HIPERTENSI PORTAL

Pendahuluan
Sistem portal adalah semua sistem vena yang mengalirkan darah menuju hati yang
berasal dari saluran cerna di rongga abdomen, limpa, dan kantong empedu. Vena
portal masuk kehati melalui porta hepatic, yang membagi menjadi 2 bagian yang
masing-masing membagi menuju tiap lobus. Vena porta merupakan penyatuan dari
vena mesentrika superior dan lienalis.
Vena portal terletak di anterior kaput pancreas setinggi vertebra lumbal 2,
sedikit sebelah kanan garis tengah, memanjang 5,5-8 cm dari porta hepatic. Didalam
hati vena portal membentuk cabang yang mengaliri hati yang berjalan seiring dengan
arteri hepatica. Vena mesentrika superior merupakan muarar dari aliran darah vena
yang berasal dari intestinal, kolon dan kaput pancreas dab kadang dari lambung
melalui vena gastroepiploika kanan. Sedangakan vena lienalis merupakan muara 5-
5 cabang dari vena di hilus limpa., dan dari beberapa vena gastrika breves yang
bermuara di sepanjang vena lienalis yang terletak diekor dan badan pancreas. Vena
menampung darah dari caput pancreas dan vena gastroepiploika kiri yang bermuara
didekat limpa, dan darah dari mesentrika in!erior yang berasal dari kolon kiri dan
rectum. Vena mesentrika biasanya bermuara dibagian sepertiga tengah. "ecepatan
aliran vena portal mencapai ###-2### ml$menit dan memasok %2& kebutuhan
oksigen total. 'erbedaan kandungan oksigen total anterior-portal dalam keadaan
puasa sebesar ,( volume persen. 'erbedaan ini akan meningkat saat proses digesti
berlangsung. Dalam keadaan normal tekanan vena portal berkisar % mm)g.
Sirkulasi Kolateral
*pabila terdapat sumbatan aliran pada sistem portal, baik sumbatan intra maupun
ekstra hepatik akan tampak sirkulasi kolateral. Sirkulasi kolateral merupakan
konsekuensi atas terjadinya sumbatan, sebagai upaya konsekuensi mengalihkan
aliran portal kedalam vena hepatik.
+bstruksi intra-hepatik ,sirosis-.
'ada keadaan normal seluruh aliran vena portal akan diteruskan ke vena hepatika,
namun pada keadaan sirosis hanya /&. Sisanya akan masuk kealiran kolateral.
0erdapat 1 kelompok aliran kolateral.
. "elompok 2
Didaerah pertemuan aliran protekti! dengan epitel absorbti!3 didaerah kardia dari
lambung, ditempat anastomis antara vena gastrika kiri, gastrika superior dan
vena gastrika breves dari sistem portal dengan vena intertorakalis, dia!ragama-
eso!ageal dan a4ygos minor dari sistem kaval.
"eadaan ini akan menghasilkan varises didaerah lapisan submukosa eso!agus
bagian ba5ah dan !undus lambung. Di anus, pada antomoses vena hemorrhoid
superior dari sitem portal dengan vena hemorrhoid media dan in!erior dari sistem
kaval.
2. "elompok 22
Di ligamen !alciparum, melalui vena umbilicalis, peningggalan umbilikus janin.
/. "elompok 222
6ila terjadi kontak antara organ abdomen dengan jaringan retro-peritoneal atau
perlekatan pada dinding abdomen. "olateral ini melibatkan vena dari hati
menuju dia!ragma, vena di ligamen spleno-renal dan omentum, vena lumbalis
dan vena dalam jaringan parut akibat laparotomi sebelumnya.
1. "elompok 2V
*liran vena portal menuju vena renalis sinistra. *liran ini memungkinkan
mele5ati vena lienalis, atau vena dia!ragmatika, pankreatika, adrenalis sinistra
dan vena gastrika. Darah dari kolateral gasto-eso!agal, retroperitoneal dan sistem
vena dari abdomen mencapai vena cava superior malalui sistem a4ygos atau
hemia4ygos. Sebagian kecil masuk ke vena cava in!erior. "olateral dapat pula
menuju vena pulmo.
+bstruksi ekstra-hepatik.
2 | P a g e
+bstruksi vena portal ekstra hepatik membentuk kolateral tambahan, memintas
obstruksi dan mengalir menuju hati, masuk dalam vena portal diporta hepatis.
"eadaan ini melibatkan vena hilus, vena komitens, vena portal dan arteri hepatika,
vena di ligamen penyangga hati dan dia!ragma dan vena omentum.
*kibat terjadinya kolateral pasokan darah kehati oleh aliran portal terputus,
maka ia lebih bergantung pada aliran arteri hepatika. *kibatnya hati akan tampak
mengkerut dan kehilangan kemapuan beregenerasi dikarenakan karena kehilangan
!aktor hepatotropik, termasuk insulin dan glukagon, yang berasal dari pankreas.
Patofisiologi Hipertensi Portal
0inggi rendahnya hipertensi portal ditentukan oleh interaksi antara aliran portal dan
tahanan vaskuler yang menghambatnya. 2ni mengacu pada hukum +hm sebagai
berikut3 0ingginya tekanan diantara kedua titik ,'2-'- berbanding lurus dengan
aliran darah ,7- dan tahanan vaskuler ,8-.
'-'2 9 7 : 8
0idak seperi tekanan dan kecepatan aliran yang dapat dihitung secara langsung,
tahanan vaskuler tidak dapat dihitung secara langsung. ;amun tahanan dapat
diketahui dengan hukum 'oiseuille3
1
.
. . 8
r
L R

9 koe!isien viskositas
<9 panjang pembuluh
89 diameter pembuluh
6ila tahanan dimasukkan dalam hukum +hm, maka.
1
.
. . 8 . 2
r
L Q P P

=
8esistensi intrahepatik
3 | P a g e
Dalam keadaan normal resistensi intrahepatik akan berkurang jika terjadi
peningkatan aliran darah, mekanisme kompensasi ini berguna untuk
mempertahankan tekanan portal dalam normal. 'ada sirosis, terjadi peningkatan
resistensi intrahepatik sebagai konsekuensi perubahan !ungsi dan anatomi. 'ertama
karena terjadi distorsi dari arsitektur vaskuler hati karena !ibrosis, jaringan parut dan
pemebentukan nodul sirotik. "eadaan ini juga akan menyumbang terjadinya
peningkatan resistensi.
Semula hanya ditekankan bah5a !aktor anatomi yang menyebabkan
obstruksi mekanikal, namun ada juga !aktor tonus vaskular pada sirosis hepatis yang
turut berperan sebagai !aktor reversibel. 0erjadi peningkatan resistensi karena
vasokonstriksi akti! beberapa tipe sel hati sebagai respon terhadap beberapa agonis.
"eadaan ini merupakan !aktor reversibel yang menyebabkan peningkatan
resistensi intrahepatik sebesar 1#&. 'eningkatan tonus vaskuler disebabkan oleh
ketidak seimbangan !aktor produksi vasokonstriktor ,endotelin, norepinephrin,
angiotensi 22, dll- dan !aktor vasodilator ,;itrit o:ide dan prostaglandin- .
"olateral
'embentukan kolateral dipicu oleh peningkatan tekanan portal, yang melibatkan
pembuluh yang ada sebelumnya yang menghubungkan portal dengan sirkulasi
sistemi, akibat peran dari endotel vaskular, Vasculer =ndothelial >ro5th ?actor
,V=>?- dan kemungkinan !aktor lainnya.
Sirkulasi hiperdinamik
Dasar dari gangguan hemodinamik pada hipertensi portal adalah resistensi aliran
portal, baik dari intrahepatik maupun karena sumabatan vena portal. @ntuk
memepertahankan tekanan portal karena penurunan munculnya kolateral, terjadi
sirkulasi hiperdinamik yaitu peningkatan aliran darah pada sistem portal. )al ini
diperoleh dari mekanisme peningkatan curah jantung dan vasodilator splangnik.
Vasodilator
4 | P a g e
Setidaknya ada / !aktor yang menyebabkan dilatasi pemebuluh darah peri!er3
meningkatkan konsentrasi vasodilator sirkulasi, meningkatkan produksi vasodilator
lokal oleh endotel, dan menurunnya respon terhadap vasokonstriktor. 'enyebab
peningkatan konsentrasi vasodilator dalam sirkulasi darah adalah peningkatan
produksi, penurunan katabolisme karena gangguan !ungsi hati atau karena pintasan
portosistemik.
'eningkatan kadar glucagon dalam sirkulasi darah telah didokumentasikan
pada binatang percobaan dan manusia dengan hipertensi portal.kadar glucagon dan
insulin meningkat. Dibuktikan pula terjadi peningkatan sekresi glucagon oleh isolasi
sel pancreas setelah dirangsang glukosa dan arginin disbanding kelompok control.
'eningkatan kadar glucagon dalam vena portal dan vena kava in!erior ditemukan
pada penderita pasca operasi portosistemik pada penderita sindrom 6udd-Ahiari dan
sedkit meningkat tidak bermakna pada penderita sirosis. 'eningkatan ini tidak
berkaitan dengan peningkatan tekanan portal tetapi secara bermakna berhubungan
dengan penurunan resistensi pembuluh splangnikus. 'enemuan diatas diperkuat
dengan percobaan pada tikus percobaan yang telah diligasi partial vena portalnya
dan diberi somatostatin.terjadi penurunan kadar glucagon, penurunan tekanan portal
dan aliran darah secara bermakna. )al ini terjadi karena e!ek vasokontriksi dari
splangnikus.
'emberian glucagon dan somatostatin pada tikus percobaan tersebut
menghilangkan e!ek dari somatostatin, hal inimenujukkan bah5a e!ek hemodinamik
somatostatin. *gaknya dihambat oleh sekresi glucagon.
5 | P a g e
Endotel penghasil vasodilator
;itric o:ide dan prostaglandine hasil produksi endotel diketahui mempunyai
kontribusi dalam perkembangan vasodilatasi sistemik dan splangnikus. 6ah5a pada
gangguan hemodinamik yang teramati pada pembuluh mesenteric memeperlihatkan
vasodilatasi karena hiporespon terhadap yaitu vena intrinsic, vena per!orate dan vena
eksentrik. Vena per!orate merupakan vena yang menghubungkan vena ekstrinsik
dengan vena intrinsik. 'ada vena per!orate ditemukan katup yang ber!ungsi untuk
mencegah aliran dari vena ekstrinsik menuju pleksus intrinsik. Buskularis mukosa
proksimal dari esofagogastric junction penderita hipertensi portal digantikan oleh
6 | P a g e
varises submukosa yang berhubungan dengan permukaan epitel melalui pembuluh
subepitel atau intaepitel yang disebut red color sign pada pemeriksaan endoskopi.
Sebagian besar suplai darah pada varises esophagus berasal dari cabang kiri vena
gastrika. Sedang cabang posterior mengalir kedalam sistem a4ygos, dimana cabang
anterior berhubungan dengan varises didaerah tepat diba5ah esofasigastric junction
dan berlanjut sebagai vena besar tortuous di esophagus bagian ba5ah.
'endarahn varises gastroeso!ageal merupakan penyulit utama portal
hipetensi, karena merupakan penyebab kematian utama pada penderita sirosis dan
penyebab kematian pada penderita transplantasi hati. 'endarahan varises mrupakan
hasil akhir dari suatu proses yang bera5al dari peninggian tekanan porta, diikuti
pembentukan dan dilatasi progresi! dari varises dan berakhir dengan rupture dan
pendarahan. 'embentukan varises memerlukan 5aktu yang lambat. 2nsiden varises
pada penderita sirosis hati terkompensasi sebesar 1#&, sedang pada sirosis dengan
asites sebesar C#&. Diperkirakan varises insiden baru sebesar 5& pertahun.
Dalam kurun 5akru !ollo5 up selama C tahun. 'ertumbuhan pertahun dari
varises kecil menjadi besar sebesar #-5&. Varises rupture merupakan C#-%#&
penyebab pendarahan saluran cerna pada hipertensi portal. Bortalitas C minggu
berkisar /#& hampir C#& diantaranya dengan sebab kematian pendarahan yang
tidak terkontrol. *ncaman pendarahn ukang tetap tinggi pada minggu ke dua dan
suatu episode pendarahan dan mulai menurun dalam 1 minggu berikutnya. Setelah
mele5ati minggu ke enam resiko pendarahn kembali seperti semula. 'enderita yang
tetap hidup setelah pendarahan pertama masih beresiko memeproleh pendarah ulang
dalam kurun 5aktu -2 tahun sebesar C/&.
Varises gaster
Varises gaster banyak dijumpai pada prehepatik hipertensi portal. Sarin
menggelompokkan varises gaster sebagai gastric oesophageal varices (GOV)
sebagai lanjutan dari varises esophagus. 6ila berada di curvature minor disebut
>+V dan bila menuju !undus disebut >+V2. "elompok lainnya disebut isolated
7 | P a g e
gastric varices ,2>V-, bila tidak berhubungan dengan varises esophagus. Disebut
2>V bila berada di !undus dan 2>V2 bila ditempat lain didalam lambung.
'revalensi varises gaster menurut klasi!ikasi seperti yang dilaporkan Sarin3 2>V
%1&, 2>V2 C&, >+V 8& dan >+V2 2&.
5& sampai #& pendarahan saluran cerna bagian atas penderita sirosis hati
disebabkan oleh varises gaster. "ematian yang terjadi setelah pendarahan pertama
varises gaster sebesar 2#&.
Gastropati hipertensi portal
'erubahan mukosa yang berhubungan dengan hipertensi portal disebut
sebagai hipertensi portal gastropati ,')>-. >ambaran yang sering ditemukan adalah
pola mosaic dan cherry red spot. 'ola mosaic terdiri dari eritema multiple yang
dipisahkan dengan garis jarring putih yang tebal.
"eadaan ini disebut ')> ringan. Cherry red spot bulat, sedikit menonjol
diatas permukaan mukosa yang hiperemis. "ondisi ini seperti dikenal sebagai ')>
berat. 2nsiden pendarahan pertahun pada ')> ringan 5& sedang pada ')> berat
5&. Bani!estasi pendarahan bisa berupa lemena. *ngka kematian yang terjadi
berkisar 5& setiap episode pendarahan.
DIAGNOSIS
Diagnosis hipertensi portal sering baru dibuat setelah terjadi pendarahn
saluran cerna bagian atas akibat varises esophagus pecah. 'emeriksaan endoskopi
saluran cerna atas merupakan pemriksaan yang sangat penting untuk menetapkan
ada tidaknya varises esophagus. Selain itu oleh karena sebagian besar hipertensi
portal disebabkan oleh penyakit hati menahun, maka beberapa cara diagnosis berikut
dapat dipakai untuk membantu menbuat diagnosis 3 ga!aran klinis dan
la!oratories" periksaan non in#asif $ !oto barium saluran cerna bagian atas,
@ltrasonogra!i dengan atau tanpa Doppler, Aomputed 0omography ,A0 scan-,
Bagnetic resonance imaging ,B82- dan 8adionucleid angiography. Peeriksaan
8 | P a g e
in#asif 3 *rterial portography, Splenoportography dan 0ranshepatic venography dan
biopsy hati.
'emeriksaan pencitraan sangat berman!aat dalam a5al pengelolaan pasien
hipertensi portal. Seringkali pada pemeriksaan @S> ditemukannya suatu pelebaran
vena portal, kolateral portosistemik, asites, atau splenomegali. 0hrombus pada vena
portal harus dicari bila ditemukan suatu hipertensi portal. 'emeriksaan
ultrasosnogra!i Doppler, scan coputedtoografi (C!) dan agnetic resonance
iaging ("#$) dapat menggantikan pemeriksaan in!asi! venogra!i portal.
'engukuran tekanan portal sendiri dapat dikerjakan dengan cara tidak langsung
dengan mengukur gradient tekanan vena hepatica hepatic vena pressure gradient
(%VPG), yang merupakan perbedaan antara tekanan 5edge vena hepatica 5edge
hepatic vena pressure ,D)'V- dengan tekanan !ree vena hepatica !ree hepatic vein
pressure ,?)V'-. "etiga tekanan hepatica ini dapat diukur dengan cara kateterisasi
vena hepatica. 'engukuran tekanan portal juga dapat dikerjakan dengan cara
langsung dengan teknik pungsi splenik pada saat mengerjakan pemeriksaan
splenoportogra!i atau le5at pungsi varises esophagus melalui endoskopi.
Endoskopi
'ada pemriksaan endoskopi salutran serna bagian atas selain menetapkan ada
tidaknya varises pentin pula menetapkan besar dan ukuran, panjang, lokais, ada
tidaknya pendarahan, atau tanda bekas pendarahan varises seperti 8AS atau 8DB.
Varises bagian distal biasanya lebih besar daripada bagian proksimal dan biasnya
berakhir di daerah 21 cm dari ginggiva. 'lamer dan 6rick mengusulkan klasi!ikasi
varises ringan, sedang dan berat. "lasi!ikasi ini didasarkan atas penilaian bentuk,
5arna, tekanan dan panjang varises. 8ingan bila diameter E /mm, sedang bila
diameter /-C mm dan berat bila diameter F Cmm.
Sedangkan menurut 6aker 3
grade # 3 apabila tidak tampak nyata adanya varises
9 | P a g e
grade G 3 apabila terdapat atau atau lebih varies berdiameter E 1mm dengan
panjang E 1 cmH
grade G 2 3 bila ditemukan varises multiple dengan panjang 1-# cm
grade G/ 3 bila ditemukan varises multiple dengan panjang F # cm
"lasi!ikasi +med didasarkan adanaya pengamatan 3 1. Besar Varises 3
penonjolan dinding lumen minimal, penonjolan kedalam lumen mencapai I lumen
esophagus dalam relaksasi maksimal. 'enonjolan melebihi separuh lumen. 2.
Bentuk 3 sederhana yaitu penonjolan varises ber5arna kebiruan dan berkelok dengan
atau tanpa kelainan mukosa, tebendung congested yaitu penonjolan varises ber5arna
merah tua disertai tanda pembengkakan mukosa dan tanda pendarahn, varises
berdarah, yaitu varises yang sedang berdarah segar karena robekan permukaan
varises, dan varises dengan tanda bekas pendarahan, yaitu bekuan darah, pigmen
darah di permukaan varises.
Red color sign sebagai !aktor resiko utama peradarahan varises, namun menurut
klasi!ikasinya 3 red &ale ar'ings, yaitu dilatasi vena yag berjalan diatas permukaan
varises, bintik merah kecil berdiameter kurang lebih 2 mm yang berada di
permukaan varises (cherry red spots), hematom berukuran kurang lebih 1 mm
(heatocystic spots) dan 5aran kemerahan yang tersebar di permukaan varises
,di!usse redness-. @kuran dan bentuk varises 3 %& bila varises kecil lurus. %' bila
varises besar dan berkelok-kelok dan %( varises bebentuk coil yang mencapai lebih
dari $/ lumen esophagus. <okasi varises esophagus diperkenalkan sebagai sepertiga
ba5ah ,<i-, sepertiga tengah ,<m- dan sepertiga atas ,<s-. )al lain yang di
tambahkan adlah ada tidaknya eso!agitis yang dilaporkan sebgai positi! ,=G- atau
negative. Ban!aat klasi!ikasi varises sebagai !aktor resiko yang dipergunakan untuk
meramalkan dengan tepat kemungkinan terjadinya perdarahan varises esophagus.
PEN)EGAHAN DAN PENGO*ATAN
10 | P a g e
'encegahan perdarahan varises merupakan tujuan utama pengelolaan sirosis,
berdasar data yang menunjukkan peningkatan mortalitas karena perdarahan akti! dan
menurunnya survival secara progresi! sesuai dengan indeks perdarahan.
+edikaentosa
0ekanan portal sebanding dengan in!lo5 vena portal dan berbanding terbalik tonus
arteriol mesenterika. +bat penyekat J nonselekti! akan menyekat reseptor J
adrenergic yang bekerja sebagai vasodilator, sehingga kerja dari penyekat J tersebut
tidak bertentangan dengan K-adrenergik yang bekerja sebagai vasokontriktor di
arteriole mesenterika. 'ada dosis yang besar akan mengakibatkan penurunan kardiak
output yang berdampak pada penurunan aliran arteri mesenterika. "edua e!ek ini
yang diharap dapat menurunkan tekanan vena portal. Dengan kata lain prinsip e!ek
hemodinamik dari obat tersebut menurunkan tekanan gradient vena hepatica karena
penurunan tekanan 5edge vena hepatica. 'ropanolol dan nadolol merupakan obat
yang banyak diteliti sebagai obat penyekat J nonselekti! untuk pengobatan hipertensi
portal. 'emberian secara oral maupun intravena dapat menurunkan tekanan gradient
vena hepatica sebesar (-/&. 0etapi meningkatnya resistensi vena kolateral dan atau
meningkatnya aliran arteri hepatica dapat menyebabkan kegagalan menurunkan
tekanan portal mencapai 5#&.
6eberapa laporan meta analisa memperlihatkan terjadinya resiko penurunan
dari 25& pada kelompok control menjadi 5& pada kelompok yang memperoleh
pengobatan penyekat J dengan median !ollo5 up 2 tahun. +bat ini bere!ek pada
penderita dengan varises sedang$besar ,diameter F 5mm- baik dengan asites atau
tanpa asites, dan dengan !ungsi hati yang baik maupun buruk. Ban!aat lain yang
diperoleh dengan pemakaian penyekat J nonselekti! adalah penurunan angka
kematian dari 2%& menjadi 2/&. 6elum didapatkan bukti yang mendukung man!aat
pencegahan dengan obat ini untuk varises kecil. 'engobatan pemeliharaan harus
dipertahankan karena bila pengobatan dihentikan maka resiko terjadinya perdarahan
akan kembali seperti kelompok yang tidak memperoleh pengobatan. <ebih kurang
terdapat 5-2#& penderita yang tidak dapat diobati dengan penyekat J-adrenergic
karena mempunyai kontraindikasi mutlak atau relative. 'ada kelompok ini
11 | P a g e
dianjurkan diberikan isosorbide mononitrate ,2SB;-, meski penurunan tekanan
portal kurang e!ekti!. <igasi varises adalah satu pilihan alternative yang e!ekti!
sebagai pro!ilaksis pertama, namun hal ini terbatas pada varises besar yang intoleran
atau memiliki kontraindikasi terhadap penyekat J-adrenergic. "arena penyekat J-
adrenergic merupakan obat yang e!ekti! untuk mencegah perdarah varises, semua
penderita sirosis harus dideteksi adanya varises esophagus pada saat pertama
diagnosis dibuat. 6eberapa studi memperlihatkan bah5a pemeriksaan non invasive
,kadar trombosit yang turun, pelebaran vena portal dan atau pembesaran limpa pada
pemeriksaan @S>- berhubungan dengan risiko perdarahan varises, sehingga
penemuan hal tersebut cukup akurat untuk menghindarkan dari pemeriksaan
endoskopi. 'ada penderita yang tidak ditemukan varises pada pemeriksaan
endoskopi, pemeriksaan ulang harus dikerjakan dengan tenggang 5aktu 2-/ tahun.
Sedang pada penderita dengan varises kecil yang ditemukan pada saat endoskopi
pertama dilakukan harus diulang pemeriksaan endoskopi -2 tahun mendatang untuk
mengamati perkembangan varisesnya. 0able 1 dan algoritme ,>ambar 8- berikut
memperlihatkan pencegahan pertama perdarahan varises esophagus.
12 | P a g e
Pengo!atan alternati#e
Skleroterapi endoskopi dengan etanol, sodium morhuate, polidocanol, atau
sodium tetradecyl sul!ate telah banyak dipergunakan secara ekstensi!, dan multiple
banding ligasi varises saat ini telah banyak dikerjakan. 'engobatan ini e!ekti! dalam
mengeradikasi varises esophagus. ;amun, ligasi saat ini menjadi pilihan yang
menyenangkan karena mempunyai e!ekti!itas yang sama dengan skleroterapi dalam
mengeradikasi varises dan mempunyai sedikit komplikasi. 6anyak penelitian
memperlihatkan bah5a skleroterapi tidak e!ekti! sebagai pro!ilaksis pertama
pedarahan varises esophagus. <ebih lanjut dilaporkan suatu studi acak yang besar,
dengan kelompok control segera dihentikan secara premature dengan alas an
meningkatnya angka kematian setelah skleroterapi. 'enelitian saat ini yang
membandingkan terapi propanolol terhadap ligasi varises sebagai pencegah primer
perdarahan varises memperlihatkan bah5a rerata perdarahan actuarial 1/& dengan
propanolol dan 5& dengan ligasi. Beski pada studi ini diperlihatkan bah5a angka
perdarahan yang terjadi pada kelompok propanolol lebih tinggi dari yang
diperkirakan. ;amun demikian ligasi merupakan prosedur yang telah diterima
13 | P a g e
sebagai pilihan pengobatan pada kelompok sirosis yang beresiko tinggi mendapat
perdarahan dan mempunyai kontraindikasi atau intoleransi terhadap pengobatan.
14 | P a g e