FORMULIR KEIKUTSERTAAN DALAM SISTEM E-PROCUREMENT NASIONAL UNTUK PENYEDIA BARANG/JASA Pada hari tanggal . bulan ... tahun .. (...-...-...) bertempat di ................................ yang menandatangani surat pernyataan ini : ( Harus diisi lengkap dengan huruf balok ) Nama lengkap : ...................................................................................................... Tempat, tanggal lahir : ...................................................................................................... Nomor TP : ...................................................................................................... !lamat rumah : ...................................................................................................... ...................................................................................................... ota " Pro# " ode Pos : ...................................................................................................... ...................................................................................................... $abatan di Perusahaan: ...................................................................................................... adalah sebagai Pimpinan atau %ireksi Perusahaan, bertindak atas nama dari: Nama Perusahaan : ...................................................................................................... ...................................................................................................... !lamat Perusahaan : ...................................................................................................... ...................................................................................................... ota " Pro# " ode Pos : ...................................................................................................... ...................................................................................................... !lamat Per&akilan ' : ...................................................................................................... ...................................................................................................... ota " Pro# " ode Pos : ...................................................................................................... ...................................................................................................... Nomor Telepon : ...................................................................................................... Nomor (aksimili : ...................................................................................................... !lamat E-Mail : ...................................................................................................... !lamat )eb : ...................................................................................................... DENGAN INI : '. *enga+ukan permohonan keikutsertaan untuk men+adi Penyedia ,arang"$asa dalam sistem E-Procurement Nasional pada -ayanan Pengadaan .e/ara 0lektronik (-P.0), yang selan+utnya dalam surat pernyataan ini disebut P0N10%2!. 1 jika ada 1 / 8 3. ,ersedia memberikan segala dokumen dan informasi yang benar, masih berlaku dan sah se/ara hukum dari Perusahaan. ,ilamana dikemudian hari ditemukan bah&a dokumen- dokumen yang kami berikan tidak benar dan tidak sah, maka kami bersedia dikenakan sanksi moral, sanksi administrasi, dikeluarkan dari 4%aftar Penyedia5 dalam sistem E-Procurement, serta dituntut ganti rugi dan"atau pidana sesuai dengan ketentuan dan peraturan perundang-undangan yang berlaku. 6. ,ersedia mematuhi dan melaksanakan persyaratan-persyaratan, ketentuan-ketentuan, prosedur-prosedur maupun instruksi-instruksi yang berlaku bagi P0N10%2!. 7. *engakui integritas proses E-Procurement Nasional pada -P.0. 8. ,ersedia berpartisipasi atau turut serta dalam proses pengadaan yang dilaksanakan melalui sistem E-Procurement Nasional. 9. *enyetu+ui bah&a User ID dan Password yang diperoleh merupakan representasi P0N10%2! atas segala akti#itas dalam sistem E-Procurement Nasional dan penggunaan atas User ID dan Password akan terasosiasikan dengan segala akti#itas dalam sistem E-Procuremen Nasional. :. .ebagai P0N10%2! bertanggung +a&ab untuk men+aga kerahasiaan User ID dan Password sesuai dengan !%*2N sebagaimana ditun+uk dalam -ampiran ' formulir ini, dan bertanggung +a&ab penuh untuk semua akti#itas yang dilakukan dengan menggunakan User ID dan Password dimaksud. ;. *embebaskan -P.0 beserta para stafnya dari: a. .etiap penyalahgunaan User ID dan Password dari P0N10%2! b. .etiap kerusakan dan"atau kerugian baik langsung maupun tidak langsung, namun tidak terbatas pada kehilangan keuntungan, kegunaan data atau kerugian-kerugian non-material yang ditimbulkan oleh: i. penggunaan atau ketidakmampuan menggunakan sistem ii. penggunaan akses yang tidak sah maupun pengiriman data iii. pernyataan atau tindakan dari pihak ketiga dalam sistem i#. hal-hal yang berhubungan dengan sistem /. .etiap tuntutan dari pihak ketiga sehubungan dengan proses e-procurement dan atau keterangan"dokumen yang dimasukkan oleh P0N10%2! ke dalam sistem atau melalui sistem d. .etiap penggunaan dan"atau penyambungan sistem di luar ketentuan oleh P0N10%2! e. .etiap pelanggaran atas .yarat dan etentuan serta instruksi-instruksi dari -P.0 atau pelanggaran terhadap hak-hak pihak lain f. egagalan pelaksanaan sistem E-Procurement yang disebabkan oleh keadaan kahar (force majeure) yaitu sesuatu yang di luar kekuasaan -P.0 dan termasuk +uga namun tidak terbatas pada ben/ana alam, pemogokan, huru-hara, perang, penyakit menular, peraturan-peraturan pemerintah yang diterapkan setelah ke+adian, kebakaran, kegagalan"kerusakan saluran telekomunikasi, ketiadaan tenaga listrik, gempa bumi atau ke+adian-ke+adian malapetaka lainnya <. ,ersedia terikat dan menghargai seluruh proses yang ber+alan beserta dokumen yang sudah diserahkan selama kegiatan e-procurement. '=. ,ersedia untuk tidak membuka, mengeluarkan maupun memberikan setiap informasi dan data kepada pihak ketiga, dan"atau penggunaannya dengan /ara bagaimanapun oleh P0N10%2! baik langsung maupun tidak langsung terhadap setiap informasi dan data yang berhubungan dengan kegiatan e-procurement di -P.0. 2 / 8 ''. P0N10%2! sebagai pemilik User ID dan Password mengakui bah&a pengiriman data"pena&aran yang dilakukan melalui sistem E-Procurement Nasional merupakan proses yang sah se/ara hukum. '3. *engakui bah&a data dan"atau /atatan-/atatan yang #alid dan sah untuk dasar e#aluasi proses pengadaan adalah data dan"atau /atatan-/atatan yang terekam (recorded) di dalam server sistem E-Procurement Nasional. %emikian formulir keikutsertaan ini diisi dan ditandatangani tanpa paksaan serta dapat dipertanggung+a&abkan. 1ang menyatakan, P0N10%2! 3 : PT">?"(irma"... [pilih yang sesuai dan cantumkan nama] [rekatkan materai Rp6.000,- bubuhkan tanda tangan dan cap perusahaan]
(nama lengkap ) [jabatan] 2 Penandatangan adalah Direksi Perusahaan (Presiden Direktur/Direktur Utama/Direktur) sesuai akte notaris. Penandatangan tidak dapat dikuasakan. 3 / 8 -ampiran ' [kop surat perusahaan] SURAT PENUNJUKAN ADMIN o ! "ang #ertanda tangan di #a$ah ini! ama ! %a#atan ! &lamat ! Dalam hal ini #ertindak untuk dan atas nama [ nama perusahaan ] ' menunjuk! ama ! %a#atan ! &lamat ! o. ()P ! *e#agai Administrator (&dmin) untuk dan atas nama [ nama perusahaan ] dalam rangka mengikuti proses penda+taran menjadi Pen,edia -arang/%asa dalam sistem E-Procurement asional' untuk memperoleh ser !" dan Pass#ord. Demikian ini surat penunjukan ini di#uat dengan se#enarn,a untuk digunakan se#agaimana mestin,a. [ tampat ] ' [ tanggal ]
. / 8 Pem#eri )ugas' [ nama perusahaan ] [ nama ] [jabatan] &dmin' [ nama ] [jabatan] -ampiran 3 [kop surat perusahaan] SURAT KUASA o ! "ang #ertanda tangan di #a$ah ini! ama ! %a#atan ! &lamat ! Dalam hal ini #ertindak untuk dan atas nama [ nama perusahaan ] ' mem#eri kuasa kepada! ama ! %a#atan ! &lamat ! o. ()P ! Untuk membawa dokumen perusahaan #erupa! 1. ()P direksi/direktur/pemilik perusahaan/peja#at ,ang #er$enang di perusahaan [asli dan +otokopi] 2. P/P [asli dan +otokopi] 3. *urat 0jin Usaha Perdagangan (*0UP)/*urat 0jin %asa (onstruksi (*0U%()/ijin usaha sesuai #idang masing1masing [asli dan +otokopi] .. )anda Da+tar Perusahaan ()DP) [asli dan +otokopi] 2. &kta pendirian perusahaan' serta akta peru#ahan terakhir (jika ada) [asli dan +otokopi] 3. 4ormulir (eikutsertaan dalam *istem E-Procurement asional untuk Pen,edia -arang/%asa #eserta lampirann,a [asli] Demikian ini surat kuasa ini di#uat dengan se#enarn,a untuk digunakan se#agaimana mestin,a. [ tampat ] ' [ tanggal ]
B. FORMULIR UNTUK PENYEDIA KONSULTAN PERORANGAN 2 / 8 Pem#eri (uasa' [ nama perusahaan ] [ nama ] [jabatan] Penerima (uasa' [ nama perusahaan ] [ nama ] [jabatan] FORMULIR KEIKUTSERTAAN DALAM SISTEM E-PROCUREMENT NASIONAL UNTUK KONSULTAN PERORANGAN Pada hari tanggal . bulan ... tahun .. (...-...-...) bertempat di ................................ yang menandatangani surat pernyataan ini : ( Harus diisi lengkap dengan huruf balok ) Nama lengkap : ...................................................................................................... Tempat, tanggal lahir : ...................................................................................................... Nomor TP : ...................................................................................................... !lamat rumah : ...................................................................................................... ...................................................................................................... ota " Pro# " ode Pos : ...................................................................................................... ...................................................................................................... Nomor Telepon : ...................................................................................................... Nomor (aksimili : ...................................................................................................... !lamat E-Mail : ...................................................................................................... !lamat )eb : ...................................................................................................... DENGAN INI : '. *enga+ukan permohonan keikutsertaan untuk men+adi Penyedia ,arang"$asa dalam sistem E-Procurement Nasional pada -ayanan Pengadaan .e/ara 0lektronik (-P.0), yang selan+utnya dalam surat pernyataan ini disebut P0N10%2!. 3. ,ersedia memberikan segala dokumen dan informasi yang benar, masih berlaku dan sah se/ara hukum dari Perusahaan. ,ilamana dikemudian hari ditemukan bah&a dokumen- dokumen yang kami berikan tidak benar dan tidak sah, maka kami bersedia dikenakan sanksi moral, sanksi administrasi, dikeluarkan dari 4%aftar Penyedia5 dalam sistem E-Procurement, serta dituntut ganti rugi dan"atau pidana sesuai dengan ketentuan dan peraturan perundang-undangan yang berlaku. 6. ,ersedia mematuhi dan melaksanakan persyaratan-persyaratan, ketentuan-ketentuan, prosedur-prosedur maupun instruksi-instruksi yang berlaku bagi P0N10%2!. 7. *engakui integritas proses E-Procurement Nasional pada -P.0. 8. ,ersedia berpartisipasi atau turut serta dalam proses pengadaan yang dilaksanakan melalui sistem E-Procurement Nasional. 9. *enyetu+ui bah&a User ID dan Password yang diperoleh merupakan representasi P0N10%2! atas segala akti#itas dalam sistem E-Procurement Nasional dan penggunaan atas User ID dan Password akan terasosiasikan dengan segala akti#itas dalam sistem E-Procuremen Nasional. :. .ebagai P0N10%2! bertanggung +a&ab untuk men+aga kerahasiaan User ID dan Password dan bertanggung +a&ab penuh untuk semua akti#itas yang dilakukan dengan menggunakan User ID dan Password dimaksud. ;. *embebaskan -P.0 beserta para stafnya dari: 3 / 8 a. .etiap penyalahgunaan User ID dan Password dari P0N10%2! b. .etiap kerusakan dan"atau kerugian baik langsung maupun tidak langsung, namun tidak terbatas pada kehilangan keuntungan, kegunaan data atau kerugian-kerugian non-material yang ditimbulkan oleh: i. penggunaan atau ketidakmampuan menggunakan sistem ii. penggunaan akses yang tidak sah maupun pengiriman data iii. pernyataan atau tindakan dari pihak ketiga dalam sistem i#. hal-hal yang berhubungan dengan sistem /. .etiap tuntutan dari pihak ketiga sehubungan dengan proses e-procurement dan atau keterangan"dokumen yang dimasukkan oleh P0N10%2! ke dalam sistem atau melalui sistem d. .etiap penggunaan dan"atau penyambungan sistem di luar ketentuan oleh P0N10%2! e. .etiap pelanggaran atas .yarat dan etentuan serta instruksi-instruksi dari -P.0 atau pelanggaran terhadap hak-hak pihak lain f. egagalan pelaksanaan sistem E-Procurement yang disebabkan oleh keadaan kahar (force majeure) yaitu sesuatu yang di luar kekuasaan -P.0 dan termasuk +uga namun tidak terbatas pada ben/ana alam, pemogokan, huru-hara, perang, penyakit menular, peraturan-peraturan pemerintah yang diterapkan setelah ke+adian, kebakaran, kegagalan"kerusakan saluran telekomunikasi, ketiadaan tenaga listrik, gempa bumi atau ke+adian-ke+adian malapetaka lainnya <. ,ersedia terikat dan menghargai seluruh proses yang ber+alan beserta dokumen yang sudah diserahkan selama kegiatan e-procurement. '=. ,ersedia untuk tidak membuka, mengeluarkan maupun memberikan setiap informasi dan data kepada pihak ketiga, dan"atau penggunaannya dengan /ara bagaimanapun oleh P0N10%2! baik langsung maupun tidak langsung terhadap setiap informasi dan data yang berhubungan dengan kegiatan e-procurement di -P.0. ''. P0N10%2! sebagai pemilik User ID dan Password mengakui bah&a pengiriman data"pena&aran yang dilakukan melalui sistem E-Procurement Nasional merupakan proses yang sah se/ara hukum. '3. *engakui bah&a data dan"atau /atatan-/atatan yang #alid dan sah untuk dasar e#aluasi proses pengadaan adalah data dan"atau /atatan-/atatan yang terekam (recorded) di dalam server sistem E-Procurement Nasional. %emikian formulir keikutsertaan ini diisi dan ditandatangani tanpa paksaan serta dapat dipertanggung+a&abkan. 1ang menyatakan, P0N10%2! 6 : [rekatkan materai Rp6.000,- dan bubuhkan tanda tangan] (nama lengkap ) 6 5 / 8 8 / 8