Perihal : Permohonan Surat Izin

Tempat Usaha (SITU)

Baubau,
Kepada
Yth,
Cq, Badan pelayanan Perizinan dan Penanaman Modal
di-
Baubau
Kami yang bertanda tangan di bawah ini, mengajukan permohonan u8ntuk memperolrh Surat Izin Tempat
Usaha (SITU)
Sebagai Kelengkapan !emohonan , bersama ini kami sampaikan idedntitas pemohon sebagai berikut "
#ama !engusaha "
$lamt !engusaha "
#am !erusahaan "
%idang Usaha "
$lamt !erusahaan "
Tenaga & $lat yang di gunakan "
'uas Tempat Usaha "
Untuk kelengkapan permohonan ini turut kami lampirkan "
No. Uraian
Ket
Ada Tidak ada
1. Surat kuasa bagi ang !e"akili !engurus #$in pakai
!aterai % &'''
1 (e!bar
). Pas *oto ukuran +,- . "arna / + (e!bar
+. Asli Surat Te!pat Usaha bagi ang telah berakhir !asa
berlakuna.
1 (e!bar
-. 0oto1op KTP ang !asih berlaku. ) (e!bar
2. 3eko!endasi dari (urah ang d kethui 4a!at. 1 (e!bar
&. 3eko!endasi dari #nstansi terkait. 1 (e!bar
5. 0oto1op Akta Pendirian Perusahaan. ) 3angkap
6. 0oto1op Surat Keputusan Pengsahan Badan 7uku! dan
8enteri Kehaki!an Bagio Perseroan Terbatas . PT /.
1 (e!bar
9. 0oto1op Bukti Ke"arganegaraan .Khusus bagi "arga
Negara berketurunan bangsa asing/.
1 3angkap
1'. 0oto1op se"a !ene"a te!pat perusahaan khusus bagi
ang !ene"a te!pat perusahaan:k"itansi.
1 3angkap
11. 0oto1op #8B .#$in 8endirikan Bagunan/. 1 (e!bar
1). 0oto1op surat bukti kepe!ilikan Tanah 1 3angkap
1+. 0oto1op SPPT PBB Tahun ber;alan. 1 (e!bar
1-. 8eniapakan alat pe!ada! kebakaran. 1 Unit
12. 8aterai te!pel nilai 3p. &''' & (e!bar
1&. 8ap biasa & (e!bar
15. 0oto1op NP<P= 1 (e!bar
16. 0oto1op pa;ak rekla!e 1 (e!bar
(emikian !ermohonan ini kami sampaikan dan atas perhatian %apak kami u)apkan terimakasih
8engetahui,
Kepala Bidang Peri$inan
Badan Pelaanan Peri$inan dan Penana!an 8odal P > 8 ? 7 ? N