Cancerul cervical

In S.U.A cc.cervical este al- 6- cancer la femei si al 2-lea in Romania dupa

cancerul de san.In lume este pe primul loc ca si afectiune carcinoasa,cu aproximativ
500.000 de cauri noi.
!actori de risc"-nivel socio economic scaut
-varsta #5-55 de ani
-femei cu mai multi parteneri sexuali
-prostitutia
-relatii sexuale precoce
-infectii cu $%& sau $S& 2
-rasa nea'ra are o incidenta crescuta
-la evrei incidenta scauta
-fumatul creste riscul
-nu este intalnita la vir'ine(pro)a)il )oala se transmite sexual*
%recursorii cancerului s+uamo-celular,
-estul .a)es-%apanicolau a contri)uit-semnificativ la scaderea incidentei cancerului
cervical.
-leiuna in care intrea'a 'rosime a epiteliului este formata din celule nediferentiate
este denumit- carcinoma in situ-.
-termenul de displaie este folosit pentru alte starii precanceroase"denumite
CI/(cervical intraept0elial neoplasia*"CI/ 12 displaie usoara
CI/ 2- displaie moderata
CI/ 3- displaie severa
Aspectul macroscopic-initial epiteliul scuamo-celular nu preinta nici o caracteristica
care sa il diferentiee fata de epiteliul normal scuamos4aplicarea de solutie iodata (testul
Sc0iller*coloreaa mucoasa normala in maro, in timp ce mucoasa afectata nu se
coloreaa, din caua 'lico'enului insufficient.
/u toate testele Sc0iller positive repreinta 2leiuni mali'ne-,ma5oritatea repreinta
laiuni )eni'ne ca ectropion leu6opara6eratoa.CI/ se afla de o)icei la nivelul 5onctiunii
epiteliale scuamoase cu epiteliul columnar endocervical.
Caracteristici microscopice-dia'nosticul 0istolo'ic este instrumentul de dia'nostic
definitive "modificarile nucleare sunt semnel caracteristice ale neoplaiei pleiomorfismul
nuclear,hipercromatismul,multinucleismul,mitozele .
-invaia-de la locul de ori'ine CI/ se raspindeste la
suprafata epiteliului ,inlocuieste epiteliul endocervical, si doar incapacitatea lui de a
stra)ate mem)rane )aala deose)este CI/ 'r III (carcinoma in situ* de cancerul invaiv.
Alte sc0im)arii-in stratul )aal al epiteliului dispare aran5amentul in palisade,celulele
cresc la intimplare ,stratul )aal in loc sa ai)a 'rosimea unei cellule are mai multe celule.
7 alta anomalie este cornificarea suprafetei epiteliale
Caracteristici citolo'ice" !rotiul %apanicolau este cel mai lar' raspindit pentru detectia
neoplaiei.per-total rata fals ne'ativa este de la 108 la 358,indeose)i cand secretiile
seroase sau seropurulente diminueaa preparatul citolo'ic.
-CI/ 'r I-910 8 cellule atipice
- CI/ 'r II920 8 cellule atipice
-Cin 'r III:30 8 cellule atipice
Rolul $%& 2In ultima decada s-au acumulat mai multe dovei ce incrimineaa $%&
ca a'ent etiolo'ic al C.Cervical.$%& contine : 60 de su)tipuri dintre care cele mai
pato'ene sunt tipurile 16,1;,31,#5,56
Aceste leiuni produse de $%& pot fi 'asite si ca leiuni verucoase ale vulvei,
perineului si anusului sau ca si condiloame ale colului si va'inului care pot fi o)servate
cu usurinta cu a5utorul colposcopului.$%&-ul poate fi detectat prin # metode"-la
microscopul electronic,Imuno-0isto-c0imic,te0nici de 0i)ridiare moleculara,pol<merase
c0ain reaction.Studiile de 0i)ridiare moleculara au aratat preenta mai multor tipuri de
$%& dar in carcinoamele scuamoase in special tipurile 16 si 1;. =edia de varsta pentru
cc.scuamos este de 52 de ani pentru CI/ e cu 10 ani mai mica decat la cele cu carcinom
invaiv.%entru ca anomaliile celulare nu preinta o ulcerare a colului ,pacientele nu
preinta san'erari.608 din pacientele cu carcinom invaiv sunt de o)icei asimptomatice
Carcinomul intraepitelial poate fi preent intr-un col ce pare perfect sanatos.
%entru ca tratamentul sa poata fi instituit,specimenul citolo'ic poitiv tre)uie urmat de
o )iopsie cervicala..iopsia cervicala cea mai eficenta este realiata printr-o coniatie
electrica care cuprinde si 5onctiunea scuamo-celulara si portiunea inferioara a canalului
cervical.
Dezvoltarea Carcinomului invaziv -evolutia CI/ urmarita individual este
imprevii)ila.
%ro'resiunea displaiei este strans le'ata de 'radul de CI/" tranitia de la displaie
spre carcinoma in situ este de ;5 luni-displaie usoara
3; luni-displaie moderata
12 luni-displaie severa
Recunoasterea )olii in acest stadiu este de o importanta deose)ita pentru ca in acest
stadiu este posi)ila o cura completa a )olii.
Caracterele 0istolo'ice ale Cancerului scuamo-celular-este present in peste >08din
cancerele cervicale si poate fi clasificat in 3 'r. $istolo'ice
?r.I- celulele scuamo-celulare )ine diferentiate compuse din straturi si
cordoane de celule cu citoplasma acidofila,punti intercelulare vii)ile si care deseori
produc 6eratina.!ormarea perlelor epidermoide este caracteristica pentru aceste tumori
)ine diferentiate si se 'asesc relativ putine mitoe.
?r II-este forma cea mai comuna a cancerului cervical,;58 din cancerele
scuamoase se incadreaa in aceasta cate'orie .4se caracterieaa prin mase si cordoane de
cellule scuamoase cu nuclei elon'ati si citoplasma minima.%untiile intercelulare si de
@eratina nu se formeaa ,numarul mitoelor este mai mare in tesuturile mali'ne fata de
cele normale.
?rIII--umorile nediferentiate au o rata de cresteref.rapide cu numeroase
mitoe si celule a'lomerate cu citoplasma putina.
Aspectul macroscopic-Crestera tumorii se poate face in 3 directii.
-umorile exofitice-sunt mai commune decat cele endofitice sau ulcerative.Aeiunea
poate fi ulcerata sau acoperita cu o suprafata necrotica sau poate fi
purulenta,san'uinolenta sau un exudat seros.. -umora endofitica poate sa determine o
lar'ire a colului ,fara o ulceratie sau o aparenta leiune a epiteliului.
Bxitinderea tumorii poate avea loc spre
1* va'in-extinderea se face spre fundurile de sac si spre peretii
va'inului.Caca extinderea se limiteaa la acest nivel si nu implica 1D3 inf
a va'inului corespunde stadiului II
2* Bxtinderea laterala-extensia in li'.cardinale este frecventa4 daca tumora
nu implica peretele pelvin este II.
3* Bxtindera endometriala-cresterea in 'rosimea endometrului este destul de
rara
Bxtindera limfatica-invaia limfatica apare precoce in cancerul de col uterin.tumora
patrunde spre lumenul canalui limfatic si se extinde prin extensie directa.!ra'mente
su)tiri de tumora se desprind si patrund in urmatorul nodul limfatic unde sunt distrusi
sau distru' nodulul limfatic .in ca de o)structi em)oli tumorali metastaeaa retro'rad.
Bxista o mare varia)ilitate a invadarii nodulilor limfatici dar cei mai frecvent
implicatii sunt cei"paracervicali,0ipo'astrici,o)turatori ,ilaci externi, fiind urmati de ''l
sacrati ,''l iliaci comuni,''l para-aortici.''l in'0inali.
Invaia vasculara-poate aparea c0iar si in stadiile incipienta cu toate ca de o)icei apare
tardiv in stadiile avansate.Arterele sunt invadate rar cele mai multe vase invadate sunt
venele si venulele.308 din pacientii decedati au metastae in ficat ,plamin splina.
Diagnosticul-san'erarile va'inale nere'ulate sau in afara ciclului sunt de o
importanta fundamentala,inclusive san'erarile post-coitale,san'erarile intermenstruale si
postmenopauale.
!recvent pacientii se preinta la medic pt san'erarii pe cale va'inala anormala cea
ce face ca cei mai multi medici sa suspicionee o leiune ulcerative.%reenta unei leiuni
fria)ile cere )iopsie imediata.

Clasificarea !I?7-
-std. 0" carcinomul in situ ,carcinomul intraepit0elial
-std I" neoplasme ce nu depasesc colul-IA invaie stromala su) 3mm 'rosime
si su) E mm latime4I. preinta I.1 diametrul maxim su) # cm,I.2 diametrul maxim mai
mare decat # cm
-std IIA"extensia spre cele doua treimi superioare ale va'inului
-std II."infiltrarea tesuturilor parametriale
-std IIIA-implicarea treimii va'inale anterioare
-std III .- infiltrarea peretilor parametriali(prin tuseu rectal*
-std I& A-invaia veicii sau a rectului
-std I&.-metastae la distanta
!recventa metastaelor este std I-158
II-30 8
III-50 8
I&-:608
Tratamentul-Faza preinvaziva"%acientii cu cureta5 endocervical (-* si )iopsie care nu
arata invaie pot fi tratati prin metode a)lative.Cei cu cureta5 endocervical (F* necesita
coniatie.
!ormele incipiente de CI/ sunt des indepartate prin )iopsiesau ditruse cu
electrocauterul
-ratamentul cancerului in situ se face in raport cu dorintele pacientei asupra
reproducerii si stadiului cervical.
C0irur'ia este de o)icei preferata radioterapiei pentru ca are o mor)iditate mai mica.
%acientele la varsta fertile in deplina cunostinta de caua su) propria raspundere pot face
coniatie electrica
Crio-c0irur'ia s-a recomandat pt cancerele incipiente,deavanta5ul ma5or este a)senta
unei piese de anatomie patolo'ica.
Cistructia neoplasmului cu laser de C72 are avanta5ul distru'erii de leiuni mici fara
distru'erea de tesut sanatos.
Faza invaziva-stadialiarea clinca nu corespunde in totdeauna cu limitele )olii.de ex std
I are 15 8 metstae microscopice,acest lucru artind importanta tratarii intre'ului pelvis.
C0irur'ia si radioterapia sunt principalele metode de tratament al cancerului cervical
Cand am)ele procedee sunt posi)il ele tr)uie preentate pacientei cu avanta5ele si
deavanta5ele lor.
Ceciia se ia in functie de istoricul pacientei operatii anterioare ,)oli inflamatorii
pelvien ,)oli ale sistemului urinar functia 0epatica,renala.
C0irur'ia radicala impune indepartarea uterului, trompelor ovarelor si 1D3 sup. a
va'inului, a parametrelor si a celor # statii 'an'lionare"iliaci externi,0ipo'astrici
o)turatori si iliaci comuni.
Invadarea ''l. %ara aortici impune radioterapia cea ce creste complicatiile, dar nu si rata
curativa.Aa pacientii la care radioterapia nu da reultate si sunt inopera)ili se poate
practica c0imioterapia si imunoterapia.
Aa unele paciente ce preinta invaie locala,dar nu si metastae la distanta se poate
practica exenteratie pelvina cea ce cuprinde "exciia uterului , va'inului, veicii a
rectului .Aproximati 508 din pacientii special selectati pe)tru acest tip de operatie pot sa
le fie indepartata )oala.

Prognosticul bolii-este f.)un pt std incipient descreste de la ;58 pt std I la 5-108 pt
std.I&.
>08 din recurente apar in primii 2 ani.Cele mai frcvente locuri pt recurente sunt nodulii
paraaortici,ficatul plamanii.
Cancerul cervical poate caua moartea prin "uremie, infectie, 0emora'ie
-Uremia in 608 din cauri produce moartea .compresia ureterelor de catre tumora
determine 0idronefroa si pielonefrita.
-infectia poate fi un a)ces pelvian local sau o infectie 'eneraliata produce moartea
in #08 din cauri
-$emora'ia produce aproximativ 2-E8 din caurile de deces.
Cancerul cervical in sarcina-este cea mai comuna ...mali'na in sarcina
-1D3# din pacientele dia'nosticate cu cancer cervical sunt
'ravide la momentul respectiv
-simptomul principal este san'erarea care este tratata ca o
san'erare din sarcina
In functie de varsta sarcini si de stadialiare se practica tratamentul adecvat"
IA1- coniatie urmata de nastere va'inal urmata de reevaluare in post-
partum
IA2-op.ce urmata de 0isterctomie radicala
I.,IIA op.ce. urmata de 0isterctomie radicala
II.-I&A-radioterapie( daca fatul e via)il-op.ce. urmata de
radioterapie la 2-3 sapt.*
.
Cancerul de endometru-in ultimii ani incidenta acestuia a crescut mult prin cresterea
lon'evitatii populatiei si depistarii mai )une a acestuia.
Semne si simptome"Simptomatolo'ia este dominata de metrora'ie , care este
pato'nomonica dupa menopaua , o metrora'ie capricioasa putin a)undenta , cu san'e
ne'ricios si c0ea'uri. Aa femeile mai in varsta se poate asocia cu leucoree,de o)icei franc
purulenta sau amestecata cu san'e, urat mirositoare.
Bx. '<necolo'ic evidentiaa la examenul cu valve un col macroscopic normal,
iod poitiv prin care pierde san'e sau puroi.Aa -& se simte uter marit de volum,la femeia
post menopaua lipsa involutiei este un semn c0aracteristic.
%t. dia'. se foloseste -estul .a)es-%apanicolau , 0isteroscopia,G.!-in special.
Ciseminarea "CB face prin I- vecinatate-pe cale tu)ara,prin li'. lar'i,peritoneu
II-pe cale 0emato'ene
III-peritoneu
Stadializare
Std 0-leiune in situ
I-cancerul este limitat la uter IA-0isterometrie su) ; cm
I .- 0isterometrie :;cm
II-extins la colul uterin
III-extins dincolo de limitele uterului, dar limitat la %elvis
I& A-extensie la veica sau rect sau in afara pelvisului
I& .-metastae la dist.
Tratament-I - radioterapia este indicata in etapa preoperatorie a stadiilor I-II. Bxista
aceleasi posi)ilitati de iradiere ca si la cancerul de col, preferandu-se iradierea
endocavitara cu perle de co)alt sau cesiu
Complicatiile- radioterapiei"- stenoa rectosi'moidiana
-cistita radica
-fistule veicale sau rectale
-perforatie.
II -rat. C0irur'ical este limitat, in std I se practica 0isterectomie totala cu
A.,daca tumora este infiltranta se practica si limfadenectomie.
III-Trat. hormonal ,cancerul de endometru este un cancer 0ormono-
dependent se admin-.%ro'esteron retard (Celalutin, !arlutal*
-1>-norsteroii(/orluton*
C0imioterapia nu se indica la pac. cu neo de corp uterin-
Cancerul de ovar in 2D3 din cauri pacientele se preinta cu )oala avansata, deoarece
cancerul de ovar este mult timp as<mptomatic
Btiolo'ia-cancerul de ovar are o etiolo'ie necunoscuta.
!actori de risc"-factori 0ormonali ( nuliparitatea,varsta tanara la prima nastere par
sa prote5ee impotriva cancerului de ovar*
-factori 'enetici
-factori de mediu
Cia'nostic -este dificil de facut simptomatolo'ia lui este confua si inselatoare
avand multe simptome di'estive
Caile de diseminare a cancerului ovarian"-insamintarea peritoneala directa este
calea principala de diseminare a cc .de ovar prin penetratrea capsulei tumorale
-calea limfatica
-caleatrans diafra'matica
- calea 0emato'ena
-ratament-in stadiile initiale trat. este c0irur'ical,practicandu-se 0isterectomie totala
cu A. si stadialiare c0irur'icala.
Chimioterapia ca si monoc0imioterapie poate fi utiliat =elp0alan-per
os 5 ile consecutive ,repetat la 2; de ile. 10 8 din paciente le care fac mai mult de 12
cicluri vor devolta leucemie acuta nonlimfocitara in urmatorii 5- 10 ani
C0imioterapice ca-Cisplatin,Car)oplatin,%aclitaxelul(taxol* se pot utilie ca si
monoc0imioterapici

!adioterapie se face prin radiocoloii intraperitoneali %32 si iradiere externa a
a)domenului
-ratamentul in caurile avansate cuprinde pe lan'a cel c0irur'ical , radioterapic , cel
monoc0imioterapeutic si Chirurgia cito-reductionala primara si polichimioterapia

Chirurgia cito-reductionala primara- are drept scop exciarea a cat mai mult din
tumora (primara si metastaa* de o)icei include $isterectomie totala cu anexectomie
totala si A. F omentectomie si reectia metastaelor de pe suprafata peritoneului si
intestinului..Caca exciia metastaelor nu este posi)ila se urmareste reducera
metastaelor pana la un status optim de 9 5mm,deoarece cu cat masa tumorala reiduala
este mai mica cu atat ea este mai sensi)ila la terapia ad5uvanta. Ce asemenea

Polichimioterapia-
-se folosesc diferite re'imuri ce include Cisplatin F %aclitaxel -3 sapt.
Car)oplatin F%acltaxel-3sapt
Cisplatin si Ciclofosfamida-3sapt
Cisplatinul este cel mai efficient c0imioterapic, in cancerul de ovar,dar are
oto,.neuro,nefro ,toxicitate f. ridicata, motiv pt. care uneori se admin. intraperitoneal
scaand toxicitatea.
Imunoterapia-utiliarea Alfa si ?amma interferonului, a cito6inelor si a
interleu6inei-2 se afla inca un studiu si repreinta o terapie de viitor.
Blementele in'ri5irii pacientului )olnav de cancer aparte de strate'iile canceroase sunt
'rupate su) denumirea de in'ri5ire paliativa.
Celimitarea in'ri5irii palliative de restul trat. nu este nici clara si nici necesara.
7r'aniarea in'ri5irii palliative,variaa dar scopul ei tre)uie sa fie accesul tuturor
pacientiilor in mod e'al, la asi'urarea in'ri5irii,asi'urarea confortului ,autonomiei si in
special al demnitatii pacientului.
In 'eneral, trat. anticanceros ofera cea mai )una sansa de diminuare a simptomelor,daca
pacientul este un HresponderI dar calitatea vietii unui Hnon-responderI este mai rea decat
a unui pacient netratat.
In aceasta faa a )olii simptomele sunt su)iective, o pacienta cu durere severa poate sa
nu arate nici un semn de suferinta cu toate ca unui confident apropiat ii poate marturisii.
Anumite simptome ca de ex. san'erarea va'inala pot caua suferinte emotionale dar alte
simptome mult mai 'rave ca de ex. constipatia nu au acelasi efect asupra emotilor
pacientei.
Simptomele a)dominale-date de compresia si disfunctia stomacului,intestinelor
Simptomele pelviene-date de presiunea si infiltarea veicii si a ureterelor,rectului si a
nervilor.
Simptome perineale-dureri la perineu apar cel mai frecvent la defecatii ,mictiune si la
ulceratii
Simptome pulmonare.-ca si dispneea sau tusea
Simptome sistemice-ca si o)oseala si depresia
Simptomele pot sa preceada aparitia semnelor sau doveilor pe radio'rafie.( Ce ex.
infiltareaa plexurilor lom)osacrate*
=ana'ementul durerii are # pasii"
1*reducera stimulilor daunatori la periferie
(reduce t0e noxious stimulus at t0e perip0er<*
2*Sa se mareasca pra'ul durerii
3* !olosirea doelor corespunatoare de dro'uri
#*Recunoasterea durerii neuro'ene si tratarea corecta a ei
-In caul durerii det. de metastaele osoase, si care det. eli). de prosta'landine se admin.
AI/S
-I/ CAJ CB S%AS=B =USCUAARB SB Administreaa. Relaxante musculare ca de ex.
Ciaepam
In practica opioidele cu potenta redusa (codeina* sau cele cu potenta mare (morfina * se
asociaa cu aspirin sau acetoaminofenona..Admin .opioidelor se face re'ulat.
Cand durerea este neuro'ena un opioid si un AI/S,tre)uie admin. cu un antidepresiv
triciclic, anticonvulsivant sau corticosteroii.
.
Asi'urarea demnitatii , intimitati linistii pacientului care este pe moarte se realieaa
cel mai )ine prin controlul prKcis al simptomelor.
In caul pacientiilor muri)uni se prefera sedarea, in caul pac. a'itate si care
delireaa
=em)rii familiei tre)uie instruiti sa ii acorde spri5inul necesar pacientului ,dra'ostea
de care acesta are nevoie, acest lucru crescand in<imitatea pac. si diminueaa sentimental
de nea5utorare al familiei
In'ri5irea paliativa este o preocupare care im)o'ateste viata c0iar si in fata pasului
final comun tuturor oamenilor ,care este moartea.