ISKHEMIK STROKE

A. KASUS
a. Keluhan utama (Chief Complaint)
Lengan kanan saya terasa kaku dan nyaris tidak dapat digerakkan
b. Riwayat Penyakit (HPI, History of Present Illness)
Carson Johnson adalah pria Afrika-Amerika berusia 67 tahun dia masuk UGD pukul
8:45 setelah tiba-tiba merasakan kelemahan pada lengan kanannya. Dia bangun pukul 7:15
dan pergi ke kamar mandi untuk menggosok giginya, sambil berjalan dari kamar mandi ke
dapur, dia memiliki kesulitan untuk mengatakan selamat pagi kepada anaknya, Wilis
yang hidup bersamanya. Putranya yang membawanya ke UGD. Selama di UGD dia mulai
mengalami tanda-tanda dysartria (gangguan bicara) dan wajah bagian kanan terkulai. Dia
tidak merasakan pusing, muntah ataupun sakit kepala.
c. Riwayat Penyakit Sebelumnya (PMH)
Hipertensi, didiagnosis 10 tahun yang lalu
hiperlipidemia
Dua kali TIA (Transient Ischemic Attack adalah gangguan darah ke otak secara
mendadak) yang berbeda di masa lalu, terakhir pada tahun 2002
d. Riwayat keluarga (FH)
Ayahnya meninggal pada usia 87 tahun karena stroke, ibunya meninggal pada usia tua 82
tahun, saudara laki-lakinya berusia 61 tahun dia juga terkena hipertensi. Anak laiki-
lakinya berusia 34 tahun dan mempunyai DM.
e. Riwayat sosial (SH)
Menyangkal menggunakan alkohol, mengakui sesekali menggunakan kokain, berhenti
merokok sejak 2 tahun yang lalu, dia tinggal bersama anaknya.

f. Review system
Menyangkal sakit kepala, penglihatannya kabur.
g. Pengobatan
Ramipil 5 mg po sehari
Atorvastin 10 mg po sehari
Atenolol 50 mg po sehari
Aspirin salut enterik 81 mg po sehari
h. Alergi

(PCN,Penicilin) terjadi ruam, pita perekat.
i. Pemeriksaan Fisik
Penampilan secara Umum/Fisik (General)
WD AAM berbaring di ranjang, dapat mendengar tapi tidak bisa bergerak, terlihat
lelah. Ucapannya tidak jelas.
Tanda-Tanda Vital (VS, Vital Signs)

BP (tekanan darah) 172/92, P (denyut jantung) 92 denyut/menit, RR (Frekuensi
pernapasan) 21/menit, T (suhu) 98,6 C, oksimetri nadi 94% pada udara ruangan, Wt
(berat badan) 90 kg, Ht (tinggi badan) 5'8'
Kulit (Skin)
hangat dan kering
Pemeriksaan Kepala, Mata, Hidung, Telinga, Tenggorokan (HEENT)
PERRLA, EOMI; tdk ada nygtagmus, eksudat, pendarahan, atau papiledema, bagian
wajah sebelah kanan terkulai/layu.
Leher/Kelenjar Getah Bening (Neck/Lymph Node)
(+) carotid bruits pada bagian tubuh sebelah kanan, (-) lymphadenophaty
Paru-paru (Lungs)
Paru-parunya bersih, suara nafas sama bilateral

Kardiovaskular (CV)
RRR(Regular rate and rhythm) S1 & S2 normal, tidak normal untuk S3 atau S4
Perut (Abdomen)
Lembut, tidak lunak, tidak buncit, (+) BS
Genital/Rektum (Gen/Rect)
tertunda
Kaki dan Tangan (Extremities)
RUE: 2/5; RLE 4/5; LUE: 5/5; LLE: 5/5 Urat nadi yang teratur, tidak CCE; DTR: 2+
throughout, normal Babinski reflex

Saraf (Neuro)
A & O 3; (+) dysarthria, wajah bagian kanan terkulai
k. Hasil Laboratorium (Lab)
Pemeriksaan Hasil Keterangan
Natrium 138 mEq/L Normal
Kalium 3,8 mEq/L Normal
Clorida 103 mEq/L Normal
CO
2
29 mEq/L Normal
BUN 18 mg/dl Normal
SCr 0,9 mg/dl Normal
Glu 109 mg/dl Normal
WBC 6,2 x 10
3
/ mm
3
Normal
Hgb 16,9 g/dl Normal
Hct 51,3% Tidak normal
Plt 242 x 10
3
/mm
3
Normal
aPTT 26,3 sec Normal
Total kolesterol 207 mg/dl Normal
LDL-C 114 mg/dl Tidak normal
Trigliserida 179 mg/dl Tidak normal
HDL-C 45 mg/dl Tidak Normal












Figure 18-1. CT scan kepala: (-) pendarahan, infark arteri otak tengah bagian kiri




Carotid dopplers: reduced flow, carotid stenosis sedang sampai berat;
65% stenosis pada carotid kanan, 50% stenosis pada carotid kiri
Echocardiogram: tidak ada tanda pada LV thrombus, ejection fraction 5560%; secara
keseluruhan biasa/baik.
EKG: Tachycardic sinus rhythm (Gambar 18-2)
I. Diagnosa
Stroke iskemik akut sekunder pada carotid atherosclerosis dan penyakit iskemik pada
pasien dengan hipertensi, hiperlipidemia, dan seblumnya memiliki sejarah TIAs
J. Clinical course
2 jam kemudian (10.45 pagi) dan kamu melihat pasien dirawat oleh tim stroke.
B. PERTANYAAN
I dentifikasi masalah
1.a Terapi farmakologi apa yang mungkin bermasalah pada pasien ini?
Jawab :
Iskemik stroke akut pada otak sebelah kiri membutuhkan obat atau terapi lain
Hipertensi, keadaan ini sangat meningkat pasca stroke dan dapat diobati dengan
farmakoterapi.
Hiperkolesterolemia tidak cukup diobati dengan dosis yang biasa pada pengunaan
simvastatin
Penggunaan nikotin dalam jangka waktu yang lama pada perokok
Gangguan kejang yang merupakan kronik saat ini dikendalikan dengan terapi fenitoin.
1.b Mengidentifikasi resiko non-modifiable, modifiable dan faktor resiko CHD yang hadir
pada pasien ini?
Jawaban :
Resiko yang non-modifiable
a. Umur (>55 tahun)
b. Ras (afrika-amerika)
c. Gender (laki-laki)
Resiko yang modifiable
a. Hipertensi
b. Hiperkolesteromia
c. Penggunaan rokok
d. Baru saja terjadi TIA (Transient Ischemic Attack)
e. Peningkatan hematokrit
1.c Tanda-tanda, gejala dan tes apa yang mengindkasikan pasien menderita iskemik stroke
akut?
Jawaban :
Dari hasil CT scan kepala : ( - ) perdarahan (non hemoragik), infark pada arteri otak kiri - sisi
tengah (Gambar 18-1 )








Dopplers karotis : berkurangnya aliran , sedang hingga stenosis karotis berat ; 65 % stenosis
karotis kanan , 50 % stenosis karotis kiri Echocardiogram : tidak ada bukti LV trombus ,
fraksi ejeksi 55 -60 % ; keseluruhan biasa-biasa saja
EKG : irama sinus takikardi (Gambar 18-2 )


*penaksiran
Stroke iskemik akut sekunder untuk aterosklerosis karotid dan penyakit iskemik pada pasien
dengan hipertensi , hiperlipidemia dan riwayat TIA
Luaran yang diharapkan
2a. apakah tujuan farmakoterapi awal dari pasien ini?
Jawaban :
Pendekatan awal adalah untuk memastikan dukungan pernapasan dan jantung yang memadai
dan untuk menentukan dengan cepat apakah lesi iskemik atau hemoragik
berdasarkan CT scan .
pasien stroke iskemik menyajikan beberapa jam setelah onset gejala seharusnya
dievaluasi untuk terapi reperfusi .
Peningkatan tekanan darah harus tetap diobati pada periode akut ( pertama 7 hari ) setelah
stroke iskemik karena risiko penurunan cerebral aliran darah dan gejala memburuk . Tekanan
darah harus diturunkan
2.b apakah tujuan farmakoterapi jangka panjang pasien ini?
Jawaban :
Tujuan jangka panjang pengobatan untuk stroke akut pada pasien ini adalah
mengurangi cedera neurologis berkelanjutan dan menurunkan angka kematian dan
cacat jangka panjang
mencegah komplikasi sekunder imobilitas dan disfungsi neurologis ; dan
mencegah kekambuhan stroke
Terapi Alternatif
3a. terapi nondrug apa yang mungkin berguna untuk pasien ini?
Jawaban :
Intervensi pembedahan pada pasien stroke iskemik akut bersifat terbatas. Pada kasus-
kasus edema serebral iskemik tertentu yang menunjukkan infark yang besar, kraniektomi
untuk memunculkan peningkatan tekanan telah diuji. Beberapa kasus lain, seperti infark
serebelum, dekompresi pembedahandapat menyelamatkan pasien. Selain intervensi
pembedahan, pendekatanmultidisipliner untuk penanganan stroke seperti rehabilitasi sangat
efektif dalam mengurangi stroke iskemik. Pada kenyataannya, penggunaan unitstroketelah
berhasil menyamai keluaran trombolisis ketika dibandingkandengan penanganan biasa
(DiPiro et al., 2008).
Dalam pencegahan sekunder, endarterektomi karotid pada arterikarotid stenosis
dan/atau ulser merupakan cara yang sangat efektif untuk mengurangi insiden stroke dan
kambuhan pada pasien yang tepat. Sebenarnya, pada pasien stroke iskemik dengan arteri
karotid stenosis 70% hingga 99%,stroke kambuhan dapat dikurangi hingga 48% ketika
dikombinasikan denganaspirin 325 mg setiap hari dibandingkan dengan terapi medis tunggal.
Pada pasien yang berpikir bahwa risiko endarterektomi sangat tinggi, carotid stenting
menjadi lebih efektif dalam penurunan risiko stroke, namun sedikitinvasif
(menyakitkan/mengganggu) (DiPiro et al., 2008).
Kraniektomi adalah salah satu cara pembedahan untuk pengambilan penggumpalan
darah pada kasus-kasus edema serebral iskemik, sehingga alirandarah kembali lancar.
Dekompresi pembedahan pada infark serebelum bertujuanuntuk memperlancar aliran darah
kembali dengan memperbaiki lesi yangterbentuk pada serebelum karena infark serebelum
terjadi akibat adanyahipoperfusi darah sehingga terjadi lesi. Endarterektomi adalah prosedur
pembedahan yang menghilangkan plak dari lapisan arteri sehingga aliran darah keotak tidak
terhambat. Rehabilitasi awal meliputi pengaturan posisi, perawatankulit, fisioterapi dada,
fungsi menelan, fungsi berkemih dan gerakan psif padasemua sendi ekstremitas dilakukan
agar fungsi anggota tubuh tetap berjalannormal.
Terapi neuroprotektif diharapkan meningkatkan ketahanan neuron yangiskemik dan
sel-sel glia di sekitar inti iskemik dengan memperbaiki fungsi selyang terganggu akibat oklusi
dan reperfusi. Berdasarkan pada kaskade iskemik dan jendela waktu yang potensial untuk
reversibilitas daerah penumbra maka berbagai terapi neuroprotektif telah dievaluasi pada
binatang percobaan maupun pada manusia.
3b. apakah farmakoterapi alternatif yang mungkin dapat dilakukan untuk iskemik stroke
akut?
Jawaban :
The Stroke Council of the American Stroke Association telah membuatgaris pedoman
yang ditujukan untuk manajemen stroke iskemik akut. Secaraumum, dua obat yang sangat
direkomendasikan (grade A recommendation)adalah t-PA (tissue-Plasminogen Activator
/Alteplase) intravena dalam onset 3 jam dan aspirin dalam onset 48 jam (DiPiroet al., 2008).
Reperfusi (<3 jam dari onset) dengan t-PA intravena telahmenunjukkan pengurangan
cacat yang disebabkan oleh stroke iskemik. Harusdiperhatikan apabila menggunakan terapi
ini, dan mengikuti protokol pentinguntuk menghasilkan keluaran yang positif. Pentingnya
protokol penanganandapat dirangkum menjadi (1) aktivasi tim stroke, (2) permulaan gejala
dalam 3 jam, (3) CT scan menandai letak pendarahan, (4) menentukan kriteria inklusidan
eksklusi, (5) memberikan t-PA 0.9 mg/kg selama 1 jam, dengan 10%diberikan sebagai bolus
awal selama 1 menit, (6) menghindari terapiantitrombotik (antikoagulan atau antiplatelet)
selama 24 jam, dan (7)memantau pasien dari segi respon dan pendarahan (DiPiroet al., 2008).
Terapi aspirin terdahulu dapat mengurangi mortalitas jangka lama dancacat, namun
pemberian t-PA tidak pernah dilakukan dalam 24 jam karenadapat meningkatkan risiko
pendarahan pada beberapa pasien. Garis pedomanThe American Heart Association/American
Stroke Association (AHA/ASA)mengenai seluruh farmakoterapi dalam pencegahan sekunder
untuk stroke iskemik dan diperbarui setiap 3 tahun. Hal ini sangat jelas bahwa
terapiantiplatelet merupakan landasan terapi antitrombotik untuk pencegahansekunder untuk
stroke iskemik dan harus digunakan pada strokenonkardioembolik. Tiga obat yang kini
digunakan, yaitu aspirin, clopidogrel,dan dipiridamole dengan pelepasan diperlambat disertai
aspirin (ERDP-ASA),merupakan antiplatelet first-line yang disetujui oleh the American
College of Chest Physicians (ACCP). Pada pasien dengan fibrilasi atrium dan
emboli,warfarin merupakan antitrombotik pilihan pertama. Farmakoterapi lain
yangdirekomendasikan untuk stroke adalah penurun tekanan darah dan statin.Rekomendasi
saat ini untuk penanganan stroke akut dan pencegahan sekunder dapat dilihat di tabel berikut
(DiPiro et al., 2008).
Alteplase (t-PA)
Alteplase adalah enzim serin-protease dari sel endotel pembuluh yangdibentuk
dengan teknik rekombinan DNA. Waktu paruhnya hanya 5 menit.Alteplase bekerja sebagai
fibrinolitik dengan cara mengikat pada fibrin danmengaktivasi plasminogen jaringan. Plasmin
yang terbentuk kemudianmendegradasi fibrin sehingga melarutkan trombus. Efektivitas
intravena pada pengobatan stroke iskemik dipublikasikan pada tahun 1995 oleh National
Institutes of Neurologic Disorders and Stroke (NINDS) pada uji Recombinant Tissue-Type
Plasminogen Activator (rt-PA) Stroke, dari 624 pasien yang diobatidengan jumlah yang
sama, baik t-PA 0.9 mg/kg IV atau plasebo dalam 3 jam pada permulaan gejala neurologik,
39% dari pasien yang diobati memperoleh keluaran yang sangat bagus pada 3 bulan
dibandingkan dengan26% pasien plasebo. Keluaran yang sangat bagusdidefinisikan tidak
terdapat kesalahan ataukesalahan minimal dengan beberapa skala neurologik yang berbeda
(DiPiro et al., 2008).
Aspirin
Penggunaan aspirin terdahulu untuk mengurangi kematian jangka panjangdan cacat
akibat stroke iskemik didukung oleh dua uji klinis acak besar. Pada International Stroke Trial
(IST), aspirin 300 mg/hari secara signifikanmenurunkan kekambuhan stroke dalam 2 minggu
pertama, menghasilkan penurunan signifikan kematian dan ketergantungan dalam 6 bulan.
Pada Chinese Acute Stroke Trial (CAST), aspirin 160 mg/hari mengurangi risiko kambuh
dankematian dalam 28 hari pertama, namun kematian jangka panjang dan cacat tidak
berbeda dengan placebo. Pada kedua pengujian, terdapat peningkatan kecil namunsignifikan
pada transformasi pendarahan dari infark. Untuk keseluruhan,
efekmenguntungkandaripenggunaan aspirin telahdiadopsisebagaigarispedomanklinis
(DiPiroet al., 2008).
Antiplatelet
Semuapasien yang memiliki stroke iskemik akut akan menerima terapi antitrombosis
jangka panjang untuk pencegahan sekunder. Pada pasien dengan stroke nonkardioembolik,
akan terdapat beberapa bentuk terapi antiplatelet.Aspirin menunjukkan hasil studi yang
paling baik, dan menjadi obat pilihan utama. Akan tetapi, literatur yang telah dipublikasikan
mendukung penggunaan clopidogrel dan produk kombinasi sebagai obat pilihan pertama
pada pencegahan stroke sekunder (DiPiroet al., 2008).
Warfarin
Warfarin merupakan pengobatan paling efektif untuk pencegahan stroke pada pasien
dengan fibrilasi atrium. Dalam European Atrial Fibrillation Trial (EAFT), 669 pasien dengan
fibrilasi atrium nonvalvular (NVAF) dan stroke diberi perlakuan acak terhadap warfarin
(international normalized ratio [INR] = 2.5 4),aspirin 300 mg/day, or placebo. Pasien di
kelompok plasebo mengidap stroke,infark myokard, atau kematian vaskular sebesar 17% per
tahun dibandingkandengan 8% per tahun untuk kelompok warfarin dan 15% per tahun untuk
kelompok aspirin. Hal ini mewakili 53% penurunan risiko dengan antikoagulan(DiPiroet al.,
2008).
Statin
Golongan statin dapat menurunkan risiko stroke sebesar 30% pada pasiendengan
penyakit jantung koroner dan dislipidimia. Stroke iskemik direkomendasikan menjadi
ekuivalen koroner dan menggunakan obat golongan statin untuk memperoleh konsentrasi
low density lipoprotein (LDL) kurang dari100 mg/dL (DiPiro et al., 2008).
Terdapat bukti bahwa simvastatin 40 mg/hari mengurangi risiko stroke pada individu
berisiko tinggi (termasuk pasien dengan stroke awal) sebesar 25%(P < 0.0001) meskipun
pada pasien dengan konsentrasi LDL kurang dari 116mg/dL. Terapi statin merupakan cara
efektif untuk mengurangi risiko stroke dandijalani pada semua pasien stroke iskemik (DiPiro
et al., 2008)
Aspirin Plus Clopidogrel
Clopidogrel dalam kombinasi dengan aspirin 75 mg
setiapharitidaklebihbaikdaripadaclopidogrelsendiripadapencegahan stroke sekunder. Akan
tetapi,kombinasiinitelahdipelajaripadapasiendengansindromkoronerakutdanpasien yang
menjalaniintervensikoronerperkutandanmenunjukkanlebihefektifsecarasignifikandibanding
aspirin sendiridalammenurunkaninfarkmyokard,stroke, dankematiankardiovaskular.
Ketikaclopidogreldigunakandenganaspirin, risikopendarahanmeningjkatdari 1.3% menjadi
2.6%.Kombinasitersebutditemukanjugameningkatkanpendarahanseriuspadapopulasiatheroskl
erosisberisikotinggidibandingkandenganpenggunaan aspirin
saja.Kombinasiinihanyadirekomendasikanpadapasiendenganriwayatinfarkmyokardataucoron
ary stent placement danhanyamenggunakan aspirin
dosisrendahuntukmeminimalkanrisikopendarahan (DiPiroet al., 2008)
Penghambat Reseptor Angiotensin II
Pengahambatreseptor Angiotensin II
dapatmengurangirisikostroke.Losartandanmetoprololdibandingkankmampuannyauntukmenur
unkantekanandarahdanmencegahpenyakitkardiovaskularpadakelompokpasienhipertensi.Penu
runantekanandarahmirip, yaitumendekati 30/16 mm Hg, kelompok losartan mengurangirisiko
stroke sebesar 24%. PenghambatreseptorAngiotensinIIdigunakanpadapasien yang
tidakdapatmenoleransi ACE inhibitor untukefekpenurunantekanandarahsetelah stroke
iskemikakut (DiPiroet al., 2008).
Optimal Plan
4.a bagaimana pendapat kamu tentang penggunaan antihipertensi secara akut pada
pasien ini?
Jawaban :
Antihipertensi yang direkomendasikanya itu Ramipril (Gol. ACE inhibitor) 2,5 mg
diberikansatu kali sehari dan Atenolol (Gol. Beta bloker) 50 mg diberikan satu kali
sehari.(Tjay, 2013)
Dosis Ramipril (2,5 mg maksimal 10 mg perhari)(Tjay, 2013)
Atenolol (50 mg maksimal 100 mg perhari)(Tjay, 2013)
Alasan digunakan Dosis minimum yakni pada pengobatan dengan menggunakan
anihipertensi harus selalu dimulai dengan dosis rendah agar TD jangan menurun terlalu
drastis dengan mendadak. Kemudian setiap 1-2 minggu dosis berangsur-angsur dinaikkan
hingga tercapai efek yang diinginkan (start low, go slow). Begitu pula penghentian terapi
harus secara berangsur-angsur pula. (Tjay, 2013)
Mekansme kerjaGol ACE inhibitor yaitu menurunkan TD denngan cara penurunan
resistensi vascular perifer tanpa peningkatan curah, denyut, atau kontraksi jantung. Obat-obat
ini menghambat ACE yang merantarai angiotensin I untuk membentuk angiotensin II sebagai
vasokonstriktor poten.
Enzim pengonversi tersebut juga bertanggungjawab terhadap pemecahan bradikinin.
Penghambat ACE menurunkan kadar angiotensin II dan meningkatkan kadar bradikinin.
Vasodilatasi terjadi akibat efek kombinasi vasokontriksi yang lebih rendah yang disebabkan
oleh pengurangan kadar angiotensin II dan efek vasodilator dari peningkatan bradikinin.
Denga n menurunkan kadar angiotensin II dalam sirkulasi, penghambat ACE juga
menurunkan sekresi aldosterone, mengakibatkan penurunan natrium dan retensi air (Harvey,
2013).
MK Gol. Beta bloker yaitu menurunkan TD, terutamadengan penurunan curah jantung.Obat-
obat ini juga dapat menurunkan aliran keluar simpatis dari system saraf pusat (SSP) dan
menghambat pelepasan renin dari ginjal sehingga menurunkan pembentukan angiotensin II
dan sekresi aldosterone (Harvey, 2013).
4.b regimen farmakoterapi apa yang kamu rekomendasikan untuk pengobatan stroke akut
pada pasien ini (termasuk dosis, rute, frekuensi dan durasi)
Jawaban :
Antiplatelet dibagi menjadi 3 kategori, yaitu :
Kategori 1 : zat-zat yang berada diluar platelet yang berinteraksi dengan reseptor
membran platelet, seperti : katekolamin, kolagen, thrombin dan prostasiklin.
Kategori 2 : zat-zat yang berada didalam platelet yang berinteraksi dengan reseptor
membran, seperti Adenisine diphosphat ( ADP ), prostaglandin E2, prostaglandin D2
dan serotinin.
Kategori 3 : yaitu zat-zat yang berada dalam platelet dan berinteraksi dengan
platelet yaitu prostaglandin endoperoksida dan tromboxane A2, ion kalsium.
Antiplatelet telah direkomendasikan untuk pengobatan stroke, dan untuk mengurangi stroke
berulang dan kejadian vaskuler lainnya. Berdasarkan prosedur penatalaksanaan pemberian
obat antiplatelet sebagai pilihan dapat digunakan aspirin, clopidogrel, dypyridamol dengan
aspirin.
Aspirin satu-satunya obat anti platelet yang diberikan pada stroke iskemik, dan
direkomendasikan untuk diberikan segera dengan dosis 160-325 mg per hari.
Outcome Evaluation
5. parameter klinik dan laboratorium yang dibutuhkan untuk mengevaluasi dan
mengetahui apakah tujuan farmakoterapi telah tercapai dan untuk mencegah dan
mengatasi efek samping?
Jawaban :
a. Pemeriksaan Fisik, yang meliputi :
- keadaan umum
- Tekanan darah
- Frekuensi pernapasan
- Frekuensi nadi
- Suhu tubuh
- Status neurologis
- Sensasi persyarafan
- Kekuatan otot
b. Pemeriksaan penunjang, yang meliputi :
- Leukosit ( nilai normal : 4000 - 10.000 m
3
)
- Eritrosit ( Nilai normal : 3,8 5,8 X 10
6
/ mm
3
)
- Hemoglobin ( Nilai normal : 11,0 16,5 g/dl )
- Platelet ( Nilai normal : 150 450 X 10
3
/ mm
3
)
- Hematokrit ( Nilai normal : 35 - 50 L % )
- Kadar Gula Darah Random ( Nilai normal < 100 mg % )
- Kreatining ( Nilai normal : 0,6 1,1 mg % )
- Ureum ( Nilai normal : 150 450 X 10
3
/ mm
3
)
- CO
2
( Nilai Normal : 20 40 mg )
- Trigliserida ( Nilai Normal < 150 )
- HDL ( Nilai Normal < 160 )
- Pemeriksaan EKG
c. Pemeriksaan CT-Scan

Penyuluhan kepada Pasien
6. informasi apa yang harus diberikan kepada Mr.J ohnson untuk meningkatkan
kepatukan pasien, menjamin berhasilnya terapi dan meminimalisir efek samping?
Jawaban:
a. Menghindari faktor resiko medis, antara lain ; hipertensi, kolesterol, ateroskelerosis
(pengerasan pembuluh darah), ganggguan jantung, diabetes dan riwayat stroke dalam
keluarga.
b. Menghindari faktor resiko perilaku, antara lain ; merokok (aktif dan pasif), makanan
tidak sehat (junk food, fast food), alkohol, kurang olah raga, mendengkur, kontrasepsi
oral, narkoba dan obesitas.
c. 80 % pemicu stroke adalah hipertensi dan arterioskelerosis
d. Menghindari suasana hati yang tidak nyaman (marah-marah, terlalu banyak minum
alkohol, merokok dan senang mengkonsumsi makanan berlemak)
CLINICAL COURSE
Setelah 3 hari setelah serangan stroke yang diderita Mr.Johnson, Mr.Johnson akan
dipulangkan ke rumah esok hari. Dia telah sehat dan kemampuan berbicaranya kembali
normal. Perubahan struktur pada wajah masih sedikit terlihat.
Pertanyaan Lanjutan (Follow-Up Questions)
1. Regimen anti-platelet apa yang kamu rekomendasikan untuk pencegahan tahap
kedua iskemik stroke akut yang diderita oleh Mr.J ohnson (termasuk obat, dosis,
bentuk sediaan, waktu pemberian obat dan durasi)?
Jawaban :
Aspirin menurunkan serangan berulang stroke kira-kira sebesar 25% pada laki-laki
dan perempuan dengan TIA atau stroke. Range dosis yang biasanya digunakan
adalah 30-1500 mg/hari. Akan tetapi, aspirin 325 mg salut enterik peroral satu kali
sehari adalah yang paling banyak digunakan dan direkomendasikan.FDA
menyarankan dosis 50-325 mg untuk pencegahan serangan stroke yang kedua
kalinya.Mr.Johnson harus memulai pengobatannya dengan menggunakan aspirin
salut enterik 325 mg peroral, satu kali sehari.
Jika masih terjadi serangan stroke setelah penggunaan aspirin, maka alternatif yang
dapat dilakukan adalah peningakatan dosis aspirin, atau mengganti aspirin dengan
clopidogrel atau kombinasi dipiridamole dan aspirin. Clopidogrel adalah alternatif
terbaik jika pasien mengalami toleransi aspirin dan bisa menjadi regimen peretama
pengobatan pada pasien dengan periferal arterial disease.
2. Parameter apa yang harus di-monitor pada pengobatan Mr.J ohnson untuk
menjamin Pencegahan terjadinya serangan kedua secara optimal?
Jawaban :
Perlu dimonitor tentang efisiensi terapi dengan aspirin pada stroke yang
diderita pasien
Perlu dilakukan monitoring efek samping obat seperti intoleransi saluran
cerna, pendarahan saluran cerna dan reaksi hipersensitivitas.
3. Rekomendasi regimen pengobatan di rumah seperti apa yang akan kamu sarankan
kepada Mr.J ohnson untuk mengatasi hipertensi dan hiperlipidemia yang dia
derita?
Jawaban :
Perlu dilakukan monitoring tekana darah secara rutin. Pemberian regimen
antihipertensi
Mengukur kadar lipid puasa untuk menentukan apakah diperlukan
penambahan dosis simvastatin. Simvastatin untuk mengatasi hiperlipidemia
pasien, diberikan saat makan malam (bukan saat sebelum tidur) untuk
mendapatkan absorpsi obat yang optimal. Nilai LDL yang diharapkan dari
pasien adalah 100mg/dl.
SELF-STUDY ASSIGNMENTS
1. jelaskan tipe pasien seperti apa yang harus mendapatkan terapi aspirin dibanding
warfarin untuk pencegahan stroke pada fibrilasi atrial?
Jawaban :
The American Heart Association / American Stroke Association ( AHA /
Pedoman ASA ) pengelolaan iskemik akut stroke memberikan rekomendasi grade A (yaitu ,
bukti didukung oleh data dari percobaan acak ) menjadi hanya dua terapi farmakologis :
1. jaringan IV plasminogen activator ( alteplase ) dalam waktu 3 jam dari onset.
2. aspirin 160-325 mg sehari dalam waktu 48 jam dari onset. Rekomendasi berbasis
bukti untuk farmakoterapi stroke iskemik yang diberikan pada Tabel 13-1
Alteplase
Dimulai dalam waktu 3 jam dari onset gejala telah terbukti mengurangi kecacatan
utama karena stroke iskemik . CT scan kepala harus diperoleh untuk menyingkirkan
perdarahan sebelum memulai terapi. Dosisnya adalah 0,9 mg / kg (maksimal 90 mg)
infus IV selama 1 jam setelah bolus dari 10 % dari dosis total yang diberikan selama 1
menit. Antikoagulan dan terapi antiplatelet harus dihindari selama 24 jam , dan pasien
harus dimonitor untuk perdarahan.
Aspirin
50-325 mg / hari dimulai antara 24 dan 48 jam setelah selesai dari alteplase juga telah
terbukti mengurangi kematian jangka panjang dan cacat.
.


Pedoman AHA / ASA merekomendasikan bahwa untuk penggunaan terapi antitrombotik
dalam pencegahan sekunder stroke iskemik menganjurkan terapi antiplatelet sebagai dasar
untuk pencegahan sekunder dalam stroke nonkardioemboli. Aspirin, clopidogrel, dan
dipyridamole extended-release plus aspirin semua dianggap lini pertama agen antiplatelet
(lihat Tabel 13-1).
Sumber :
1. Wells BG, Dipiro JT, Dipiro CV, Scwhinghammer TL. Pharmacotherapy Handbook.
7
th
ed. The McGraw Company. New York. pp. 159-60
2. Tim Penyusun ISFI. ISO Farmakoterapi. Jilid 1. PT. ISFI Penerbitan. Jakarta. hal.
152-3
Penggunaan Aspirin (Antitrombotik) lebih dipilih dibandingkan Warfarin (Antikoagulan
oral).
Antikoagulan oral merupakan antagonis vitamin K. Antikoagulan oral mencegah reduksi
vitamin K teroksidasi sehingga aktivasi faktor-faktor pembekuan darah terganggu / tidak
terjadi. Karena efek antikoagulan oral berdasarkan penghambatan produksi faktor
pembekuan, jelaslah bahwa efeknya baru nyata setelah sedikitnya 12-24 jam, yaitu setelah
kadar faktor-faktor tersebut menurun sampai nilai tertentu (karena diperlukan waktu untuk
mengosongkan faktor pembekuan darah dalam sirkulasi).
ES : Efek toksik paling sering akibat pemakaian antikoagulan oral adalah perdarahan dengan
frekuensi kejadian 2-4%. Perdarahan juga dapat terjadi pada dosis terapi, oleh karena itu
harus disertai pemeriksaan waktu protrombin dan pengawasan terjadinya perdarahan.
Warfarin juga memilikibanyak interaksi terhadap obat lain, sehingga penggunaan harus
diperhatikan.
Antitrombotik merupakan obat yang dapat menghambat agregasi trombosit sehingga
menyebabkan terhambatnya pembentukan thrombus yang terutama sering ditemukan pada
sistem arteri.
ES : rasa tidak enak di perut, mual, dan perdarahan saluran cerna, namun dapat dihindari bila
dosis tidak lebih dari 325 mg per hari.
Sumber : Gunawan SG. Farmakologi dan Terapi. Ed. 5. Fakultas Kedokteran Universitas
Indonesia. Jakarta. 2007. hal. 810-3
2. rangkum lah peranan inhibitor HMG Co-A reduktase pada pencegahan serangan stroke
pertama dan kedua?
Jawaban :
HMG Co-A berperan dalam penurun kolesterol , menurunkan kolesterol LDL (disebut
"bad kolesterol") oleh 1.8 mmol/l. Ini diterjemahkan dalam 60% penurunan jumlah peristiwa
jantung (serangan jantung, kematian jantung mendadak), dan 17% mengurangi risiko stroke.
Mereka memiliki kurang efektif daripada fibrates atau niasin dalam mengurangi trigliserida
dan peningkatan kolesterol HDL ("kolesterol baik").
Kolestrol jahat tertimbun dalam tunika intima vaskular bisa sampai merusak lapisan
endotel vaskular, kemungkinan bertambah dengan hipertensi kronik, kerusakan endotelnya
akan semakin parah. Ketika endotel rusak, sifat sel2 darah terutama trombosit, sifat adhesinya
meningkat, jdi trombosit adhesi ke vaskuler, lama lama akan bergabung dengan kolestrol2
membentuk plak atherosklerotik.
Kalau plaknya tdk stabil maka aktifitas berlebih, tekanan darah tinggi, plaknya bsa
lepas jdi emboli trus ikut aliran darah. Klo sumbatnya ke vaskular jantung bisa iskemik atau
infark miokard, klo ke otak jdi stroke...
Dengan Penghambatan pembentukan kolesterol maka dalam hal ini digunakan
sebagai pencegah primer dan sekunder
3. bacalah CURE dan MATCH trials dan jelaskan kapan dan mengapa pasien harus
diberikan terapi kombinasi aspirin dn klopidogrel. J elaskan hasil MATCH tentang
penggunaan kombinasi terapi antiplatelet untuk pencegahan stroke iskemik?
Jawaban :
- Kombinasi antiplatelet : Aspirin adalah yang terbaik sebagai antiplatelet, ketika digunakan
sebagai zat tunggal, dapat mengurangi resiko relatif sekitar 15 % untuk pencegahan
sekunder stroke, atau kejadian vaskuler utama lainnya. Menggabungkan 2 zat antiplatelet
dengan mekanisme yang berbeda dari tindakan yang ditunjukkanuntuk memberikan
peningkatan substansial, dalam hal ini resiko pencegahan stroke sekunder adalah 37 %,
dengan menggunakan kombinasi extended-release dypiridamol dan aspirin, yang penting
resiko pendarahan tidak lebih besar daripada jika aspirin saja.
- Berdasarkan CURE, bahwa kombinasi klopidogrel dan aspirin memberikan peningkatan
kemanjuran dibandingkan dengan aspirin saja untuk pencegahan kejadian vaskuler, dimana
untuk clopidogrel sendiri, aman dan berkhasiat untuk pencegahan sekunder dari kejadian
vaskuler, manfaatnya yaitu pengurangan resiko relatif 8,7 %
4. Review ESPS2 Trial, dan tulislah rangkuman tentang Aspirin/dipyridamol (Aggrenox)
Jawaban :
ESPS-2 Trial (European Stroke Prevention Study-2)
n (pasien sebanyak) : 6602 orang

Kejadian yang dinilai adanya
0 TIA (24%),
0 ischaemic stroke (76%)
Rata-rata waktu follow up: 2 tahun
Hasil akhir penting: Stroke, death, stroke or death
Tatalaksana dlam penelitian (dosis):
o ASA (50 mg/day)
0 DP (Dipiridamol) (400 mg/day)
a DP (400 mg/day) + ASA (50 mg/day)
o Placebo
Jumlah hasil akhir penelitian (stroke):
e ASA 206
o DP 21 l
e DP + ASA 157
0 Plasebo 250
RRR untuk stroke (Intention-to-treat) versus plasebo:
0 ASA 18.1%
t DP 163%
a DP + ASA 370%
RRR untuk kematian (Intention-to-treat): tidak signifikan
Efek samping:
0 ASA: perdarahan, keluhan gastrointestinal
0 DP: sakit kepala, diare

Keuntungan dan kerugian kombinasi Dypiridamole dan ASA (Aspirin)

Keuntungan:
Lebih efektif daripada ASA secara individual
Terbukti efektif untuk TIA (Transcient Ischemic Attack) dan stroke iskemik
Harga Dipyridamole secara individu cukup efektif
Kerugian :
Efek samping dipyridamole (Sakit kepala and diare)
Efek samping ASA (perdarahan)

ESPS-2 Trial menyimpulkan bahwa sediaan dipiridamole modified-release 200 mg, 2
kali sehari, efektif untuk mencegah serangan iskemik stroke yang kedua dan TIA (Transcient
Ischemic Attack) ketika dibandingkan dengan plasebo. Aspirin 25 mg, 2 kali sehari juga
efektif. Akan tetapi kombinasi Dipiridamole dan aspirin lebih efektif dibanding jika aspirin
dan dipiridamole digunakan secara tunggal. Aspirin bekerja dengan menghambat
pembentukan tromboksan, sedangkan dipiridamole bekerja dengan menurunkan agregasi
platelet dengan cara meningkatkan antiplatelet level dari cAMP dan dan cGMP. Dosis aspirin
25 mg memiliki efek samping pendarahan gastrointestinal yang rendah.sedangkan
penggunaan dipiridamole memiliki efek samping diare (gangguan GI) dan sakit kepala.
Kombinasi ASA dan Dipiridamole efektif untuk mencegah serangan selanjutnya dari
stroke.dan TIA.