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9
LNEASYDEMARCACIONESPARAELEXAMENDELTRAX
YDELSISTEMARESPIRATORIO
Conviene recordar la topografa torcica y sealar, aunque sea
someramentelosaspectosmsimportantes.
Enel examendel traxseconsiderantrespartes: anterior, posterior y
lateral.
Loselementosatener encuentaencadaparteson:
Parteanterior
1. Fosasupraclavicular.
2. Fosainfraclavicular.
3. Reginintercostal.
4. Reginmamelonar.
Parteposterior
1. Zonasuperior osupraespinosa(situadapor encimadelaespinadela
escpula) quevadesdelalneavertebral hastalalneaescapular.
2. Zonaescapular externa, quecontinalaanterior hastalalneaaxilar
posterior.
3. Lazonainferior, situadapor debajodelalneaquepasapor debajo
del omplatoyquesellamabase.
Partelateral
1. Zonasuperior ohuecoaxilar por encimadeunalneahorizontal que
pasapor el mameln.
2. Zonainferior osubaxilar.
Lasdemarcacionesdel traxparalocalizar lasestructurassubyacen-
tesincluyenlasdocevrtebrastorcicas, docecostillasacadalado, la
horquillasupraesternal, enlapartesuperiordel esternnentrelasclavcu-
las, yel nguloesternal (deLouis), queesunaproyeccinligeramente
haciafuera, palpable, del esternn, enel puntodeunindel manubrio
conel cuerpoydondesearticulaacadalado, lasegundacostilla.
El ngulodeLouis es el puntodepartidaparacontar las costillas y
losespaciosintercostales. Estosltimostienennmerosquesecorres-
pondenconel nmerodelacostillasuprayacente.
Laidentificacindelascostillaspor palpacineshabitualmentems
fcil anivel delalneamedioclavicular queenel bordeesternal, donde
EXPLORACIN DELTRAX
YDELSISTEMARESPIRATORIO
92
PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA SECCINI
puedeninterferirloscartlagosesternalesproximales. Solo
los cartlagos delas sieteprimeras costillas seunendi-
rectamenteal esternn, dirigidosdesdefuerahaciaden-
troydesdeabajohaciaarriba.
El rebordecostal serefierealasuperficieproximal de
lacostillaquedesciendey sealejadel esternny el n-
gulocostal seformaporlasinterseccionesdelosrebordes
costales.
Las lneas imaginarias sontambintiles paradeter-
minarlalocalizacindelasestructuraspulmonares; com-
prenden la lnea medioesternal, la mediovertebral o
mediospinal, lneasmedioclavicular derechaeizquierda
(vertical desdeel punto medio decadaclavcula), y las
lneasaxilaresanterior, mediayposterior (derechaseiz-
quierdas). Lalneaaxilar mediadesciendeverticalmente
desdelacpulaaxilar.
Losvrticespulmonaresseextiendenenel planoan-
terior, aproximadamente5-6cmpor encimadelas cla-
vculas. Enel planoposterior, lospicesseextiendenhasta
la primera vrtebra torcica. Los lmites inferiores del
pulmn se localizan en la dcima vrtebra torcica
(T-10) enespiracinyenladuodcima(T-12), eninspi-
racinprofunda.
Lalocalizacinaproximadadelascisurasquedividen
lospulmonesenlbulospuededeterminarseobservando
lassiguienteslneasdedemarcacin. Posteriormente, los
pulmonessedividenenloslbulossuperior einferior en
un ngulo unido a la apfisis espinosa de T-3,
oblicuamentehaciaabajo y lateralmente. Enlasuperfi-
cieanterior, el lbuloinferior sedividedel superior enel
pulmnizquierdo, ydel lbulomedioenel derecho, por
unalneaimaginariabilateral queseextiendemedial e
inferiormentedesdelaquintacostilla, lneamedioaxilar
alasextacostilla, lneamedioclavicular. Enlasuperficie
lateral derecha, ladivisin del lbulo derecho y lbulo
medio se localiza por una lnea dibujada medialmente
desdelaquintacostilla, lneamedioaxilar, alacuartacos-
tilla, lneamedioclavicular.
EXAMENDELTRAXYDELSISTEMA
RESPIRATORIO
El examendebehacerseconlapersonasentada. Incluso, si
estanuestroalcance, podemosemplear paraestosfines
unabanquetagiratoria, quepermitelarotacinyfacilitala
exploracinsucesivaendiversosplanos.
El traxdebeestardesnudo, porlomenosenlapartea
examinar, siemprerespetando el pudor. Paraello, espe-
cialmente en el sexo femenino, podemos emplear una
sbana, unatoalla, lapropiaropadelapersona, ocual-
quier otratela, paracubrir losplanosquenoestnsiendo
sometidosaexamenenesosmomentos.
Es importanteseguir unmtodo secuencial paraque
nosenosquedeningnreapor examinar.
Enel ordendeejecucin, conrespectoalasregiones
por explorar, podemos seguir los pasos siguientes: pri-
meroseexplorael planoposterior, desdearribahaciaaba-
jo, esdecir, delasregionesdelosvrticeshacialasbases
pulmonares; luegolohacemos conel planoanterior, en
igual secuencia; yfinalmente, el planolateral, paralocual
se le pide al sujeto examinado que levante el brazo
homolateral ycoloquelapalmadesumanoenlanucao
sobrelacabezaomejor an, si lapalmadelamanocae
sobrelareginparietal del otrolado.
Paraexaminar laregincisural seleindicaal sujeto
examinadoquecruceel brazodel mismoladopor delan-
te y coloque la palma de la mano sobre la regin
supraclavicular del hombroopuesto. As quedaexpuesta
la cisura interlobular, ya que coincide con la posicin
oblicuaenquequedael bordeinternodelaescpula.
Encadaplanodebeexaminarse, primerounlado, des-
pus el otro y con posterioridad, efectuar unaexplora-
cincomparadadereassimtricas.
De esta forma, luego de precisar las caractersticas
exploratoriasdecadatcnicaenunlugar, sepasadein-
mediatoaefectuarlaenel lugar simtrico, paraestable-
cer lacomparacin. No obstante, es oportuno recordar
queentreel ladoderechoyel izquierdoexistendiferen-
ciasfisiolgicasquehacenqueendeterminadasreaslos
hallazgos normales sean diferentes en el lado derecho,
comparadoconlosdel izquierdo.
Seutilizanlascuatrotcnicasbsicasdeexploracin,
siguiendo este orden riguroso: inspeccin, palpacin,
percusinyauscultacin.
INSPECCIN
Muvasealrededordel sujetoparainspeccionarlasdi-
ferentesregionesylneasdedemarcacinvisibles, enlos
tresplanos(posterior, anterior ylateral).
Enlainspeccindel trax debetenerseencuentael
estadodelapiel, del tejidocelular subcutneoy delas
estructuras musculosquelticas, deigual formaqueen
cualquier otraregindel cuerpo, as como suconfigu-
racin, que incluye la forma y la simetra de la caja
torcica, laausenciadeabovedamientooretraccinen
algnhemitrax y laevaluacindelaforma, ladirec-
cin y los movimientos delas costillas y los espacios
intercostales.
Tipodetraxnormal
Laformadel traxoconfiguracintorcica, depende
delacolumnavertebral, el esternnylascostillas.
Compareel dimetrotransversal anteroposterior(AP),
mirando el trax de perfil, con el dimetro transversal
lateral, mirndolopor el frente, cuyaproporcinnormal
93
CAPTULO9 EXPLORACIN DEL TRAX Y DEL SISTEMA RESPIRATORIO
esaproximadamente1:2. El dimetroAP puedeaumen-
tar enlos ancianos, enlamedidaqueaumentalacurva
dorsal delacolumna, osuaumentopuededeberseacual-
quier edad, aalteracionesmusculosquelticasorespira-
toriascrnicas(ver Captulos30y34).
Normalmenteel trax essimtricoy estenrelacin
con el tipo constitucional (normolneo, brevilneo o
longilneo) del sujetoexaminadoqueleimprimesuspro-
piascaractersticas.
Por otraparte, lacajatorcicaesdeformaregular, sin
abovedamientosni retracciones, conlascostillasyespa-
ciosintercostalesorientadosligeramentehaciaabajoen
el planoposterolateral y sinmovimientosdesuccinde
la pared durante la inspiracin (tiraje) en los espacios
intercostales, regionessubcostales, supraesternales, supra
osubclaviculares.
Lainspeccinenel examenparticular del sistemares-
piratorioincluye, adems, lainspeccindelatrqueayla
evaluacindelosmovimientosrespiratorios.
Cuandoestinspeccionandoel planoanterior, obser-
velaposicindelatrquea, enel hueco supraesternal,
sobrelahorquilla, quedebeestar enlalneamedia, sin
desviacinlateral hacialaderechaolaizquierda.
Estudiodelosmovimientosrespiratorios
Cuando estudiamos los movimientos respiratorios,
debemosconsiderar cuatroaspectosfundamentales:
Tiporespiratorio.
Frecuencia.
Ritmoyprofundidad.
Patronesventilatorios.
Amplitudoexpansintorcica.
Tiporespiratorio
Con cada respiracin, ambos hemitrax deben te-
ner movimientos simtricos y sincrnicos, haciaarri-
ba y hacia abajo. En cada inspiracin efectiva debe
ocurrir unmovimientodel diafragmahaciaabajoyun
movimiento del trax y el abdomen, haciafuera. Con
laespiracindebeocurrir loinverso. Generalmentelas
mujeres respiran con movimiento torcico, mientras
quelos hombres y los nios usualmenterespiran con
el diafragma.
El tiporespiratorionormal enlamujer escostal supe-
rior. Enel adolescente, enquelascostillassonflexibles,
es costal. Enlos nios y los adultos es diafragmtico o
abdominal.
Cuandoexisteunmovimientoasincrnicodel traxy
del abdomen, en el quedurantelainspiracin el abdo-
men se mueve hacia dentro y el trax se mueve hacia
fuera, laventilacinesanormal einefectiva.
Frecuenciarespiratoria, ritmoypatronesventilatoriosnormales
Laevaluacindelafrecuenciarespiratoriaserealizaen
laprcticacuandoseestevaluandoel restodelossignos
vitales: temperatura, pulsoy presinarterial, perosi est
realizando el examen particular del aparato respiratorio,
debetener presentesuexploracin(quetiendeaolvidar-
se), yrealizarlaal final oal principiodelainspeccin.
Tcnicadel examendelafrecuenciarespiratoria
Enprimer lugar debetratar deminimizar lainterfe-
renciaquepuedefalsear el resultado. Paraello evale
la frecuencia respiratoria (FR) mientras mantiene sus
dedos sobreel sitio del pulso radial, como si estuviera
tomandoel pulso, porquesi lapersonaadviertequeus-
tedestcontandolafrecuenciarespiratoria, puedealte-
rar su patrn ventilatorio, generalmente de forma in-
consciente.
Alternativamente, si el individuoestdormido, puede
contar laFRantesdeevaluar losotrossignosvitalesode
comenzar el examen.
El segundopasoesobservar losmovimientosrespira-
torios. Ustedpuede, ovisualizar osentir losmovimien-
tosrespiratoriosdelapersona. Lavisualizacinconsiste
enobservar cmo el pecho seelevay desciende; laob-
servacin tctil consisteen observar su mano colocada
gentilmente sobre el pecho del sujeto, que asciende y
desciendejuntoconlosmovimientosrespiratorios, loque
no es recomendable, porquepuedecrear interferencias,
comentadas anteriormente. Observe tambin el trabajo
delosmsculosrespiratoriosyel usoonodelosmscu-
losaccesorios.
Cuenteahoralafrecuenciarespiratoria. Utiliceunre-
loj consecundario, paracontarel nmerodevecesqueel
trax asciendey desciendeen30s y multiplquelo por
dos. Si larespiracin es lentao irregular, cuenteen un
minuto completo. Lafrecuenciarespiratorianormal del
adultoesde12-20/minenreposo.
Por ltimo, observeel ritmo y laprofundidaddelas
respiraciones.
La respiracin debe ser tranquila y sin esfuerzo. El
tiempoquedemoralaespiracin(E), esaproximadamente
el dobledel tiempodelainspiracin(I), por lotanto, la
relacindetiempoI:E es1:2.
Noolvideregistrarsushallazgos, sobretodo, anotarla
frecuenciarespiratoria(FR).
Patronesventilatoriosnormales
15-20respiraciones/minuto.
Respiracinregular, tranquila, sinesfuerzo, ocasional-
menteevidente.
Relacin(del tiempo) inspiracin: espiracin(I:E) 1:2.
Promediodevolumencorriente(enadultos):350-500mL.
94
PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA SECCINI
Amplitudoexpansintorcica
La amplitud torcica debe verse igual en los dos
hemitrax. La amplitud disminuida en un hemitrax
esanormal. As quesi laexpansintorcicaseobser-
va diferente en un hemitrax con relacin al otro, el
hallazgo anormal se interpreta como disminucin de
laexpansinenel hemitrax demenor amplitud, y no
como expansintorcicaaumentada, enel hemitrax
contrario.
PALPACIN
Estaexploracincomplementalosdatosobtenidospor
lainspeccinyseaadenotrosaspectos, talescomosen-
sibilidad(dolor), elasticidadoexpansibilidadtorcicae
intensidaddelasvibracionesvocalesofrmito.
Pregnteleal sujeto previamente, si existedolor es-
pontneoenalgunapartedel trax. Examineltimolas
reasquepreviamentesondolorosas. Uselapuntadelos
dedosparapalpar lasestructurastorcicasylosespacios
intercostales, buscando inflamacin, asimetra, abom-
bamientosoretraccionesydolorprovocado, yobservela
cantidad y calidad de masa muscular sobre la pared
torcica. Segnpalpa, pregntelealapersonasi siente
dolor provocadopor lapalpacinqueseestrealizando.
Si existealgunamasao untrayecto fistuloso, plpelos.
Palpeadems, alrededor decualquier heridaodelasco-
nexiones de procederes invasivos, como los tubos
endotraquealesocatteresendovenosos, parabuscarcre-
pitacin.
El esternn, los cartlagos costales, las costillas, los
espaciosintercostalesylacolumna, nodebenserdoloro-
sosalapalpacin. Normalmente, losmsculossepalpan
lisosysimtricos. Lacrepitacinesunsonidocangloroso
anormal, producidocuandosepalpaairecontenidoenel
tejidocelular subcutneo.
Expansibilidadoelasticidadtorcica
El examendelaexpansibilidadtorcicaporpalpacin,
puederealizarseconunabordajeposterior ounabordaje
anterior. Habitualmenteseutilizasoloel abordajeposte-
rior, orealizar ambosenesteorden.
Abordajeposterior
A. Maniobradebases(fig. 9.1).
Coloquesusmanossobrelareginposterolateral del
trax como si estuvieraagarrndolo, conlos pulgares a
nivel deladcimacostilla, apuntandohacialacolumna.
Traccione ligeramente hacia el centro la piel con sus
manos, paratratar deacercar ambospulgares, demanera
queformenlos lados deunngulo abierto haciaabajo.
Pidaalapersonaquerespireprofundamenteyobserveel
movimiento de sus manos, la apertura del ngulo y la
separacin de sus pulgares, que se producen por la
expansibilidadtorcicaanivel delasbases.
B. Maniobradevrtices.
Coloquesusdosmanossobreloshombrosdel exami-
nado, conlospulgaresanivel delaprimeracostilla, apun-
tando hacialacolumna. Traccioneligeramentehaciael
centrolapiel consusmanos, paratratar deacercar am-
bospulgares, demaneraqueformenlosladosdeunn-
gulo abierto haciaabajo. Pidaalapersonaquerespire
profundamentey observeen sus manos, lo mismo que
observ con la maniobra de bases. y evaluar as, la
expansibilidadtorcicaanivel delosvrtices.
Abordajeanterior
Coloquesusmanosenlareginanterolateral decada
hemitrax, conlos pulgares dirigidos haciael esternn,
extendidosalolargodel rebordecostal, quesejuntanen
lalneamediaanterior, alaalturadelasextaarticulacin
condrocostal, ylosdemsdedos, dirigidoshorizontalmen-
tehaciafuera, lleganpor debajodelaaxilahastalalnea
axilar media(fig. 9.2).
Pidadenuevoalapersonaquerespireprofundamente
y observeel movimiento desus manos, laaperturadel
nguloylaseparacindesuspulgares, producidospor la
expansibilidadtorcicainferior odebases.
Normalmente, cuandolapersonarealizaunarespira-
cinprofunda, lospulgaresdebensepararsedelacolum-
naunadistanciaigual acadalado.
Fisiolgicamente, laelasticidades mayor enel nio,
menor enel viejoeintermediaenel adulto, locual expli-
caladiferenciaenlaexpansintorcicaencadauno.
Unadisminucindelaexpansibilidadtorcicaenun
hemitrax, puedeindicarenfermedadpulmonaropleural
(vaseCaptulo34).
Fig. 9.1 Exploracindelaexpansindelasbases, desdeel planoposterior.
95
CAPTULO9 EXPLORACIN DEL TRAX Y DEL SISTEMA RESPIRATORIO
Frmitoovibracionesvocales
Origenytrasmisin
Lasvibracionesvocalesseoriginanenlascuerdasvo-
calesdurantelafonacinysetrasmitenpor lacolumnade
airedel rbol traqueobronquial hastael pulmn. Estasson
vibraciones libres originadas por un cuerpo elstico que
tienesupropiafrecuencia, lascuerdasvocales, yqueha-
cen vibrar al pulmn con vibraciones forzadas queal
llegan. Lasvibracionesforzadasdel pulmnsetrasmitena
lapleuraypareddel trax, dondelaspalpamos.
Por lafsicasabemosquelaconduccindeunavibra-
cin sonora ser tanto mayor, cuanto la frecuencia del
sonidoseacerquemsaladel cuerpoconductor. As te-
nemos:
Pulmnnormal: 90-130vibracionespor segundo.
Voz del hombre: 100-130vibracionespor segundo.
Voz demujer: 260vibracionespor segundo.
Msde500vibracionespor segundonosontrasmiti-
daspor el pulmn.
Lasvibracionesvocalesseatenanantesdellegar ala
paredtorcicaporlareflexinquesufrenlasondassono-
rasal atravesar mediosdedistintadensidad.
Sehadichoconrazn, quelasvibracionesvocalesco-
rrenbien, vuelanmal ynadanpeor; enlasclasesqueim-
partimos alos alumnos, utilizamos el siguientesmil: si
aplicamosalagallinaesteaforismo, veremosqueesteani-
mal puedecorrer relativamenterpido, sinembargo, solo
vuelaabajaalturaypequeostramosy,porsupuesto,muere
si sesumergeenel agua. Deestaformaesmsfcil recor-
dar losconceptosquelafisiologaylafsicanosensean
enrelacinconlasvibracionesvocales.
Variacionesfisiolgicasdelasvibracionesvocales
Lasvibracionesvocalessemodificanpor: laedad, el
sexo, lavoz ylatopografa.
Edad. Las vibraciones vocales en los nios son menos
intensas, por ser lavoz agudaymenosfuerte; enlosan-
cianos, las vibraciones vocales son menos intensas por
ser lavozdbil yvelada, yenlosadultossonmsinten-
sas, por ser lavoz msgraveymsfuerte.
Sexo. Enlamujer lasvibracionesvocalessonmenosin-
tensas, por ser lavoz agudaymenosfuerte.
Voz. Lasvibracionesvocalesestnenrazndirectacon
laintensidadeinversaconel tono; existelallamadavoz
agudaodecabezaylavoz graveodepecho. Lasvibra-
cionessonmayoresenlapartealtadel traxenpersonas
devozagudaymsintensasenlapartebajaenpersonas
devoz grave.
Topografa. Lalocalizacintopogrficadelasvibracio-
nesvocalesesvariable. A mayor grosor delapared, me-
nosvibracioneslleganalamanoquepalpa, yviceversa.
Deacuerdo conlaescala deMonneret, las vibracio-
nesvocalesdisminuyenenintensidadenesteorden:
1. Laringe.
2. Trquea.
3. ltimasvrtebrascervicales.
4. Regininfraclavicular.
5. Regionesposterior ylateral del trax.
6. Esternn.
7. Fosasupraespinosa.
El rango devibraciones por segundo puedeestable-
cersesegnlaescalaqueseobservaenlafigura9.3.
Tcnicadeexploracindelasvibracionesvocales
Realicelaexploracinenlostresplanos, comenzando
por el posterior ylateral, dearribaabajoenunhemitrax,
despusenel otroy, porltimo, lapalpacincomparativa.
1. Colquesedetrsdel sujetoy pdalealapersonaque
digatreintaytres, cadavez quesientalamanoque
palpa.
Habitualmenteseusaunapalabra, por lo general un
nmero, cuyas consonantes produzcan suficientevi-
bracin de las cuerdas vocales. En algunos pases
anglosajonesseusanightynine(99) yenlosrabes
arbaaarban (44).
2. Apoyesumano, sobreel hemitraxderecho, deplano,
paralela al eje transversal, de manera que la regin
palmar desus dedos unidos descansesobrelos espa-
cios intercostales y las costillas, comenzando desde
arribahaciaabajo por lareginsupraescapular; bor-
deando la escpula, pase a la regin interescapulo-
vertebral y despus, atodalabase, incluyendo lare-
ginlateral, mientrasordenaconundigalaexpresin
del nmero, encadaposicin.
Fig. 9.2 Exploracindelaexpansindelasbases, desdeel planoanterior.
96
PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA SECCINI
En algunos pases anglosajones se utiliza colocar el
bordecubital delamanosobrelosespaciosintercos-
tales, enlugardelapalpacinpalmar, quetienelaven-
tajadesentir las vibraciones sin interferenciadelas
costillas, peroel bordedelamanoesmenossensible
y, anuestrojuicio, espreferibleutilizar lareginpal-
mar delosdedos.
3. Repitalomismoenel hemitraxizquierdo.
4. Una vez que tenga la idea de las variaciones de las
vibracionesvocalesencadahemitrax, fisiolgicaso
patolgicas, realicelapalpacincomparativa, conel
mismorecorridodesdearribahaciaabajo, peropasan-
do en cada posicin, de un hemitrax a la posicin
simtricadel otro, demaneraquepuedacomparar las
sensacionespalpatorias.
Si despus deconcluir latcnicacomparativa, conti-
nacondudasacercadelaevaluacindedeterminado
lugar, repitalacomparacindeesesitiolasvecesque
seannecesarias, hastaquetengaseguridadenel resul-
tadodelaevaluacin.
5. Explorelas vibraciones vocales en el plano anterior,
fundamentalmenteenlasregionesinfraclaviculares, y
completelaexploracindelosplanoslaterales.
Esconvenientequeexpliquebienal sujeto, nosoloen
quconsistelatcnica, sinoadems, laseriedaddela
prueba, por suutilidad, ylanecesidaddequeexprese
nicamenteel nmeroyconlamismaintensidad, cada
vez queselepida.
6. Si no encuentraningunaevidenciadealteracin, re-
gistrepor escrito: vibraciones vocales (o VV): con-
servadas.
PERCUSIN
Sensacionesquesuministralapercusin
Lapercusindgito-digital del traxproducedostipos
desensaciones:
1. Laauditiva, quesedebealasonoridaddel pulmn.
2. Latctil, quesedebealaelasticidaddel pulmn.
Lasensacintctil esunaresistenciaal dedo, queau-
mentaamedidaquedisminuyeel sonidonormal deper-
cusin.
A veceslasensacinderesistenciayel sonidodeper-
cusinestnaumentados. Estoocurreenloscasosraros
deenfisemapulmonar, enqueexisteosificacinprema-
turadeloscartlagoscostalesyrigidez del esqueleto.
Enestos casos, laaireacindel enfisemaaumentala
sonoridadpercutoriaylaosificacinyrigidezdel esque-
letoaumentanlaresistenciatctil.
Lapercusinmsutilizadaesladgito-digital, yaestu-
diadaenel Captulo2.
Sonidosobtenidospor lapercusindel trax. Caracteres
fsicos. Origendel sonidoclaropulmonar ydeotros
ruidos
El sonidoes unaformadeenergavibratoriaqueen-
gendran y conducen los cuerpos elsticos. Los cuerpos
sonorosproducenondaslongitudinalesenel airequeal
actuar sobreel odo determinanlasensacinsonora. El
odo percibesonidos de16000-40000vibraciones por
segundo.
Loscaracteresfundamentalesdel sonidoson: intensi-
dad, tono, timbreyduracin.
Laintensidad dependedelaamplitud delas vibra-
ciones.
El tono o alturadependedelafrecuencia, siendo la
mayor frecuenciael tonoagudo, ylamenor el grave.
El timbre depende de la naturaleza del cuerpo que
vibra.
El sonido es producido por el tono fundamental y los
sobretonos armnicos superiores, deintensidady tonali-
dad diferentes aladel sonido fundamental. Cuando los
sobretonos son muchos y degran intensidad, ocultan el
sonidofundamental, producindoseloquesellamaruido.
El sonidoclaropulmonar seoriginapor: lavibracin
del parnquimapulmonar aireado(causafundamental) y
lacajatorcica(resonador).
Lavibracinmayor omenor del pulmndependede
trescausas: el volumendel tejidoquevibra, ladensidad
ylatensin.
Fig. 9.3 Seccinlongitudinal esquemticadel rbol bronquial conlafrecuencia
delasvibracioneslibresdelostuboscomponentes, segnMartini yMller.
400por segundo
800por segundo
(Sistematraqueobronquial
cortadodebajodelalaringe)
1000-1100por segundo(6-10mm)
1200por segundo(5mm)
1300por segundo(4mm)
1700por segundo(3mm)
97
CAPTULO9 EXPLORACIN DEL TRAX Y DEL SISTEMA RESPIRATORIO
A mayor volumendel tejidoquevibra, loscaracteres
del sonidosern: intensidadmayor, duracinlargaytono
grave.
A mayor densidaddel tejido, el sonido ser: intensi-
dadmenor, duracinbreveocortaytonoaltooagudo.
A mayor tensindel tejido, el sonidoser: intensidad
menor, duracinbreveocortaytonoaltooagudo.
Profundidadalcanzadapor lapercusin
El golpedelapercusinhacevibrar todoel pulmn,
peroel ruidopercutorioestcausadopor lavibracinde
lazonapercutida, equivalenteaunasemiesferaderadio
no mayor que 6 cmdesde la superficie cutnea o de
4cm, desdelasuperficiedel pulmn. Esteradioselimita
an ms cuando se percute sobre una costilla, de aqu
queseapreferiblepercutirsobrelosespaciosintercostales.
Paraqueunalesinmodifiquelapercusindebeser
superficial ydevolumensuficiente.
Modificacionesfisiolgicasytopogrficasdel sonido
percutorio
Las modificaciones fisiolgicas tienenpor causaco-
mn el mayor o menor grosor delapared. Adems, el
sonidopercutoriosemodificaconlostiemposdelares-
piracin, siendo hiperresonante en la inspiracin e
hiposonoroenlaespiracin.
Lasmodificacionestopogrficassedebenaladesigual
distribucindelas masas musculares y alarelacindel
pulmnconrganosvecinosmsomenosduros.
Deacuerdoconestascuestionestendremos:
Sonoridadmxima:regionesinfraclavicularesyaxilares.
Sonoridadmnima: regionessupraespinosas.
Sonoridadmedia: regionesinfraescapulares.
Sonoridadenel planoanterior
Primeroysegundoespacios: sonoridadmayor.
Segundoytercerespaciosenlamujer: submateomate,
por lapresenciadelasmamas.
Terceracostillay tercer espacio izquierdo: submate,
por lapresenciadel corazn.
Cuartoyquintoespacioderecho: submate, por lapre-
senciadel hgado.
Rebordecostal izquierdo: hipersonoro, por lapresen-
ciadel espaciosemilunar deTraube(estmago).
Sonoridadenel planoposterior
Demodogeneral lasonoridadesmenor queenel pla-
noanterior.
Reginescapular: lamenor sonoridad.
Regininterescapulovertebral: sonoridadmayor.
Regininfraescapular: lasonoridadmxima.
Octavo espacio intercostal derecho: submateo mate,
por lapresenciadel hgado.
Sonoridadenel planolateral
Lasonoridadaqu esintensa. Enel ladoderechodis-
minuyehaciaabajopor el hgadoyenel ladoizquierdo
se hace timpnica por la presencia del estmago y el
nguloesplnicodel colon.
Percusindeloshuesosdel trax
Clavcula. Sonora, menosenel tercioexternopor lapre-
senciademasasmuscularesdel hombro.
Esternn. Sonoraenel manubrioyel cuerpo. Mateenel
apndicexifoides, por lapresenciadel hgado.
Columnavertebral. Sonoradesdelavrtebracervical VII
hastaladorsal XI. Tienevalor enlaspleuresas, porque
desaparecedandounsonidomate.
En la columna escolitica aparecen dos reas de
submatidezopuestasalaconvexidadlateral delacolumna.
Tcnicaparalaexploracindel sonidopercutorio
pulmonar
Realicelapercusindel traxpor planos, comenzan-
dopor el planoposterior ysiguiendolosmismospasosy
el mismo recorrido explicado para la palpacin de las
vibraciones vocales; pero esta vez, colocando el dedo
plesmetrosobrelosespaciosintercostales.
Paralaevaluacindel sonidopercutoriopulmonar, no
sepercuten las costillas, las escpulas, ni ningunaotra
estructurasea.
Antesdecomenzar apercutir el planoposterior, pda-
lealapersonaquecrucesusbrazossobreel pecho, oque
cadabrazo crucelalneamedia, dirigiendo cadamano
hacia la rodilla opuesta, con el objetivo de que las
escpulassedesplacenhaciafueray dejenmayor espa-
cioexpuestoparapercutir.
Recuerde que en cada plano, primero se percute un
hemitrax, despusel otroy, porltimo, serealizalaper-
cusincomparativa.
Enel planoposterior esimportante, adems, percutir
el traxparadeterminar laexcursindiafragmtica.
La excursin diafragmtica es la distancia entre los
nivelesdematidez conlainspiracinprofunday conla
espiracincompleta. Paraellopidaal sujetoquerealice
una inspiracin profunda y localice y marque con un
lpiz dermatogrfico, el lmitedelaexcursin diafrag-
mtica, cuandolaresonanciapulmonarcambiaamatidez.
Despus, pidaalapersonaquerealiceunaespiracinfor-
zadaparadeterminar denuevoel lmitedelaexcursin
torcica. Mida ahora la distancia entre los dos lmites,
quenormalmentetieneunrangode3-6cm. El diafragma
debeestar ligeramentemsaltoenel hemitraxderecho,
por laposicindel hgado; as quelamedidadesuincur-
sinserligeramentemenor enel ladoderecho.
98
PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA SECCINI
Enel planoanterior, lapercusinsecompletacontc-
nicas especiales, cuando seexplorael reacardiaca, el
hgadoyel bazo.
Cuando no se detecten anormalidades del sonido
pulmonar, anoteel resultadodelapercusincomo: sono-
ridadpulmonar normal.
AUSCULTACIN
Paraobtener el mximoprovechoconestatcnicaes
cardinal cumplir algunos requisitos en su realizacin.
Convistas aello debentenerseencuentalos aspectos
siguientes: el local dondesevaaefectuar el procedi-
miento, lasposicionesy actitudesdel mdicoy del su-
jeto examinado, las caractersticas inherentes al este-
toscopio y a su uso, y finalmente, la ejecucin de la
auscultacincomotal.
El lugar dondesevaarealizar laauscultacin debe
tener idealmenteunaseriedeatributos: privacidad, am-
bientetranquilo, silencioso, contemperaturaagradable,
asalvo decambios bruscos deestaltimay deruidos
exteriores.
Por suparte, el mdico procuraradoptar unaposi-
cincmoday evitar sobretodo, quesucabezaquede
enunaposicinforzada. Cuando lacabezaestdema-
siadobajasuelenproducirsezumbidosoembotamiento
del odoquedificultanlaauscultacin. Deberealizar la
tcnicacon calmay poner todasu atencin en lo que
esthaciendo.
El examinadosercolocadoenlaposicinmscmo-
day, alavez, convenienteparacumplir losobjetivosde
laauscultacin.
Laauscultacindel aparatorespiratoriopuedehacer-
se con el sujeto sentado, de pie, o acostado cuando se
tratadeunenfermoencamado, perolosobjetivosselo-
grandeformaptimaconlapersonasentada. Debeha-
cersesininterposicinderopa. Esunerror auscultar por
encimadelaropa, muchomssi latelaesdeseda, por-
queseentorpecelaauscultacinysepuedenoriginarrui-
dosaccesoriosquepuedenconfundirseconruidosrespi-
ratoriosanormales.
Enloscontadoscasosenquesevaaemplear laaus-
cultacin inmediata, directa(prcticamenteen desuso),
puedeinterponerse, por razones obvias dehigiene, una
teladelienzofino.
Debemos pedirleal sujeto, queestlo ms relajado
posibley quesecoloquedelaformasiguiente: losbra-
zoscolgandoalolargodel trax, losantebrazosapoya-
dos deformasuavesobrelos muslos, y lacabezay los
hombrosligeramenteinclinadoshaciadelante.
Latemperaturaagradabley estable, juntoalarelaja-
cin muscular previenen la aparicin de contracciones
muscularesinvoluntariasquepuedendistorsionarlosha-
llazgosauscultatorios.
Sedebeinvitar al examinadoaquerespiretranquilay
regularmente, sinesfuerzo, peromsprofundamenteque
lo habitual. Querespirepor lanariz con labocaentre-
abiertaopor laboca, segnsupreferenciaohbito, cui-
dando siempre de no hacer ruidos nasales o bucales.
Muchasvecesesoportunomostrarleal sujetocmores-
pirar hacindolonosotrosmismosparaquenosvea. Las
respiracionesdebentratar deser iguales, exceptocuando
leindiquemosquehagaunarespiracinmsprofunda, o
quehable, oquetosa.
Es importante recordar, respecto a la tcnica auscul-
tatoria, seguirel mismomtodosecuencial yordenadoque
seexplical principiodel captulo, paratodoel examen.
Laauscultacindel pacienteencamado sedescribir
enlaSeccindePropedutica.
Enlaactualidad, salvocontadasexcepciones, laaus-
cultacin que se emplea es la mediata, con el uso del
estetscopobiauricular. Dadoquelamayoradelosso-
nidos respiratorios son de tono alto, el receptor tipo
diafragmacerrado(cpsuladeBowles) esel msutiliza-
doparalaaucultacinrespiratoria.
Hay quecuidar queel diafragmaquedecolocadofir-
mey completamentesobrelapiel. Si el receptor no se
coloca por completo, puede originar ruidos accesorios
que, enocasiones, semejanestertores(pseudoestertores).
Por otro lado, si se presiona en exceso se origina una
dilatacindelapiel quesetransforma, asuvez, enuna
especiedediafragmayocasionalaexclusindelossoni-
dosdetonobajo.
En los espacios intercostales muy estrechos o en las
fosas supraclaviculares sepuedeemplear el receptor de
campana(modelotipoFord), teniendolaprecaucinde
presionarsobrelapiel losuficiente(perosinexceso) para
queestaseconviertaenundiafragma. Estereceptor de
campanano es muy adecuado en personas muy delga-
das, conlascostillassalientesylosespaciosintercostales
muyhundidos, as comotampocoparaauscultar el plano
posterior deunapersonaendecbitopasivo.
Los auriculares del estetscopo deben ajustarsebien,
conpresinmoderada. Lasolivasdebenestar limpias, ser
cmodasyqueseadaptenbienalosorificiosauditivose
impidan fugas sonoras. Hay queevitar cualquier roce
del instrumentoconlasmanosoconlaropanuestraodel
sujetoexaminado, as comotambinel cruzamientodelos
tubosdegomaoel respirar fuertementesobreestos.
El paso del diafragmasobreel vello del trax puede
originar sonidossemejantesaestertores. Estopuedeevi-
tarsehumedeciendoel vello.
Teniendopresentelosaspectossealadosy mientrasla
personaexaminadarespiradeformaregular concentresu
atencinenlosruidosrespiratoriosnormales,evaluandolos
principaleselementosdel murmullovesicular comoson: el
ritmo, laintensidad, el tonoyel timbre.
99
CAPTULO9 EXPLORACIN DEL TRAX Y DEL SISTEMA RESPIRATORIO
Luegodeprecisar bienlascaractersticasdel murmu-
llovesicular debeir alaidentificacindelosruidosad-
venticios, tales como los estertores, las modificacio-
nes con la tos y a la auscultacin de la voz natural y
cuchicheada, quesetratarenlaSeccindePropedutica.
Ruidosrespiratoriosnormales
Soplogltico.
Murmullovesicular.
Respiracinbroncovesicular.
Soplogltico
Tambin denominado ruido laringotraqueal, respira-
cintraqueal obrnquica.
Audible. Por debajodel cartlagocricoides.
Caracteresfsicos.Ruidointenso,inspiratorioyespiratorio,
semejanteasoplar por un tubo demediano calibrey se
imitarespirandofuerteconlabocaentreabierta, poniendo
lalenguaenlabvedapalatina. Es unruido intenso, de
tonoagudo(msenespiracin), detimbretubular, separa-
daslainspiracinylaespiracinpor unpequeosilencio,
siendolaespiracinmsintensayduradera.
Localizacin. A nivel delalaringeytrqueaselellama
respiracinbrnquicaotraqueal fuerte. Enlamitadinfe-
rior delatrqueay bronquio principal y enel segundo
espaciointercostal derechoal ladodel esternn, sedeno-
minarespiracin brnquicademoderadaintensidad. A
nivel delacuartavrtebradorsal, aestesoploglticose
lellamarespiracinbroncovesicular.
Murmullovesicular
LlamadotambinruidorespiratoriodeLaennecores-
piracinvesicular.
Audible. En las regiones infraaxilar, infraescapular e
infraclavicular; enestaltima, sobretodoenlosdospri-
merosespacioshaciafuera.
Caracteres fsicos. Intensidad: menor que en el soplo
gltico; tono: grave; duracin: inspiracinyprimerapar-
tedelaespiracin.
Esteruidoseasemejaal producidopor unfuellecuya
vlvulano hicieraruido alguno o al provocado por un
hombrequeenunsueotranquilohaceunainspiracin
profunda, oal ruidoprovocadopor labrisaentreel folla-
jedeunbosque.
Seimitaaspirandoairepor laboca, conloslabiosen
posicinparapronunciar laV olaF.
E1tonoinspiratorioessemejantealanotaRe dela
cuerdalibredel violnyel tonoespiratorioessemejante
al delanotaDo delacuerdalibredel violn, osea, un
tonomsbajo.
Respiracinbroncovesicular
Intermediaentrelasdosanteriores.
Audible. Dondeseproyectanlosbronquios, comoocurre
enel vrticedel pulmnderecho, por lamayor proximi-
daddelatrqueaaesenivel.
Distribucintopogrficayvariacionesfisiolgicas
delosruidosrespiratoriosnormales
Laintensidaddel soploglticohasidoreferidaante-
riormente. Abordaremos ahora, conms detalles, el es-
tudiodel murmullovesicular.
El murmullovesicular esmsintensoenel hemitrax
derecho por ser mayor el calibre del bronquio de este
lado. Estudiando su intensidad por regiones, encontra-
mos que en el plano anterior es mayor en la regin
infraclavicular, o sea, en los dos primeros espacios
intercostales. Enel planoaxilar esmayor arribaqueen
laregininfraaxilar. Enel planoposterior esmayorenla
regin interescapulovertebral, menos intenso en la
infraescapular, menos anenlasupraescapular y, final-
mente, mnimaen laregin escapular, debido alapre-
senciadelalminaseadelaescpularevestidademscu-
lo, raznpor laquenoseauscultasobreella.
El murmullovesicular esmsintensomientrasmenos
grosor ymselasticidadtengael trax.
Modificaciones por la edad. En los nios el murmullo
vesicular esintensoyagudo(enF aspirada), por estoala
respiracinsuplementariaselellamapueril, por suse-
mejanzaconlarespiracindel nio.
Enlosviejossealargalaespiracin, alacual seledael
nombrederespiracinenfisematosa.
Modificacionespor el sexo. Enlamujer larespiracin
esmenosintensa, el murmullovesicular seescuchams
intensoyagudoenlaporcinsuperior del traxdebido
al tipoderespiracincostal superior propiadesusexo.
Laauscultacindelatosy delavoz normal y cuchi-
cheadaserndescritasenlaSeccindePropedutica, en
el Captulo34.