ENFERMEDAD

BRONCOPULMONAR CRONICA
M.C. JOSE ARIEL
CAMACHO IBARRA
 IMPACTO
• UNA DE PRINCIPALES CAUSAS DE MUERTE
MUNDIAL.
• AFECTA ENTRE 2.4 Y 3.5% POBLACION
ADULTA (19% +65 AÑOS).
• CAUSA DE CONSULTA ATN. PRIMARIA: 7-10%
(Y 30% DE ESP. NEUMOLOGIA).

REV. ASOC. DE NEUMOL. DEL SUR VOL.9, NUMERO 4, 1997

 CONCEPTOS
• PROCESO QUE CAUSA DESCENSO DE FLUJOS
RESPIRATORIOS, SIN CAMBIOS VARIOS MESES.
• DESTRUCCIÓN LENTA Y PROGRESIVA.
• CARÁCTER POCO REVERESIBLE.
• INCLUYE: BRONQUITIS CRONICA, ENFISEMA
PULMONAR Y LA FASE INICIAL DE
OBSTRUCCION DE VIAS AEREAS FINAS.

REV. ASOC. DE NEUMOL. DEL SUR VOL.9, NUMERO 4, 1997

 FACTORES DE RIESGO
• TABACO: CAUSA MAS DETERMINANTE EN LA
ENFERMEDAD.
• FUMADORES SUCEPTIBLES: 15% PRESENTAN
PERDIDA ACELERADA DEL FEV1 (40-100 vs 20-
30 ml/AÑO DE NO-FUMADORES).
 FACTORES DE RIESGO
• EXPOSICION LABORAL
– CADMIO, SILICE, POLVOS
INORGANICOS
• POLUCION
AMBIENTAL/DOMESTICA
 OTROS FACTORES CAUSALES
• DEFICIT GRAVES DE ALFA-1-ANTITRIPSINA
• ORIGEN INFECCIOS: V. SINCITAL Y
ADENOVIRUS, RARO (EN INVESTIGACION)
• DEFICIENCIA DE ALFA-PROTEASA (HIPOTESIS
DE DESEQUILIBRIO PROT/ANTIPROT).
 PREVALENCIA
• MAYOR EN HOMBRES
• ENTRE FUMADORES: SE IGUALA
• ALGUNA IMPORTANCIA
– FACTORES HEREDITARIOS
– RAZA (MENOR EN NEGROS, LATINOS, ASIATICOS)

– 85% FUMADORES NO DESARROLLAN EPOC

 CLASIFICACION DE ENFISEMA
• ENFISEMA ACINAR PROXIMAL
– FOCAL
– CENTROLOBULILLAR
• ENFISEMA PARACINAR
• ENFISEMA ACINAR DISTAL.
 ENFISEMA CENTROACINAR
• INICIA EN BRONQUILOS
RESPIRATORIOS
• CICATRICES Y
DILATACION FOCAL DE
BRONQUIOLOS Y
ALVOLOS ADYACENTES
• ESPACIOS DE AIRE
AGRANDADOS Y
MICROBULAS
 ENFISEMA FOCAL
• FORMA EXTENSA DE
ENF. CENTROACINAR
• POR EXPOSICION A
POLVOS PESADOS E
INERTES (p.e. CARBON)
• GRAN CANT.
MACROFAGOS
DISTRIBUIDOS EN EL
PULMON
 ENFISEMA CENTROLOBULILLAR
• FORMA DE ENF.
CENTROACINAR MAS
FRECUENTE.
• RELACION ESTRECHA CON
TABAQUISMO
• AFECCION MAYOR: ZONAS
ALTA Y POSTERIORES DE
PULMONES
 ENFISEMA PANACINAR
• DILATACION DE TODOS
LOS ESPACIOS AEREOS
• FOCAL O DIFUSO
• FOCAL: MAS COMUN
EN BASES
• RELACION DIRECTA
CON DEFICIENCIA DE
ALFA1-PROTEASA
• ENFISEMA MAS GRAVE
EN BASES QUE APICES
 ENFISEMA ACINAR DISTAL
• SINONIMO: ENF.
PARASEPTAL O
SUBPLEURAL.
• A LO LARGO DE
TABIQUES
INTERLOBULARES
FIBROSOS O POR
DEBAJO DE LA PLEURA
• CAUSANTE DE BULAS
ENFISEMATOSAS
 FISIOTPATOLOGIA:
RESPUESTA INFLAMATORIA
• HUMO DE CIGARRO:
– RECLUTA VARIOS ESTIRPES CELULARES
(INFLAMAT/INMUNES)
– NEUTROFILOS ESTIMULAN A MACROFAGOS Y
NEUMOCITOS Y CELULAS EPITELIALES, LIBERANDO
CITOQUINAS: IL-8, C5a, LEUCOTRIENOS (LTB4)
– GRAN CANT. OXIDANTES POR HUMO Y POR
CELULAS INFLAMAT.
 ANTIOXIDANTES CORPORALES
• ENZIMATICOS
– FAM. SUPEROXIDO DISMUTASA, CATALASA,
GLUTATION PEROXIDASA, GLUTATION S
TRANSFERASA, TIORREDOXINA
• NO-ENZIMATICOS
– GLUTATION, ASCORBATO, URATO, ALFA-
TOCOFEROL, BILIRRUBINA, AC. LIPOICO.
 RADICALES LIBRES
• RADICALES DE OXIGENO
– SUPEROXIDO, PEROXIDO DE HIDROGENO,
RADICALES OXIDRILO
• RADICALES LIBRES DE NITROGENO
– OXIDO NITRICO Y DERIVADOS: BIOXIDO DE
NITROGENO Y PEROXINITRITO.
 RESPUESTA INFLAMATORIA
• PROMINENTE RESPUESTA, TANTO EN ASMA
COMO EN EPOC.
– ASMA:
• CELULAS: LINFOCITOS T CD4, EOSINOFILOS, CEL. CEBADAS
• MEDIADORES: CISTEINIL LEUCOTRIENOS, HISTAMINA,
PROSTAGLANDINAS Y CININAS.
– EPOC
• PMN (30 A 70%), MACROFAGOS
• LOCALIZACION MAYOR: ZONAS CENTROACINARES
• MACROFAGOS: GRAN LIBERACION DE IL-8. FNT-alfa
 DIAGNOSTICO Y EVALUACION
• TOS Y EXPECTORACIONES, DE PREDOMINIO
MATUTINO
• INFECCIONES RECURRENTES (MAS EN
INVIERNO)
• DISNEA PROGRESIVA
 EVALUACION
• TOS CON ABUNDANTE EXPECTORACION (MAS
DE 30 ml/24H): PENSAR EN
BRONQUIECTASIAS
• TOS HEMOPTOICA: DESCARTAR Ca
BRONCOGENICO.
• NO HAY EVIDENCIA QUE SE ASOCIE A APNEA
OBSTRUCTIVA DEL SUEÑO.
 EXPLORACION
• POCO EXPRESIVOS EN ENF. LEVE/MODERADA
• ESPIRACION ALARGADA Y SIBILANCIAS:
SIGNOS DE OSTRUCCION INESPECIFICOS.
• DISMINUCION DE SONIDOS PULMONARES SE
RELACIONA CON FEV1/FCV% -60%.
 SIGNOS GRAVES
• CIANOSIS
• USO DE MUSCULOS ACCESORIOS
• SIGNOS DE INSUF. CARD. DERECHA
• RESPIRACION PARADOJICA
• ASTERIXIS Y EDO. DE CONCIENCIA: VALORAR
HIPERCAPNIA.
• OBESIDAD: EMPEORA LA DISNEA
 CLASIFICACION
GOLD
• 0 ESPIROMETRIA NORMAL
– RIESGO EXPOSICIONAL CONSIDERADO SUFICIENTE
– PUEDE TENER SINTOMAS PROPIOS DE LA ENF.
• I LEVE. VEF1/CVF MENOR 70%
– VEF1 MAYOR 80%
• II MODERADO. VEF1/CVF MENOR 70%
– VEF1 < 80% VEF1 > 50%
– DISNEA CON ESFUERZO FISICO
– EN ANCIANOS PUEDE SER DESAPERCIBIDA
(SEDENTARISMO)
 CLASIFICACION
GOLD
• III SEVERO. VEF1/CVF MENOR 70%
– VEF1 < 50%, pero >30%
– MANIFESTACIONES CLINICAS EVIDENTES
– EXACERBACIONES RECURRENTES
– DISNEA PROGRESIVA
• IV MUY SEVERO. VEF1/CVF MENOR 70%
– VEF1 < 30%
– DATOS DE INSUF. RESPIR. CRONICA (O2 necesario
o hipertensión pulmonar)
 DIAGNOSTICO
• IND. PAQ/AÑO= (CIG/D)(AÑOS FUM) / 20
(MAYOR DE 10=RIESGO EXPOSIC SIGNIFIC)
• MEXICO
– EXPOSICION A FOGONES, RIESGO SIGNIFICATIVO
• ESPIROMETRIA
– VALOR MAS TEMPRANO SE AFEFCTA: RELAC
VEF1/CVF MENOR 70%
– VEF1: TRADUCE LA LIMITACION AL FLUJO
NEJM, Celli et al. 350 (10): 1005, Table 2     March 4, 2004
 MORTALIDAD

0-2 3-4 5-6 7-10

Q-1 Q-2 Q-3 Q-4
 DIAGNOSTICO
• DAÑO PRINCIPAL:
– AFECCION DE VIAS AEREAS PEQUEÑAS
– AFECCION A PARENQUIMA PULMONAR
– PERDIDA RETRACCION ELASTICA PARENQ. PULM.
• IMPRESCINDIBLE PARA CLASIFICACION:
– ESPIROMETRIA CON BRONCODILATADOR
– A VECES LA CVF ES MAS SENSIBLE QUE VEF1, POR
EL ATRAPAMIENTO CRONICO DE AIRE
 DIAGNOSTICO
• VEF1
– NO SIEMPRE SE RELACIONA CON ESTADO
FUNCIONAL DEL PACIENTE
• EPOC: ENF. SISTEMICA CON REPERCUSION A
OTROS ORGANOS
 TRATAMIENTO
• INTERVENCIONES
– MEJORAN SUPERVIVENCIA
– DESACELERAN PROGRESION DE LA ENFERMEDAD
– MEJORAR CALIDAD DE VIDA
– DISMINUIR EXACERBACIONES
 TRATAMIENTO
• BRONCODILATADORES
• ESTEROIDES INHALADOS
• TERAPIA DE COMBINACION
• MUCOLITICOS
• REHABILITACION, CESE DE TABAQUISMO
• PROFILAXIS DE EXACERBACIONES
• OIXGENOTERAPIA / VENTILAC. MECANICA
 BRONCODILATADORES
• BETA ADRENERGICOS
– V. CORTA: SALBUTAMOL
– V. LARGA: FORMOTEROL, SALMETEROL
– ESTUDIO: ARFORMOTEROL, LEVAMBUTEROL
• ANTICOLINERGCIOS:
– B. IPRATROPIO
– TIOTROPUM ((ESPECIFICOS PARA RECEP M3)
• METILXANTINAS
– TEOFILINA
– ESTUDIO: CITOMILAST
 BRONCODILATADORES
• RESULTADOS FAVORABLES
– MEJORIA 12% (200ml) DE VEF1
• BENEFICIO CON (% CASOS)
– USO CRON. BRONCODIL. 73
– B. IPRATROPIO 11
– SALBUTAMOL 27
– COMBINADOS 35
 BRONCODILATADORES
• BETA ADRENERGICOS + METILXANTINAS+
ESTEROIDES:
– DISMINUYE PROLIF MUSC. LISO
– DISMIN. EFECTO INFLAMAT. EOS. Y NEUTROF.
– PROXIMO EN MERCADO: ANTICOLINERGICOS Y
BETA ADRENERGICOS V.M. LARGA
• TIOTROPUM
• A LARGO PLAZO: DISMINUYE DECLINACION
DE VEF1 ANUAL
• MEJORA TOLERANCIA A EJERCICIO
 ESTEROIDES INHALADOS
• MEC. ACCION CLASICO
– UNION A RECEP. INTRACITOPLASMICO DE CEL.
BLANCO, REGULANDO LA RESPUESTA
INFLAMATORIA POR EFECTO DE GRE
– OTRA VIA: POR EFECTO DE INHIBICION DE
ACETILTRANSFERASA DE LA HISTONA
 ESTEROIDES INHALADOS
• DISMINUYE
– EFECTOS SISTEMICOS
– NUMERO DE EXACERBACIONES
• NO REPERCUTE SIGNIFICATIVAMENTE EN
VEF1 (A LARGO PLAZO)
• MEJORA CALIDAD DE VIDA
• NO REDUCE MORTALIDAD
 ESTEROIDES INHALADOS
• INDICACIONES PARA USO PROLONGADO

– MEJORIA DE 15% VEF1 , POR LO MENOS 2 SEM.

– EPOC SEVERO (VEF1 MENOR 50%)
– VEF1 CON PERDIDA PROGRESIVA
– EXACERBACIONES FRECUENTES
 TERAPIA COMBINATORIA
• FLUTICASONA/SALMETE • REDUCEN NUMERO DE
ROL EXACERBACIONES
ANUAL A UNA CUARTA
PARTE
• BUDESONIDA/FORMOTE • DISMINUYE
ROL MORTALIDAD
 MUCOLITICOS
• CONTROVERSIAS
• N-ACETIL-CISTEINA: PROB. EFECTO
ANTIOXIDANTE
• MEJORAN CALIDAD DE VIDA, AL PROVOCAR
MENOS INCOMODIDAD EN TOS
• GRAN GASTO INTITUCIONAL, CON PROBADA
MINIMA EFECTIVIDAD.
• SOLO CUANDO EL PAC. NO USA ESTEROIDES INH.
 REHABILITACION
• PROGRAMA MULTIDISCIPLINARIO
– CORRECCION PATRO RESPIRATORIO
– ENTRENAMIENTO FISICO
– APOYO PSICOLOGICO
– DEJAR DE FUMAR
– RE-EDUCACION
– CENTROS DE REHABILITACION
 CESE AL TABACO
• ESTRATEGIA MAS EFICAZ
• AL AÑO
– 70% DESEA DEJAR DE FUMAR
– 30% LO LOGRA
– PACIENTES CON EPOC LOGRAN MAYOR
ABSTINENCIA
• MEDICOS: 35% , DAN TIEMPO A CONSEJOS
• PARCHES DE NICOTINA
– TASA DE ÉXITO DE 17-21% (SIN BENEFICIO
SIGNIFICATIVO POR USO DE VARIOS TIPOS)
• ANTIDEPRESIVOS
– BUPROPION, NORTRIPTILINA
– ANFEBUTAMONA
– VARENICLINA
 PROFILAXIS
• VACUNAS (?)
– INFLUENZA
– NEUMOCOCO
 OXIGENOTERAPIA
• PaO2 MENOR 55 mmHg
• SAT02 MENOR 88%
• EVIDENCIA DE HIPERTENSION PULMONAR
• NO MEJORA SOBREVIDA OXIGENO
NOCTURNO
 VENTILACION MECANICA
• INVASIVA
• NO-INVASIVA
 REDUCCION DE VOLUMEN
• ENFISEMA HETEROGENEO PREDOMINANTE
CEN LOBULOS SUPERIORES
• VEF1 MENOR DE 35%
• PaCO2 MENOR 45 mmHg
• VOL. RESIDUAL MAYOR 200%
• CAP. PULM. TOTAL MAYOR 200%
 TRANSPLANTE PULMONAR
• VEF1 MENOR 35%
• PaO2 MENOR 55 mmHg
• PaCO2 MAYOR 50 mmHg
• H.T.A.P.
 PRONOSTICO
• MAYOR RIESGO DE MORTALIDAD
– MAYOR DE 70 AÑOS
– IND. BODE ELEVADO (0-6)
– Hb MAYOR 13
– OXIGENO DOMICILIARIO (MINIMO 14H)
 AGUDIZACION EPOC
• BRONCODILATADORES
• IV.
• CORTICOSTEROIDES
• ANTIBIOTICOS
• OXIGENOTERAPIA
• MUCOLITICOS
• FISIOTERAPIA PULMONAR
• VENTILACION MECANICA
• Es tan importante conocer a la persona que
tiene la enfermedad, como conocer la
enfermedad que la persona tiene

• Sir william osler