1

CASE REPORT
SEORANG WANITA USIA 63 TAHUN DENGAN FRAKTUR TERTUTUP
TIBIA FIBULA DEXTRA 1/3 DISTAL DAN CEDERA OTAK RINGAN





OLEH:
PRAGESTY ZENERKINDA, S. KED
J500070021




PEMBIMBING:
DR. FARHAT, M.KES, SP.OT



FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
TAHUN 2012

2

CASE REPORT
SEORANG WANITA USIA 63 TAHUN DENGAN FRAKTUR TERTUTUP
TIBIA FIBULA DEXTRA 1/3 DISTAL DAN CEDERA OTAK RINGAN


OLEH :
PRAGESTY ZENERKINDA, S.Ked / J500070021


Telah disetujui dan disahkan oleh bagian Program Pendidikan Profesi
Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Surakarta
Pada hari tanggal November 2012


Pembimbing :
dr. Farhat, M.Kes, Sp.OT



(.........................................)
Dipresentasikan dihadapan :
dr. Farhat, M.Kes, Sp.OT



(.........................................)
Disahkan Ka. Program Profesi:
dr. Yuni Prastyo K, MMKes


(.........................................)






3

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny.S
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 63 tahun
Alamat : Ngasinan, Jetis
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Tanggal masuk RS : 14 Oktober 2012
Tanggal pemeriksaan : 16 Oktober 2012
Tanggal Operasi : 25 Oktober 2012

II. ANAMNESA
A. Keluhan utama :
Nyeri pada tungkai kanan
B. Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke IRD RSUD Ponorogo dengan keluhan nyeri pada tungkai
kanan sejak 2 hari yang lalu setelah ditabrak sepeda motor, nyeri dirasakan
sangat mengganggu, tidak menjalar, terus menerus, semakin memberat
saat digerakkan dan berkurang bila diistirahatkan. Nyeri dirasakan
sepanjang gerakan, nyeri tidak bertambah ketika malam hari. Nyeri
dirasakan setelah pasien ditabrak sepeda motor ketika pasien jalan kaki,
sebelum kecelakaan pasien tidak ada gangguan pada tungkai kakinya.
Setelah terjatuh pasien kesulitan untuk menggerakkan kaki dan jari-
jarinya. Pasien tidak dapat mengingat bagaimana kejadian tabrakan
tersebut. Namun menurut saksi, pasien ketika sedang menyeberang,
ditabrak sebuah sepeda motor yang melaju cukup kencang dari sisi kanan
pasien. Pasien dapat mengingat sebelum kejadian. Namun ketika kejadian
dan setelah kejadian pasien tidak sadarkan diri.

4

Terdapat luka pada tungkai yang mengalami nyeri berukuran
kurang lebih 1 cm, sebelumnya keluar darah terus menerus dari luka
tersebut. Pasien juga mengeluh sering keluar darah dari telinga kiri dan
pinggang terasa keju. Pasien juga merasakan pusing (+) yang terus
menerus, mual (+), muntah (-), sesak napas (-), nyeri dada (-), nyeri
perut (-), nafsu makan berkurang. BAB dan BAK tidak ada keluhan.

C. Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat Asma : disangkal
Riwayat Alergi : disangkal
Riwayat Hipertensi : disangkal
Riwayat Penyakit Jantung/Paru : disangkal
Riwayat Diabetes Mellitus : disangkal
Riwayat Sakit Ginjal/Liver : disangkal
Riwayat Operasi sebelumnya : disangkal
Riwayat Trauma` : disangkal

D. Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat Alergi dalam keluarga : disangkal
Riwayat Asma dalam keluarga : disangkal
Riwayat Hipertensi dalam keluarga : disangkal
Riwayat DM dalam keluarga : disangkal

E. Anamnesis Sistem
Sistem Serebrospinal : Pusing (+), Demam (-)
Sistem Respirasi : Batuk (-), Pilek (-), sulit bernafas (-)
Sistem Kardiovaskuler : Nyeri dada (-), Pucat (-)
Sistem Digestivus : Mual (+), Muntah (-), BAB lancar
Sistem Urogenital : BAK lancar, jernih kekuningan, nyeri (-)
5

Sistem Muskuloskeletal : Ada hambatan dalam bergerak di regio
Cruris dextra dan tarsus dextra
Sistem Integumentum : Suhu teraba hangat


III. PEMERIKSAAN FISIK
A. Status Generalis
Keadaan Umum : Baik
Gizi : Cukup
Kesadaran : Compos mentis, GCS E
4
V
5
M
6

Vital Sign :
Tek. Darah : 130/80 mmHg
Nadi : 76 x/menit isi cukup dan reguler
RR : 22 x/menit
Suhu : 36,4
o
C per axilla
B. Pemeriksaan fisik
a) Kepala/Leher
Jejas (-), ekskoriasi (+) di dahi kanan dan pipi kiri diameter 1
cm, nyeri tekan (-), hematom (+) , rhinorea (-), otorhea (+)
pada telinga kiri, peningkatan JVP (-), pembesaran kelenjar
getah Bening (-)
b) Mata
Konjungtiva : Anemis (-/-)
Sklera : Ikterus (-/-)
Pupil : Ukuran 3 mm reguler, Reflek cahaya (+/+),
isokor (+/+)
Palpebra : Edema (-/-)
c) Thoraks
Dinding thoraks : Jejas (-)
Paru
- Inspeksi : Gerakan Pernafasan Simetris kanan dan kiri
6

- Palpasi : Ketinggalan gerak (-), Fremitus taktil kanan
dan kiri (N)
- Perkusi : Sonor di seluruh lapang paru
- Auskultasi : Suara dasar vesikuler (+/+), rhonki (-/-),
wheezing (-/-)

Jantung
- Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak
- Palpasi : Iktus kordis teraba kuat angkat pada SIC V
sinistra 1 jari sisi medial linea midclavicula
sinistra
- Perkusi : Batas jantung tidak membesar
Batas kiri jantung
Atas : SIC II sinistra di sisi lateral linea
parasternalis sinistra.
Bawah : SIC V sinistra 1 jari sisi medial linea
midclavicula sinistra.
Batas kanan jantung
Atas : SIC II dextra di sisi lateral linea
parasternalis dextra.
Bawah : SIC IV dextra di sisi lateral linea
parasternalis dextra.
- Auskultasi : Suara Jantung I-II regular, Bising jantung
(-)
d) Abdomen
Inspeksi : Jejas (-), distensi (-), darm steifung (-), darm
contour (-)
Auskultasi : Peristaltik (+) bising usus normal
Perkusi : Timpani, hepar pekak, hepatomegali (-),
splenomegali (-)
Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), defans muskular (-),
7

hepatomegali (-), splenomegali (-)
e) Ekstremitas
Atas : ekskoriasi (+/-)di lengan kanan dengan ukuran
1x3 cm, luka terbuka (-/-)
Bawah : ekskoriasi (-/-), luka terbuka (+/-)


C. Status Lokalis I
a) Lokasi trauma : Regio Cruris Dekstra
b) Look
Deformitas ( regio cruris dextra ) : (+) ke lateral
Edema ( regio cruris dextra ) : (+)
Luka ( regio cruris dextra ) : (+) diameter 1 cm,
tidak sampai menembus fascia
c) Feel
False movement ( regio cruris dextra ) : (+)
Nyeri tekan ( regio cruris dextra ) : (+)
Krepitasi ( regio cruris dextra ) : (+)
Akral Hangat ( regio cruris dextra ) : (+)
Capilarry refill time( regio cruris dextra ) : (+)
Pulsasi a. Tibialis posterior : (+) pulsasi a. Tibialis posterior,
irama reguler
Pulsasi a. Dorsalis pedis : (+) teraba kuat, irama reguler
Fungsi sensorik : n. Tibialis (+)
n. Peroneus Superfisialis (+)
n. Peroneus Profundus (+)

d) Move
Nyeri gerak : (-)
Fungsi Motorik : n. Tibialis (+/+)
n. Peroneus Superfisialis (+/+)
8

n. Peroneus Profundus (+/+)
ROM : terbatas karena nyeri





IV. ASSESMENT
Cedera Otak Ringan
Suspek Fraktur Tertutup Tibia-Fibula Dextra 1/3 Distal
Suspek Fraktur Tertutup Tibia-Fibula Dextra 1/3 Distal

V. PLANING DIAGNOSA
Foto Rontgen Cruris Dextra AP dan Lateral
Foto rontgen Scalp AP dan Lateral
VI. TERAPI
Pemasangan IV line
Analgesia
Bidai atau spalk

VII. PEMERIKSAAN PENUNJANG

A. Pemeriksaan Darah Lengkap
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
Hb 10,09 gr/dl 11,0 - 16,0 gr/dl
Eritrosit 4,05 10
6
uL 3,5 - 5,5 10
6
uL
Hematokrit 44,1 % 37-50 %
Leukosit 7,5 10
3
uL 4-10 10
3
uL
Trombosit 182 10
3
uL 100-300 10
3
uL
Clotting time 9 Detik 5-11 detik
9

Bleeding time 3 Detik 1-5 detik





B. Pemeriksaan Radiologi X-Ray


X - Foto Rontgen Cruris Dextra AP dan Lateral seorang wanita berusia 63
tahun :
Tampak angulasi ke arah antero-medial
Tampak soft tissue swelling
10

Susunan tulang baik
Sela sendi tak menyempit
Permukaan sendi reguler
Tampak dikontinuitas jaringan tulang tibia-fibula 1/3 distal tipe oblique
Tak tampak lesi lytik dan sklerotik
Kesan : gambar fraktur oblique tibia fibula1/3 distal

VIII. DIAGNOSA
Cedera otak ringan
Suspek fraktur tertutup tibia fibula dextra 1/3 distal dd suspek
fraktur terbuka tibia fibula dextra 1/3 distal
IX. TERAPI
Terapi Konservatif : Reposisi tertutup manual dan Immobilisasi dengan
fiksasi externa menggunakan Long Leg cast
Terapi Operatif :
Open Reduction Internal Fixation Platting

X. TINDAKAN OPERASI
Macam : Open Reduction Internal Fixation Plating
Posisi : Terlentang
Jenis Anastesi : Sub Arachnoid Anaesthesy
A. Pre-operatif
Informed consent pemasangan intravena line dan pemberian
profilaksis antibiotik (Seftriakson 1gr).
B. Intra-operatif
Pasien masuk ke ruang OK, diposisikan miring ke kiri di atas meja
operasi, dan dianastesi dengan anestesi spinal.
Daerah operasi didesinfeksi dengan savlon dan betadine.
Persempit daerah operasi dengan duk steril.
Insisi sisi medial proximal Tibia dextra, mulai dari kulit, fascia,
perdalam insisi lapis demi lapis sambil rawat pendarahan.
11

Insisi fascia m. Tibialis anterior, diperdalam lapis demi lapis dan
ditemukan Fraktur Tibia Fibula Dextra.
Dilakukan reposisi fraktur.
Dilakukan fiksasi dengan plate dan screw 1 buah.
Cek stabilitas.
Setelah stabil, cuci lapang operasi dan tutup lapis demi lapis.

XI. Post Operatif
Tanggal 27 Oktober 2012
Subjective : Nyeri di daerah bekas operasi.
Objective :
Vital sign: TD : 120/ 70 mmHg
Nadi : 80 x/menit reguler
Suhu : 36,5
o
C
RR : 24 x/menit
Status General
K/L : dbn
Thorax : dbn
Abdomen : dbn
Status Lokalis Regio Cruris Dextra
Look : Oedem (+), rubor (-)
Feel : Nyeri tekan : +
A. Tibialis posterior : +/+, pulsasi kuat
A. Dorsalis pedis : +/+, pulsasi kuat
N. Peroneus Superficialis : sensoris (+/+), motoris (+/+)
N. Peroneus Profundus : sensoris (+/+), motoris (+/+)
N. Tibialis : sensoris (+/+), motoris (+/+)
Move : ROM : terbatas karena nyeri
Assestment : Fraktur tertutup tibia fibula dextra 1/3 distal
Post ORIF Hari ke 2
Planning terapi : Analgetik
12


XII. MONITORING
A. Terapi
Antibiotik
ATS
Analgesia
B. Edukasi
Segera melatih sendi-sendi proximal dan distal dari fragmen
fraktur.


C. Rehabilitasi
Active dan passive ROM exercise
NWB selama 3 minggu pasca operasi
PWB minggu ke 3-8
FWB setelah 2 bulan pasca operasi



REFLEKSI KASUS

Pasien wanita usia 63 tahun, datang ke RSUD Dr. Harjono Ponorogo
dengan keluhan nyeri pada tungkai kanan setelah kecelakaan lalu lintas, nyeri
tidak menjalar dan terasa memberat saat digerakkan. Dari pemeriksaan fisik
generalis didapatkan hematoma, otorea, pada regio cruris dextra didapatkan pada
look: deformitas (+) ke lateral , edema (+), feel: false movement (+), nyeri tekan
(+), Move: Nyeri gerak (+), ROM terbatas karena nyeri.
Dari hasil foto rontgen didapatkan diskontinuitas tibia fibula dextra 1/3 distal.
Kemudian dilakukan open reduction platting pada tanggal 25 Oktober 2012. Pada
pasien ini mengalami fraktur tibia fibula dextra 1/3 distal dan cedera otak ringan.
13

Tibia atau tulang kering merupakan kerangka yang utama dari tungkai bawah
dan terletak medial dari fibula atau tulang betis; tibia adalah tulang pipa dengan
sebuah batang dan dua ujung . Karena terletak di subkutan, tibia lebih sering
mengalami fraktur terbuka dibandingkan tulang panjang lainnya.
Daya pemuntir menyebabkan fraktur spiral kedua tulang kaki dalam
tingkat yang berbeda dapat mrenyebabkan angulasi menimbulkan fraktur
melintang atau oblik pendek. Kecelakaan motor adalah penyebab paling lazim .

Banyak di antara fraktur itu disebabkan oleh trauma tumpul dan risiko
komplikasinya berkaitan langsung dengan luas dan tipe kerusakan jaringan lunak.
Tscherne menekankan pentingnya menilai dan menetapkan tingkat cedera
jaringan lunak.

Tschernes classification of skin lesion closed fracture
IC 1 No skin lesion
IC 2 No skin laceration but contusion
IC 3 Circumscribed degloving
IC 4 Extensive, closed degloving
IC 5 Necrosis for contusion


Gambaran klinis pada fraktur tibia fibula, kulit mungkin tidak rusak atau
robek dengan jelas; kadang-kadang kulit tetap utuh tetapi melesak atau telah
hancur, dan terdapat bahaya bahwa kulit itu dapat mengelupas dalam beberapa hari.
Kaki biasanya memuntir keluar dan deformitas tampak jelas. Kaki dapat menjadi
memar dan bengkak. Nadi dipalpasi untuk menilai sirkulasi dan jari kaki diraba
14

untuk menilai sensorik. Pada fraktur gerakan tidak boleh dicoba, tetapi pasien
diminta menggerakkan jari kakinya. Sebelum merencanakan terapi, perlu dilakukan
penentuan beratnya cedera.
Terapi pada fraktur diafisis tibia fibula adalah dengan konservatif dan
operatif.


1. Konservatif
Pengobatan standar dengan cara konservatif berupa reduksi fraktur
dengan manipulasi tertutup dengan pembiusan umum. Pemasangan gips
sirkuler untuk imobilisasi, dipasang sampai atas lutut.
Prinsip reposisi adalah fraktur tertutup, ada kontak 70% atau lebih,
tidak ada angulasi dan tidak ada rotasi. Apabila ada angulasi, dapat
dilakukan koreksi setelah 3 minggu. Pada fraktur oblik atau spiral,
imobilisasi dengan gips biasanya sulit dipertahankan sehingga mungkin
dilakukan tindakan operatif.


2. Operatif
Dilakukan pada fraktur terbuka, kegagalan dalam terapi
konservatif, fraktur tidak stabil dan adanya non union. Metode pengobatan
operatif adalah sama ada pemasangan plate dan screw, atau nail
intrameduler atau pemasangan screw semata-mata atau pemasangan fiksasi
eksterna.

15


Komplikasi pada fraktur ini adalah pada komplikasi akut:
a. Cedera vaskuler
b. Sindrom kompartemen
c. Infeksi
Sedangkan komplikasi lambat, antara lain terjadinya malunion, delayed
union, kekakuan sendi, osteoporosis, dan algodistrofi.


DAFTAR PUSTAKA

Jon C. Thompson. Netters concise orthopaedic anatomy. 2
nd
edition.
Philadelphia: Saunders; 2010. p. 293-4.
Borut Marincek, Robert F. Dondelinger . Emergency radiology imaging and
intervention . 1
st
Edition. Verlag Berlin Heidelberg : Springer; 2007.
p.278.
Solomon, L. Warwick,D. Selvadurai, N. 2001. Apleys System of Orthopaedic
and Fractures. USA: Oxford Univercity Press Inc.