ANEXA nr.

12 la procedur
CERERE-TIP DE ELIBERARE A ALOCAIEI FINANCIARE NERAMBURSABILE
( Se completeaz toate rubricile din formularul-tip n limba romn, prin tehnoredactare)
Subscrisa......................avnd datele de identificare menionate mai
jos, reprezentat legal prin dl/dna ......, identificat() cu B.I./C.I.
serianreliberat la data de...................................., cu domiciliul n localitatea
strnr.bl.sc....ap
sectorul/judeul., cod potal solicit eliberarea alocaiei
financiare nerambursabile n condiiile prevederilor programului aprobat prin Decizia preedintelui
Ageniei nr.....
Datele de identificare ale operatorului economic:
Denumirea operatorului economic .......................
Data nregistrrii ....................
Nr. de ordine la Oficiul Registrul Comerului ..............
Codul unic de nregistrare ..................
Sediul/Adresa............
Telefon.Fax..E-mail.................
Cont bancar.......................deschis la Banca...................................................................
Nr. Cererii tip de Acord de principiu pentru finanare ........................
Nr. Notificrii privind Acordul de principiu pentru finanare .....................
Anexez la prezenta:
a) formularul de decont prevzut n anexa nr. 13 la prezenta procedur;
b) documentele justificative, n original i 2 fotocopii certificate, n ordinea activitilor completate n
formularul de decont;
c) dosarul de achiziie prevzut la art.4.13, din procedur
d) declaraie pe propria rspundere a beneficiarului c activul/activele achiziionat/achiziionate este/sunt
nou/noi i c nu aplic, pentru acesta/acestea, amortizarea accelerat prevzut n Legea nr. 571/2003
privind Codul fiscal, cu modificrile i completrile ulterioare;
e) declaraie pe propria rspundere a beneficiarului c n termen de maxim 6 luni de la achiziionarea
elementelor prefabricate va prezenta la OTIMMC dovada intabulrii, autorizaia de construcie i extrasul
de carte funciar;
f) copie certificat de pe fia de amortizare a activului achiziionat, cu codul de clasificare al acestuia;
g) angajamentul beneficiarului de a raporta efectele participrii n Program pe o perioad de 3 ani,
ncepnd cu anul 2011, ctre UMCR din cadrul OTIMMC, conform anexei nr. 8 la prezenta procedur;
h) contract de asigurare, prevzut la art.4.12 din procedur;
i)
dovada proprietii/dreptului de folosin asupra terenului sau alte forme asimilate, pentru o perioad
de cel puin 5 ani;
j)
certificat de urbanism pentru spaii din elemente prefabricate
Reprezentantul legal / mputernicitul operatorului economic3
Numele...........................................................
Funcia:..........
Semntura ......................................................
Data semnrii:........
3

tampila

Cererile i toate celelalte documente vor fi semnate de aceeai persoan(reprezentant legal sau mputernicit)

64