasticidad. Al igual que el colgeno, tiene grandes
cantidades de los aminocidos prolina y glicina, pero carece de mu-
chas hidroxiprolinas que otorgan resistencia a la piel.
Causas de esfacelo o tejido necrtico
.
Por una herida original:
Un trauma o la accin de un objeto cortopunzante o arma blanca
destruyen los vasos sanguneos y el tejido cutneo. La formacin de
un hematoma subcutneo aumenta la tensin de la piel y disminuye el
aporte sanguneo, lo que retarda la cicatrizacin y facilita la formacin
de esfacelo y tejido necrtico o necrosis tisular.
.
Por una sutura muy tensionada:
Una sutura o un afrontamiento desarrollados con excesiva tensin dis-
minuyen el aporte sanguneo y pueden conducir a la necrosis.
.
Por infeccin:
La intensa inflamacin producida por la infeccin provoca destruc-
cin tisular, llevando a la formacin de tejido esfacelado y luego tejido
necrtico.
.
Por presin excesiva:
La escasa movilidad del paciente que mantiene una determinada po-
sicin corporal dificultan la apropiada circulacin en el tejido someti-
do a la presin que ejercen las prominencias seas que se apoyan
sobre l. Esta presin puntual produce la muerte celular y necrosis.
Una compresin no controlada debida a vendajes u otros dispositivos
compresivos puede derivar en la formacin de tejido necrtico.
.
Por patologas que alteran la circulacin tisular:
Se observa especialmente en personas con enfermedad arterial oclu-
siva. quienes tienen alteraciones vasculares perifricas que dificultan
la circulacin.
Cundo debridar?
Se recomienda debridar una herida cuando tenga abundante tejido
necrtico, purulento o una extensa zona infectada. Cualquier tejido
necrtico en una herida debera ser debridado
, a menos que est con-
traindicado respecto de los cuidados definidos para el paciente. Una
herida o lcera no cicatrizar si est presente el tejido necrtico.
Cundo no debridar?
Heridas limpias, no infectadas, libres de cuerpos extraos,
con escaso
tejido esfacelado o necrtico. Si una herida tiene tejido necrtico y el
objetivo general del cuidado para el paciente no considera la repara-
cin de la herida, sino mantener su comodidad (ej. paciente terminal),
puede no ser apropiado el debridamiento. No debridar una lcera seca,
gangrenosa o una herida isqumica seca y estable hasta que se pueda
mejorar el estado vascular del paciente, ya que el tejido necrtico acta
como una barrera protectora externa.
Tipos de debridamiento
En nuestro pas se utilizan dos tipos de debridamiento: quirrgico y
mdico. Para seleccionar el tipo de debridamiento apropiado tanto para
el paciente como para el tipo de herida a tratar, es importante tener pre-
sente los objetivos a conseguir: rapidez, eficacia, disponibilidad, selec-
tividad, ausencia de dolor, bajo riesgo de infeccin, costo-efectividad,
Tabla 3
, pg. 17.
Debridamiento quirrgico
Indicacin
Por su eficacia, es el procedimiento de eleccin en heridas infectadas o
con alto riesgo de infeccin, heridas en preparacin para injerto, lceras
Tipos 3 y 4 en proceso de cicatrizacin por segunda intencin, quema-
duras Tipo B y pie diabtico Grados II al V.
Tcnica: consiste en elimi-
nar el estcelo o tejido
necrtico a travs de un bis-
tur o tijera, realizando este
procedimiento en pabelln
quirrgico o sala destinada
para este efecto, Fig. 3.
Fig. J
Ventajas
.
Mtodo rpido y efectivo que se puede realizar aunque la herida est
infectada.
Desventajas
.
Semiselectivo.
.
Al realizarlo se destruyen vasos sanguneos sanos.
.
Doloroso.
.
Tiene riesgo de infeccin por ser un procedimiento invasivo.
.
Tiene riesgo de hemorragia, por lo que se debe realizar con mayor
prudencia en pacientes con plaquetas bajas o con tratamiento anti-
coagulante.
.
Muchas veces el procedimiento debe ser repetido y/o combinado con
un debridamiento mdico.
Debridamiento mdico
Se utiliza despus del debridamiento quirrgico o con tejido esfacelado
o necrtico en heridas Tipos 2 y 3.
El debridamiento mdico puede ser mecnico, enzimtico o
autoltico. Adems, en otros pases se utiliza una modalidad de
debridamiento biolgico conocida como Terapia de Maggot que no ser
desarrollada en esta Gua.
Debridamiento mecnico
Tcnica: Despus de reali-
zar el lavado por arrastre me-
cnico en la herida con suero
fisiolgico, Ringer Lactato o
agua bidestilada, colocar so-
bre ella una gasa tejida de al-
godn humedecida con sue-
ro y dejar que se seque para
que se adhiera al tejido
esfacelado o necrtico. Se
sella con un apsito tradicio-
nal. Se debe retirar despus
de 24 horas o del tiempo que se demora en adherirse, removiendo con
fuerza la gasa para retirar el tejido adherido a ella. La tcnica se repite
las veces que sea necesario hasta conseguir el debridamiento total, Fig, 4,
Ventajas
.
Comienza a actuar a corto plazo.
Desventajas
.
El debridamiento es lento.
.
Es incmodo para el paciente.
.
Muy doloroso.
.
No selectivo, ya que elimina tanto el tejido esfacelado o necrtico
como el de granulacin.
.
Esta tcnica slo se puede realizar en lesiones donde la gasa se pue-
de adherir al tejido.
.
Por ser un procedimiento que se debe repetir a diario, su costo au-
menta en relacin al uso de apsito transparente, hidrogel o hidroco-
loide.
Recomendacin
.
En esta tcnica siempre se debe usar gasa tejida por su buena adhe-
rencia al tejido.
Debridamiento enzimtico
Tcnica: Consiste en la apli-
cacin de una capa delgada
de una crema, ungento o
pomada que contienen
enzimas proteolticas o agen-
tes denaturantes sobre el teji-
do esfacelado o necrtico.
La aplicacin se repite varias
veces en el da dependiendo
del preparado y se debe con-
tinuar hasta debridar comple-
tamente la herida, Fig. 5.
Tabla 1
Enzimas ms utilizadas en Chile
Enzima Acta sobre Accin
Colagenasa Colgeno Colagenoltica
Fibrinolisina Fibrina Fibrinoltica
Desoxirribonucleasa Elastina Proteoltica
E
.

. Isabel Ahuno T./E.U. Patricia Morgado A.

La colagenasa digiere el colgeno denaturado y las fibras de colgeno
que unen al estcelo o tejido necrtico con el tejido de granulacin.
Hay preparados que renen desoxirribonucleasa y fibrinolisina para ac-
tuar conjuntamente. La primera ataca al ADN presente en el tejido
necrtico y estcelo y la segunda acta sobre la fibrina que forma parte
de la estructura de los cogulos sanguneos.
Ventajas
.
Comienza a debridar a corto plazo.
.
Se puede utilizar en heridas infectadas.
.
No causa dolor.
.
Es selectivo cuando se elige el producto adecuado.
Fig. 5
Desventajas
.
Los productos enzimticos se inactivan en presencia de sales de
metales pesados y productos qumicos.
.
Requieren de un ambiente ptimo adecuado para su accin (tempe-
ratura, humedad y pH).
.
Su costo es ms alto en comparacin con el debridamiento mdico o
autoltico.
.
Requiere repetidas aplicaciones durante el da.
.
Algunos preparados pueden daar el tejido de granulacin.
Recomendaciones
.
Las enzimas actan en un medio hmedo, por lo que se recomienda
que al enfrentar una escara seca, se aplique una gasa humedecida
con suero sobre la pomada.
.
Dependiendo del preparado enzimtico, el tiempo mximo de accin
de las enzimas puede variar entre 6 y 12 horas
, por lo tanto, para que
este procedimiento sea efectivo, debe efectuarse curacin depen-
diendo del tiempo de duracin de la enzima.
.
Dado que las enzimas son muy lbiles, el producto debe mantenerse
en un lugar seco y a temperatura no superior a 20 grados.
.
Se debe usar una capa delgada sobre el tejido a debridar, ya que su
aplicacin en capa gruesa no aumenta la efectividad.
.
Despus de la aplicacin, cubrir con apsito pasivo o interactivo (ap-
sito transparente adhesivo). No est recomendada su aplicacin con
apsitos bioactivos, ya que no existe suficiente evidencia sobre los
alcances de los compuestos qumicos resultantes de esta combina-
cin.
.
Frente a una herida en la que slo se ve tejido necrtico se puede
usar un debridante enzimtico
, fibrinoltico, proteoltico y colagenolti-
co, pero en una herida que contenga tejido de granulacin ms tejido
esfacelado o necrtico, siempre se debe elegir un debridante enzi-
mtico que no sea colagenoltico, por la destruccin del tejido cicatri-
zal.
.
Es importante recordar que si se combinan agentes antimicrobianos
con debridantes enzimticos es preciso conocer la compatibilidad
entre ellos. Los principales agentes antimicrobianos incompatibles con
los debridantes enzimticos son: povidona yodada, perxido de hi-
drgeno, nitrato de plata, nitrofurantona y hexaclorofeno.
Debridamiento autoltico
Tcnica: consiste en colocar un aposito interactivo (aposito transpa-
rente adhesivo) o bioactivo (hidrocoloide o hidrogel) sobre la herida o
lcera, previo lavado por arrastre mecnico con suero fisiolgico, suero
Ringer o agua bidestilada, Figs. 6A, 6B, 6C.
Transparente adhesivo Hidrocoloide
Fio. 6B
Fig. 6A
Hidrogel
-. , -
FiS. 6C
Tabla 2
Tiempo mximo de permanencia de apositos
Transparente adhesivo
Hidrocoloide
Hidrogel
Hasta 3 das
Hasta 4 das
Hasta 3 das
E
.
U
.
Isabel Ahuno T./ E.LJ. Patricia Mon;atlo A
Cualquiera de estos apositos mantiene un ambiente hmedo adecuado
en la herida, lo que permite que el organismo sea capaz de eliminar el
tejido esfacelado o necrtico por dos vas; 1) la "autodigestin", por la
estimulacin de la migracin celular que permite que los macrfagos y
los polimorfonucleares fagociten el tejido esfacelado o necrtico y 2) la
activacin de las enzimas proteolticas del organismo para degradarlo
hasta convertirlo en desechos eliminables mediante el lavado por arras-
tre mecnico.
Ventajas
.
Es un proceso natural.
.
Indoloro.
.
Selectivo.
.
Cmodo para el paciente.
.
Costo-efectivo.
Desventajas
.
No se recomienda utilizar en heridas infectadas, es necesario tratar
primero la infeccin.
.
Es un proceso que no comienza a actuar de inmediato, se necesitan
72 a 96 horas despus de aplicado el producto para que las enzimas
proteolticas comiencen a actuar.
Recomendaciones
.
Al realizar la curacin no se recomienda mezclar la cobertura con
productos qumicos, a excepcin de la sulfadiazina de plata o poma-
das enzimticas, cubrindola exclusivamente con apsito transpa-
rente .
.
Al elegir el aposito adecuado para debridar se debe evaluar la canti-
dad de desechos necrticos, el espesor de la escara, el tamao y
localizacin de la lcera.
.
Es necesario evaluar diariamente la periferia de la herida en busca de
signos de infeccin, ya que la presencia de tejido esfacelado o ne-
crtico predispone a sta.
.
El tiempo de duracin del apsito es el indicado en la tabla 2, pero si
existe extravasacin de lquidos, se debe realizar la curacin cuando
sea necesario.
.
Si se elige un hidrogel, se debe cubrir con un apsito secundario:
gasa, apsito tradicional o transparente adhesivo. Este ltimo es el
ideal, porque se puede dejar hasta 72 horas, lo que no sucede con
los otros, en cuyo caso el cambio debe ser diario.
.
Si la herida est infectada y adems es necesario debridar, el ele-
mento de eleccin es el hidrogel, pero con cambio diario.
.
Una excesiva exposicin del hidrogel sobre la herida puede provocar
maceracin en la periferia.
IMPORTANTE: Estos opsitos no comienzan a debrdar inmediatamente,
por lo que no se debe esperar debridamiento de tejido en la primera
curacin.
Tabla 3
Tipos de Debridamiento
Tipo Quirrgico
Mdico
Mecnico Enzimtico Autoitico
Rpido
V
Efectivo V V
Selectivo V V
Semi-selectivo
-
No selectivo V
Doloroso
Riesgo
de infeccin
V
Uso con infeccin V
Slo hidrogel
Costo-efectividad
E
.
U
. Isabelhuno T