You are on page 1of 8

A.

FORMULIR UNTUK PENYEDIA BARANG/JASA


FORMULIR KEIKUTSERTAAN
DALAM SISTEM E-PROCUREMENT NASIONAL
UNTUK
PENYEDIA BARANG/JASA
Pada hari tanggal . bulan ... tahun ..
(...-...-...) bertempat di ................................ yang menandatangani surat pernyataan ini :
( Harus diisi lengkap dengan huruf balok )
Nama lengkap : ......................................................................................................
Tempat, tanggal lahir : ......................................................................................................
Nomor TP : ......................................................................................................
!lamat rumah : ......................................................................................................
......................................................................................................
ota " Pro# " ode Pos : ......................................................................................................
......................................................................................................
$abatan di Perusahaan: ......................................................................................................
adalah sebagai Pimpinan atau %ireksi Perusahaan, bertindak atas nama dari:
Nama Perusahaan : ......................................................................................................
......................................................................................................
!lamat Perusahaan : ......................................................................................................
......................................................................................................
ota " Pro# " ode Pos : ......................................................................................................
......................................................................................................
!lamat Per&akilan
'
: ......................................................................................................
......................................................................................................
ota " Pro# " ode Pos : ......................................................................................................
......................................................................................................
Nomor Telepon : ......................................................................................................
Nomor (aksimili : ......................................................................................................
!lamat E-Mail : ......................................................................................................
!lamat )eb : ......................................................................................................
DENGAN INI :
'. *enga+ukan permohonan keikutsertaan untuk men+adi Penyedia ,arang"$asa dalam
sistem E-Procurement Nasional pada -ayanan Pengadaan .e/ara 0lektronik (-P.0), yang
selan+utnya dalam surat pernyataan ini disebut P0N10%2!.
1
jika ada
1 / 8
3. ,ersedia memberikan segala dokumen dan informasi yang benar, masih berlaku dan sah
se/ara hukum dari Perusahaan. ,ilamana dikemudian hari ditemukan bah&a dokumen-
dokumen yang kami berikan tidak benar dan tidak sah, maka kami bersedia dikenakan
sanksi moral, sanksi administrasi, dikeluarkan dari 4%aftar Penyedia5 dalam sistem
E-Procurement, serta dituntut ganti rugi dan"atau pidana sesuai dengan ketentuan dan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.
6. ,ersedia mematuhi dan melaksanakan persyaratan-persyaratan, ketentuan-ketentuan,
prosedur-prosedur maupun instruksi-instruksi yang berlaku bagi P0N10%2!.
7. *engakui integritas proses E-Procurement Nasional pada -P.0.
8. ,ersedia berpartisipasi atau turut serta dalam proses pengadaan yang dilaksanakan
melalui sistem E-Procurement Nasional.
9. *enyetu+ui bah&a User ID dan Password yang diperoleh merupakan representasi
P0N10%2! atas segala akti#itas dalam sistem E-Procurement Nasional dan penggunaan
atas User ID dan Password akan terasosiasikan dengan segala akti#itas dalam sistem
E-Procuremen Nasional.
:. .ebagai P0N10%2! bertanggung +a&ab untuk men+aga kerahasiaan User ID dan
Password sesuai dengan !%*2N sebagaimana ditun+uk dalam -ampiran ' formulir ini, dan
bertanggung +a&ab penuh untuk semua akti#itas yang dilakukan dengan menggunakan
User ID dan Password dimaksud.
;. *embebaskan -P.0 beserta para stafnya dari:
a. .etiap penyalahgunaan User ID dan Password dari P0N10%2!
b. .etiap kerusakan dan"atau kerugian baik langsung maupun tidak langsung, namun
tidak terbatas pada kehilangan keuntungan, kegunaan data atau kerugian-kerugian
non-material yang ditimbulkan oleh:
i. penggunaan atau ketidakmampuan menggunakan sistem
ii. penggunaan akses yang tidak sah maupun pengiriman data
iii. pernyataan atau tindakan dari pihak ketiga dalam sistem
i#. hal-hal yang berhubungan dengan sistem
/. .etiap tuntutan dari pihak ketiga sehubungan dengan proses e-procurement dan atau
keterangan"dokumen yang dimasukkan oleh P0N10%2! ke dalam sistem atau melalui
sistem
d. .etiap penggunaan dan"atau penyambungan sistem di luar ketentuan oleh P0N10%2!
e. .etiap pelanggaran atas .yarat dan etentuan serta instruksi-instruksi dari -P.0 atau
pelanggaran terhadap hak-hak pihak lain
f. egagalan pelaksanaan sistem E-Procurement yang disebabkan oleh keadaan kahar
(force majeure) yaitu sesuatu yang di luar kekuasaan -P.0 dan termasuk +uga namun
tidak terbatas pada ben/ana alam, pemogokan, huru-hara, perang, penyakit menular,
peraturan-peraturan pemerintah yang diterapkan setelah ke+adian, kebakaran,
kegagalan"kerusakan saluran telekomunikasi, ketiadaan tenaga listrik, gempa bumi
atau ke+adian-ke+adian malapetaka lainnya
<. ,ersedia terikat dan menghargai seluruh proses yang ber+alan beserta dokumen yang
sudah diserahkan selama kegiatan e-procurement.
'=. ,ersedia untuk tidak membuka, mengeluarkan maupun memberikan setiap informasi dan
data kepada pihak ketiga, dan"atau penggunaannya dengan /ara bagaimanapun oleh
P0N10%2! baik langsung maupun tidak langsung terhadap setiap informasi dan data yang
berhubungan dengan kegiatan e-procurement di -P.0.
2 / 8
''. P0N10%2! sebagai pemilik User ID dan Password mengakui bah&a pengiriman
data"pena&aran yang dilakukan melalui sistem E-Procurement Nasional merupakan
proses yang sah se/ara hukum.
'3. *engakui bah&a data dan"atau /atatan-/atatan yang #alid dan sah untuk dasar e#aluasi
proses pengadaan adalah data dan"atau /atatan-/atatan yang terekam (recorded) di dalam
server sistem E-Procurement Nasional.
%emikian formulir keikutsertaan ini diisi dan ditandatangani tanpa paksaan serta dapat
dipertanggung+a&abkan.
1ang menyatakan, P0N10%2!
3
:
PT">?"(irma"...
[pilih yang sesuai dan cantumkan nama]
[rekatkan materai Rp6.000,-
bubuhkan tanda tangan dan cap perusahaan]

(nama lengkap )
[jabatan]
2
Penandatangan adalah Direksi Perusahaan (Presiden Direktur/Direktur Utama/Direktur) sesuai akte
notaris. Penandatangan tidak dapat dikuasakan.
3 / 8
-ampiran '
[kop surat perusahaan]
SURAT PENUNJUKAN ADMIN
o !
"ang #ertanda tangan di #a$ah ini!
ama !
%a#atan !
&lamat !
Dalam hal ini #ertindak untuk dan atas nama [ nama perusahaan ] ' menunjuk!
ama !
%a#atan !
&lamat !
o. ()P !
*e#agai Administrator (&dmin) untuk dan atas nama [ nama perusahaan ] dalam
rangka mengikuti proses penda+taran menjadi Pen,edia -arang/%asa dalam sistem
E-Procurement asional' untuk memperoleh ser !" dan Pass#ord.
Demikian ini surat penunjukan ini di#uat dengan se#enarn,a untuk digunakan
se#agaimana mestin,a.
[ tampat ] ' [ tanggal ]

. / 8
Pem#eri )ugas'
[ nama perusahaan ]
[ nama ]
[jabatan]
&dmin'
[ nama ]
[jabatan]
-ampiran 3
[kop surat perusahaan]
SURAT KUASA
o !
"ang #ertanda tangan di #a$ah ini!
ama !
%a#atan !
&lamat !
Dalam hal ini #ertindak untuk dan atas nama [ nama perusahaan ] ' mem#eri
kuasa kepada!
ama !
%a#atan !
&lamat !
o. ()P !
Untuk membawa dokumen perusahaan #erupa!
1. ()P direksi/direktur/pemilik perusahaan/peja#at ,ang #er$enang di perusahaan
[asli dan +otokopi]
2. P/P [asli dan +otokopi]
3. *urat 0jin Usaha Perdagangan (*0UP)/*urat 0jin %asa (onstruksi (*0U%()/ijin usaha
sesuai #idang masing1masing [asli dan +otokopi]
.. )anda Da+tar Perusahaan ()DP) [asli dan +otokopi]
2. &kta pendirian perusahaan' serta akta peru#ahan terakhir (jika ada) [asli dan
+otokopi]
3. 4ormulir (eikutsertaan dalam *istem E-Procurement asional untuk Pen,edia
-arang/%asa #eserta lampirann,a [asli]
Demikian ini surat kuasa ini di#uat dengan se#enarn,a untuk digunakan se#agaimana
mestin,a.
[ tampat ] ' [ tanggal ]

B. FORMULIR UNTUK PENYEDIA KONSULTAN PERORANGAN
2 / 8
Pem#eri (uasa'
[ nama perusahaan ]
[ nama ]
[jabatan]
Penerima (uasa'
[ nama perusahaan ]
[ nama ]
[jabatan]
FORMULIR KEIKUTSERTAAN
DALAM SISTEM E-PROCUREMENT NASIONAL
UNTUK
KONSULTAN PERORANGAN
Pada hari tanggal . bulan ... tahun ..
(...-...-...) bertempat di ................................ yang menandatangani surat pernyataan ini :
( Harus diisi lengkap dengan huruf balok )
Nama lengkap : ......................................................................................................
Tempat, tanggal lahir : ......................................................................................................
Nomor TP : ......................................................................................................
!lamat rumah : ......................................................................................................
......................................................................................................
ota " Pro# " ode Pos : ......................................................................................................
......................................................................................................
Nomor Telepon : ......................................................................................................
Nomor (aksimili : ......................................................................................................
!lamat E-Mail : ......................................................................................................
!lamat )eb : ......................................................................................................
DENGAN INI :
'. *enga+ukan permohonan keikutsertaan untuk men+adi Penyedia ,arang"$asa dalam
sistem E-Procurement Nasional pada -ayanan Pengadaan .e/ara 0lektronik (-P.0),
yang selan+utnya dalam surat pernyataan ini disebut P0N10%2!.
3. ,ersedia memberikan segala dokumen dan informasi yang benar, masih berlaku dan sah
se/ara hukum dari Perusahaan. ,ilamana dikemudian hari ditemukan bah&a dokumen-
dokumen yang kami berikan tidak benar dan tidak sah, maka kami bersedia dikenakan
sanksi moral, sanksi administrasi, dikeluarkan dari 4%aftar Penyedia5 dalam sistem
E-Procurement, serta dituntut ganti rugi dan"atau pidana sesuai dengan ketentuan dan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.
6. ,ersedia mematuhi dan melaksanakan persyaratan-persyaratan, ketentuan-ketentuan,
prosedur-prosedur maupun instruksi-instruksi yang berlaku bagi P0N10%2!.
7. *engakui integritas proses E-Procurement Nasional pada -P.0.
8. ,ersedia berpartisipasi atau turut serta dalam proses pengadaan yang dilaksanakan
melalui sistem E-Procurement Nasional.
9. *enyetu+ui bah&a User ID dan Password yang diperoleh merupakan representasi
P0N10%2! atas segala akti#itas dalam sistem E-Procurement Nasional dan penggunaan
atas User ID dan Password akan terasosiasikan dengan segala akti#itas dalam sistem
E-Procuremen Nasional.
:. .ebagai P0N10%2! bertanggung +a&ab untuk men+aga kerahasiaan User ID dan
Password dan bertanggung +a&ab penuh untuk semua akti#itas yang dilakukan dengan
menggunakan User ID dan Password dimaksud.
;. *embebaskan -P.0 beserta para stafnya dari:
3 / 8
a. .etiap penyalahgunaan User ID dan Password dari P0N10%2!
b. .etiap kerusakan dan"atau kerugian baik langsung maupun tidak langsung, namun
tidak terbatas pada kehilangan keuntungan, kegunaan data atau kerugian-kerugian
non-material yang ditimbulkan oleh:
i. penggunaan atau ketidakmampuan menggunakan sistem
ii. penggunaan akses yang tidak sah maupun pengiriman data
iii. pernyataan atau tindakan dari pihak ketiga dalam sistem
i#. hal-hal yang berhubungan dengan sistem
/. .etiap tuntutan dari pihak ketiga sehubungan dengan proses e-procurement dan atau
keterangan"dokumen yang dimasukkan oleh P0N10%2! ke dalam sistem atau melalui
sistem
d. .etiap penggunaan dan"atau penyambungan sistem di luar ketentuan oleh P0N10%2!
e. .etiap pelanggaran atas .yarat dan etentuan serta instruksi-instruksi dari -P.0 atau
pelanggaran terhadap hak-hak pihak lain
f. egagalan pelaksanaan sistem E-Procurement yang disebabkan oleh keadaan kahar
(force majeure) yaitu sesuatu yang di luar kekuasaan -P.0 dan termasuk +uga namun
tidak terbatas pada ben/ana alam, pemogokan, huru-hara, perang, penyakit menular,
peraturan-peraturan pemerintah yang diterapkan setelah ke+adian, kebakaran,
kegagalan"kerusakan saluran telekomunikasi, ketiadaan tenaga listrik, gempa bumi
atau ke+adian-ke+adian malapetaka lainnya
<. ,ersedia terikat dan menghargai seluruh proses yang ber+alan beserta dokumen yang
sudah diserahkan selama kegiatan e-procurement.
'=. ,ersedia untuk tidak membuka, mengeluarkan maupun memberikan setiap informasi dan
data kepada pihak ketiga, dan"atau penggunaannya dengan /ara bagaimanapun oleh
P0N10%2! baik langsung maupun tidak langsung terhadap setiap informasi dan data yang
berhubungan dengan kegiatan e-procurement di -P.0.
''. P0N10%2! sebagai pemilik User ID dan Password mengakui bah&a pengiriman
data"pena&aran yang dilakukan melalui sistem E-Procurement Nasional merupakan
proses yang sah se/ara hukum.
'3. *engakui bah&a data dan"atau /atatan-/atatan yang #alid dan sah untuk dasar e#aluasi
proses pengadaan adalah data dan"atau /atatan-/atatan yang terekam (recorded) di dalam
server sistem E-Procurement Nasional.
%emikian formulir keikutsertaan ini diisi dan ditandatangani tanpa paksaan serta dapat
dipertanggung+a&abkan.
1ang menyatakan, P0N10%2!
6
:
[rekatkan materai Rp6.000,- dan bubuhkan tanda tangan]
(nama lengkap )
6
5 / 8
8 / 8

You might also like