Anexa 5 la procedur

DECLARAIE
privind ncadrarea ntreprinderii n categoria ntreprinderilor mici i mijlocii
I. Datele de identiicare ale ntreprinderii
Denumirea ntreprinderii ________________________________________________________
Adresa sediului social_______________________________________________________________
Cod unic de nregistrare______________________________________________________________
Numele i funcia ____________________________________________________________________
(Preedintele Consiliului de Administraie, Director general sau echivalent)
II. !ipul ntreprinderii
ndicai, dup! ca", tipul ntreprinderii#
"ntreprindere autonom $n acest ca", datele din ta%elul de mai &os sunt preluate doar din
situaia economico'financiar! a ntreprinderii solicitante( )e va completa doar declaraia, f!r!
ane*a nr( + , la procedur!(
"ntreprindere partener )e va completa ta%elul de mai &os pe %a"a re"ultatelor calculelor
efectuate conform ane*ei nr( + , la procedur!, precum i a fielor adiionale care se
vor ataa la declaraie(
"ntreprindere legat )e va completa ta%elul de mai &os pe %a"a re"ultatelor calculelor
efectuate conform ane*ei nr( + , la procedur!, precum i a fielor adiionale care se
vor ataa la declaraie(
III. Date utili#ate pentru a $e $ta%ili categoria ntreprinderii
&
Exerci'iul inanciar de reerin'
(
)umrul mediu anual
de $alaria'i
Cira de aaceri anual net
*mii lei+mii ,-
Active totale *mii lei+mii ,-
mportant# Preci"ai dac!, fa! de
e*erciiul financiar anterior, datele
financiare au nregistrat modific!ri care
determin! ncadrarea ntreprinderii ntr'o
alt! categorie (respectiv micro'
ntreprindere, ntreprindere mic!, mi&locie
sau mare)(
Nu
Da (n acest ca" se va completa i se va
ataa o declaraie referitoare la e*erciiul
financiar anterior)
Declar pe propria r!spundere c! datele din aceast! declaraie i din ane*e sunt conforme cu realitatea(
-epre"entantul legal .mputernicitul operatorului economic
/

Numele((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((( 0tampila
1uncia#222222222222((((((((((
)emn!tura ((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((
Data semn!rii#22222222((((((((22
3
Datele sunt calculate n conformitate cu art( + din 4rdonana 5uvernului nr(67.688+ pentru modificarea i completarea 9egii nr( /:+.688: privind stimularea i
de"voltarea ntreprinderilor mici i mi&locii(
6
Datele cu privire la num!rul mediu anual de salariai, cifra de afaceri anual! net! i activele totale sunt cele reali"ate n ultimul e*erciiu financiar raportate n
situaiile financiare anuale apro%ate de acionari sau asociai, respectiv pentru anul 688;(
/
Cererile i toate celelalte documente vor fi semnate de aceeai persoan!(repre"entant legal sau mputernicit)
67