SURAT PENGUNDURAN DIRI

Jakarta 15 Aguatus 2011

Kepada YTH
Dr.Buddy HW,Utoyo,MARS
Dekan Fakultas Kedokteran UPN Veteran Jakarta
Di tempat

Prihal : permohonan pengunduran diri untuk pindah
Dengan Hormat.
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Nomer pokok :
Pendidikan :
Alamat :
No Telp :
Dengan ini saya menyatakan pengunduran diri untuk pindah dari FK UPN Veteran Jakarta
Dan akan pindah melanjutkan program Pendidikan Sarjana Kedokteran di Universitas lain.
Demikian permhonan ini saya buat,dan saya tanda tangani dalam keadaan sadar,sehat
Jasmani maupun rohani,dan tanpa tekanan atau paksaan dari siapapun juga,serta diketahui
Disetujui dan ditandatangani oleh orang tua/wali saya.
Atas perhatianya,saya ucapkan terima kasih.
Jakarta,15 Agustus 2011
Yamg membuat pernyataan


Orang tua mahasiswa