Presentasi Kasus Bedah Orthopaedi

SEORANG ANAK PEREMPUAN USIA 10 TAHUN DENGAN CLOSED

FRACTURE SUPRACONDYLER HUMERI SINISTRA




Oleh :
Gagat Ragil Andaru P
G99122050


Penguji:

Dr. Udy Herunefi Sp.B., Sp.OT



KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU BEDAH
FAKULTAS KEDOKTERAN UNS / RSUD DR.MUWARDI
SURAKARTA
2014

STATUS PASIEN

I. ANAMNESA
A. Identitas Pasien
Nama : An. A
Umur : 10 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Gumpang, Kartasura,Sukoharjo,Jawa Tengah
No. RM : 01254001
Masuk RS : 12 Mei 2014
Pemeriksaan : 13 Mei 2014

B. Keluhan Utama
Nyeri pada lengan kiri setelah terjatuh

C. Riwayat Penyakit Sekarang
Sekitar 3 jam SMRS pasien mengendarai sepeda kayuh, kemudian terjatuh.
Lengan kiri pasien menopang tubuh. Pingsan (-), muntah (-), kejang (-).
Kemudian pasien mengeluh nyeri pada lengan dan oleh keluarga dibawa ke
RSDM

D. Riwayat Penyakit Dahulu
R. Asma : disangkal
R. Alergi : disangkal
R. operasi : disangkal

E. Riwayat Penyakit Keluarga
R. Asma : disangkal
R. Alergi : disangkal
R. Operasi : disangkal

F. Anamnesa Sistemik
Kepala : mesocephal, nyeri kepala (-)
Mata : konjungtiva anemis (-/-) sklera ikterik (-/-),pandangan
kabur (-), pandangan ganda (-)
Hidung : pilek (-), mimisan (-), hidung tersumbat (-)
Telinga : sekret (-/-), membran timpani (intak/intak), darah (-/-)
Mulut : mulut kering (-), bibir biru (-), sariawan (-), gusi berdarah (-),
bibir pecah- pecah (-)
Tenggorokan : nyeri telan (-)
Respirasi : sesak (-), batuk (-), dahak (-), batuk darah (-), mengi (-)
Cardiovascular :nyeri dada (-), pingsan (-), kaki bengkak (-), keringat dingin (-),
lemas (-)
Gastrointestinal: mual (-) muntah (-),perut terasa panas (-) kembung (-),
sebah (-), muntah darah (-), BAB warna hitam (-), BAB lendir
darah (-), BAB sulit (-), hilangnya sensasi BAB (-)
Genitourinaria :BAK warna kuning jernih, nyeri saat BAK (-)
Ekstremitas : Atas: pucat (-), kebiruan (-), bengkak (+), luka (-), terasa
dingin (-), kesemutan (-)
Bawah: pucat (-), kebiruan (-), massa (-), luka (-), terasadingin (-
), kesemutan (-)

II. PEMERIKSAAN FISIK
A. Primary Survey
Airway : bebas
Breathing
Inspeksi : Gerakan dada simetris RR: 20x/menit
Palpasi : Fremitus raba kanan=kiri
Perkusi : sonor/sonor
Auskultasi : Suara dasar vesikuler (+/+) suara tambahan (-/-)
Circulation : Tekanan Darah 100/70, Nadi 96x/menit
Disability : GCS E4V5M6, pupilm isokor 3mm/3mm,
Reflek kornea(+/+), lateralisasi (-)
Exposure : Jejas (+) status lokalis
B. Secondary survey

a. Kulit : warna sawo matang, kelembaban cukup, ujud
kelainan kulit (-), turgor cepat kembali
b. Kepala : bentuk mesosefal, rambut hitam sukar dicabut,
c. Mata : Oedem palpebra(-/-), konjungtiva anemis (-/-), sklera
ikterik(-/-), air mata (+/+), refleks cahaya (+/+), pupil
isokor (3 mm/ 3 mm), bulat, di tengah,
mata cekung (-/-)
d. Hidung : napas cuping hidung (-/-), sekret (-/-),darah (-)
e. Mulut : bibir sianosis (-), mukosa basah (+), hiperemis (-), gusi
berdarah (-)
f. Telinga : daun telinga dalam batas normal, sekret (-), mastoid
pain (-), tragus pain (-)
g. Tenggorok : uvula di tengah, mukosa faring hiperemis (+),
tonsil T
1
T
1

h. Leher : bentuk normocoli, kelenjar getah bening tidak
membesar
i. Thorax : bentuk normochest, retraksi (-), gerakan simetris kanan
- kiri, nyeri ketok kostovertebra (-)
Cor :
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
Palpasi : ictus cordis tidak kuat angkat
Perkusi : batas jantung kesan tidak melebar
Kanan atas : SIC II linea parasternalis dextra
Kiri atas : SIC II linea parasternalis sinistra
Kanan bawah: SIC IV linea parasternalis dextra
Kiri bawah : SIC V linea medioclavicularis sinistra
Auskultasi : bunyi jantung I-II intensitas normal, reguler, bising (-)
Pulmo :
Inspeksi : pengembangan dada kanan = kiri
Palpasi : fremitus raba dada kanan = kiri
Perkusi : sonor di seluruh lapang paru
Batas paru hepar : SIC VI dex
Batas paru lambung :spatium intercosta VII sinistra
Redup relatif : batas paru hepar
Redup absolut : hepar
Auskultasi : Suara dasar vesikuler (+/+), Suara tambahan (-/-)

Abdomen :
Inspeksi : dinding perut sejajar dinding dada
Auskultasi : peristaltik (+)intensitas normal, reguler
Perkusi : timpani, pekak beralih (-)
Palpasi : supel, nyeri tekan (-), hepar tidak membesar, lien tidak
membesar, turgor kulit kembali cepat
M. Ekstremitas :
Akral dingin - - Oedema - -
- - - -
Sianosis ujung jari Capilary refill time<2 detik
- -
- -
C. STATUS LOKALIS
Regio Humerus distal sinistra
Look : Oedem (+), angulasi (+) arah posterior
Feel : NVD (-) krepitasi (+) nyeri tekan (+)
Movement : ROM humeri sinistra terbatas karena nyeri



III. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium tanggal 16 April 2014 :
Hb : 11,0 g/dl
Hct : 31 %
AL : 15,0 ribu/uL
AE : 4,18 juta/uL
AT : 256 ribu/uL
Gol. darah : B
PT : 13,6 detik
APTT : 26,8 detik
INR : 1.100
HBsAg non reaktif (-)

Pemeriksaan Radiologi12 Mei 2014 :
Humerus AP/Lateral :



Tampak fraktur pada 1/3 distal os humerus kiri dengan displacement segmen distal
ke arah posterior
Trabekulasi tulang diluar lesi normal
Celah dan permukaan sendi dalam batas normal
Tak tampak kalsifikasi abnormal
Tak tampak erosi/destruksi tulang
Tak tampak soft tissue \mass/swelling

Kesimpulan:
Fraktur pada 1/3 distal os humerus kiri dengan displacement segmen distal ke arah
posterior

IV. ASSESSMENT
Closed Fracture Supracondyler humerus sinistra

V. PLANNING
Closed reduction dengan GA