PRESENTASI KASUS

Nefrolithiasis Dextra dan Hidronefrosis Ren Dextra

Pembimbing :
dr. Tri Budiyanto, Sp.U


Disusun Oleh:

Dian Kristiani I.O G1A212045
Rahmat Firdaus 1220221096






SMF BEDAH
RSUD PROF. DR. MARGONO SOEKARJO
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU-ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
PURWOKERTO

2013
HALAMAN PENGESAHAN

Telah dipresentasikan dan disetujui presentasi kasus dengan judul :
Nefrolithiasis Dextra dan Hidronefrosis Ren Dextra

Diajukan untuk memenuhi salah satu ujian
kepanitraan klinik dokter muda SMF Bedah
RSUD. Prof. Dr. Margono Soekarjo Purwokerto



Disusun Oleh:

Dian Kristiani I.O G1A212045
Rahmat Firdaus 1220221096





Purwokerto, Agustus 2013

Mengetahui,
Dokter Pembimbing,


dr. Tri Budiyanto, Sp.U

KATA PENGANTAR

Puji dan syukur kepada Allah SWT atas segala limpahan nikmat dan karuniaNya,
sehingga dapat menyelesaikan presentasi kasus ini. Presentasi kasus yang berjudul
Nefrolithiasis Dextra dan Hidronefrosis Ren Dextra ini merupakan salah satu syarat ujian
kepanitraan klinik dokter muda SMF Bedah RSUD. Prof. Dr. Margono Soekarjo
Purwokerto.
Ucapan terima kasih penulis sampaikan kepada dr. Tri Budiyanto, Sp.U sebagai
pembimbing atas waktu yang diluangkan, bimbingan, dan saran yang sifatnya membangun
dalam penyusunan presentasi kasus ini.
Penulis menyadari bahwa dalam penyusunan presentasi kasus ini masih belum
sempurna serta banyak terdapat kekurangan. Oleh karena itu, penulis mengharapkan saran
dan kritik membangun dari pembimbing serta seluruh pihak.


Purwokerto, Agustus 2013



Penulis











I. LAPORAN KASUS

A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. S
Umur : 43 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Kr Gayam
Agama : Islam
Tgl Masuk RS : 16 Agustus 2013
Tgl Anamnesis : 19 Agustus 2013
No. CM : 288356

B. ANAMNESIS
a. Keluhan Utama
Nyeri di perut bagian bawah

b. Keluhan Tambahan
Rasa tidak nyaman saat buang air kecil karena setiap buang air kecil selalu terasa nyeri di
perut bagian bawah.

c. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien seorang laki-laki datang ke Poli Urologi RSUD Prof. Dr. Margono
Soekarjo dibawa keluarganya dengan rasa tidak nyaman saat buang air kecil. Pasien
mengaku adanya nyeri di perut bagian saat berkemih maupun saat tidak berkemih.
Keluhan sudah dirasakan sejak 2 tahun yang lalu. Keluhan hilang timbul dan semakin
hari dirasakan semakin memburuk. Rasa nyeri yang dirasakan pasien tidak disertai
adanya BAK yang sedikit-sedikit. Pasien mengaku adanya keluhan nyeri pada pinggang
kanan sejak 2 tahun yang lalu dan mengaku pernah operasi batu ginjal kurang lebih 10
tahun yang lalu. Sebelumnya pasien dirawat di RS Kebumen 3 hari lalu dirujuk ke RSUD
Margono Soekarjo.

Pasien menyangkal pernah mengeluarkan darah pada saat BAK. Pasien juga
menyangkal pernah mengeluarkan air mani yang bercampur dengan darah. Pasien tidak
merasa adanya rasa panas atau terbakar pada alat kelamin sewaktu berkemih. Pasien tidak
merasakan adanya demam. Pasien mengatakan tidak mengalami penurunan nafsu makan
dan penurunan berat badan drastis.

a. Riwayat Penyakit Dahulu
1. Riwayat operasi didaerah perut : diakui
2. Riwayat trauma didaerah perut : disangkal
3. Riwayat trauma didaerah pinggang : disangkal
4. Riwayat kencing nanah dan darah : disangkal
5. Riwayat kencing manis : disangkal
6. Riwayat penyakit jantung : disangkal
7. Riwayat penyakit Hipertensi : disangkal
8. Riwayat penyakit Ginjal : disangkal
9. Riwayat batu saluran kencing : disangkal
10. Riwayat alergi obat : disangkal
11. Riwayat mondok di rumah sakit : diakui

d. Riwayat Penyakit Keluarga
1. Tidak ada keluarga yang mengalami keluhan yang sama
2. Riwayat kencing manis : disangkal
3. Riwayat penyakit hipertensi : disangkal
4. Riwayat penyakit jantung : disangkal

C. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan umum : Sedang
b. Kesadaran : Compos mentis
c. Vital Sign
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Nadi : 68x/menit
Respirasi : 18 x/menit
Suhu : 36,4
0
C
d. Status Generalis
1. Kepala : mesochepal, rambut hitam, distribusi rambut merata,
rambut tidak mudah dicabut.
2. Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera anikterik, pupil bulat
isokor 3mm/3mm, refleks cahaya (+/+) normal.
3. Hidung : deviasi septum (-), discharge (-)
4. Telinga : simetris, discharge (-)
5. Mulut : bibir tidak sianosis, lidah tidak kotor dan hiperemis
6. Leher : JVP tidak meningkat, kelenjar limfe tidak membesar
7. Thorax
Pulmo
Inspeksi : simetris, jejas (-) ketinggalan gerak (-), retraksi (-)
Palpasi : vokal fremitus kanan sama dengan kiri
Perkusi : sonor seluruh lapang paru
Auskultasi : SD vesikuler, rhonki (-), wheezing (-)
Cor
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
Palpasi : ictus cordis tidak kuat angkat
Perkusi : kiri atas SIC II LPSS, kiri bawah SIC IV LMCS
: kanan atas SIC II LPSD, kanan bawah SIC IV
LPSD
Auskultasi : S1>S2, regular, murmur (-), gallop (-)
8. Abdomen
Inspeksi : datar, tidak ada sikatriks dan tidak ada massa.
Auskultasi : bising usus (+) normal
Perkusi : timpani (+)
Palpasi : supel, nyeri tekan perut regio epigastrik,
hepar/lien tidak teraba

9. Ekstrimitas
Superior : akral hangat, edema -/-, sianosis -/-, deformitas -/-
Inferior : akral hangat, edema -/-, sianosis -/-, deformitas -/-

e. Status lokalis
Regio Costo Vertebrae Angle (CVA) dextra
Inspeksi : Bulging (-)
Palpasi : Ballotement (-), Nyeri ketok (-)
Regio Costo Vertebrae Angle (CVA) sinistra
Inspeksi : Bulging (-)
Palpasi : Ballotement (-), Nyeri ketok (-)
Regio Suprapubik
Inspeksi : Datar, tidak tampak massa
Palpasi : : Nyeri tekan ada, tidak teraba massa
Perkusi : Timpani
Regio Genitalia Eksterna
Inspeksi : Tidak tampak masa, tidak tampak pembesaran
scrotum, tidak terpasang douwer cateter, terdapat lubang pada dorsal
penis dekat dengan gland penis.
Palpasi : Nyeri tekan tidak ada, tidak teraba masa, tidak teraba
pengerasan pada bagian ventral penis.












D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan Hematologi (20 Agustus 2013)
Darah Lengkap
Hemoglobin
Leukosit
Hematokrit
Eritrosit
Trombosit
MCV
MCH
MCHC
14,3 gr/dl
9980 /ul
41%
5,1x10
6
/ul
252.000/ul
81,3 Fl
28,2 pg
34,7
Hitung Jenis
Basofil
Eosinofil
Batang
Segmen
Limfosit
Monosit
PT
0.3
0.3
0.00
79.5
9.5
10.2
14,3
APTT 33
Kimia Klinik
Ureum darah
Kreatinin darah

14 mg/dl
0,9 mg/dl

Elektrolit
Natrium
Kalium
Klorida
140 mmol/l
4,6 mmol/l
102 mol/l

E. RESUME
a. Anamnesis
Seorang laki-laki usia 43 tahun
Keluhan utama : nyeri di perut bagian bawah
Keluhan tambahan : Rasa tidak nyaman saat berkemih.
b. Pemeriksaan Fisik
Vital sign : dalam batas normal
Status generalis : dalam batas normal
Status lokalis :
Regio Genitalia Eksterna
Inspeksi : Tidak tampak masa, tidak tampak pembesaran
scrotum, terpasang douwer cateter, terdapat lubang pada ventral penis
dekat dengan gland penis.
Palpasi : Nyeri tekan tidak ada, tidak teraba masa, tidak teraba
pengerasan pada bagian ventral penis.

F. PEMERISAAN PENUNJANG
a. USG






b. IVP

c. BNO


G. DIAGNOSIS KERJA
Nefrolithiasis Dextra dan Hidronefrosis Ren Dextra

H. TERAPI
Pembedahan: Pyelolitectomi

I. PROGNOSIS
Ad vitam : ad bonam
Ad sanationam : dubia ad bonam
Ad fungsionam : dubia ad bonam











II. TINJAUAN PUSTAKA


A. DEFINISI

Nefrolitiasis, proses terbentuknya batu. Juga disebut urolitiasis, nefrolitiasis berasal
dari bahasa Jerman nephros (ginjal) lithos (batu) jadi batu ginjal. urolitiasis berasal dari
bahasa Perancis urine yang berubah dari bahasa latin urina dan bahasa Jerman
ouron yang berarti urin jadi batu urin. Batu itu sendiri juga disebut renal calculi. Calculi
merupakan bahasa latin untuk batu kerikil
(3)
.
Urolitiasis merupakan istilah medis yang digunakan untuk mendiskripsikan batu
yang terjadi di traktus urinarius. Istilah yang juga sering dipakai adalah penyakit batu
saluran kemih dan nefrolitiasis. Para dokter juga menggunakan istilah yang
mendiskripsikan lokasi batu seperti batu pielum, pielolithiasis. Merupakan batu yang
ditemukan di pelvis ginjal, tapi untuk lebih mudahnnya digunakan istilah kidney stones,
batu ginjal
(2,3)
.

B. Anatomi dan Fisiologi
Traktus urinarius sistem terdiri dari ginjal yang terus menerus membentuk urin
dan berbagai resevoar yang dibutuhkan untuk membwa urin keluar tubuh. Ginjal
merupakan dua bangunan berbentuk kacang, terletak di sisi kolumna vertebralis. Ginjal
kanan sedikit lebih rendah dibandingkan dengan ginjal kiri karena tertekan ke bawah oleh
hepar.

Kutub atas ginjal kanan terletak setinggi costa ke XII sedangkan kutub atas ginjal
kiri setinggi costa XI. Ginjal berfungsi mengeluarkan kelebihan air dan racun-racun dari
darah dan mengubahnya menjadi urin. Ginjal juga menjaga keseimbangan garam dan
substrasi lain dalam darah, ginjal memproduksi hormon yang dapat membantu
pertumbuhan tulang yang kuat, pembentukan sel darah dan mengatur keseimbangan asam
basa dalam cairan tubuh.
(2,4)

Ada 2 buah pipa sempit yang disebut ureter merupakan saluran yang panjangnya 10
12 inci, terbentang dari ginjal sampai vesika urinaria. Fungsi satu-satunya adalah
membawa urin dari ginjal ke vesika urinaria. Dan vesica urinaria adalah bangunan
berbentuk segitiga berlokasi di abdomen bagian bawah di belakang simpisis pubis.
Seperti balon, dindingnya elastis dapat meregang untuk menampung urin yang kemudian
akan bersama-sama berkontraksi untuk mengeluarkan urin. Vesika urinaria memiliki 3
(tiga) muara yaitu 2 (dua) muara ureter dan sebuah muara uretra. Fungsi vesika urinaria
adalah sebagai tempat penyimpan urin sebelum meninggalkan tubuh dan juga mendorong
urin keluar tubuh dibantu dengan uretra. Uretra merupakan saluran kecil yang dapat
mengembang, berjalan dari vesika urinaria sampai keluar tubuh. Panjangnya pada wanita
1 inci dan pada pria sekitar 8 inci. Muara uretra keluar tubuh disebut meatus
urinarius.
(2,4)


C. Patologi

Proses pembentukan batu berhubungan dengan peningkatan saturasi urin (kelebihan
ekskresi garam, keasaman urin atau volume urin yang rendah), kristalisasi asam urat serta
abnormalitas dari penghambat pertumbuhan batu. Adapun faktor-faktor predisposisi
pembentukan batu di traktus urinarius:

a.) Statis urin
Sumbatan pada traktus urinarius dapat menyebabkan presipitasi garam-garam dari
urin. Sebuah batu terbentuk karena adanya obstruksi yang jelas misalnya batu
vesika urinaria yang dipacu oleh pembesaran prostat.
(5)



b.) Infeksi traktus urinarius
Bakteri secara jelas dapat menyebabkan presipitasi calsium atau garam-garam lain,
dimana saat urin terinfeksi terutama oleh organisme pemecah urea seperti Group
Proteus(Klebsiella, Serratia, Enterobacter, pseudomonas dan Stafilokokus), akan
selalu terjadi pembentukan batu. Hidrolisis urea menghasilkan amoniak dan
merubah urin menjadi bersifat basa yang secara klasik disebut batu infeksi yang
mengandung magnesium ammonium dan fosfat (Ca
2+
Mg
2+
NH
4
+
) atau struvit. Batu-
batu ini kadang tumbuh memenuhi seluruh sistem pelvis-kaliks dan batu seperti ini
sering disebut batu staghorn (tanduk rusa).
(4,5)


c.) Patologi ginjal
- Ginjal spons meduler
Kelainan kongenital ini ditandai oleh dilatasi dari Duktus Bellini pada cortico
medullary junction, keadaan ini menyebabkan stasis urin sehingga terjadi deposit
garam calsium dan tersebar luas di tubulus colektivus yang khas pada gambaran
radiografi. Dilatasi duktus colektivus khusus pada nefrocalcinosis akan membangun
secara spontan suatu kondisi yang disebut idiopatik nefrocalcinosis.
(5)


- Infeksi ginjal
Proses inflamasi kronik secara nyata berperan penting pada terjadinya kalsifikasi
dari substansi ginjal, keadaan ini dapat menyebabkan iskemik lokal atau sumbatan
dan ini khas pada Tuberkulosis dimana terjadi kalsifikasi di apices dan papila.
(5)


- Trauma dan iskemik
Daerah iskemik secara relatif atau absolut dapat ditimbulkan oleh 2 (dua) keadaan
yaitu degenerasi arteri renal atau trauma pada pembuluh-pembuluh darah.
(5)


- Tumor ginjal
Pertumbuhan adenokarsinoma dapat memperluas lokasi kalsifikasi.
(5)



d.) Faktor-faktor metabolik
- Kalsium
Idiopatik hipercalsiuria merupakan kelainan bawaan dimana calsium urin 300
mg/hari ( 7,5 mmol/hari) pada pria dan 250 mg/hari ( 6,2 mmol/hari) pada
wanita. Hal ini menunjukkan 50 % pada pria dan 75 % pada wanita yang menderita
batu calsium dan ini merupakan faktor resiko utama pada batu calsium di USA.
Selain idiopatik hipercalsiuria ada beberapa faktor lain yang dapat menyebabkan
hipercalsiuria yaitu hipertiroidisme, kelebihan vitamin D, penyakit renal tubuler,
neoplasma dan immobilisasi oleh karena trauma yang semuanya berhubungan
dengan mobilisasi garam calsium dari tulang. Pada wanita menopause
kecendrungan urolitiasis meningkat oleh karena hormon estrogen yang tidak
diproduksi lagi oleh ovarium sehingga berkurangnya deposisi calsium dan fosfat
tulang sehingga banyak calsium yang dibuang ke urin.
(2,5,6)


- Oksalat
Hiperoksaluria suatu keadaan dimana ekskresi oksalat urin melebihi 45 gram/hari.
Keadaan ini banyak dijumpai pada pasien yang mengalami gangguan usus sehabis
mengalami pembedahan usus dan yang banyak mengkonsumsi makanan yang
mengandung oksalat seperti teh, kopi instan, soft drink, coklat, arbey, bayam dan
juga karena pemakaian vitamin C dosis tinggi dalam waktu lama serta pemakaian
obat bius (methoxyflurane).
(2,5,6)


- Asam urat

Hiperurikosuria merupakan suatu keadaan dimana kadar asam urat dalam urin
melebihi 850 mg/24 jam. Asam urat yang berada di dalam urin akan bertindak
sebagai inti batu/nidus untuk terbentuknya batu calsium oksalat. Sumber asam urat
di urin berasal dari makanan yang mengandung banyak purin ataupun dari
metabolisme endogen seperti tulang dan obat.
(2,6)


- Sitrat

Di dalam urin sitrat akan berikatan dengan calsium membentuk calsium-sitrat
sehingga menghalangi ikatan calsium dengan fosfat. Hipositraturia dapat terjadi
pada penyakit asidosis tubuli ginjal, sindrom malabsorbsi atau pemakaian diuretik
golongan Tiazid dalam jangka lama.
(2,6)
- Magnesium

Seperti halnya sitrat, magnesium bertindak sebagai penghambat timbulnya batu
kalsium, karena di dalam urin megnesium akan bereaksi dengan oksalat menjadi
magnesium oksalat.
(2,6)

- Sistin

Batu sistin jarang terbentuk dan berhubungan dengan gangguan transport pada
tubulus ginjal yang herediter, gangguan ini melibatkan asam amino tertentu. Sistin
suatu produk metabolit dari metionin merupakan asam amino alami yang paling
sukar larut. Kelebihan ekskresi sistin (sistinuria) dalam urin yang asam
mengakibatkan urolitiasis sistin.
(4,7)

D. Etiologi
- Idiopatik
- Gangguan aliran air kemih :
Fimosis
Striktur meatus.
Hipertrofi prostat.
Refluks vesiko-uneteral.
Ureterokele.
Konstriksi hubungan ureteropelvik.
- Gangguan metabolisme :
Hiperparatiroidisme.
Hiperurikosuria.
Hiperkalsiuria.
- Infeksi saluran kemih oleh mikroorganisme yang mampu membuat urease
(Proteus mirabilis).
- Dehidrasi, suhu lingkungan tinggi.
- Benda asing :
Jaringan mati (nekrosis papil).
- Multifaktor :
Anak di negara bekembang.
Penderita multitrauma.

Secara epidemiologis terdapat beberapa faktor yang mempermudah terjadinya batu
saluran kemih pada seseorang. Faktor-faktor itu adalah faktor instrinsik yaitu keadaan
yang berasal dari tubuh seseorang dan faktor-faktor ekstrinsik yaitu pengaruh yang
berasal dari lingkungan di sekitarnya
(8)
.

Faktor instrinsik itu antara lain adalah :
- Herediter (keturunan) diduga diturunkan dari orang tuanya.
- Umur, paling sering pada usia 30-50 tahun.
- Jenis kelamin, jumlah pasien perempuan laki-laki.

Faktor ekstrinsik itu antara lain adalah :
- Geografi.
Daerah stone belt (sabuk batu) dimana pada daerah tersebut angka kejadian batu lebih
tinggi dari daerah lain. Di daerah bantu, Afrika Selatan hampir tidak dijumpai penyakit
batu saluran kemih.
- Iklim dan temperatur
- Asupan air
Kurangnya asupan air dan tingginya kadar mineral kalsium dikonsumsi, dapat
meningkatkan insiden batu saluran kemih.
- Diet
Diet banyak purin, oksalat dan kalsium mempermudah terjadinya penyakit batu
saluran kemih.
- Pekerjaan
Sering dijumpai pada orang yang pekerjaannya banyak duduk atau kurang aktivitas
atau sedentary life.

Adapun sumber makan dan minuman yang mengandung oksalat yang dapat
mencetuskan batu pada orang-orang yang beresiko tinggi
(2)
:
- Gula Bits
- Cokelat
- Kopi
- Kacang
- Kecambah
- Bayam
- Minuman cola
- Makanan dari gandum

E.Patogenesis
Banyak teori yang menerangkan proses pembentukan di saluran kemih, tapi
hingga kini masih belum jelas teori mana yang paling benar
(8)
. Beberapa teori
pembentukan batu :

1. Teori Nukleasi
Batu terbentuk di dalam urin karena adanya inti batu sabuk batu (nukleus). Partikel-
partikel yang berada dalam larutan yang kelewat jenuh (supersaturated) akan mengendap
di dalam nukleus itu sehingga akhirnya membentuk batu inti batu dapat berupa kristal
atau benda asing di saluran kemih, supersaturasi di dalam air kemih dengan garam-garam
pembentuk batu merupakan dasar terpenting dan merupakan syarat terjadinya
pengendapan. Apabila kelarutan suatu produk tinggi dibandingkan titik endapannya maka
terjadi supersaturasi sehingga menimbulkan terbentuknya kristal dan pada akhirnya akan
terbentuk batu.
Supersaturasi dan kristalisasi dapat terjadi apabila ada penambahan suatu bahan
yang dapat mengkristal di dalam air dengan pH dan suhu tertentu yang suatu saat akan
terjadi kejenuhan dan terbentuklah kristal. Tingkat saturasi dalam air kemih tidak hanya
dipengaruhi oleh jumlah bahan pembentuk batu yang larut, tetapi juga oleh kekuatan ion,
pembentukan kompleks dan ph air kemih .

2. Teori Matriks
Matriks organik terdiri atas serum/protein urin (albumin, globulin dan mukoprotein)
merupakan kerangka tempat diendapkannya kristal-kristal batu, apabila terjadi dalam
waktu yang lama endapan kristal batu akan terbentuk batu yang besar.

3. Penghambat Kristalisasi
Urin normal mengandung zat penghambat pembentukan kristal, antara lain :
magnesium, sitrat, pirofosfat, mukoprotein dan beberapa peptida. Jika salah satu atau
beberap zat itu berkurang, akan memudahkan terbentuknya batu di dalam saluran kemih .

F. Diagnosis
Diagnosis nefrolitiasis/ureterolitiasis dapat ditegakkan melalui anamnesis,
pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang seperti pemeriksaan radiologik,
laboratorium dan pemeriksaan penunjang lainnya untuk menentukan adanya obstruksi
traktus urinarius infeksi dan gangguan faal ginjal.
(1,9)
a. Anamnesis
- Gejala klinis
Nyeri
Batu pada traktus urinarius bagian atas biasanya menyebabkan nyeri. Nyeri
tersebut dapat berupa kolik renal ataupun non kolik renal. Kolik renal biasanya
disebabkan oleh peregangan/stretching sistem colok tivus atau ureter dan nonkolik
disebabkan oleh distensi kapsul renal. Kolik renal dikenali dengan rasa nyeri hebat
dengan intensitas yang berubah-ubah dan biasanya di daerah pinggang atau kadang-
kadang melalui ureter menyebar ke genitalia eksterna, perineum dan bagian dalam
tungkai atas. Kolik ini disebabkan oleh tertutupnya seluruh/sebagian ureter, pielum atau
kaliks dan paling banyak disebabkan oleh batu dalam ureter dan berasal dari ginjal.
(5,9)
Gejala kolik renal akut tergantung pada lokasi batu yaitu pada kaliks renal, pelvis
renal, ureter bagian atas, tengah dan bawah.
(7)
-
Kaliks Renal

Batu di kaliks renal dapat menyebabkan obstruksi dan kolik renal. Nyerinya terasa
dalam dan tumpul di panggul atau pinggang dengan intensitas dari yang berat sampai
ringan.
- Pelvis Renal
Batu di dalam pelvis renal dengan diameter lebih dari 1 cm umumnya menimbulkan
obstruksi di ureteropelvic juction, menyebabkan nyeri yang hebat dicostovertebral
daerah lateral sacrospinalis dan di bawah vertebra thoracalis 12. Nyeri dapat hebat sekali
dan biasanya konstan, membosankan dan sulit diabaikan. Nyeri ini dapat menyebar ke
abdominal kuadran atas secara ipsilateral.
- Ureter Bagian Atas dan Tengah
Batu di bagian atas atau tengah ureter menyebabkan nyeri yang lebih hebat/berat di
costoverbral atau panggul dan bersifat intermitten sesuai tahapan penurunan batu di
dalam ureter sehingga dapat menimbulkan obstruksi yang intermitten pula. Batu pada
ureter bagian atas menyebabkan nyeri di daerah lumbal panggul, sedangkan batu pada
ureter bagian bawah menyebabkan nyeri di bagian bawah abdomen.
- Ureter Bagian Bawah
Batu di ureter bagian distal menyebabkan nyeri yang menyebar ke paha bagian
dalam atau testis pada laki-laki dan ke labia mayora pada wanita.

Nausea dan Vomitus
Obstruksi dari tractus urinarius bagian atas sering diikuti dengan gejala
gastrointestinal seperti nausea, vomitus dan distensi abdominal atau kembung.
(7,10)


Hematuria
Pemeriksaan urinalisis yang lengkap dapat membantu diagnosis urolithiasis dengan
adanya hematuria, kristalluria dan dokumentasi pH urin. Namun urinalisis bisa normal
meskipun ada banyak batu.
(1,10)


Infeksi
Batu struvit (magnesium ammonium phosphate) atau batu infeksi, umumnya
merupakan kumpulan infeksi Proteus, Pseudomonas, Providencia, Klebsiella dan
Staphylococcus. Bakteri uropatogenik dapat merubah peristaltik ureter oleh karena
ekstosin dan endotosin yang diproduksinya yang menyebabkan nyeri.
(7,10)


Demam
Urolithiasis yang diikuti dengan demam merupakan keadaan relatif emergensi.
Awasi tanda klinis dari sepsis yang lain yaitu takikardi, hipotensi dan vasodilatasi kulit.

(7,10)


b. Pemeriksaan Fisik
Pada pemeriksaan fisik biasanya ditemukan rasa nyeri bila ditekan di daerah
ginjal atau ureter yang bersangkutan. Ginjal biasanya tidak dapat diraba kecuali terjadi
hidronefrosis, suhu badan agak naik dan peristaltik biasanya positif.
(1,10)


c. Pemeriksaan Penunjang
Radiologik
Secara radiologik, batu ada yang radiolusen dan radioopak. Batu yang radiolusen
umumnya adalah dari jenis asam urat murni yang pada foto dengan kontras menyebabkan
adanya defek pengisian kontras pada tempat yang mengandung batu sehingga memberi
gambaran pada daerah batu kosong tidak terisi kontras. Sedangkan batu yang radioopak
biasanya dari kalsium oksalat/kalsium fosfat dengan foto polos sudah cukup untuk
melihat adanya batu di traktus urinarius bila diambil foto dua arah. Pielografi retrograd
dilakukan apabila ginjal yang mengandung batu sudah tidak berfungsi lagi.
(1,9)

Laboratorium
Urinalisis (analisis urin) disini dimaksudkan untuk menunjukkan adanya zat-zat
dalam keadaan biasa tidak terdapat dalam urin atau menunjukkan perubahan kadar zat
yang dalam keadaan biasa terdapat dalam urin. Perubahan kadar zat yang terjadi dapat
kita ukur dengan cara kualitatif dan kuantitatif. Pada pemeriksaan urin kualitatif ditujukan
dengan perubahan warna atau kekeruhan, untuk itu sebaiknya dipakai urin yang
dikeluarkan pagi hari setelah bangun tidur. Sedangkan untuk pemeriksaan urin kuantitatif
digunakan urin tampung 24 jam. Ini berguna untuk mencari kelainan urin yang dapat
menunjang adanya batu di traktus urinarius (hematuria, kristalluria dan pH urin),
menentukan fungsi ginjal dan menentukan sebab terjadinya batu. Urin harus diperiksa
baik secara bakteriologik maupun kimiawi (kalsium asam urat, asam sistin dan asam
oksalat) dan darah juga diperiksa kadar kalsium, fosfat dan asam urat.
(8,9)



Foto Polos Abdomen
Foto polos abdomen atau KUB (kidney ureter bladder) adalah foto skrinning untuk
pemeriksaan kelainan kelainan urologi.
Menurut blandy, cara pembacaan foto yang sistematis harus memperhatikan 4S
yaitu : side (sisi), skeleton (tulang), soft tissue (jaringan lunak) dan stone (batu) :
1. side : di periksa apakah penempatan sisi kiri dan kanan sudah benar. Sisi kiri
ditandai dengan adanya bayangan gas pada lambung sedangkan sisi kanan oleh bayangan
hepar
2. skeleton : perhatikan tulang tulang vertebra, sakrum, kosta serta sendi sakro-
iliaka. Adakah kelainan bentuk atau perubahan densitas tulang akibat dari suatu proses
metastsis
3. soft tissue : perhatikan adanya pembesaran hepar, ginjal, buli buli akibat retensi
urine atau tumor buli buli serta perhatikan bayangan garis psoas
4. stone : perhatikan bayangan adanya opak dalam sistem urinaria yaitu mulai dari
ginjal ureter, hingga buli buli. Bedakan dengan kalsifikasi pembuluh darah dan feses
yang mengeras
(8)

Pemeriksaan Renogram
Untuk menentukan faal setiap ginjal secara terpisah pada batu ginjal bilateral atau
bila kedua ureter tersumbat total.
(7)


USG
Dapat dilakukan untuk semua jenis batu tergantung sifat radiolusen atau radiopak
dan dapat ditentukan ruang dan lumen traktus urinarius serta dapat dipakai untuk
menentukan batu selama tindakan operasi untuk mencegah tertinggalnya batu.
(7,9)

BNO Pieolografi Intra Vena
Pielografi intra vena atau intravenous pyelography atau dikenal dengan intra venous
urography atau urografi adalah foto yang dapat menggambarkan keadaan sistem urinaria
melalui bahan kontras radio-opak. Pencitraan ini dapat menunjukan adanya kelainan
anatomi dan kelainan fungsi ginjal.
Bahan yang biasa dipakai sebagai kontras adalah jodium 300mg/kg berat badan
atau 1 ml/kgBB, teknik pelaksanaannya adalah pertama kali dibuat foto polos perut
(sebagai kontrol). Setelah itu bahan kontras disuntikan secara IV dan dibuat foto serial
berapa menit hingga satu jam dan foto setelah miksi. Jika terdapat keterlambatan fungi
ginjal, pengambilan foto diulangi setelah jam ke 2, jam ke 6 atau jam ke 12
Pada menit pertama tampak kontras mengisi glomeruli dan tubuli ginjal sehingga
terlihat pencitraan dari parenkim ginjal. Fase ini disebut sebagai fase nefrogram.
Selanjutnya kontras akan mengisis sistem pelviklises pada fase pielogram
Perlu diwaspadai bahwa pemberian bahan kontras secara intravena dapat
menimbulkan reaksi alergi berupa urtikaria, syok anafilaktik, sampai timbulnya
laringospasme. Di samping itu PIV tidak boleh dikerjakan pada pasien gagal ginjal,
karena pada keadaan ini bahan kontras tidak dapat diekresi oleh ginjal dan menyebabkan
kerusakan ginjal yang lebih parah karena bersifat nefrotoksik
(8)

G. Komplikasi
Beberapa komplikasi dari nefrrolitiasis :
1. Retensi urine
2. Hidroureter
3. Hidronefrosis
4. Abses ginjal
5. Pleonefrosis
6. Urosepsis
7. Gagal ginjal

H. Penatalaksanaan
Penatalaksanaan batu traktus urinarus harus tuntas, sehingga bukan hanya
mengeluarkan batu saja tapi harus disertai dengan terapi penyembuhan penyakit batu atau
disertai dengan terapi pencegahan.
a. Konservatif
Terapi konservatif pada nefroureterolithiasis meliputi terapi medik dan
simptomatik, ini dilakukan apabila batu tidak memberi gangguan fungsi ginjal terutama
batu ureter ukuran 4-5 mm yang dapat keluar spontan atau batu kaliks yang kecil tanpa
infeksi tanpa obstruksi atau batu koral pada penderita usia lanjut/fungsi ginjal yang
buruk.
(1,9)
Terapi medik hanya ditujukan pada pasien dengan penyakit metabolik yang aktif
(pembentukan batu baru atau batu lama yang terus membesar). Adapun terapi
simptomatik ditujukan pada nyeri kolik yang timbul yaitu dengan spasmolitik dan
analgetika sentral dengan memperhatikan efek sampingnya yaitu mual dan muntah,
diberikan intravena sewaktu kolik.
(2,9,10)

b. Pelarutan
Jenis batu yang dapat dilarutkan adalah jenis batu asam urat. Batu ini hanya
terjadi pada keadaan pH air kemih yang asam (pH 6,2). Sehingga dengan pemberian
bikarbonat natrikus dan disertai dengan makan alkalis, batu asam urat diharapkan dapat
larut. Lebih baik bila dibantu dengan usaha menurunkan kadar asam urat airkemih dan
darah dengan bantuan alopurinol, usaha ini cukup memberi hasil yang baik.
(1,7,9)
Batu struvit tidak dapat dilarutkan tetapi dapat dicegah pembesarannya bila diberi
pengobatan dengan pengasaman air kemih dan pemberian antiurease. Bila terdapat
kuman harus dibasmi, tetapi infeksi pada urolitiasis sukar dibasmi karena kuman berada
di dalam batu yang tidak dapat dicapai oleh antibiotik.
(1,9)

c. Operatif
Indikasi pengeluaran batu saluran kemih yaitu :
- Adanya obstruksi traktus urinarius
- Infeksi traktus urinarius
- Nyeri menetap atau berulang-ulang
- Batu yang makin membesar
- Menimbulkan kerusakan jaringan ginjal dan hematuria yang menetap
Selama ini, tindakan pembedahan untuk pengangkatan batu membutuhkan waktu
pemulihan yang lama yaitu sekitar 4 6 minggu. Sekarang penanganan untuk kasus
tersebut sudah lebih maju dengan menawarkan beberapa pilihan tanpa harus melakukan
tindakan pembedahan mayor.
(2,8)

Extracorporeal Shockwave Lithotripsy (ESWL)
ESWL merupakan prosedur yang paling sering digunakan untuk penanganan batu
ginjal. Pada prosedur ini dilakukan gelombang kejut yang dibuat diluar tubuh kemudian
melalui tubuh lewat kulit dan jaringan sampai ke permukaan batu. Batu dihancurkan
menjadi partikel-partikel kecil yang mudah dikeluarkan bersama urin. Terdapat beberapa
tipe rancangan ESWL. Tipe pertama pasien berbaring dalam bak air pada saat gelombang
kejut akan ditransmisikan. Tipe lainnya menggunakan bantalan lembut dari tempat pasien
berbaring. Sebagian besar alat menggunakan sinar X atau ultrasound untuk membantu
ahli bedah untuk menunjukkan lokasi batu dengan tepat. Apapun tipe ESWL tetap
membutuhkan anestesi.
(2)
Pada beberapa kasus, ESWL dapat dilakukan pada pasien yang dicurigai memiliki
batu. Waktu penyembuhan pendek dan pasien dapat memulai aktivitas normal kembali
pada beberapa hari setelah ESWL. Komplikasi ESWL diantaranya banyak pasien
mengalami hematuri pada beberapa hari setelah ESWL, memar dan sedikit perasaan tidak
nyaman pada daerah pinggang atau perut tempat masuknya ESWL. Untuk meminimalkan
komplikasi dokter biasanya menyarankan pasien untuk meminum obat anti koagulan
selama beberapa minggu sebelum ESWL. Komplikasi lain dapat terjadi yaitu rasa tidak
nyaman saat partikel batu yang hancur melewati tractus urinarius. Beberapa kasus dokter
akan memasukan pipa untuk melakukan stenting melalui vesica urinaria ke ureter untuk
mempermudah keluarnya partikel batu. Kadang-kadang dibutuhkan ESWL lebih dari satu
kali untuk menghancurkan batu secara sempurna.
(2)

Percutaneous Nephrolithotomy
Prosedur ini dapat di rekomendasikan untuk pengangkatan batu. Tindakan ini
dapat dilakukan pada batu dengan ukuran yang lebih besar atau lokasi yang tidak dapat
dijangkau dengan ESWL. Pada prosedur ini dilakukan insisi pada daerah pinggang dan
dibuat jalan menuju ke ginjal. Dengan alat yang disebut nephroscope, untuk menentukan
lokasi dan mengangkat batu. Untuk batu yang lebih besar, dapat digunakan energy probe
(ultrasounic or electrohydraulic) guna memecah batu menjadi bagian-bagian yang kecil.
Secara umum pasien dirawat selama beberapa hari dan menggunakan nephrostomy
disebelah kiri ginjal selama proses penyembuhan. Keuntungan tindakan ini dapat
mengangkat fragmen batu secara alami tanpa mengganggu pasase ginjal.
(2)

Ureteroscopic
Walaupun beberapa batu ginjal di ureter dapat diterapi dengan ESWL,
ureteroscopic dapat dilakukan untuk batu ureter yang terletak di tengah dan bawah. Pada
prosedur ini tidak dibuat insisi tapi dengan memasukan sebuh alat fiberoptic yang kecil
yang disebut ureteroscope melalui uretra dan vesica urinaria ke ureter. Setelah lokasi batu
ditemukan dan dan dilakukan pengangkatan dengan sebuah alat seperti sangkar atau
langsung dihancurkan dengan alat khusus yaitu suatu bentuk gelombang kejut. Sebuah
pipa untuk stenting dapat di tinggal di ureter selama beberapa hari untuk membantu aliran
urine selama penyembuhan. Sebelum fiberoptic membuat ureteroscope berfungsi, dokter
melakukan ekstraksi dengan menggunakan metode blind basket. Tapi tehnik ini sudah
ketinggalan jaman karena dapat merusak ureter.
(2)


Bedah Terbuka
Di klinik klinik yang belum mempunyai fasilitas yang memadai untuk tindakan
tindakan endouurologi, laparoskopi, maupun ESWL, pengambilan batu masih dilakukan
melalui pembedahan terbuka. Pembedahan terbuka itu antara lain adalah pielolitotomi
atau nefrolitotomi untuk mengambil batu pada saluran ginjal dan uretrolitotomi untuk
batu di ureter. Tidak jarang pasien harus menjalani tindakan nefrektomi atau pengambilan
ginjal karena ginjalnya sudah tidak berfungsi dan berisi pus, korteksnya sudah sangat
tipis atau mengalami pengekerutan akibat batu saluran kemih yang menimbulkan
obstruksi dan infeksi yang menahun
(8)


d. Pencegahan
Setelah batu dikeluarkan dari saluran kemih, tindakan selanjutnya yang tidak
kalah pentingnya adalah upaya menghindari timbulnya kekambuhan. Angka kekambuhan
batu saluran kemih rata-rata 7 % pertahun atau kurang lebih 50 % dalam 10 tahun.
Pemeriksaan laboratorium urin dan darah dapat membantu, termasuk juga riwayat medis,
pekerjaan dan pola makan.
(2,8)
Yang terpenting untuk mencegah terbentuknya batu adalah dengan banyak
mengkonsumsi cairan dalam hal ini air putih adalah yang terbaik. Bila seseorang
mempunyai kecenderungan untuk terbentuknya batu, maka dia harus mengkonsumsi
cukup cairan yang sedikitnya akan memproduksi 2 liter urin/24 jam.
(2,8,9)
Penderita dengan batu Ca harus menghindari makanan yang mengandung susu
dan makanan.minuman dengan kadar Ca yang tinggi. Sebaliknya menghindari makanan
dengan tambahan vitamin D dan obat antisida yang mengandung Ca. Pasien yang
menopause dapat diberi terapi estrogen pengganti untuk meningkatkan deposisi kalsium
dan fosfat dalam tulang, pasien dengan idiopatik hipercalsiuria dapat diberikan diuretik
Tiazid untuk mengurangi ekskresi kalsium dan efektif untuk mencegah rekurensi. Adapun
pasien trauma harus secepatnya dilakukan mobilisasi untuk mencegah hiperkalsiuria.
(2,8)
Penderita dengan urin yang sangat asam harus mengurangi konsumsi daging, ikan
dan makanan yang berasal dari ternak karena makanan tersebut dapat meningkatkan
kadar keasaman urin. Untuk mencegah terbentuknya batu sistin, penderita harus
meminum cukup cairan setiap hari untuk mendilusikan konsentrasi sistin dan dibuang
lewat urin, yang mungkin sulit dikeluarkan.
(2,8)

























DAFTAR PUSTAKA


1. Sjamsuhidajat R, De jong W, Saluran Kemih dan alat kelamin laki dalam Buku Ajar Ilmu
Bedah, EGC, Jakarta, 1997.

2. Anonym, Kidney stones in Adults, www. NIDDK.htm.

3. Anonym, nephrolithiasis, www. Medicine Net.Com.

4. Wilson L. M, Prosedur Diagnostik pada Penyakit Ginjal dalam Price S.A, dan Wilson L. M,
Patofisiologi (terj.), Jilid II, Edisi 4, EGC, Jakarta, 2000.

5. Scott R, Deane R.F. and Callander R, Urolithiasis in Urology Illustrated, Second edition,
Churchill Livingstone, Edinburgh London Melbourne and New York, 1982.

6. Manuputty D, Batu Traktus Urinarius dalam Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah, FKUI, 1995.

7. Stoller M.L, and Bolton D.M, Urinary Stone Disease in Tanagho E.A. and Mc Aninch J.W,
Smiths General Urology, Fourteenth Edition, a Lange Medical Book, 1998.

8. Basuki P. B, Batu Saluran Kemih dalam Dasar-Dasar Urologi, Sagung Seto, Jakarta, 2000.

9. Scholtmeijer R.J, and Schroder F.H, Kolik Ginjal dalam Andrianto P. (ed.) Urologi untuk
Praktek Umum (terj.), EGC, Jakarta, 1992.

10. Anonym, Urinary Calculi (Stones; Nephrolithiasis; Urolithiasis), www. The Merck Manual.
Com.