Lampiran 13 PMA No.

2 Tahun 1990
- Pasal 6 ayat (2)
Model N7
Lampiran
Perihal

:
:

Lampiran 7 PMA No.2 Tahun 1990

- Pasal 3 Model N 1

Lembar
Pemberitahuan
Kehendak Nikah
KANTOR KEPALA DESA
KECAMATAN
KABUPATEN

:
:
:

Assalamualaikum W. W.
Dengan ini kami memberitahukan bahwa kami bermaksud akan melangsungkan pernikahan
antara .. dengan pada hari ... tanggal
.. pukul .. wib dengan maskawin
bertempat di Desa .
hj
Bersama ini kami lampirkan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa sebagai berikut :
1. Surat Keterangan Untuk Nikah
, Model N1
2. Surat Keterangan Asal-Usul
, Model N2
3. Suirat Keterangan Mempelai
, Model N3
4. Surat Keteramgan Tentang Orang Tua
, Model N4
5. .
6. .
7. .
8. .
Kiranya dapat dihadiri dan dicatat pelaksanaannya sesuai dengan ketentuan perundang-undangan
yang berlaku.

Dieterima tanggal.
PPN/Pembantu PPN*)

Wassalam
Yang memberitahukan
Calon mempelai/wali/wakil wali

SURAT KETERANGAN UNTUK NIKAH

Nomor :
Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Nama lengkap dan alias
:
.
2. Jenis Kelamin
:
..
3. Tempat dan tanggal lahir
:
.
4. Warga Negara
:
..
5. Agama
:
..
6. Pekerjaan
:
..
7. Tempat tinggal
:
.
8. Bin/Binti
:
..
9. Status perkawinan
:
.
a. Jika Pria, terangkan jejaka,
duda atau beristri dan
berapa isterinya.
:
b. Jika wanita, terangkan
perawan atau janda
:
................................
10. Nama isteri/suami terdahulu
:
, .
Kepala Desa

.**)
*) coret yang tidak perlu
**) nama terang.

....................................
.

Lampiran 7 PMA No.2 Tahun 1990

- Pasal 8 ayat (1) huruf a
Model N 2
KANTOR KEPALA DESA
KECAMATAN
KABUPATEN

:
:
:

Lampiran 13 PMA No.2 Tahun 1990

- Pasal 8 ayat (1) huruf b Model N 3

.
.
.

SURAT KETERANGAN ASAL USUL

Nomor :

SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI

Yang bertanda tangan di bawah ini
I. Calon Suami

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama lengkap dan alias
:
.
2. Jenis Kelamin
:
.
3. Tempat dan tanggal lahir
:
.
4. Warga Negara
:
Indonesia
5. Agama
:
.
6. Pekerjaan
:
.
7. Tempat tinggal
:
.

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Nama lengkap dan alias

Bin
Tempat dan tanggal lahir
Warga Negara
Agama
Pekerjaan
Tempat tinggal

:
:
:
:
:
:
:

.
.
.
.
.
.
.

:
:
:
:
:
:
:

.
.
.
.
.
.
.

Adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria :

II. Calon Isteri
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Nama lengkap dan alias

Tempat dan tanggal lahir
Warga Negara
Agama
Pekerjaan
Tempat tinggal

:
:
:
:
:
:

Islam

Dengan seorang wanita :

1. Nama lengkap dan alias
2. Tempat dan tanggal lahir
3. Warga Negara
4. Agama
5. Pekerjaan
6. Tempat tinggal

:
:
:
:
:
:

....

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Nama lengkap dan alias

Bin
Tempat dan tanggal lahir
Warga Negara
Agama
Pekerjaan
Tempat tinggal

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar suka rela, dengan kesadaran sendiri, tanpa
paksaan dari siapapun juga, setuju untuk melangsungkan pernikahan.
Demikian surat persetujuan ini di buat untuk digunakan seperlunya.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan
seperlunya
....,

, .
I. Calon Suami

II. Calon Isteri

Kepala Desa
..
..

.........................................

KANTOR KEPALA DESA

KECAMATAN
KABUPATEN

:
:
:

Lampiran 10 PMA No.2 Tahun 1990

- Pasal 8 ayat (1) huruf c Model N 4
..
..
..

SURAT KETERANGAN TENTANG ORANG TUA

Nomor :
Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
I. 1.Nama lengkap dan alias
:
..
2. Tempat dan tanggal lahir
:
..
3. Warga Negara
:
..
4. Agama
:
..
5. Pekerjaan
:
..
6. Tempat tinggal
:
..
II. 1. Nama lengkap dan alias
2. Tempat dan tanggal lahir
3. Warga Negara
4. Agama
5. Pekerjaan
6. Tempat tinggal

:
:
:
:
:
:

..
..
..
..
..
..

Adalah benar ayah kandung dan ibu kandung dari seorang :

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Nama lengkap dan alias

Jenis Kelamin
Tempat dan tanggal lahir
Warga Negara
Agama
Pekerjaan
Tempat tinggal

:
:
:
:
:
:
:

..
..
..
..
..
..
..

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan
seperlunya
..,.
Kepala Desa .

..

Lampiran 11 PMA No.2 Tahun 1990

- Pasal 8 ayat (1) huruf d Model N 5
SURAT IZIN ORANG TUA
Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
I. 1.Nama lengkap dan alias
:
.
2. Tempat dan tanggal lahir
:
.
3. Warga Negara
:
..
4. Agama
:
..
5. Pekerjaan
:
..
6. Tempat tinggal
:
..
II. 1. Nama lengkap dan alias
2. Tempat dan tanggal lahir
3. Warga Negara
4. Agama
5. Pekerjaan
6. Tempat tinggal

:
:
:
:
:
:

..
..
..
..
..
..

Adalah benar ayah kandung dan ibu kandung dari seorang :

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Nama lengkap dan alias

Jenis Kelamin
Tempat dan tanggal lahir
Warga Negara
Agama
Pekerjaan
Tempat tinggal

:
:
:
:
:
:
:

..
..
..
..
..
..
..

Memberikan izin kepadanya untuk melakukan pernikahan dengan :

1. Nama lengkap dan alias
:
.
2. Bin
:
.
3. Tempat dan tanggal lahir
:
.
4. Warga Negara
:
.
5. Agama
:
.
6. Pekerjaan
:
.
7. Tempat tinggal
:
.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari siapapun juga dan
untuk dipergunakan seperlunya
, ..
I. Ayah

II. Ibu

..