2.

Traumatismele p r ilor moi, de i se constituie mai rar n leziuni cu risc vital imediat, mai ales
cnd au o amploare mai mare, pot prezenta o morbiditate deloc de neglijat, chiar i cu un
tratament corect efectuat.
Definit n sens larg, traumatismul reprezint ansamblul manifest rilor locale i generale produse de
un agent vulnerant asupra organismului. Rezultatul interac iunii agent vulnerant organism este
reprezentat, n func ie de interesarea tegumentului, de dou mari categorii de leziuni (7): A.
Traumatismele nchise sau contuziile, n care se produc leziuni tisulare i/sau viscerale f r a
exista o solu ie de continuitate a tegumentului B. Traumatismele deschise, n care afar de
leziunile tisulare i/sau viscerale mai mult sau mai
pu in profunde, elementul caracteristic l constituie existen a unei pl gi, adic a unei solu ii de
continuitate
a tegumentului. Contuziile sunt reprezentate de totalitatea modific rilor func ionale i structurale
produse n esuturi n urma unui agent vulnerant, f r compromiterea integrit ii tegumentului sau
mucoasei; sunt caracteristice accidentelor de circula ie, dar apar i n alte etiologii precum
agresiuni cu corpuri contondente, precipit ri. Presupun dou mecanisme lezionale principale: I)
compresie sau strivire; produc grave alter ri la nivelul esuturilor prin ruperea esuturilor, compresie
i disfunc ie n aportul sanguin tisular; II) mi carea diferen iat a unor structuri anatomice par ial
fixate, cauzat de decelerare (ex.: ruptura aortei descendente). Ambele mecanisme produc
apari ia la nivelul esuturilor a unor deform ri fizice de ntindere, forfecare sau strivire. n momentul
n care acestea dep esc elasticitatea sau vscozitatea esuturilor {punct de rupere sau limit
elastic ), se produce ruptura acestora.
PLAGA reprezint o lips de continuitate a pielii, mucoaselor i a esuturilor subiacente, produs prin ageni
traumatici (mecanici, termici sau chimici). Sunt cel mai adesea produse de arme albe, alte obiecte tioase sau
arme de foc.
CLASIFICRI: a) n funcie de natura AG!"#$#% "&A#'A"%() *'(A!%() + tiere, + chirurgicale,+
-nepare, + accidentale,+ muctur,+ -mpucare,+ contuze,"&'%() + arsuri,+ degerturi,(.%'%( ) + arsuri,
*$("&%()+ electrocutarea, trsnetul, b) n funcie de &G%#!A A!A"/'%(0 %!"&SA"0 (scalp,
fa, membre, abdomen etc.) c)n funcie de 1&/2#!3%' 4% (/'1$5%"A")+ S#1&2%(%A$,
limitate la tegument i esuturile subiacente, nu depaesc fasciile de -n6eli,+ 1&/2#!7) + !epenetrante
(nu ptrund -n ca6iti seroase) 8 oarbe,+ -n seton (deasupra fasciei superficiale),+ transfi9iante) + simple,+
comple9e,+ 1enetrante,+ fr leziuni 6iscerale,+ cu leziuni 6iscerale, . 2iecare la r:ndul lor se sub-mpart -n
plgi simple i plgi perforante, ultimele fiind -nsoite de leziuni ale unor organe ca6itare sau
parenchimatoase.&ezult deci c -n funcie de traiect i profunzime se disting patru mari 6arieti de plgi) +
plgi nepenetrante simple + de e9emplu cele limitate strict la stratul celulo+musculo+apone6rotic al peretelui
abdominal, + plgi nepenetrante perforante + de e9emplu plgile lombare cu lezarea unui organ
retroperitoneal(rinichi, pancreas, colon), + plgi penetrante simple + de e9emplu cele ale peretelui abdominal
anterior, cu interesarea i a seroasei peritoneale, fr -ns a produce leziuni ale organelor intra+abdominale,+
plgi penetrante perforante + a6:nd acelai traiect cu cele penetrante simple, dar -nsoite de leziuni ale unor
6iscere sau organe ca6itare intraabdominale.d) n funcie de "%'1#$ S(#&S 7 $A "&A#'0)+ 1$0G%
&(!") p:n la ; ore de la accident (fr semne de infecie),+ 1$0G% <(.%) peste ; ore de la
accident,e) n funcie de (%&(#'S"A!=$ 1&/7#(&%% A((%7!"#$#% (circulaie, -n timpul
muncii,domestic etc.),f) n funcie de A"%"#7%!A "&A1#"%(0 %'1#S0, plgile pot fi)+ de foarte
mare urgen) pun 6iaa imediat -n pericol (e9.) fractura laringian cu obturarea complet a cilor respiratorii
superioare),+ urgente) implic inter6enii dup cel mult c:te6a minute (pneumotora9ul sufocant),+ critice)
impun inter6enia -n cursul primei ore dup accident ma>oritatea situaiilor de hemoperitoneu),+ ascunse)
plgi care nu sunt imediat 6izibile (e9.)plgile de uretr),
g) n funcie de G&A7#$ (/!"A'%!0&%% 4% 1&/G!/3A &A"% 7 %!2(=%) + (#&A") inciziile
chirurgicale pe tegumente dezinfectate i fr a se patrunde -n tractul digesti6 (hernii etc.), rata de infecie
este sub ?@, + (# (/!"A'%!A& '%!%'0) din tractul digesti6, respirator sau genitourinar, rata de
infecie este sub A@, + (/!"A'%!A") contaminare ma>or a plgii, din aceast categorie fac parte toate
plgile traumatice, dac abordarea terapeutic este corect riscul de infecie este B C@, + %!2("A")
presupun o infecie pree9istent (e9. peritonit apendicular), rata de infecie este DCE@,
<arietatea etiologic a agenilor 6ulnerani capabili s produc o plag este at:t de mare -nc:t orice -ncercare
de enumerare e9hausti6 a acestora este sortit eecului 7up caracterele morfopatologice, plgile se pot
clasifica dup cum urmeaz)F. plgi -nepate?. plgi tiateA. plgi contuzeG. plgi mucateC. plgi prin arme
de foc
F. 1lgile -nepate+Se caracterizeaz printr+un orificiu tegumentar mic, uneori chiar punctiform, cu marginile
relati6 nete. $eziunile sunt localizate pe traiectul parcurs de agentul 6ulnerant. #neori pot fi foarte profunde,
penetrante iHsau perforante. 1rezint adeseori un risc infecios semnificati6, mai ales c:nd agentul 6ulnerant
-n totalitate sau o parte din el a fost reinut -n esuturi. / form particular o constituie plgile -nepate
produse de artropode sau prin muctur de arpe 6eninos.
?. 1lgile tiate+ Se caracterizeaz prin margini nete, regulate, uor deprtate prin tendina esutului adipos
subcutanat de a se Ie6ersaJ -n plag, direcia soluiei de continuitate tegumentar fiind 6ariabil -n funcie de
traiectoria i forma agentului 6ulnerant. riscul infecios este semnificati6 mai redus dec:t la plgile contuze
sau -nepate. 2actorii principali de gra6itate -n cazul plgilor tiate sunt reprezentai de) hemoragia e9tern,
profunzimea i traiectul, ce pot determina caracterul perforant sau chiar penetrant, cu posibile leziuni de
organe ca6itare sau parenchimatoase.
A. 1lgile contuze+Se caracterizeaz prin margini tegumentare neregulate, anfractuoase, cu zone sau lambouri
de6italizate. =esuturile subiacente prezint leziuni importante prin zdrobire. 'ecanismul de producere are la
baz efecte mecanice combinate -ntre ele +stri6ire -ntre dou planuri dure (agentul contondent i planurile
osoase), traciune, torsiune. &iscul infecios este ma>or datorit caracterului profund, anfractuos, amploarei
de6italizrilor tisulare ce ofer condiii prielnice de dez6oltare a germenilor microbieni, mai ales a celor
anaerobi.
G. 1lgi mucate+(onstituie de fapt plgi compuse, -n producerea lor fiind implicate mai multe mecanisme
distincte) -nepare, zdrobire, tiere, dilacerare. Aceasta face ca elementele de gra6itate specifice fiecrui tip
de plag (-nepat i contuz), s se sumeze, rezult:nd -n final un profil cu totul aparte din punct de 6edere al
e6oluiei plgii (G).
C. 1lgi prin arme de foc+(onstiuie o categorie deosebit, cu multiple particulariti care >ustific descrierea
lor separat. 2ora de aciune a proiectilului este direct proporional cu ptratul 6itezei sale. $a ni6elul
orificiului de intrare distrugerea tegumentar este minim, relati6 comparabil ca dimensiuni cu grosimea
proiectilului.
2%3%/1A"/$/G%A (%(A"&%30&%% 1$0G%$/&
(icatrizarea plgilor constituie un proces comple9, -n care esuturile traumatizate, prin mecanisme
reparatorii specifice -i restabilesc progresi6 capacitatea de rezisten mecanic, de elasticitate,
de aprare antiinfecioas i -mpotri6a altor factori posibili de agresiune e9tern. ste o etap IcriticJ -n
practica chirurgical indiferent de specialitate, de care depind -n bun msur rezultatele operatorii."rei etape
fundamentale sunt parcurse -n cicatrizarea unei plgi) F. formarea colagenului i a esutului con>uncti6 prin
acti6itatea fibroblatilor, ?. reepitelizarea plgii, A. contracia tesuturilor cicatriceale. n acelai timp, o plag
contuz i puternic contaminat septic 6a a6ea ne6oie de o perioad -ndelungat pentru a se -nchide, uneori
prin gref tegumentar, iar rezultatul 6a fi adeseori o cicatrice important, cheloid. -n funcie de aceti
parametri, se deosebesc dou tipuri principale de cicatrizare a plgilor) + 6indecare per+primam) este cazul
plgilor tiate, de dimensiuni nu prea mari, fr o contaminare septic semnificati6, ce pot fi suturate de la
-nceput (dup toalet chirurgical corect). &eepitelizarea este rapid, iar cicatricea rezultat este fin,+
6indecare per+secundam) -nt:lnit la plgile puternic contaminate microbian, mai ales contuze, sau dac a
rezultat o pierdere de substan tisular iHsau tegumenter. 1rima etap -n cicatrizarea unei plgi este faza
inflamatorie. %mediat dup producerea leziunii, -n urma traumatismelor capilare se iniiaz o cascad
comple9 de sec6ene enzimatice. #rmeaz faza proliferati6, care dureaz circa G+C sptm:ni. Aceasta este
caracterizat prin migrarea fibroblatilor pe traseul matricei de fibrin i fibronectin. 1e parcursul acestei
faze, -ncepe s se refac rezistena mecanic a esutului, dup prima lun, o plag cu e6oluie normal
recapt circa CE @ din rezistena iniial. &e+epitelizarea -ncepe -n timpul fazei de granulare a plgii i se
continu dup aceea p:n la acoperirea complet a defectului tegumentar. (elule de la ni6elul membranei
bazale migrez peste marginile plgii urm-nd traseul fibrilelor de glicoproteine. (:nd lipsa tegumentar este
prea mare i nu poate fi suplinit prin re+epitelizare spontan, de6ine necesar grefa dermoepidermic. 2aza
de maturare a cicatricei se caracterizeaz prin procese de remodelare a structurilor fibrilare. &eeaua capilar
iniial i abundena fibroblatilor regreseaz substanial. (olagenul coninut -n cicatrice sufer mici 6ariaii
cantitati6e, deoarece acti6itatea celular + -n special a fibroblatilor 8 -n focarul lezional este mult diminuat.
(u toate acestea, esuturile continu s+i rec:tige rezistena mecanic prin procese de remodelare i
contracie a fibrelor de colagen. 7up o e6oluie necomplicat de dou luni cicatricea dob-ndete KC@ din
rezistena sa final, pentru ca la ase luni s ating LE+LC@. =esutul cicatricial -ns rareori recapt -n
totalitate rezistena a6ut -nainte de producerea plgii, nedepind de obicei ME@ din acesta.
FACTORI CE INFLUENEAZ VINDECAREA PLGILOR
F. <:rsta. $a pacienii tineri plgile se cicatrizeaz sensibil mai repede dec:t la 6:rstnici. $a
acetia intensitatea proceselor reparatorii este mult diminuat) acumularea de fibroblati este minim,
angiogeneza i sinteza colagenului sunt de asemenea reduse. ?. 'alnutriia. 7atorit necesitilor crescute
energetice i de substrat proteic, -n condiii de malnutriie plgile se 6indec dificil. /rganismul caut -n
aceste situaii s+i Idiri>ezeJ rezer6ele sale biologice cu prioritate spre plaga -n curs de cicatrizare. A.
<ascularizaia. (u c:t esuturile peri+lezionale sunt mai bine irigate, cu at:t crete i posibilitatea unei
cicatrizri rapide i de bun calitate. G. /9igenarea tisular. 1rocesul de cicatrizare normal a unei plgi
necesit ni6ele adec6ate de o9igenare tisular fr de care fibroblatii nu pot sintetiza colagenul, fagocitoza
germenilor de ctre neutrofile este inhibat, acti6itatea biologic a factorilor umorali de cretere este mult
diminuat. Sunt afectate de asemenea angiogeneza, epitelizarea, procesele fibroplastice. C. .ipoproteinemia,
hipo6itaminozele A, N$ N?, NC, (, precum i deficitul -n oligominerale (zinc, cupru). ;. 7iabetul zaharat i
obezitatea prin mecanisme insuficient cunoscute, sunt defa6orabile unei cicatrizri normale. K. %radierea
precoce a plgii -nt:rzie -n mod substanial 6indecarea. M. Administrarea steroizilor antiinflamatori -n primele
zile constituie un factor defa6orabil pentru procesul de cicatrizare prin inhibarea procesului de
inflamaie, a reepitelizrii i a sintezei de colagen. L. Sepsisul local reprezint -ns cel mai important factor
de -nt:rziere a 6indecrii sau chiar de absen a cicatrizrii unei plgi.
PRINCIPII DE TRATAMENT A PLGILOR
F. "oaleta local a plgii. 1resupune splarea cu ap i spun a zonelor tegumentare adiacente,
raderea pilozitii locale, aseptizarea regiunii. -n continuare se 6a proceda la curarea mecanic
a plgii care 6a consta din) + -ndeprtarea chirurgical a esuturilor de6italizate, inclusi6 a lambourilor de
tegument cu astfel de semne, + -ndeprtarea corpilor strini din plag, folosind
-n acest scop i irigarea din abunden a plgii cu ap o9igenat, ser fiziologic. Antiseptizarea plgii se 6a
efectua cu soluii citofilactice de tipul cloraminei, a clorhe9idinei, betadinei. ?. 9plorarea atent a plgii,
pentru in6entarierea complet a leziunilor post+traumatice, de preferin sub o anestezie con6enabil sau cel
puin dup administrarea unui analgezic puternic.A. =esutul celulo+adipos subcutanat necrozat, fasciculele
musculare compromise se 6or e9ciza p:n la limita infiltraiei hematice, se 6or lrgi breele apone6rotice, se
6or desfiina fundurile de sac, recesurile post+traumatice. G. 7ac persist o s:ngerare acti6 se 6a efectua
hemostaza chirurgical. C. %n consult cu specialitii de profil, se 6or lua msuri specifice pentru rezol6area
leziunilor asociate)
ner6oase, 6asculare, tendinoase, osoase, capsulo+ligamentare. ;. Antibioticoterapie parenteral, cu efect
bactericid, acoperind spectrul germenilor microbieni presupus a fi implicai etiologic -n contaminarea sau
infectarea plgii. Asocierea unei p+lactamine ((efalosporin, Ampicilina) cu un aminoglicozid
(Gentamicin) este de obicei suficient. 7ac e9ist pericolul dez6oltrii unei infecii cu anaerobi, se impune
adugarea i a 'etronidazolului. K. 1rofila9ia antitetanic trebuie s constituie un gest de rutin -n orice
plag produs -n condiii de contaminare cu resturi telurice.
M. Sutura plgii. <a fi efectuat per+primam numai -n cazul plgilor recente, de cel mult ; ore, puin
profunde, fr esuturi zdrobite, contuze, produse -n condiii de contaminare microbian redus.
Sutura per+secundam este aplicat plgilor puternic contaminate microbian sau de>a infectate,
supurate. Aceeai atitudine trebuie adoptat i -n faa unei plgi recente dar profunde, anfractuoase,
cu esuturi zdrobite, sau contuzii e9tinse. <a fi lsat -n mod deliberat deschis, urmrind eliminarea
progresi6 a detritusurilor tisulare, a sfecelurilor, a puroiului i falselor membrane. 7up ce procesul de
granulare a plgii a -nceput s progreseze dinspre profunzimea plgii spre suprafa,
se 6a putea efectua sutura secundar a marginilor tegumentare (-n medie la trei+cinci zile de la producerea
plgii). -n cazul plgilor mucate de erpi sau di6erse animale se impun o serie de consideraii suplimentare.
(:nd sunt produse de erpi 6eninoi, primele -ngri>iri trebuie s realizeze urmtoarele scopuri) + aezarea -n
decubit dorsal, cu zona afectat plasat decli6, la un ni6el inferior cordului, + aplicarea unui garou de
compresie moderat (limfatic), la cel mult C cm deasupra plgii,
+ efectuarea unei suciuni puternice i prelungite (minim FE minute) asupra zonei mucate,
+ transportul rapid la spital, unde se pot lua msuri specifice) seroterapie anti6eninoas cu efect
dac este efectuat -n primele G ore, suportul funciilor 6itale, pre6enireaHcombaterea tulburrilor de
coagulare. 1laga 6a fi riguros curat, debridat, se 6a practica profila9ia antitetanic i se 6a efectua
antibioticoterapie parenteral cu spectru larg pentru A+C zile. -n cazul plgilor mucate de animale, toaleta
minuioas constituie elementul central al tratamentului, absolut necesar pentru pre6enirea suprainfectrii. -n
acest scop se 6a folosi irigarea prelungit a plgii cu ser fiziologic, ap o9igenat i chiar soluie diluat de
betadin. (:nd se constat local zone de contuzie tisular
e6ident sau echimoze sugesti6e pentru astfel de leziuni, este preferabil deschiderea chirurgical
a plgii cu e9cizia esuturilor de6italizate, debridare, la6a> cu soluii antiseptice. Antibioticoprofila9ia trebuie
aplicat de rutin, utiliz-nd o cefalosporin de generaia ll+a,ampiciline Iprote>ateJ cu inhibitori de p+
lactamaze (#nasOn, Augmentin), (iproflo9acin, ritromicin. 1rofila9ia antirabic trebuie s constituie de
asemenea un gest obligatoriu cu e9cepia doar a cazurilor c:nd se cunoate cu precizie c animalul a fost
6accinat recent sau poate fi inut sub supra6eghere strict cel puin zece zile. 7ac se consider c muctura
a fost produs de un animal cu un comportament sugesti6 pentru turbare, se 6a efectua suplimentar i
imunoprofila9ia pasi6 cu imunoglobulin antirabic (intramuscular i perilezional).
6. CHIRURGIA TRACTULUI DIGESTIV
ESOFAG+este un conduct musculo+membranos care unete faringele cu stomacul. Se -mparte, dup
regiunile pe care le strbate, -n trei segmente) un segment cer6ical, un segment toracic i un
segment abdominal. Segmentul cer6ical al esofagului este situat pe planul cel mai profund al
regiunii subhioidiene, posterior de poriunea cer6ical a traheii. Are lungime de C+; cm, -ncepe la
ni6elul marginii inferioare a cartila>ului cricoid, la FC+F; cm sub arcada dentar (anterior 6ertebrei
(;) i se termin la ni6elul planului orizontal care trece prin marginea superioar a manubriului
sternal. ACHALAZIA reprezint imposibilitatea cardiei de a se relaxa dincolo de tonusul normal de repaus.
Etiologia afec iunii r mne obscur . Macroscopic, esofagul apare dilatat, fusiform, cu contur regulat; i
spore te mult capacitatea, de la 500 ml putnd ajunge la 1 500 ml; poate fi megaesofag simplu sau asociat
cu dolicoesofag. Ini ial, musculatura esofagului devine hipertrofic , peretele este mult ngro at, ulterior,
datorit stazei i infec iei, apar fenomene inflamatorii ce determin atonia organului. Mucoasa prezint
ulcera ii i eroziuni. Microscopic, apar leziuni subacute inflamatorii interesnd plexul Auerbach, cu dispari ia
celulelor ganglionare n esofagul inferior. Achalazia este o boal ireversibil i nu exist nici o posibilitate de
a corecta disfunc ia motorie, de aceea unicul scop pe care l are tratamentul este acela de a anihila bariera
ce se opune bolului alimentar. Disfagia poate fi nl turat fie for nd sfincterul esofagian (ca n dilata ia
instrumental ), fie eliminindu-l (prin cardiomiotomia extramucoas Heller sau prin rezec ia esofagului,
aceasta din urm numai pentru megaesofagul achalazic). TRATAMENTUL CHIRURGICAL Opera ia Heller
simpl - cardiomiotomia extramucoas propriu-zis e grevat de apari ia refluxului gastro-esofagian ntruct
sfincterul cardial devine insuficient. La noi n ar , prof. dr. doc. Dan Gavriliu a introdus n tratamentul
achalaziei tripla opera ie ce-i poart numele i care const n cardiomiotomie extramucoas Heller, asociat
cu fundoplicatia Dor i miomectomia ventral extramucoas a pilorului. Cardiomiotomia extramucoas
trebuie realizat pe circa 2 cm n jos, pe versantul gastric al cardiei i circa 6 cm n sus, pe versantul
esofagian al cardiei astfel nct s se anuleze complet bariera sfincterian pentru a evita persisten a
achalaziei. Dup cardiomiotomia propriu-zis , trebuie realizat un mecanism antireflux care trebuie s fie
par ial (tehnica Dor) pentru a evita riscul continen ei excesive care apare la fundoplicatia Nissen (de 360)
pe care esofagul tonic din achalazie nu ar reu i s o nving . Dac totu i se folose te tehnica Nissen, e
indispensabil controlul manometric intraoperator pentru realizarea unei calibr ri corespunz toare unei
presiuni de 15-20 mmHg. REFLUXUL GASTRO-ESOFAGIAN este reprezentat de pasajul con inutului
gastric prin cardia n esofag. Acesta este un fenomen fiziologic, ce apare mai ales n cursul zilei,
postprandial; refluxatul este ns repede eliminat de peristaltica esofagian . TRATAMENTUL
CHIRURGICAL Chirurgiei i revin aproximativ 5-10% din totalul pacien ilor care au urmat un tratament
medical. Indica ia pentru tratamentul chirurgical o reprezint bolnavii care: nu r spund la tratament medical
(persisten a simptomelor sau esofagit netratabil de i simptomele subiective sunt ameliorate, intoleran a
drogului); devin dependen i de terapia medicamentoas , mai ales cei tineri; dezvolt complica ii (ulcera ii
sau ulcere ce antreneaz hemoragii, stricturi, esofag Barrett, complica ii pulmonare). Tratamentul chirurgical
realizeaz : restaurarea leziunii segmentului abdominal; calibrarea cardiei; ngustarea orificiului hiatal.
Primii doi factori pot compensa insuficien a sfincterului esofagian inferior i pot controla refluxul n condi iile
unui clearance esofagian corect. Este important i asigurarea evacu rii corecte a stomacului prin
corectarea unei eventuale leziuni organice obstructive.
Preoperator ace ti bolnavi vor necesita, n afara explor rilor de rutin (endoscopie i radioscopie gastro-
duodenal ) i investiga ii care s documenteze: cre terea expunerii la sucul gastric acid prin pH-metrie
esofagian pe 24 ore; deficien a mecanic a S.E.I. prin manometrie sfincterian ; eficien a peristalticii
esofagiene prin manometrie esofagian . 1. Chirugia refluxului necomplicat cele mai utilizate pentru refluxul
necomplicat sunt interven iile chirurgicale standard gastropexiile, fundoplicaturile i protezele Angelchik.
1.1. Fundoplicaturile realizeaz din marea tuberozitate a stomacului n jurul esofagului un inel elastic complet
sau incomplet, ce va elimina posibilitatea sfincterului esofagian inferior s se deschid secundar distensiei
gastrice i men in subdiafragmatic esofagul abdominal (cele efectuate intratoracic s-au dovedit a avea un
mare risc de complica ii grave). 1.2. Gastropexiile anterioare, tip Boerema prin fixarea micii curburi la
peretele abdominal prezint mai mult interes istoric; gastropexia tip HU care fixeaz mica curbur la
ligamentul arcuat, executnd concomitent i o cardioplastie ce va cre te presiunea n S.E.I., presiune
controlat manometrie intraoperator; Gastropexia cu ligamentul rotund trecut ca o e arf n jurul esofagului
i fixat pe mica curbur pare un procedeu simplu i eficient. 1.3. !rotezele tip "ngelchi# inserate n jurul
esofagului inferior reprezint un procedeu simplu, u or de realizat, cu rezultate imediate bune, similar
cu al fundoplicaturii Nissen, dar care ntr-o propor ie nsemnat este urmat de complica ii majore:
dislocarea protezei sau eroziunea i migrarea n tubul digestiv. Chirurgiaa minim in$azi$% i-a g sit i n
rezolvarea refluxului un cmp larg de ac iune. LAPAROSCOPIC pot fi realizate toate tipurile i variantele
interven iilor standard care se adreseaz mai ales refluxului necomplicat sau cu complica ii minore.
Chirurgia complica&iilor refluxului implic i mai mult adaptarea tipului de interven ie la natura complica iei.
Cele mai deosebite probleme le pun stricturile.Asocierea la tratamentul dilatator a unei interven ii
antireflux standard este o combina ie ra ional . Cnd stenozele sunt foarte strnse i periculos de
dilatat se poate impune rezec ia esofagian cu diverse tipuri de reconstruc ie (cu colon, jejun sau
stomac). n esofagul scurt se pot utiliza opera ii de alungire", cu tub gastric, gastroplastia de tip Collis la
care se adaug un procedeu antireflux: fundoplicatura Nissen sau Belsey. Dac exist i tulbur ri grave de
motilitate esofagian se recomand rezec ia. ARSURILE CHIMICE ALE ESOFAGULUI-(ESOFAGITA
CAUSTIC Arsurile chimice ale esofagului reprezint totalitatea leziunilor produse de ingestia agen ilor
caustici. Agen ii corozivi pot s fie acizi sau alcalini, majoritatea leziunilor fiind produse prin ingestia
sodei caustice, care, n 20% din cazuri, produce i leziuni gastrice. Tratamentul cirurgical- Este adresat
complica iilor severe care amenin via a pacientului, survenite dup ingestia unor solu ii hiperconcentrate de
substan e caustice. La ace ti pacien i se instaleaz rapid o necroz panmural esofagian i gastric care
constituie cea mai sever complica ie a esofagitei postcaustice. Indica iile tratamentului chirurgical de
urgen au fost stabilite astfel: 1. perfora ia stomacului i esofagului; 2. hematemeza masiv ; 3. ingestia unei
cantit i mari de solu ii caustice concentrate, stabilit prin anamnez ; 4. ingestia uor cristale de sod
caustic sau formaldehid ; 5. prezen a semnelor radiologice de esofagogastrit acut coroziv stabilite de
Martel; 6. necroza circumferen ial total a mucoasei esofagiene, atestat prin esofagoscopie; 7.
alcalinitatea irigatului gastric. Abordul chirurgical agresiv const n: laparotomie exploratoare i gastrectomie
total n cazul c se g se te o necroz gastric ; toracotomie dreapt i esofagectomia, n cazul n care
esofagul abdominal pare s aibe o viabilitate ndoielnic. Restabilirea continuit ii digestive va fi amnat ,
practicndu-se o esofagostomie cervical i o jejunostomie de tip Witzel. Tratamentul chirurgical timpuriu
este aplicat n prima lun dup ingestia agentului coroziv, fiind determinat de imposibilitatea relu rii
alimenta iei pe cale oral sau datorit apari iei unei stenoze gastric prepilorice. n prima eventualitate pot fi
utilizate trei procedee de alimenta ie: gastrostomia, duodenostomia sau jejunostomia. n cazul stenozei
prepilorice postcaustice se recomand o antrectomie economic i restabilirea continuit ii cu duodenul.
Tratamentul chirurgical tardi$ Acest tratament se aplic numai la 6 luni de la accident, cnd leziunile
postcaustice esofagiene s-au stabilizat. indica iile pentru tratamentul chirurgical, fiind urm toarele: 1. stenoza
esofagian total , n care toate tentativele de dilata ie antero sau retrograd au e uat; 2. esofagul stenozat
cu lumen pseudodiverticular i sinuos; 3. esofagul care nu poate fi dilatat f r reac ii periesofagiene severe
sau mediastinite; 4. esofagul cu fistul ; 5. esofagul care nu poate fi dilatat sau men inut la un calibru de
peste 40 CH. De asemenea trebuie inclu i i pacien ii care refuz tratamentul dilatator prelungit.
"legerea procedeului chirurgical n mod curent ast zi se practic trei tipuri de opera ii care folosesc ca
material de plastie n reconstruc ia esofagului, stomacul, colonul sau jejunul. n func ie de sediul
transplantului acesta poate s fie subcutanat, retrosternal sau intratoracic. Dermato-esofagoplastia a fost
utilizata pentru prima oar n 1907 Pielea se recolta n general de pe partea anterioar a toracelui,
confec ionndu-se un tub lung de circa 25 de cm, presternal, anastomozat sus cu esofagul iar jos cu
stomacul. Realizarea procedeului dura luni de zile i era complicat de apari ia a numeroase fistule. Ast zi
reconstrucia cutanat a esofagului se folose te numai pentru esofagul cervical.
!atologia chirurgical% a esofagului' De preferat este ileoceco-esofagoplastia i ileoesofagoplastia, avnd
numeroase variante ale acestui procedeu. O problem mult discutat n literatur a fost rezec ia esofagului
stenozat pentru profilaxia dezvolt rii unui cancer coroziv al esofagului. Acest procedeu este cel mai folosit n
tratamentul cancerului esofagian, cunoscut sub numele de esofagectomie transhiatal . n leziunile benigne
ale esofagului, n care pacien ii au o supravie uire lung de timp, colo-esofagoplastia r mne ns procedeul
de elec ie. Suntem n general mpotriva fixismului n esofagoplastii, comb tnd rigiditatea i folosirea unui
singur procedeu de esofagoplastie. Procedeul de elec ie este ileoceco-esofagoplastie cu ans ileal lung .
n cazul n care acesta nu este realizabil, trecem treptat n sens orar de la artera ileocolonic la colica medie,
sau stng , utiliznd un transplant izo- sau anizoperistaltic. n dou cazuri am reu it s aducem cu succes i
rectul n regiunea cervical . Am elaborat cteva procedee personale, i anume esofagoplastia cu colon
superlong, ansa colonic continu , iar pentru a preveni refluxul, am folosit ansa jejunal n Y la Roux.
STOMACUL este un organ intraperitoneal cu proiec&ie a(dominal% )i toracic% situat n etajul supramezocolic
al cavit ii peritoneale unde ocup cea mai mare parte din loja subfrenic stng . GASTRITA ACUT
HEMORAGIC !l ERO"I#Tratament cirurgical- Un procent cuprins ntre 10 i 20 din bolnavii cu
hemoragie prin leziuni de gastrit acut hemoragic i eroziv de stress rezist la m surile de tratament
nechirurgical men ionate impunnd interven ia chirurgical cu scop hemostatic. Au fost propuse sutura
direct a leziunilor hemoragice asociat cu vagotomie i piloroplastie, devascularizarea stomacului care
r mne dependent de arterele gastrice scurte i alte cteva surse secundare sau chiar gastrectomia total n
cazurile extreme. Aceast ultim solu ie trebuie folosit imediat dup constatarea e ecului unei opera ii
conservatoare. %n cazul gastritei acute flegmonoase tratamentul este chirurgical const:nd din incizie
-n cazul formelor strict localizate sau rezecie gastric subtotal sau chiar total -n funcie de
-ntinderea procesului supurati6. ste obligatorie asocierea antibioterapiei cu spectru larg i a
reechilibrrii hidro+ionice i metabolice. Gra6itatea afeciunii este subliniat de 6alorile mari pe
care le mai are mortalitatea postoperatorie, aproape o treime din cazuri. DIVERTICULII
GASTRICI NECOMPLICAI, dar -nsoii de un sindrom dispeptic minor, beneficiaz de msuri
de tratament medical const:nd din diet de cruare, antiacide, pansamente gastrice, 'etoclopramid
sau (isaprid (fa6orizeaz e6acuarea di6erticulului). %ndicaiile tratamentului chirurgical sunt
reprezentate de apariia complicaiilor, asocierea cu o alt leziune ce impune inter6enia chirurgical
i electi6 de e6ideniere a unui di6erticul 6oluminos cu un orificiu -ngust de comunicare, situaie
care fa6orizeaz apariia complicaiilor. "ipul de tratament chirurgical depinde de poziia
di6erticulului i de o e6entual asociere lezional. -n localizrile >u9tacardiale, operaia de elecie
este di6erticulectomia pentru efectuarea creia este necesar e6idenierea ampl a feei posterioare a
stomacului prin eliberarea marii curburi. 7i6erticulii regiunii antrale necesit de cele mai multe ori
prin leziunile asociate + o gastrectomie distal. &ezultatele postoperatorii sunt foarte bune. IN
CAZUL TUMORILOR STOMACULUI TRATAMENTUL CHIRURGICAL este cel de baz
i are drept obiecti6 principal rezecia gastric cu 6iz radical corespunztoare principiilor
oncologice, %n situaia -n care bolna6ii nu pot beneficia de o rezecie curati6 se practic un gest
chirurgical care, asociat unui tratament ad>u6ant, radio+chimioterapic, poate -mbuntii calitatea
6ieii, mai mult dec:t o simpl celiotomie. (hirurgia cu 6iz radical trebuie s respecte principiile
chirurgiei oncologice, prin rezecii gastrice lrgite sau gastrectomii totale, la care se asociaz
uneori, rezecii de organe 6ecine, -n aa fel ca s nu rm:n esut tumoral macroscopic. $a acestea
se adaug cura>ul ganglionar minuios i omentectomia. (hirurgia cu 6iz radical, -n cancerul
gastric este realizabil) + -n absena metastazelor,+ dac marginile restante sunt -ndemne de celule
tumorale, + c:nd seroasa stomacului nu este depit, + nu e9ist in6azie ganglionar.+ &ezecia
gastric se face -n funcie de tumor in:nd seama de localizarea acesteia de modul de e9tensie+
longitudinal i -n profunzime, precum i de in6azia organelor 6ecine i prezena metastazelor
hepatice) P -n tumorile antro+pilorice, se fac rezecii subtotale, de minimum M cm de la marginea
tumorii -n cancerele nedifereniate i de G cm -n cele de tip intestinal, asigur:ndu+ne c marginile
restante sunt nein6adate (prin e9amen e9temporaneu), -mpreun cu ? cm de duoden, P -n cele
cardio+tuberozitare, rezecia respect aceleai reguli, plus ? cm din esofagul abdominal, P -n
cancerele ce ocup ?HA din stomac, se recomand gastrectomia total cu splenectomie, consider:nd
rezecia subtotal ca fiind inuficient, P -n cancerele infiltrati6e i -n #nitele plastice se recomand
gastrectomia total cu rezecia ultimilor ? cm de esofag, a primilor ? cm de duoden i a splinei,
P -n cancerele in6adante -n organele 6ecine se fac rezecii pluri6iscerale (colon i mezocolon
trans6ers, lob st:ng hepatic, splin, coada pancreasului, suprarenala st:ng etc.) p:n -n zone
macroscopic sntoase, P -n cancerele superficiale se recomand, de asemeni, rezecii largi, la
distan de tumor. + $imfadenectomia se face -n raport de teritoriile de drena> limfatic i de staiile
ganglionare. 7eoarece cancerul gastric este foarte limfofil e9tirparea nodulilor limfatici trebuie
fcut cu minuiozitate. -n gastrectomii polare superioare se folosete anastomoza eso+gastric. -n
rezeciile largi, se recomand anastomoze gastro+>e>unale i, -n funcie de lungimea ansei, se pot
efectua i anastomoze >e>unale tip Nraun, pentru e6itarea sindromului de ans aferent.
Gastrectomia total 6a fi urmat de anastomoze eso+>e>unale pe anse -n omega sau -n Q : la &ou9.
'odalitile tehnice de tratament paliati6 sunt -n raport de complicaiile aprute, localizarea
tumorii, in6azia -n profunzime i starea general a bolna6ului i sunt gre6ate de o mortalitate de FE+
AE@. + &ezecii gastrice ?HA -n cancerele antraie, rezecii polare superioare -n localizri cardio+
tuberozitare sau chiar gastrectomii totale, au un rezultat funcional mai bun. + $imfadenectomia
e9tins (7?) nu aduce nimic -n pri6ina calitii 6ieii i a supra6ieuirii, -n schimb crete
morbiditatea. + 7eri6aii interne, reprezentate de gastroenteroanastomoze -n obstrucii pilorice, sau
entero+enterale -n obstrucii intestinale cu carcinomatoz peritoneal sau deri6aii bilio+digesti6e -n
compresiuni biliare e9terne, amelioreaz pentru scurt timp fenomenele.
+ Stomii di6erse + gastrostomii, enterostomii, colostomii + -n situaia -n care nu se pot face rezecii
sau deri6aii interne precum i sonde nutriionale, -n cazurile -n care nu se poate efectua nici un
gest chirurgical. + 2otocoagularea cu distrucia parial a tumorii urmat de dilataii i plasarea de
proteze endoluminale, este indicat -n cancerele cardiei. DUODENUL+al crui nume pro6ine de la
faptul c lungimea sa este apro9imati6 egal cu F? limi de deget (AE cm) este partea cea mai larg,
mai scurt i mai fi9 a intestinului subire -ntinz:ndu+se de la pilor p:n la fle9ura duodeno>e>unal
de unde se continu cu >e>unul. /rganul are de obicei forma de potcoa6 sau a literei #, iar atunci
c:nd este scurt a literei <, proiect:ndu+se -n poriunea sa incipient la ni6elul 6ertebrei $F, la
dreapta liniei mediane, iar -n poriunea sa terminal la st:nga liniei mediane -n dreptul 6ertebrei $?.
TRATAMENT CHIRURGICAL Obiectivele tratamentului chirurgical sunt reprezentate de realizarea unei
hipoacidit i gastrice, ridicarea, cnd este posibil, a leziunii ulceroase i asigurarea unui drenaj gastric ct
mai apropiat de fiziologia normal . Reducerea acidit ii gastrice se poate face prin interceptarea secre iei la
nivel nervos (prin diverse tipuri de vagotomie) sau prin combinarea efectelor vagotomiei cu reducerea
acidit ii printr-o rezec ie limitat (bulbantrectomie). Reducerea acidit ii exclusiv prin rezec ia larg a regiunii
gastrinosecretante (antrul gastric) i a unei por iuni din corpul stomacului ce con ine celule parietale
secretante, a a numitele rezec ii gastrice 2/3, realizeaz o mutilare care le face s nu mai fie acceptate. Se
prefer interceptarea secre iei nervoase prin diversele tipuride vagotomie sau a ambelor mecanisme
secretorii prin asocierea unei rezec ii limitate (bulbantrectomie) cu vagotomia troncular .
#agotomia troncular$- Vagotomia troncular se realizeaz prin sec iunea subdiafragmatic a ambelor
trunchiuri vagale. Efectul vagotomiei asupra stomacului este hipoaciditatea, dar i denervarea motorie care
aduce cu sine tulbur ri de evacuare. Din acest motiv este necesar s se asocieze vagotomiei tronculare o
opera ie care s suprime func ia sfincteruiui piioric i care poart numele de piloroplastie. Dintre multiplele
tipuri de piloroplastie care au fost descrise cea mai folosit este piloroplastia Heineke-Mikulicz. Ea const
dintr-o sec iune longitudinal a peretelui anterior a antrului i duodenului (cte 2 cm de fiecare parte a
pilorului), urmat de sutura transversal , ceea ce face ca lumenul canalului piloric s creasc considerabil.
Tot ca opera ii de drenaj" a stomacului asociate vagotomiei tronculare au mai fost descrise
gastroduodenostomiile care realizeaz o anastomoz latero-lateral antroduodenal i gastro*e*unostomia
care realizeaz drenajul stomacului printr-o anastomoz antrojejunal care scurtcircuiteaz pilorul. Indica iile
tratamentului chirurgical sunt reprezentate de hemoragia cataclismic% cu tendin la oc hipovolemic,
hemoragiile care se repet% necesitnd transfuzii masive, cazurile care au mai prezentat episoade
hemoragice n antecedente i binen eles cazurile la care hemoragia continu% sau reapare dup tratamentul
endoscopic. Obiectivele tratamentului chirurgical sunt oprirea hemoragiei i reducerea capacit%&ii de secre&ie
a stomacului pentru a se ob ine vindecarea ulcerului. Pentru stabilirea locului i cauzei hemoragiei se va face
o antro-piloro-duodenotomie exploratorie care are avantajul de a putea explora regiunea bulbului duodenal -
sediul de elec ie al localiz rii ulcerelor hemoragice, mai des pe peretele posterior, n cazul g sirii sursei de
sngerare se va face hemostaza in situ", urmat de sutura piloroplastic a inciziei, la care se va asocia i o
vagotomie troncular subdiafragmatic bilateral . De asemenea tot n scop de tratament patogenic se poate
asocia vagotomiei tronculare i o bulbantrectomie cu ridicarea leziunii ulceroase. Trebuie spus ns c
inteven ia chirurgical este urmat de o mortalitate postoperatorie care se situeaz n jurul a 10% din cazuri.
%I#ERTICULII %UO%ENALI -Tratamentul chirurgical este indicat n cazurile simptomatice care nu rspund
la tratament medical i obligatoriu n caz de complicaii. Obiectivul principal este extirparea diverticulului
atunci cnd se poate. Interveniile operatorii sunt directe, adresnduse diverticulului i indirecte, !olosind
metode ce nu se adreseaz acestuia. Operaii directe" diverticulectomia extraduodenal se poate e!ectua
n orice localizare n a!ara !erestrei duodenale i const n excizia acestuia cu sutura peretelui. #ei situai pe
partea convex, necesit adesea, mobilizarea duodenului$ diverticulectomia transduodenal se adreseaz
localizrilor intrapancreatice sau diverticulilor de !ereastr i const n excizia acestora i sutura duodenului
%sub protecia cateterizrii papilei&$ diverticulii intralumenali se pot exciza i endoscopic$ Operaiile indirecte
constau n" excluderea duodenului din circuitul digestiv prin rezecii gastrice cu gastro'e'unoanastomoz$
derivaii biliodigestive, n cazul celor nsoii de complicaii biliare sau pancreatice %nu rezolv complicaia
pancreatic&$ s!incteropapilotomie endoscopic, n diverticulii 'uxtapapilari. (ei aceste intervenii par s
rezolve boala, ele sunt grevate de o mortalitate operatorie ntre )*+,,mai ales n cele directe. STENO"E
%UO%ENALE SECUN%ARETratamentul chirurgical este de baz i are drept obiectiv nlturarea stenozei
i restabilirea tranzitului. Operaia de elecie, n situaia n care nu se poate suprima stenoza, este
duodeno'e'unostomia care, trebuie realizat ct mai aproape de zona
stenozat, supra sau submezocolic, precolic sau retrocolic, de pre!erat pe ans n - la .oux. n cazul
stenozelor produse prin pens aortomezenteric se practic descruciri cu restabilirea tranzitului sau
duodeno'e'unoanastomoze prestenotice. n mod excepional se pot e!ectua i gastroduodenoanastomoze
substenotice. #olonul reprezint un segment al tubului digestiv, de mare importan n digestia chimului
intestinal i !ormarea materiilor !ecale. #olonul este alctuit din" cec cu apendice, colon ascendent,
transvers, descendent i sigmoid& %I#ERTICULO"A COLONICA n stadiul acut, operaia trebuie evitat,
dac este posibil. (ac sa deschis abdomenul i se descoper o diverticulit, se recomand abinerea de la
orice intervenie n absena per!oraiei. Indicaii pentru chirurgie de urgen" / peritonita !ecal$ / peritonita
purulent$ / abcesul pelvic$ / abcesul intraabdominal$ / hemoragia care nu rspunde la tratament
medicamentos$ / ocluzia intestinal. (up practicarea inciziei trebuie con!irmat diagnosticul i exclus o alt
patologie coexistent. 0nii dintre pacieni, la care sa intervenit pentru suspiciune de per!oraie diverticular,
!iind depistai cu tumor per!orant colonic la celiotomie. MEGALO%ICOCOLONUL LA A%ULTtratamentul
chirurgical este necesar la ivirea complicaiilor, mai ales la apariia ocluziei i const n rezecia segmentar
a colonului patologic sau chiar hemicolectomie stng. n unele cazuri, cnd bolnavul este incapacitat
de megacolonul cronic prin aganglionoz extins la nivelul ntregului colon, singura soluie poate !i
colectomia total cu ileostomie. TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL CANCERULUI %E COLON 1azndu
ne pe evalurile pre i intraoperatorii precum i pe rezultatul histologic, operaiile pentru cancerul de intestin
gros se clasi!ic n" curative, paliative i nede!inite. Operaiile curative %cu intenie de radicalitate& sunt
executate n raport cu topogra!ia vaselor sangvine i lim!atice i constau n exereza tumorii cu un segment
de intestin, mpreun cu teritoriile lim!atice de drena'. 2ot !i clasi!icate ast!el" grupul 3" tumoarea este
limitat la peretele intestinal, !r metastaze lim!atice$ grupul 1" tumoarea depete peretele intestinal
%musculara proprie&, !r metastaze lim!atice$ grupul #" prezena metastazelor lim!atice. Operaiile paliative
sunt acelea n care tumoarea, metastazele sau esutul tumoral rmn pe loc n urma procedeului chirurgical
!olosit. 3ceste tipuri de intervenii chirurgicale pot !i mprite n dou grupe dup cum urmeaz" *. Operaii
paliative datorit prezenei metastazelor la distan$ 4. Operaii paliative datorit prezenei tumorii primitive
inoperabile sau a esutului tumoral local rezidual postoperator. Obiectivul operaiilor paliative este
mbuntirea con!ortului pacienilor, prevenirea unor complicaii acute i ameliorarea prognosticului.
Operaiile nede!inite" cnd nu avem sigurana c am ndeprtat toat tumoarea sau aria lim!atic de
drena'. 5copul tratamentului chirurgical este" exereza larg a tumorii i segmentului colonie purttor$
ndeprtarea ariei ganglionare de drena'$ restabilirea continuitii tubului digestiv. n timpul interveniilor
chirurgicale trebuie s pstrm principiile ablastiei i antiblastiei. 3blastia presupune luarea tuturor msurilor
pentru a mpiedica diseminarea tumoral prin manevre chirurgicale. 3ceasta se realizeaz prin ligatura i
secionarea primar a pediculilor vasculari, urmat de izolarea tumorii ntrun cmp steril i obstruarea
lumenului intestinal proximal i distal de tumoare. 3ceste manevre nu permit diseminarea venoas i
intralumenal a tumorii i nici nsmnarea cavitii peritoneale. 3ntiblastia const n !olosirea tuturor
mi'loacelor de distrugere intraoperatorie a celulelor tumorale %citostatice, soluii hipertone etc&. 1olnavii
neoplazici prezint i alte riscuri operatorii" riscul vascular, riscul structural %con!erit de peretele colonie
subire& riscul septic %coninut colonie bogat n !lor microbian& i riscul biologic %canceroi, vrstnici,
tarai&. Toi aceti !actori in!lueneaz ne!avorabil procesul cicatrizrii suturilor colonice.