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pielonefrite_aguda

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183
Rev Imagem 2005;27(3):183194
Pielonefrite aguda: classificação, nomenclatura e diagnóstico por imagem
 / DIppolito G et al.
 Artigo de Revisão
 
Pielonefrite aguda: classificação,nomenclatura e diagnóstico por imagem
Giuseppe DIppolito
1
, Luiz de Abreu Jr.
2
, Maria Lucia Borri
2
, Mário de Melo Galvão Filho
2
,Luiz Guilherme de Carvalho Hartmann
2
, Angela Maria Borri Wolosker
2
 Resumo
Com o objetivo de apresentar uma classificação de imagem para a pielonefrite aguda, discutir aterminologia e demonstrar os principais aspectos na tomografia computadorizada (TC) e resso-nância magnética (RM), realizamos revisão bibliográfica no PubMed, entre 1990 e 2004, selecio-nando artigos que discutiam a classificação e nomenclatura da pielonefrite aguda, procurando porum consenso quanto a estes temas. Selecionamos, retrospectivamente, casos de pacientes comdiagnóstico clínico, laboratorial e evolutivo de pielonefrite aguda, para ilustrar os principais as-pectos observados na TC e RM. Observamos tendência em utilizar o termo pielonefrite aguda, emdetrimento de outros, como nefrite bacteriana, nefrite lobar ou nefronia. A classificação maisadotada é aquela que divide a pielonefrite aguda em: 1) focal e difusa; 2) unilateral e bilateral; 3)com e sem nefromegalia; 4) complicada ou não complicada. Os principais sinais observados na TCcom contraste e RM são: 1) aumento do volume renal; 2) realce heterogêneo; 3) densificação dagordura perinefrética; 4) áreas de liquefação intra ou perirrenal indicando a presença de abscesso. A terminologia adotada para denominar a pielonefrite aguda deve ser simples, facilmente compreen-dida, refletindo o espectro de gravidade da doença e orientar a terapêutica apropriada.Descritores:
Pielonefrite; Rim; Ultra-sonografia; Tomo-grafia computadorizada; Ressonânciamagnética.
Recebido para publicação em 10/5/2005. Aceito,após revisão, em 25/7/2005. Trabalho realizado na Scopo Diagnóstico, Serviço deUS/TC/RM do Hospital São Luiz, São Paulo, SP.
1
Médico Radiologista Responsável pelo Setor de US/  TC/RM do Hospital e Maternidade São Luiz.
2
Médicos Radiologistas do Setor de US/TC/RM doHospital e Maternidade São Luiz.Correspondência: Dr. Giuseppe DIppolito. Rua Profes-sor Filadelfo Azevedo, 617, ap. 61, Vila Nova Concei-ção. São Paulo, SP, 04508-011. E-mail: giuseppe_dr @uol.com.br 
)
pielonefrite aguda (PA) é definida como uma infecção bacteriana supurativa agudado rim e da pelve renal, sendo a necrose de supuração a sua marca característica. Aolado desta simples definição encontramos, na literatura, uma vasta gama de termosalternativos que procuram caracterizar algumas formas de apresentação e complica-ções da PA. Termos como nefrite bacteriana aguda, nefrite intersticial, nefrite lobar,nefronia lobar, pielonefrite focal, flegmão renal, celulite renal e carbúnculo renal,causam mais confusão que auxílio na compreensão desta doença e da sua evoluçãoclínica
[17]
. A Society of Uroradiology recomendou, em 1994, o uso do termo pielonefri-te aguda, justificando-o por traduzir adequadamente as características clínicas, pa-tológicas e radiológicas observadas na infecção aguda do parênquima e pelve renal
[1,8]
. A PA é a mais freqüente causa de infecção bacteriana renal. Consiste em intensainflamação do parênquima renal e sistema coletor geralmente multifocal. O agentemais freqüentemente envolvido é a
 Escherichia coli
por mecanismo ascendente e o
Staphylococcus aureus
por disseminação hematogênica. Algumas condições predis-põem à pielonefrite, tais como o refluxo vésico-ureteral em crianças, obstrução dotrato urinário, cálculos, disfunção vesical, imunossupressão, gravidez e malforma-ções congênitas
[9]
.O diagnóstico é geralmente clínico e laboratorial, dispensando exames de ima-gens, que por outro lado são úteis em crianças, em pacientes com evolução desfavo-rável, e para diagnosticar e acompanhar complicações
[10]
. Neste sentido, a urografia
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Pielonefrite aguda: classificação, nomenclatura e diagnóstico por imagem
excretora (UGE), a ultra-sonografia (US), a tomografiacomputadorizada (TC), a ressonância magnética (RM) ea cintilografia renal (DMSA) podem contribuir de ma-neira decisiva no prognóstico destes pacientes
[9,11]
.Neste trabalho procuramos revisar a definição, no-menclatura e classificação da PA em função dos seus as-pectos de imagem.
DEFINIÇÃO DA PIELONEFRITE AGUDA
 A definição clínica da PA consiste em síndrome com-posta de lombalgia, sensação de fraqueza e febre, acom-panhada de leucocitose, piúria, bacteriúria, e em algunscasos, associada a bacteremia e hematúria
[12]
. É impor-tante observar que menos da metade dos pacientes comPA apresentam alterações laboratoriais, o que eleva aimportância dos métodos de imagem para se estabelecero diagnóstico
[13]
. A definição patológica de PA consiste de infecção bacteriana do rim, com inflamação aguda do parênquimarenal e da pelve, com formação de áreas de supuraçãoque se iniciam na medular, em função da sua baixa resis-tência à ação de agentes patogênicos, quando comparadaà córtex
[1]
. As vias de disseminação podem ser a ascendente ehematogênica
[14,15]
. A via ascendente é a mais comum, geralmente cau-sada por
 E. coli
, e inicia-se por refluxo vésico-ureteral eintra-renal, levando bactérias da bexiga até a medula re-nal, desenvolvendo uma reação inflamatória que depen-de do grau de refluxo, virulência do agente agressor ereserva imunológica do hospedeiro
[16]
. Ao chegar nostúbulos, a bactéria promove uma migração de leucócitosprovenientes do interstício, que ao ocupar os túbulosprovocam obstrução focal intra-renal, associada a intensavasoconstrição arterial na região inflamada e que se tra-duz por áreas hipovascularizadas de aspecto radiado(acompanhando os raios medulares) ou triangular (com base voltada para o córtex) que são observadas nos exa-mes tomográficos (Fig. 1)
[17]
. Ao progredir, a inflamaçãointersticial pode se disseminar por todo o parênquimarenal, levando a edema, nefromegalia e extensão do pro-cesso inflamatório para o espaço perirrenal e mais rara-mente para o pararrenal, o que também pode ser obser-vado em exames de imagem (Fig. 2)
[18]
. Uma das compli-cações mais freqüentes da PA é a formação de abscessos,que podem ser pequenos, coalescer, ser únicos, múlti-plos, uni ou bilaterais, restritos ao parênquima ou comextensão extra-renal e para o sistema coletor, provocandopionefrose
[18,19]
. O abscesso maduro apresenta-se comocavidade líquida, com material necrótico e purulentoenvolvido por camada de tecido de granulação que podeser visualizada em exames de TC com contraste (Fig. 3)
[1]
.Em todos os casos há um grau variável de inflamação doepitélio de revestimento da pelve renal (o que justifica ouso do termo pielonefrite), mas que só ocasionalmenteapresenta-se espessado a ponto de ser identificado nosexames de imagem (Fig. 4). Em casos crônicos, este es-pessamento é mais freqüente e proeminente
[1]
. A disseminação hematogênica ocorre menos freqüen-temente e é decorrente de infecção em pacientes usuáriosde drogas injetáveis, imunodeprimidos ou com lesõescutâneas, dentárias ou com endocardite bacteriana. Nes-tes casos, o principal agente patogênico é o
S. aureus
e,ao contrário da infecção ascendente, geralmente provocalesões parenquimatosas arredondadas (Fig. 5)
[14]
.
Fig. 1 
Pielonefrite aguda com nefrograma radiado na TC (seta) (
1A
). Corte tomográfico realizado quatro horas após a injeção do con-traste (
1B
) mostra concentração tardia nas áreas hipovascularizadas e decorrentes de impactação inflamatória nos túbulos e vasoconstrição.
 
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Pielonefrite aguda: classificação, nomenclatura e diagnóstico por imagem
 / DIppolito G et al.
Fig. 3 
TC com contraste. Área hipodensa, com densidade líquidae contornos bem definidos, caracterizando um abscesso renal ma-duro. Notar a extensão do processo inflamatório para o espaçoperinefrético (seta).
Fig. 2 
A US (
2A
) evidencia área hipoecogênica com aspecto cístico na região mesorrenal, sugerindo a presença de abscesso (A). A TC comcontraste (
2B
) confirma a presença do abscesso e demonstra mais claramente a extensão extra-renal do processo inflamatório (seta).
Fig. 4 
TC com contraste (fase nefrográfica). Nota-se nefrogramaheterogêneo à direita, espessamento da parede da pelve renal (seta)e edema linfático periportal.
Fig. 5 
TC com contraste (fase nefrográfica): Notar nefrograma heterogêneo bilateral pela presença de áreas arredondadas, sugerindodisseminação hematogênica.

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