1

STATUS PASIEN

Identitas Pasien
Nama : Tn. S
Umur : 75 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Bayuning
Agama : Islam
Pekerjaan : Pensiunan
Tgl Masuk RS : 09-02-2014
Tanggal periksa : 11-02-2014
Anamnesa : Autoanamnesa dan Alloanamnesa


Keluhan Utama : Muntah darah
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke IGD RSUD 45 Kuningan dengan keluhan muntah darah berwarna
merah kehitaman sejak 1 jam sebelum masuk rumah sakit. Frekuensi muntah >5x/hari,
setiap kali muntah darah keluar sebanyak 1-2 cc, muntah tidak menyemprot dan tidak di
sertai adanya makanan. Nafsu makan pasien menurun setelah muntah darah.
Sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit buang air besar berwarna hitam aspal. Saat
buang air besar tidak terasa nyeri. Pasien juga harus menunggu dan mengejan untuk
keluarnya kotoran. Frekuensi BAB >10x/hari, konsistensi tinja dikatakan lunak kental,
lengket, dan berbau, namun tidak disertai darah berwarna merah segar.
Sejak 7 hari sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluh nyeri ulu hati, yang terasa
perih apabila pasien telat makan. Nyeri terasa di perut bagian atas, terasa tajam dan terus-
2
menerus. Nyeri sampai membuat pasien tidak mau makan, nyeri bertambah berat bila
pasien makan-makanan yang padat.
Keluhan seperti ini baru pertama kali di alami pasien.

Riwayat Penyakit Dahulu :
Pasien belum pernah mengalami keluhan yang sama seperti sekarang ini sebelumnya
DM (-), Hipertensi (-), riwayat sakit kuning (-)

Riwayat Penyakit Keluarga :
Keluarga pasien tidak ada yang mengeluhkan keluhan yang sama seperti pasien. Riwayat
penyakit lain dalam keluarga tidak ada

Riwayat Pengobatan :
Riwayat konsumsi obat-obat pegal linu dan sakit kepala dari warung dalam jangka waktu lama.

Riwayat Habituasi :
Pasien merokok sehari 1 bungkus, pasien sering mengkonsumsi kopi dan juga sering
mengkosumsi minuman soda.
Pemeriksaan Fisik
Kesadaran : Composmentis
Tekanan darah : 80/50 mmHg
Nadi : 80x/menit
Pernapasan : 28x/menit
Suhu : 37,6
o
C
3

Kepala : Bentuk Normocephali
Rambut : hitam-putih, distribusi merata, tidak mudah dicabut
Mata : conjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-) , Reflek cahaya (+/+) , isokor
Telinga : Bentuk normal , serumen (-/-), sekret (-/-)
Hidung : Pernapasan cuping hidung(-), deviasi septum (-), sekret (-/-) , oedem konka (-/-)
Mulut : bibir kering , sianosis (-)
Leher : Pembesaran kelenjar tiroid tidak ada, JVP (5+2) cmH
2
0, KGB tidak teraba
membesar

Toraks :
Pulmo Anterior :
Inspeksi : Bentuk dan gerak dada simetris
Palpasi : Krepitasi (-), masa (-) , Vocal fremitus normal +/+.
Perkusi : sonor seluruh lapang paru.
Auskultasi : vesikuler +/+, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

Pulmo Posterior :
Inspeksi : DBN
Palpasi : Krepitasi (-), masa (-) , Vocal fremitus normal +/+
Perkusi : sonor seluruh lapang paru +/+
Auskultasi : vesikuler +/+, Ronkhi (-), wheezing (-/-)

Cor :
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus cordis tidak teraba
Perkusi :
Batas jantung kanan : ICS IV Linea sternalis dextra
4
batas jantung kiri : ICS V Linea Midclavicularis sinistra
pinggang jantung : ICS III linea Parasternalis sinistra
Auskultasi : Bunyi jantung I - II, regular,
murmur (-), gallop (-).
Abdomen :
Inspeksi : Datar, Tidak tampak distensi, caput meduse (-)
Auskultasi : Bising usus (+) meningkat, metallic sound (-), borboric sound (-)
Perkusi : Tympani seluruh lapang perut.
Palpasi : Suple, Nyeri tekan epigastrium (+), Defans Muskular (-), hepar dan lien
tidak teraba

Ekstremitas :
Edema
- -
- -

Kekuatan otot
5 5
5 5

Refleks fisiologis : N/N
Refleks patologis : -/-

Pemeriksaan Penunjang (09-02-2014)
- Hb : 7.3 gr/dl
- Ht : 20.1 %
- Leukosit : 6.800 gr/dl
- Trombosit : 69.000 gr/dl


5
Resume :
Muntah darah berwarna merah kehitaman sejak 1 jam sebelum masuk rumah sakit. Frekuensi
muntah >5x/hari, setiap kali muntah darah keluar sebanyak 1-2 cc. Nafsu makan pasien menurun
setelah muntah darah.
3 hari sebelum masuk rumah sakit buang air besar berwarna hitam aspal. Frekuensi BAB
>10x/hari, konsistensi tinja dikatakan lunak kental, lengket, dan berbau.
7 hari sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluh nyeri ulu hati, yang terasa perih apabila
pasien telat makan. Nyeri terasa di perut bagian atas, terasa tajam dan terus-menerus. Nyeri
sampai membuat pasien tidak mau makan, nyeri bertambah berat bila pasien makan-makanan
yang padat
Pasien sering menggunakan obat-obatan pegal linu dan sakit kepala dari warung dalam jangka
waktu lama dan sering mengkonsumsi kopi dan minuman soda.
Bising usus meningkat, nyeri tekan epigastrium (+)

Usulan pemeriksaan :
Hemoglobin, Leukosit, Trombosit dan Hematokrit
SGOT dan SGPT
Ureum dan kreatinin
EKG

Diagnosa:
Bisitopenia dan Hematemesis dan Melena ec Susp Gastritis erosive
dd Sirosis Hepatis

Recana Terapi
Tirah Baring
IVFD Ring Lactat 20 tetes/menit
Pro Transfusi PRC
6
Omeperazol 1x40 mg
Antasid/ Sucralfat 4x1
Asam Traneksamat 3x500 mg
Asam folat 1 x 5 mg
B12 2 x 1
Curcuma 3x1
Prognosis
Quo ad vitam : Dubia ad bonam
Quo Ad functionam : Dubia ad bonam

FOLOW UP 12-02-14
S Muntah darah (-), BAB berwarna hitam 10x , nyeri ulu hati (+)
O KU : tampak sakit sedang.
KS : CM
Jam TD N RR T
07.00 : 80/ 50 mmHg 88x/m 29 x/m 36,2 c
Mata : conjungtiva anemis (+/+), skelra ikterik (-/-).
Mulut : mukosa bibir kering
Toraks : DBN
Abdomen
Inspeksi : Datar, Tidak tampak distensi.
Auskultasi : bising usus + meningkat, metallic sound (-), borboric sound (-)
Perkusi : Tympani seluruh lapang perut.
Palpasi : Suple, Nyeri tekan epigastrium (+), hepar dan lien tidak teraba
Ekstremitas : DBN
Pemeriksaan Penunjang
Hb : 9,2
Leukosit : 6500
Ht : 20,1
Trombosit : 61000
7
Natrium : 127
Kalium : 4,1
Clorida : 107
SGOT : 117
SGPT : 86
Ureum : 210
Kreatinin : 2,51
A Bisitopenia dan Melena ec Susp Gastritis erosive
Dd Sirosis Hepar
P Observasi TPRS, pro transfusi PRC sampai HB>10 gr/dl
Omeperazol 1x40 mg
Antasid/ Sucralfat 4x1
Asam traneksamat 3x500 mg
Asam folat 1 x 5 mg
B12 2 x 1
Curcuma 3x1








8
FOLOW UP 13-02-14
S Muntah darah (-), BAB berwarna hitam (-), nyeri ulu hati (+)
O KU : tampak sakit sedang.
KS : CM
Jam TD N RR T
07.00 : 110/ 80 mmHg 80x/m 29 x/m 38,9 c
Mata : conjungtiva anemis (+/+), skelra ikterik (-/-).
Mulut : mukosa bibir basah
Toraks : DBN
Abdomen
Inspeksi : Datar, Tidak tampak distensi.
Auskultasi : bising usus (+), metallic sound (-), borboric sound (-)
Perkusi : Tympani seluruh lapang perut.
Palpasi : Suple, Nyeri tekan epigastrium (+), hepar dan lien tidak teraba
Ekstremitas : DBN
A Febris dan Anemia dan Gastritis erosive dengan perbaikan
P Observasi TPRS, pro transfusi PRC sampai HB>10 gr/dl
Omeperazol 1x40 mg
Antasid/ Sucralfat 4x1
Asam traneksamat 3x500 mg
Asam folat 1 x 5 mg
B12 2 x 1
Curcuma 3x1
Sistenol 3x1 sprn




9
FOLOW UP 14-02-14
S BAB berwarna hitam (-) , muntah darah (-), nyeri ulu hati (-)
O KU : tampak sakit ringan.
KS : CM
Jam TD N RR T
07.00 : 110/ 80 mmHg 80x/m 22 x/m 37,3 c
Mata : conjungtiva anemis (+/+), skelra ikterik (-/-).
Mulut : mukosa bibir basah
Toraks : DBN
Abdomen
Inspeksi : Datar, Tidak tampak distensi.
Auskultasi : bising usus (+), metallic sound (-), borboric sound (-)
Perkusi : Tympani seluruh lapang perut.
Palpasi : Suple, Nyeri tekan epigastrium (+), hepar dan lien tidak teraba
Ekstremitas : DBN
Pemeriksaan Penunjang
Hb : 9,8
A Anemia dan Gastritis
P Omeperazol 1x40 mg
Antasid/ Sucralfat 4x1
Asam folat 1 x 5 mg
B12 2 x 1
Pasien pulang dengan perbaikan keadaan umum dan keluhan berkurang







10
KESIMPULAN


Seorang Laki-laki usia 75 tahun Masuk RSUD 45 Kuningan tanggal 09-02-2014 dengan keluhan
muntah darah berwarna merah kehitaman sejak 1 jam sebelum masuk rumah sakit. Frekuensi
muntah >5x/hari, setiap kali muntah darah keluar sebanyak 1-2 cc, muntah tidak di sertai adanya
makanan. Nafsu makan pasien menurun setelah muntah darah. Sejak 3 hari sebelum masuk
rumah sakit buang air besar berwarna hitam aspal. Frekuensi BAB >10x/hari, konsistensi tinja
dikatakan lunak kental, lengket, dan berbau, namun tidak disertai darah berwarna merah segar.
Sejak 7 hari sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluh nyeri ulu hati, yang terasa perih
apabila pasien telat makan. Nyeri terasa di perut bagian atas, terasa tajam dan terus-menerus.
Nyeri sampai membuat pasien tidak mau makan, nyeri bertambah berat bila pasien makan-
makanan yang padat. Sering menggunakan obat-obatan pegal linu dan sakit kepala dari warung
dalam jangka waktu lama dan sering mengkonsumsi kopi dan minuman soda.. Pada pemeriksaan
Fisik didapatkan TD : 80/50 mmHg, N: 80x/m, RR: 28x/m, T: 37.6, mata konjungtiva anemis ,
abdomen terdapat nyeri tekan epigastrium. Pada pemeriksaan Lab didapatkan HB 7.3 mg ,
Trombosit 69000. Pasien didiagnosa dengan Bistopenia dan Hematemesis dan Melena ec susp
Gastritis erosive, dd Sirosis Hepar. Pasien mendapatkan terapi medikamentosa dan transfusi
darah. Setelah mendapatkan terapi pasien mengalami perbaikan keluhan berkurang.