1ULBURRI DE CIRCULAJIE.

MGIII, seria II, 213-214

1
CAPITOLUL I. TULBURRI DE CIRCULA|IE
Obiective educa(ionale - competen(e dobndite de studen(i la sfrsitul capitolului:
Enumer Iormele de hiperemie activ
Coreleaz modiIicrile macroscopice cu cele microscopice din hiperemia activ
Enumer si exempliIic tipurile de hiperemie pasiv, n Iunc|ie de localizare
Explic consecin|ele stazei portale
Coreleaz modiIicrile macroscopice cu cele microscopice din staz n diIerite organe: plmn, Iicat,
splin
Enumer si explic Iactorii de care depind consecin|ele ischemiei
Enumer cauzele ischemiei n Iunc|ie de tipul vasului
Enumer si explic eIectele ischemiei
ClasiIic si exempliIic hemoragiile n Iunc|ie de topograIie
Explic evolutia Iocarului hemoragic
Enumer si explic Iactorii Iavorizan|i ai trombozei
Enumer si descrie tipurile morIologice de trombi
ClasiIic topograIic tromboza
Enumer si descrie modalit|ile de evolu|ie ale trombilor
DiIeren|iaz trombul de coagul
ClasiIic embolia n Iunc|ie de sensul de circula|ie a embolilor
Descrie tipurile de emboli n Iunc|ie de structur
Explic consecin|ele trombemboliei n Iunc|ie de localizarea primar si de mrime
Descrie macroscopic si microscopic inIarctul alb
Descrie macroscopic si microscopic inIarctul cerebral, inIarctul intestinal si inIarctul pulmonar
Descrie anatomia patologic a leziunilor din coagularea intravascular diseminat
Descrie anatomia patologic a leziunilor din soc
Interpreteaz anatomia patologic a edemului n context clinic
Descrie anatomia patologic a edemului n principalele localizri viscerale: pulmonar, cerebral
Descrie anatomia patologic a edemului limIatic
ClasiIic si explic tipurile de edem limIatic
1ULBURRI DE CIRCULAJIE. MGIII, seria II, 213-214
2
1ULBURRILE CIRCULAJIEI SAAGUIAE
1. HIPEREMIA
Definijie. cresterea cantit|ii de snge dintr-o regiune a corpului
Clasificare.
Hiperemie activ
Hiperemie pasiv
1.1. Hiperemia activ
Sinonime. hiperemie arterial, congestie
Definijie. cresterea cantit|ii de snge arterial dintr-un teritoriu
Patogene:. cresterea aportului de snge la nivelul unui organ sau |esut
Mecanisme:
- Neurogen
- Substan|e vasoactive
EIecte:
- Dilatarea arteriolelor, capilarelor
- Deschiderea unor capilare inactive
Clasificarea hiperemiei active i circumstanje de aparijie.
Hiperemia fi:iologic.
- Peretele uterin si glanda mamar: premenstrual (hiperemia activ este responsabil de
senza|ia de tensiune de la nivelul pelvisului si al snilor)
- Muschii scheletici: n timpul eIortului Iizic (cantitatea de snge poate creste de 50 de ori)
- Stomac si intestin: postprandial (este nevoie de o cantitate mai mare de snge pentru
desIsurarea digestiei)
- ,BuIeurile din menopauz: nrosirea Ie|ei si senza|ia de cldur, datorate perturbrilor
hormonale legate de vrst
- Eritem de pudoare: nrosirea Ie|ei, gtului si a regiunii anterioare a toracelui persoanelor
emotive (n special de sex Ieminin)
- Vasele cerebrale: n caz de activitate neuronal intens (volumul de snge se dubleaz)
Hiperemia patologic.
a. Generali:at
- Etiopatogenez:
- Cresterea debitului cardiac: hipoxie (anemii, boli pulmonare)
- Cresterea activit|ii metabolice: hipertiroidism, Iebr
b. Locali:at
- Etiologie:
- Factori Iizici: cldur, Irig, radia|ii, Iactori mecanici
- Factori biologici: bacterii, virusuri, Iungi, parazi|i
- Factori chimici: acizi, baze, medicamente, mediatori chimici
- Interven|ii terapeutice: simpatectomia lombar sau blocarea chimic (de
exemplu, alcoolizarea) a simpaticului lombar, practicate la pacien|ii cu Ienomen
Raynaud sau cu arteriopatie obliterant periIeric mbunt|esc Iluxul sanguin la
nivelul membrelor inIerioare prin dilatarea arteriolelor cutanate.
1ULBURRI DE CIRCULAJIE. MGIII, seria II, 213-214
3
Anatomia patologic a congestiei
Macroscopie:
Culoare rosie a organului, regiunii anatomice (eritem)
- Dispare la compresiune (vitropresiune): diagnostic diIeren|ial cu hemoragia
Temperatur crescut (zon cald)
TumeIiere usoar (datorit edemului asociat)
Microscopie:
Dilatarea arteriolelor precapilare: pline cu snge
Vitez crescut de circula|ie a sngelui (la examinarea in vivo: capilaroscopie)
Edem
Manifestri clinice. durere pulsatil
Evolujie. Ienomen tranzitor, dispare Ir sechele.
1.2. Hiperemia pasiv
Sinonime. hiperemie venoas, staz
Definijie. cresterea cantit|ii de snge venos dintr-un anumit teritoriu
Patogene:. reducerea sau suprimarea drenajului venos
Mecanism: obstacol n calea Iluxului venos
EIecte: dilatarea venelor, venulelor, capilarelor
Etiologie
Obstacole n lumen: tromb, embol
Cauze parietale: inIlama|ie (Ilebit)
Cauze extrinseci (compresiuni): adenopatie tumoral (metastaze, limIom) sau inIlamatoare
(tuberculoz); tumor; cicatrice; garou; aparat gipsat
Clasificarea sta:ei.
Staz local
Staz regional
Staz generalizat
a. Staza local: intereseaz o ven aIecteaz un membru sau un organ
Etiologie. ve:i mai sus (cau:e luminale, parietale, compresiuni)
Efecte. edem si cianoz n teritoriul aIectat
b. Staza regional: intereseaz un trunchi venos aIecteaz mai multe organe
Exemple.
Vena cav superioar
Vena port
Staza venei cave superioare:
Etiologie.
Compresiuni: tumori mediastinale, adenopatie mediastinal (tuberculoz, sarcoidoz, metastazeale
unui carcinom pulmonar etc.)
Tromboz, embolie
Efecte. edem si cianoz cu distribu|ie ,n pelerin - cap, gt, umeri
1ULBURRI DE CIRCULAJIE. MGIII, seria II, 213-214
4
Staza venei porte
Etiologie.
Cau:e presinusoidale.
- Extrahepatice:
- Vena port: tromboz (piletromboz), flebit (pileflebit), invazie tumoral,
compresiuni
- Vena mezenteric superioar, vena splenic: tromboz
- Intrahepatice: obstruc|ia venulelor portale
- Fibroza hepatic congenital
- Ciroza biliar primar
- Sarcoidoza
- Schistosomiaza
- Boala Wilson
- Malaria
- Substan|e toxice: arsenic, vapori de PVC
Cau:e sinusoidale. 90 din cazurile de staz portal
- Ciroza hepatic
- Colangita sclerozant
Cau:e postsinusoidale.
- InsuIicien|a cardiac congestiv
- Sindromul Budd Chiari
- Pericardita constrictiv
Observajie: Cauze frecvente de staz portal:
- Ciroza hepatic
- AIectarea direct a venei porte: invazia tumoral (carcinom hepatocelular), piletromboza,
pileIlebita, compresiuni (tumori, adenopatie).
Efecte. creste presiunea n lumenul venei porte hipertensiune portal
Consecinjele hipertensiunii portale (sindromul de hipertensiune portal).
- Splenomegalie: datorat stazei sanguine prelungite
- Circula|ie colateral - comunicatie ntre sistemul venei porte si sistemul venei cave
inIerioare (anastomoze portosistemice sau portocave; sunturi port-sistemice):
- Jarice esofagiene.
- Dilatatii ale plexului venos submucos
- Localizate n treimea inIerioar a esoIagului
- Se pot rupe usor n urma unui eIort de vom, producnd hemoragii adesea
Iatale
- Jarice rectale/hemoroi:i
- Cap de medu:. circula|ie colateral periombilical (venele paraombilicale destinse
din cauza stazei, bine vizibile la nivelul peretelui abdominal)
- Ascit: lichid de edem n cavitatea peritoneal
c. Staza generalizat
Etiologie. insuIicien|a ventricular dreapt, insuIicien|a cardiac global
Efecte. creste presiunea n:
- Vena cav superioar dilatarea venelor jugulare
- Vena cav inIerioar staz visceral retrograd
- Microcircula|ie edeme cutanate, transsudate
1ULBURRI DE CIRCULAJIE. MGIII, seria II, 213-214
5
Anatomia patologic a stazei
Macroscopie:
Sta:a acut.
- Organ cu volum si greutate crescute, cu margini rotunjite, capsul sub tensiune, culoare
violacee (cianoz), consisten| usor crescut
- SupraIa|a de sec|iune: aspect umed, culoare violacee, se scurge snge venos
Sta:a cronic.
- Consisten| Ierm
- SupraIa|a de sec|iune: aspect uscat, culoare brun
Microscopie:
Sta:a acut:
- Capilare dilatate, pline cu snge
- Edem
- Microhemoragii
Sta:a cronic.
- Depozite de hemosiderin
- Fibroz
1.2.1. Localizri particulare ale stazei
Staza pulmonar
Patogene:. cresterea presiunii n atriul stng determin cresterea presiunii ini|ial n venele, apoi n
capilarele pulmonare
Etiologie.
Sta:a acut.
- InsuIicien|a ventricular stng, cel mai adesea ca urmare a unui inIarct miocardic
ventricular stng. n aceast situa|ie, tabloul histologic este dominat de edem (modiIicrile
se instaleaz rapid).
Sta:a cronic.
- Stenoza mitral
- Boli care reduc debitul ventriculului stng (insuIicien| cardiac stng cronic)
Anatomie patologic:
Macroscopie:
Sta:a acut.
- Plmni mari, grei, de culoare violacee, cu margini rotunjite
- La sec|ionare se scurge snge violaceu
- SupraIa|a de sec|iune umed
Sta:a cronic. ,indura|ia brun a plmnului
- Consisten| Ierm
- Aspect uscat al supraIe|ei de sec|iune
- Culoare brun
Microscopie:
Sta:a acut.
- Capilare pulmonare dilatate, pline cu snge + edem, microhemoragii (un numr mic de
hematii ies din capilare, datorit cresterii permeabilit|ii vasculare survenite n urma
presiunii crescute din lumen)
Sta:a cronic.
- Capilare pulmonare dilatate, pline cu snge
- n intersti|iu: hemosiderin, Iibroz
- n alveole: macroIage ncrcate cu hemosiderin (siderofage)
1ULBURRI DE CIRCULAJIE. MGIII, seria II, 213-214
6
Observajii: Hemosiderina, un pigment de culoare brun, provine din degradarea hematiilor extravazate;
prezen|a ei n intersti|iu determin proliIerarea |esutului conjunctiv Iibros (Iibroz). Asocierea dintre
hemosiderin si Iibroz explic culoarea brun si consisten|a Ierm a parenchimului pulmonar n staza
cronic (,indura|ia brun). O parte din hemosiderin este Iagocitat de macroIagele alveolare; acestea
se elimin n cile aeriene si pot Ii identiIicate n sputa pacien|ilor, sub numele de ,celule cardiace
(termen impropriu: nu sunt celule provenind din structura inimii, ci apar n contextul unei boli cardiace,
de exemplu stenoza mitral.
Consecinje.
- Tulburarea diIuziunii gazelor la nivel pulmonar (datorit edemului, Iibrozei)
- Reducerea excursiilor pulmonare restric|ie ventilatorie
- Cresterea presiunii n artera pulmonar cord pulmonar: insuIicien| ventricular dreapt,
insuIicien| cardiac global. Cea mai frecvent cau: a insuficienjei ventriculare drepte este
insuficienja ventricular stang (sta:a pulmonar)'
Staza hepatic
Etiologie. insuIicien|a inimii drepte, insuIicien|a cardiac global
Anatomie patologic:
Sta:a acut.
Macroscopie:
- Ficat mare, greu, cu margini rotunjite, capsul sub tensiune
- La sec|ionare se scurge snge violaceu, capsula se retract (devine cutat)
- SupraIa| de sec|iune umed, violacee, relativ omogen
Microscopie:
- Venulele centrolobulare (vcl) dilatate, pline cu hematii
- Aspect particular: necro:a hemoragic central, situatie grav, produs n urma unei
staze masive, instalate brusc; se observ necroza hepatocitelor din zona centrolobular
si arii de hemoragie localizate n aceast regiune.
Sta:a cronic.
Macroscopie:
- SupraIa| de sec|iune cu aspect pestri| (,Iicat muscad, ,Iicat n cocard): puncte
violacee nconjurate de o :on circular de culoare glbuie, n jurul creia se gseste o
ram brun-rocat de Iicat normal
- n stadii avansate: Iicat contractat, Ierm, brun, cu supraIa| granular - ,fibro:
cardiac`, sugernd etiologia cardiac a bolii sau ,ciro: cardiac` (termen
impropriu, deoarece nu este vorba de o ciroz hepatic)
Microscopie:
- Zona centrolobular.
- Venulele centrolobulare si sinusoidele din jur sunt dilatate, pline cu hematii
(corespund punctelor violacee descrise macroscopic)
- Hepatocitele din jurul vcl sunt atroIiate (din cauza compresiunii exercitate de
sinusoidele lrgite si a hipoxiei)
- Zona mediolobular. hepatocite ncrcate cu grsimi (trigliceride), datorit hipoxiei
cronice determinate de stagnarea sngelui n sinusoide; n colora|ie hematoxilin-
eozin (HE), se observ vacuole clare n citoplasma hepatocitelor (ele corespund
zonei galbene descrise macroscopic)
- Zona periferic a lobulului (periportal): hepatocite cu aspect normal (sngele sosit prin
artera hepatic asigur oxigenul necesar pentru men|inerea integrit|ii celulelor)
- In stadii avansate. proliIerare Iibroas care disec parenchimul hepatic, ncepnd din
regiunea centrolobular (nlocuieste hepatocitele disprute din cauza hipoxiei
prelungite). Se deosebeste de ciroza hepatic, n care Iibroza delimiteaz noduli de
regenerare hepatocitari.
1ULBURRI DE CIRCULAJIE. MGIII, seria II, 213-214
7
Staza splenic (splenomegalia congestiv)
Etiologie.
- Cauze sistemice: insuIicien|a inimii drepte, insuIicien|a cardiac global
- Obstruc|ie portal: ciroz hepatic
- Tromboza venei splenice
Anatomie patologic:
Macroscopie, microscopie: vezi modiIicrile descrise n staza acut, cronic
Particularitji.
- Splenomegalia are valori variabile, de la 500g pn la 1 kg sau chiar la 5 kg
- ModiIicri survenite n staza cronic:
- Depuneri de colagen n pere|ii sinusoidelor, care devin rigizi si ncetinesc Iluxul sanguin,
prelungind contactul dintre elementele Iigurate si macroIagele din cordoanele splenice, care le
distrug. Fenomenul poart numele de hipersplenism si are drept rezultat reducerea numrului de
celule din sngele periIeric.
- n staza cronic se produc mici hemoragii; n timp, depozitele de hemosiderin sunt ncrustate cu
sruri de calciu si stimuleaz proliIerarea Iibroas, rezultatul Iiind apari|ia nodulilor siderocalcari:
corpusculi Gamna-Gandv
Hipostaza
Definijie. acumularea sngelui n venele si capilarele din zonele declive ale corpului
Condijii de aparijie. insuIicien|a cardiac (acumularea de snge se datoreaz presiunii crescute din capilare si
gravita|iei), de obicei la pacien|i imobiliza|i la pat
Locali:are. tegumentul regiunilor declive (n Iunc|ie de pozi|ia pacientului), regiunile paravertebrale ale
plmnilor (localizare important din punct de vedere practic: hipostaza Iavorizeaz hipoxia, care, la rndul ei,
Iavorizeaz dezvoltarea bacteriilor, la acest nivel Iiind localizate, adesea, Iocarele bronhopneumonice
bronhopneumonie hipostatic)
2. ISCHEMIA
Definijie. reducerea aportului de snge ntr-un teritoriu
Etiologie.
Arterial
- Funcjional (spasm).
- Fenomen Raynaud
- Substan|e chimice: ergotamina, nicotina
- Le:ional.
- ModiIicri ale peretelui: ateroscleroz, arterite, calciIicri (mediocalcinoza)
- Obstruc|ia lumenului: tromb, embol, plac aterosclerotic
- Compresiuni: garou, cicatrice, aparat gipsat, adenopatie
Capilar
- Le:iuni produse de factori fi:ici. degerturi
- Obstrucjie.
- Hematii anormale (anemia drepanocitar)
- Fibrin (n coagularea intravascular diseminat)
- Emboli grasi, gazosi
- Compresiuni. determin escare
Observajii: Escarele sunt arii de necroz tegumentar de natur ischemic. Se produc n urma
comprimrii vaselor mici ale dermului ntre planul patului si planul osos, n conditiile unei imobilizri
prelungite (cancer n Iaze terminale, insuIicient cardiac sever, postchirurgical, Iracturi, accidente
vasculare cerebrale etc.). Leziunile sunt situate n dreptul proeminentelor osoase (occiput, omoplat,
regiunea sacrat, umr, cot, Iat intern a genunchilor, maleole, clci etc.). Escarele se vindec Ioarte
greu si reprezint o poart de intrare pentru bacterii.
1ULBURRI DE CIRCULAJIE. MGIII, seria II, 213-214
8
Jenoas. ocluzia trunchiurilor venoase mari determin o staz masiv, urmat de un edem important, care
ngreuneaz circulatia arterial, determinnd ischemie
Exemple.
- Tromboz venoas mezenteric extins, hernii strangulate inIarctizare intestinal
- Torsiunea testiculului inIarctizare hemoragic
- Tromboza sinusului longitudinal al durei mater necroz hemoragic n cortexul cerebral
Factorii de care depind consecinele ischemiei
1. Starea general a sangelui i a aparatului cardiovascular
- Anemia, hipoxia
- InsuIicien|a cardiac
- Socul
In toate ca:urile de mai sus, efectele ischemiei sunt mai severe
2. Re:istenja jesuturilor la hipoxie
- Sistemul nervos central:
- Neuronii: 3-5 minute
- Celulele gliale: mai rezistente (asigur repararea dup moartea neuronilor)
- Miocardul: 20-30 minute
- Ficatul: 20-30 minute
- Rinichiul: 30-50 minute
- Mucoasa gastrointestinal: 6 ore
- Muschii stria|i scheletici: 6-12 ore
- Tegumentul: 6-12 ore
- |esutul conjunctiv: este cel mai rezistent; asigur repararea leziunilor ireversibile ale celulelor
diIeritelor |esuturi si organe (cicatrizarea)
3. Tipul vasculari:ajiei arteriale
- Sisteme duble*: plmn, Iicat
- Sisteme paralele*: antebra|
- Anastomoze interarteriale extinse*: ramurile arterei mezenterice superioare
- Arcade*: palmar
`In toate aceste organe, ischemia nu are, de regul, consecinje dramatice
- Artere terminale: rinichi, creier (arterele mici corticale), splin, artera central a retinei.
Consecinjele sunt mult mai severe in ca:ul oclu:iei arterelor de tip terminal. se produc infarcte
- Inima: anastomozele dintre arterele coronare sunt insuIiciente, astIel nct ischemia sever
determin infarct
4. Jite:a de instalare a ischemiei
- Lent: permite dezvoltarea colateralelor nu determin inIarct
- Rapid: determin inIarct
Efectele ischemiei:
1. Manifestri funcjionale
- n condi|ii bazale, se asigur o cantitate suIicient de snge (implicit, de oxigen)
- n condi|iile unor cerin|e crescute, apar maniIestri Iunc|ionale:
- Angin pectoral (arterele coronare)
- Claudica|ie intermitent (arterele membrelor inIerioare)
2. Le:iuni tisulare
- Ischemia cu instalare lent aIecteaz celule izolate: ini|ial, se produce atroIie, apoi celulele mor
si sunt nlocuite cu |esut Iibros - scleroatrofie
Exemple.
- Inim: cardioscleroz diIuz (la pacien|ii cu cardiopatie ischemic cronic)
- Membrele inIerioare: modiIicri la bolnavii cu arteriopatie cronic obliterant (piele
sub|ire, uscat, neted, lucioas, Ir Iire de pr, rece)
- Ischemia instalat rapid determin infarct.
1ULBURRI DE CIRCULAJIE. MGIII, seria II, 213-214
9
3. HEMORAGIA
Definijie. iesirea sngelui din aparatul cardiovascular n timpul vie|ii
Clasificarea hemoragiei dup origine
Arterial. snge rosu, jet ritmat de puls
Jenoas. snge ntunecat, Ilux continuu
Capilar. punctiIorm sau n pnz
Cardiac
Clasificarea hemoragiei dup mecanismul de producere
Prin ruperea peretelui ('per rhexin): vase mari (traumatism, anevrism), inim (traumatism,
anevrism, inIarct miocardic)
Prin erodarea peretelui ('per diabrosin): vase de calibru mediu (n patul unui ulcer gastric sau
duodenal, n cazul unei tumori maligne gastrice sau intestinale, n plmn, n cazul tuberculozei
sau al unei tumori maligne)
Prin diapede: ('per diapedesin): capilare
- Leziuni ale peretelui vascular: vasculite, hipovitaminoz C
- Anomalii plachetare
- DeIecte ale coagulrii (CID)
Clasificarea topografic a hemoragiilor
Hemoragii externe
Hemoragii exteriori:ate
Hemoragii interne
Hemoragii externe. se produc la supraIa|a corpului
Exemplu. sec|ionarea traumatic a arterei Iemurale
Hemoragii exteriori:ate. se produc ntr-o cavitate a corpului care comunic cu exteriorul (sngele
este eliminat printr-un conduct)
Exemple.
- Epistaxis. sngerare la nivelul mucoasei nazale
- Otoragie. sngerare prin conductul auditiv extern
- Gingivoragie. sngerare gingival
- Stomatoragie. sngerare la nivelul mucoasei bucale
- Hemopti:ie. expectora|ie cu snge (provine din cile respiratorii sau din plmni)
- Hemateme:. vrstur cu snge (provine din tractul digestiv superior: esoIag, stomac,
duoden hemoragie digestiv superioar, HDS). Sngele poate Ii rosu sau cu aspect de ,za|
de caIea (datorit ac|iunii sucului gastric)
- Melen. eliminarea de snge digerat prin materiile Iecale (provine din tractul digestiv
superior). Scaunul este moale, negru, lucios (,ca pcura).
- Rectoragie. sngerare rectal (snge rosu; originea este n tractul digestiv inIerior)
- Hematoche:ie. eliminare de snge nedigerat prin scaun (de regul, origine n tractul
digestiv inIerior)
- Menoragie. sngerare menstrual mai abundent sau prelungit
- Metroragie. sngerare vaginal survenit n aIara menstrua|iei
- Hematurie. eliminare de snge prin urin
1ULBURRI DE CIRCULAJIE. MGIII, seria II, 213-214
10
Hemoragii interne. survin n teritorii care nu comunic cu exteriorul
- Hemoragii interstijiale. situate n grosimea |esuturilor. n Iunc|ie de dimensiuni, se
subclasiIic astIel:
- Peteii. 1-2 mm, culoare rosiatic
- Purpur. 3 mm, culoare rosiatic initial, apoi brun
- Echimo:. _ 1 cm, culoare variabil, n Iunc|ie de vechime (rosie, violacee,
verzuie, glbuie), contur neregulat
- Hematom. colec|ie de snge mai mare, bine circumscris
Petesiile, purpura si echimozele sunt ntlnite, de obicei, pe supraIe|e (tegumente, mucoase,
seroase), dar si n organe parenchimatoase (petesii pe supraIa|a rinichiului, purpur cerebral).
Hematomul poate Ii situat n organe parenchimatoase (Iicat, splin, creier, muschi etc.) sau
subcutanat.
- Hemoragii in cavitji preformate
- Hemopericard. hemoragie n cavitatea pericardic (etiologie: traumatisme, inIarct
miocardic rupt, anevrism cardiac rupt, anevrism disecant al aortei)
- Hemotorace. hemoragie n cavitatea pleural (etiologie: traumatisme, tumori
pulmonare)
- Hemoperitoneu. hemoragie n cavitatea peritoneal (etiologie: sarcin
extrauterin rupt, traumatisme hepatice, splenice)
- Hematocel. hemoragie n tunica vaginal testicular
- Hematosalpinge (hematosalpinx): hemoragie n trompa uterin (etiologie: sarcin
tubar)
- Hemartro:. hemoragie n cavitatea articular (etiologie: traumatisme,
hemoIilie).
Evoluia focarului hemoragic:
Hematiile extravazate sunt degradate de ctre macroIage, care cliveaz hemoglobina:
- Hemul fier (depozitat sub Iorm de Ieritin si hemosiderin sau reutilizat) inelul porIirinic
biliverdin
- Biliverdina este transIormat n bilirubin, care trece n plasm, este preluat de hepatocite si
excretat prin bil. O parte rmne n |esuturi, n Iorm cristalin: cristale de hematoidin
Aspecte particulare.
- Hematomul inchistat. n cazul unor hematoame mari resorb|ia sngelui este incomplet. Leziunea
este delimitat printr-un perete conjunctiv, iar con|inutul se transIorm ntr-un Iluid serocitrin.
Uneori peretele este ncrustat cu hemosiderin si cu sruri de calciu.
- Nodulul siderocalcar. n splin (nodulul Gamna-Gandy)
Efectele hemoragiei
Efecte generale.
- Hemoragii mici unice: Ir eIecte
- Hemoragii acute masive: soc hemoragic, deces
- Hemoragii medii, mici repetate: anemie Ieripriv
Efecte locale.
- Compresiune
- Hematomul subdural: comprim emisIerele cerebrale
- Hemopericardul: comprim inima
- Hemotoracele: comprim plmnul
- Efecte particulare
- Hemoragia cerebral mic: semne de Iocar
- Hemoragia retinian: orbire
- Hemoragia hepatic, splenic: ruperea organului
1ULBURRI DE CIRCULAJIE. MGIII, seria II, 213-214
11
4. TROMBOZA
Definijie. coagularea sngelui n aparatul circulator, n timpul vie|ii
Trombul. mas solid Iormat din componente ale sngelui circulant
Factorii favorizani ai trombozei (triada Virchow)
1. Modificarea celulelor endoteliale: poate determina singur tromboz
Le:iuni ale celulelor endoteliale: expunerea matricei extracelulare subendoteliale, Iavoriznd
aderarea plachetelor, eliberarea Iactorului plachetar tisular, deple|ia local a PGI2 si PA
Modificri funcjionale. stimuleaz producerea Iactorilor procoagulan|i si reduce
sinteza Iactorilor anticoagulan|i
Exemple.
- Vase
- Artere: ateroscleroz, stress hemodinamic, inIlama|ii, Iactori chimici
- Jene. substan|e sclerozante, Iactori mecanici (cateter), hipoxia, invazia neoplazic
- Capilare. Iactori Iizici
- Inim
- Endocardul parietal. inIarct, inIlama|ie, interven|ii chirurgicale
- Endocardul valvular. endocardite (inIec|ioase, neinIec|ioase)
2. Modificarea fluxului sanguin
Reducerea vite:ei de circulajie (sta:a)
Efecte
- ModiIicarea Iluxului laminar plachetele vin n contact cu endoteliul
- Reducerea dilu|iei Iactorilor procoagulan|i
- Reducerea inIluxului de inhibitori ai coagulrii
- Activarea celulelor endoteliale
Exemple de sta:.
- Generalizat: insuIicien|a cardiac, sindroame de hipervscozitate
- Local:
- Vene: imobilizri, varice, anevrisme, ocluzii proximale
- Inim:
- Ventriculi: cardiomiopatie dilatativ, inIarct miocardic
- Atriul stng: stenoza mitral
Turbulenja
Efecte. lezarea celulelor endoteliale
Exemple.
- Anevrisme
- Puncte de ramiIicare
- Ateroscleroz
- Vegeta|ii valvulare
3. Hipercoagulabilitatea sngelui (v. tabele - dup Robbins)
Stri de hipercoagulabilitate primar (genetic) - trombofilii
Frecvente Muta|ia genei Iactorului
V (Iactor V Leiden)
- Cea mai Irecvent hipercoagulabilitate ereditar
- Risc nalt de tromboze la homozigo|i
- Tromboze venoase recidivante (60 - purttori); nou nscu|i
mor|i
Muta|ia genei
protrombinei
1-2 din popula|ie
- Niveluri crescute ale protrombinei
- Risc de trei ori mai mare de tromboze venoase
Muta|ia genei
metiltetrahidroIolat
reductazei
- PunctiIorm, Irecvent
1ULBURRI DE CIRCULAJIE. MGIII, seria II, 213-214
12
Rare DeIicit de antitrombina III
DeIicit de proteina C
DeIicit de proteina S
Hiperhomocisteinemie
- Tromboz venoas si trombembolism recurent - adolescen|i,
adul|i tineri
Foarte rare Defecte ale fibrinoli:ei
Stri de hipercoagulabilitate secundar
Risc nalt de tromboz Risc redus de tromboz
Repaus la pat sau imobilizri prelungite Cardiomiopatie
InIarct miocardic Sindrom neIrotic
Fibrila|ie atrial Stri hiperestrogenice (sarcin)
Leziuni tisulare (opera|ii, Iracturi, arsuri) ACO
Cancer: sindrom Trousseau Siclemie
Proteze valvulare cardiace Fumat
CID
Trombocitopenie indus de heparin
Sindrom antiIosIolipidic
Hiperhomocisteinemie
Anatomia patologic a trombozei
Relajia trombului cu peretele vasului/inimii:
- Obliterant (ocluziv)
- Parietal
Clasificarea morfologic a trombilor:
- To|i trombii sunt Iorma|i din Iibrin si plachete, la care se pot aduga alte elemente Iigurate
- In funcjie de compo:ijie, trombii se clasiIic astIel:
- Trombi albi
- Trombi rosii
- Trombi micsti
- Trombi hialini
1rombii albi
- Condijii de aparijie. n zone cu Ilux rapid (artere, valvele inimii)
- Macroscopie:
- Culoare alb-cenusie /roz-palid
- Fermi, usca|i, Iriabili
- Aderen|i (,lipi|i de perete)
- Cresc lent
- Microscopie: plachete re|ea de Iibrin (predomin plachetele)
- Plachetele nu se observ n colora|ia hematoxilin - eozin
- Fibrina are aspectul unei re|ele de Iilamente eozinoIile
- Evolujie. se transIorm ntr-un tromb laminat, prin adugare de noi plachete (inim, aort)
1rombii royii
- Condijii de aparijie. pe Iondul stazei (n vene, mai ales n cazul ligaturilor, n n varice, n
camerele inimii, n spatele unui tromb primar alb)
- Macroscopie:
- Culoare rosie-ntunecat
- SupraIa| neted, strlucitoare
- Elastici
- Contrac|ia Iibrinei determin retrac|ia trombului (se ndeprteaz de perete, este mai
pu|in stabil, pare c ,pluteste n lumenul vasului)
1ULBURRI DE CIRCULAJIE. MGIII, seria II, 213-214
13
- Microscopie: Iibrin (abundent) plachete hematii, leucocite
- Pun probleme de diagnostic diIeren|ial cu un coagul, n special la necropsie (tabelul)
1rombii micyti
- Locali:are. n vene, Iavoriza|i de staz
- Macroscopie + microscopie:
Cap:
Aspect si structur de tromb alb
Ader puternic de perete
Corp:
Aspect laminat: Iormat prin adugarea succesiv a elementelor sanguine;
straturile cu vechime diIerit au culoare si consisten| variate zone
alternative de tromb alb si rosu (supraIa|a trombului laminat este ondulat, ca
dunele de nisip liniile lui Zahn)
Aderent de perete
Coad:
Aspect si structur de tromb rosu
Neaderent (pluteste n lumen)
1rombii hialini (microtrombi)
- Locali:are. n capilare, arteriole, venule, la pacien|ii cu sindrom de coagulare
intravascular diseminat (CID)
- Microscopie: Iibrin si trombocite dezintegrate
Diagnostic diferenial ntre trombul royu yi coagul
Tromb Coagul
n vase sau inim, n timpul vie|ii n aIara vaselor sau a inimii n timpul vie|ii sau n
lumen, postmortem
Aderent de perete Neaderent de perete
Friabil Elastic
Ferm Gelatinos
NedeIormabil DeIormabil
Mat Lucios
Clasificarea topografic a trombozei
1romboza cardiac
- Locali:are. endocardul parietal sau valvular
- Endocardul parietal.
- Trombi lamina|i sau rosii
- Atrii: stenoz mitral sau pulmonar, Iibrila|ie atrial
- Ventriculi: inIarct miocardic, cardiomiopatie
- Endocardul valvular.
- Trombi albi, denumi|i vegetatii sau veruci
- n endocardite inIec|ioase sau reumatismal
- Complicajii. trombembolie sistemic ischemie: inIarcte
1romboza arterial
- Trombi albi
- Locali:are.
- Aort si arterele mari (iliac, carotid comun): trombi parietali
- Artere medii (coronare, cerebrale, Iemurale, mezenterice): trombi ocluzivi
- Anevrisme: trombi parietali n cele mari; pot Ii ocluzivi n anevrismele mici
- Factori favori:anji. ateroscleroz, arterite, hipertensiune arterial (HTA) sever
1ULBURRI DE CIRCULAJIE. MGIII, seria II, 213-214
14
- Complicajii.
- Obstruc|ie ischemie
- Trombembolie inIarct
1romboza venoas (flebotromboza)
- Trombi rosii
- Tromboza venoas superIicial:
- Locali:are.
- n vene superIiciale (mai Irecvent la nivelul membrelor inIerioare, n varice)
- Importanj. nu pune n pericol via|a pacien|ilor
- Tromboza venoas proIund
- Locali:are
- Jenele profunde ale membrului inferior
- Factori favori:anji.
- Imobilizare prelungit (interven|ii chirurgicale, aparat gipsat,
insuIicien| cardiac)
- Arsuri extinse
- Stri de hipercoagulabilitate etc.
- Origine. de obicei, n venele proIunde ale gambei, n sinusurile supravalvulare
- Evolujie.
- Propagare n direc|ia Iluxului sanguin pn n inima dreapt
- Embolizare trombembolie pulmonar
- Clinic.
- Caracter ocluziv
- Edem, cianoz
- Durere la compresiune sau la Ilexia dorsal a piciorului (semnul lui
Homans)
- Complicajii.
- Trombembolie pulmonar - poate Ii Iatal
- Sindrom posttrombotic
- Jenele pelviene
- Factori favori:anji.
- Interven|ii chirurgicale, nasteri, avorturi
- InIlama|ii: cistit, cervicit, prostatit
- Tumori maligne: carcinoame prostatice, cervicale
- Importanj: trombembolie pulmonar
- Jena port i ramurile mari (mezenteric, splenic)
- Factori favori:anji. inIlama|ii, cancere etc.
- Importanj. hipertensiune portal, inIarctizare
- Sinusul sagital superior al durei mater
- Factori favori:anji.
- Tromboz aseptic:
- Sugari cu deshidratare sever (exicoz)
- Pacien|i marantici
- Posttraumatic
- Tromboz septic: meningit, sinuzite
- Importanj: poate Ii Iatal (inIarctizare hemoragic a emisIerelor cerebrale)
- Tromboflebita migratorie (semnul Trousseau): tromboze repetate, imprevizibile,
localizate n venele proIunde sau superIiciale, la pacien|ii cu anumite tipuri de
cancer (carcinom pancreatic, gastric, colorectal, prostatic).
1romboza capilar: n CID
1ULBURRI DE CIRCULAJIE. MGIII, seria II, 213-214
15
Evolujia trombilor
1. Autoli:a
- Mecanism. activarea sistemului Iibrinolitic plasminogen plasmin
- Efecte.
- Trombii mici: liz complet
- Trombii mari: liz par|ial
- Observajii.
- Autoliza este posibil numai n trombii recen|i
- Activatorul plasminogenului este mai abundent n intima venelor
- Medicamentele trombolitice se bazeaz pe acelasi eIect
2. Organi:area confunctiv. transIormarea trombului ntr-o cicatrice Iibroas
- Desfurare. Iormarea |esutului de granula|ie (nlocuieste trombul), apoi maturarea acestuia
- ]esutul de granulajie imatur. Iormat din capilare de neoIorma|ie, celule inIlamatorii,
celule musculare netede si Iibroblaste. Celulele conjunctive din intim, histiocitele si
Iibroblastele se mobilizeaz, pentereaz reteaua de Iibrin a trombului si proliIereaz,
initiind depunerea de Iibre de colagen care vor nlocui Iibrina. Celulele endoteliale din
vasa vasorum proliIereaz si strbat peretele vascular sub Iorma unor cordoane solide,
care penetreaz trombul. Ulterior, acestea se tunelizeaz si se transIorm n capilare de
neoIormatie (imperIecte, Ir membran bazal), care strbat trombul si aduc noi celule
inIlamatoare si citokine necesare dezvoltrii procesului de Iibroz.
- ]esutul de granulajie matur.
- Reducerea componentei inIlamatoare
- nchiderea vaselor de neoIormatie
- Fibre de colagen
- Efecte.
- Trombul parietal: nglobat n grosimea peretelui si endotelizat ulterior (avantaj: nu
embolizeaz)
- Trombul obliterant: constituie un obstacol permanent (stnjeste Iluxul sanguin n vasul
implicat ischemie, staz)
- Aspecte particulare.
- Recanali:area.
- Mecanisme.
- Digestie par|ial
- Retrac|ie
- Anastomozarea vaselor de neoIorma|ie; cu timpul, acestea devin vase
adevrate
- Efecte. permite reluarea par|ial a circula|iei
- Calcificarea. n trombii vechi
- Localizri particulare:
- Vegeta|iile de pe valvele inimii
- Vene: trombii venosi calciIica|i se numesc Ileboli|i
- Uneori, n trombii calciIica|i se dezvolt |esut osos (cu spa|ii medulare)
metaplazie osoas
3. Ramolirea. Iragmentarea trombului, ca urmare a digestiei enzimatice a re|elei de Iibrin
- Survine n trombii recen|i; n trombii vechi, Iibrina polimerizat este mai rezistent la
proteoliz
- Clasificare.
- Ramolirea aseptic (puriform). sub ac|iunea enzimelor lizozomale ale neutroIileleor
si plachetelor incorporate n tromb
1ULBURRI DE CIRCULAJIE. MGIII, seria II, 213-214
16
- Ramolirea septic (purulent). sub ac|iunea enzimelor bacteriene, n cazul trombilor
coloniza|i cu microbi (trombi dezvolta|i n vecintatea unor Iocare inIec|ioase,
bacteriemie)
- Efecte. Iragmentele de tromb intr n circula|ie, producnd ischemie si/sau abcese la distan|
(de exemplu, Iragmentarea vegeta|iilor valvulare n endocardita inIec|ioas)
4. Mobili:area. intrarea trombului n torentul circulator trombembolie
5. Propagarea. acumularea ulterioar a Iibrinei si a plachetelor ntr-un tromb deja Iormat, avnd ca eIect
extinderea acestuia
- Trombii se propag spre inim:
- Trombii venosi se propag anterograd (n direc|ia de circula|ie a sngelui)
- Trombii arteriali se propag retrograd
5. EMBOLIA
Definijie. transportul unui material anormal (embol) prin aparatul circulator
Clasificare.
- n Iunc|ie de sensul de circula|ie a embolului
- n Iunc|ie de natura embolului
Tipuri de embolie n funcie de sensul de circulaie a embolului
1. Embolia direct. n sensul Iluxului sanguin
- Frecvent
- Exemple.
- Din venele proIunde ale membrului inIerior vena cav inIerioar atriul drept (AD)
ventriculul drept (VD) artera pulmonar (AP)
- De pe valva mitral ventriculul stng aort circula|ia sistemic
2. Embolia paradoxal. embolul trece din circula|ia venoas n cea arterial
- Rar
- Condijii favori:ante.
- Comunicri anormale:
- ntre camerele inimii: Ioramen ovale patent, deIect septal atrial, deIect septal
ventricular
- ntre artera pulmonar si aort: persisten|a canalului arterial
- ntre artere si vene:
- Fistule arterio-venoase (la bolnavii cu hemodializ, postraumatice)
- MalIorma|ii arteriovenoase (pulmonar)
- Emboli mici (gazosi, grsosi), care pot strbate capilarele pulmonare
3. Embolia retrograd. n sens opus Iluxului sanguin
- Rar
- Emboli venosi si limIatici
- n vase cu presiune joas (vene) sau n cazul embolilor voluminosi
- Exemple.
- Un trombembol, din vena cav intr n vena renal datorit unei unde retrograde
imprimate sngelui de ctre o contrac|ie brusc a diaIragmei (tuse, strnut, eIort de
deIeca|ie)
- Emboli tumorali care trec din plexul venos prevertebral n corpii vertebrali, datorit
presiunii abdominale crescute (astIel se explic metastazele vertebrale ale carcinomului
prostatic, pulmonar)
1ULBURRI DE CIRCULAJIE. MGIII, seria II, 213-214
17
Tipuri de embolie n funcie de structura embolului (n ordinea descresctoare a Irecven|ei)
1. Trombembolia. embolul este reprezentat de un tromb
- Cel mai Irecvent tip de embolie (peste 90)
Trombembolia arterial. trombembolia sistemic
- Surse.
- Tromboza cardiac:
- Parietal (80): ventriculul stng (complica|ie a inIarctului miocardic),
atriul stng (Iibrila|ie, stenoz mitral)
- Valvular: vegeta|ii Iragmentate
- Tromboza arterial: aort si ramuri (anevrisme, ateroscleroz)
- Consecinje. ischemie n teritoriile distale Irecvent membrele inIerioare, creier; mai rar
intestin, rinichi etc.
Trombembolia venoas. trombembolia pulmonar
- Surse.
- Venele membrelor inIerioare (~ 80)
- Venele pelviene
- Atriul drept
- Efecte. trombembolie pulmonar (TEP)
- Embolia masiv (obstruc|ia a _ 60 din circula|ia pulmonar): moarte subit
(insuIicien| acut a VD debitului VS, spasm coronarian reIlex)
- Embolia de mrime mijlocie:
- Nu produce, de obicei, inIarct (circula|ia bronsic suplineste Iluxul absent
prin artera pulmonar)
- Excep|ie: aIectarea preexistent a circula|iei bronsice
- Determin hemoragie pulmonar
- Emboliile mici:
- Obstruc|ia arteriolelor pulmonare terminale infarct (dincolo de
bronsiola respiratorie circula|ia arterial este reprezentat exclusiv de artera
pulmonar) sau hemoragie
- Embolii mici, multipli, repeta|i: determin hipertensiune pulmonar, cord
pulmonar cronic
Observajie. n majoritatea cazurilor, trombembolia pulmonar este silen|ioas, datorit dimensiunilor
mici ale embolilor.
2. Embolia gras i medular
- Etiologie
- Fracturi ale oaselor lungi (ruperea sinusoidelor sau a venulelor medulare)
- Dup resuscitarea cardiopulmonar
- Traumatisme extinse ale |esuturilor moi
- Arsuri severe
- Manifestri clinice.
- Asimptomatic (de obicei)
- Sindrom de embolie gras
- InsuIicien| respiratorie (tahipnee, dispnee)
- Tulburri neurologice (neliniste, iritabilitate, com)
- Petesii cutanate si conjunctivale (trombocitopenie)
- Anatomie patologic - microscopie:
- Globule de grsime n capilarele din plmni si creier
- Diagnostic: sec|iuni la ghea|, colora|ii speciale pentru grsimi
1ULBURRI DE CIRCULAJIE. MGIII, seria II, 213-214
18
3. Embolia ga:oas
Embolia aerian
- Etiologie
- n creier: interven|ii chirurgicale n regiunea capului si a gtului
- n arterele coronare: interven|ii pentru bypass aortocoronarian
- n plmni (cale venoas):
- PerIuzii
- Nasteri, avorturi: aerul este aspirat n venele uterine
- InsuIlarea trompelor uterine
- Hemodializ
- Laparoscopie
- Traumatisme toracice
- Efecte.
- n inima dreapt: se Iormeaz o spum n VD, care blocheaz artera
pulmonar
- n circula|ia arterial sistemic: blocheaz arterele cerebrale
- Anatomie patologic - macroscopie: inima si arterele pulmonare se deschid sub ap
(eviden|ierea bulelor de aer)
Boala de decompresiune. accidente la scaIandri sau boal proIesional (boala de cheson)
- Patogene:. la adncimi mari, cnd aerul este respirat la o presiune crescut, o mare
parte de gaz (mai ales azot) este dizolvat n snge si n |esuturi; la trecerea
brusc la o presiune atmosIeric redus (ascensionare rapid), azotul trece
n Iaz gazoas si blocheaz lumenul vaselor
- Boala acut
- Bule de gaz n muschi, articula|ii, |esuturi periarticulare dureri
- Ischemii Iocale n creier, inim
- Detres respiratorie
- Boala cronic. boala de cheson
- Focare multiple de necroz ischemic n oase - cap Iemural, tibie, humerus
4. Embolia colesterolic (ateromatoas). rezultatul ruperii unei plci de aterom
- Manifestri clinice. leziuni cutanate (livedo reticularis, gangren, acrocianoz, ulcera|ii ale
halucelui)
5. Embolia septic. embolul este reprezentat de bacterii nvelite ntr-un coagul de Iibrin
- Origine.
- TromboIlebit septic
- Vegeta|ii (endocardite inIec|ioase)
- Consecinje. abcese, inIarcte septice, anevrisme micotice
6. Embolia tumoral. embolul este constituit din celule tumorale maligne
7. Embolia cu para:iji. echinococoz
8. Embolia cu lichid amniotic.
- Patogene:. intrarea lichidului amniotic n circula|ia matern prin venele deschise ale uterului
- Microscopie: lanugo, celule scuamoase descuamate, cheratin n capilarele pulmonare ale
mamei
- Complicajie. CID
- Manifestri clinice.
- Cianoz
- Soc com, deces
- CID
- Detres respiratorie
1ULBURRI DE CIRCULAJIE. MGIII, seria II, 213-214
19
9. Embolia cu fragmente de organ. de exemplu, cu Iragment de Iicat, ca o complica|ie a ERCP
(colangiopancreatograIie retrograd endoscopic)
10. Embolia cu corpi strini. Iragmente de cateter, gloan|e, lemn, materiale textile etc
6. INFARCTUL
Definijie: necroz prin mecanism ischemic
Etiologie. vezi etiologia ischemiei
Evenimente inijiale.
- Devitalizare: moartea celulelor
- InIiltrare local cu snge provenit din:
Vasele anastomotice
Extravazare prin pere|ii microvaselor locale lezate la debut, toate inIarctele sunt
tumeIiate si au o culoare rosiatic
Clasificare.
- InIarct alb
- InIarct rosu
6.1. Infarctul alb (anemic)
Condijii de aparijie.
- Organe cu circula|ie arterial terminal: rinichi, splin, creier
- Organe cu textur dens, bogate n proteine: rinichi, splin, miocard
Anatomie patologic:
Macroscopie:
- Ini|ial: slab deIinit, rosiatic
- Dup 24 ore (inIarctul recent):
Form: n Iunc|ie de modul de distribu|ie a vasculariza|iei arteriale:
Conic (triunghiular pe sec|iune), cu baza spre periIeria organului si cu vrIul spre
hil: rinichi, splin
SIeric: creier
Neregulat (,ca o hart geograIic): miocard
Culoare: palid-glbuie
Demarcare: bine delimitat, printr-o ram de culoare rosie (reprezentat ini|ial de vasele
viabile, care se dilat, pentru a suplini lipsa de snge; ulterior, se datoreaz prezen|ei
vaselor de neoIorma|ie din |esutul de granula|ie)
Consisten|: Ierm, cu excep|ia inIarctul cerebral, care are consisten| redus
Seroasa: acoperit cu Iibrin
Dup 4-6 sptmni (inIarctul vechi):
- TransIormat ntr-o cicatrice conjunctiv alb-sideIie, retractil
- Excep|ie: inIarctul cerebral este transIormat ntr-un chist
Microscopie:
- 6-12 ore: de obicei nu sunt modiIicri semniIicative
- 24 ore: necroz de coagulare (acelular, amorI, acidoIil) cu excep|ia inIarctului cerebral
- 2-3 zile: periIeria inIarctului este invadat de polimorIonucleare neutroIile (PMN)
- 5-7 zile: inIiltrat cu macroIage
- 1-3 sptmni: |esut de granula|ie la periIerie, care nlocuieste treptat zona de inIarct
- 4-6 sptmni: cicatrice Iibroas (prin maturarea |esutului de granula|ie) cu excep|ia
inIarctului cerebral
1ULBURRI DE CIRCULAJIE. MGIII, seria II, 213-214
20
Infarctul (ramolismentul) cerebral
Etiologie.
Tromboz (pe Iondul aterosclerozei): biIurca|ia carotidei, sistemul vertebro-bazilar
Embolie: artera cerebral mijlocie
Anatomie patologic:
Macroscopie:
0-6 ore: nu sunt modiIicri
24 ore: pierderea demarca|iei dintre substan|a alb si cenusie
4 zile: licheIiere necroz de licheIiere (umed, de colicva|ie)
Sptmni luni: chist plin cu lichid xantocrom
Microscopie:
4-6 ore: necroza neuronilor (citoplasm intens eozinoIil: neuroni rosii)
24 ore: tumeIierea axonilor, demielinizare, PMN
4 zile: macroIage - Iagociteaz resturile lipidice si se transIorm n celule xantomatoase
(spumoase)
Sptmni luni: cicatrizare prin astrocitoz si glioz
Infarctele royii cerebrale:
Patogene:. secundare perIuziei teritoriului lezat prin colaterale sau prin vasul lezat, dup liza
materialului ocluziv
6.2. Infarctul royu (hemoragic)
Condijii de aparijie
- Organe cu circula|ie dubl sau anastomotic: plmn, intestin
- |esuturi laxe: plmn, intestin
- Restabilirea Iluxului dup o obstruc|ie arterial si necroz anterioare
- Ocluzie venoas (torsiune ovarian)
- |esuturi cu staz venoas prealabi
Infarctul pulmonar
Condijii de aparijie
- Trombembolie pulmonar de dimensiuni mici sau medii
- Boli cardiace, pulmonare
Anatomie patologic:
Macroscopie:
- Localizare: de obicei la bazele plmnilor
- Numr: n majoritatea cazurilor sunt multiple
- InIarctul recent:
- Form: triunghiular pe sec|iune, cu baza la periIeria plmnului si vrIul spere hil
(uneori, la vrIul inIarctului se poate observa vasul obliterat)
- Culoare: rosie-violacee, apoi brun (degradarea hematiilor)
- Consisten|: Ierm, inIarctul proemin Ia| de planul plmnului
- Pleura: cu depozit de Iibrin pe supraIa|
- InIarctul vechi: cicatrice retractil, alb-sideIie sau brun (datorit hemosiderinei)
Microscopie: dou aspecte
- Necroz hemoragic complet:
- Necroza pere|ilor alveolari, a bronsiolelor si a vaselor din regiune
- Inundarea zonei cu hematii (din vasele lezate)
- Ireversibil se vindec prin cicatrice
- Hemoragii alveolare: Iorm mai usoar, revesibil
1ULBURRI DE CIRCULAJIE. MGIII, seria II, 213-214
21
Infarctul intestinal
Locali:are. intestinul sub|ire, gros sau ambele
Etiopatogene:.
- Ocluzie arterial:
- Trombo:. artera mezenteric superioar
- Embolie. ramuri ale arterei mezenterice superioare.
- Tromboz venoas
- Ischemie neocluziv: scderea debitului cardiac (hipotensiune, soc)
Forme anatomopatologice:
Infarctul mucoasei yi al submucoasei
Anatomie patologic:
Macroscopie:
- Mucoas rosie-violacee
- Con|inut intestinal sanguinolent
Microscopie: necroza mucoasei si a submucoasei
Infarctul transmural
Anatomie patologic:
Macroscopie:
- Segmentar: intereseaz rareori toat lungimea intestinului
- Form cilindric (Iorm triughiular, dac este interesat si mezenterul: inIarct intestino-
mezenteric)
- Delimitare: net n ocluziile arteriale, diIuz n cele venoase
- Seroasa: petesii, depozite de Iibrin
- Peretele: edema|iat
- Mucoasa: hemoragic + ulcera|ii
- n lumen: con|inut sanguinolent
Microscopie: necroz hemoragic complet, transmural (intereseaz toate straturile peretelui)
Evolujie. gangren (invadarea peretelui necrozat de ctre bacteriile din intestin) perIora|ie
peritonit deces
7. COAGULAREA INTRAVASCULAR DISEMINAT (CID)
Sinonim. coagulopatie de consum
Definijie. stare trombohemoragic acut, subacut sau cronic, caracterizat prin activarea excesiv a
coagulrii, ce conduce la Iormarea de trombi n microvase.
Etiopatogene:. nu este o boal distinct, ci reprezint o complica|ie a diIeritelor boli asociate cu
activarea extins a trombinei.
Cau:e.
1. Accidente obstetricale cea mai Irecvent cauz a CID
- Dezlipire prematur de placent
- Embolie cu lichid amniotic
- Ft mort re|inut
- Avort septic
- Eclampsie
2. Infecjii severe
- Bacteriemii (sepsis)
- Viremii
- Micoze
- Parazitoze
1ULBURRI DE CIRCULAJIE. MGIII, seria II, 213-214
22
3. Cancere
- adenocarcinoame: plmn, pancreas, colon, stomac
- Leucemii: leucemia promielocitar
4. Le:iuni tisulare extinse
- Arsuri
- Traumatisme
5. Hemoli:a intravascular
- TransIuzii
6. Boli vasculare
- Hemangiom gigant
- Anevrism aortic
- Vasculite
- Proteze vasculare
7. Soc
8. Boli hepatice. insuIicien|a hepatic acut
Observajie: Cele mai Irecvente cauze de CID sunt accidentele obstetricale, cancerele, sepsisul si
traumatismele extinse.
Mecanisme principale.
- Eliberarea n circula|ie a tromboplastinei tisulare
- Lezarea extins a celulelor endoteliale
PATOGENEZA CID
Agen|i etiologici

Activarea coagulrii
(calea intrinsec - extrinsec)

CID

Consumul Iactorilor coagulrii (V,VIII, X, Iibrinogen, plachete) hemoragie

Microtrombi de Iibrin
Ocluzie vascular ischemie micronecroze
Anemie hemolitic microangiopatic
Activarea plasminei Iibrinoliz produsi de degradare ai Iibrinei
Inhibarea coagulrii hemoragie
Proteoliza Iactorilor coagulrii hemoragie
Anatomie patologic:
Microscopie:
- Elemente deIinitorii:
- Microtromboze:
- Trombi hialini:
- Omogeni, eozinoIili, Iorma|i din trombocite degradate si Iibrin
- Localiza|i n microvase (arteriole, capilare, venule)
- Micronecroze: microinIarcte
- Microhemoragii: petesii, purpur, echimoze
- Organe interesate mai Irecvent: creier, inim, plmni, rinichi, suprarenale, splin, Iicat
1ULBURRI DE CIRCULAJIE. MGIII, seria II, 213-214
23
Modificri ischemice.
- Creier. microinIarcte convulsii, com
- Hipofi:. necroz postpartum sindrom Sheehan (insuIicien| endocrin multipl la
supravie|uitoare)
- Plmani.
- Trombi n capilarele alveolare
- Edem alveolar
- Exsudat Iibrinos membrane hialine similare celor din sindromul de detres respiratorie
de tip adult
- Tract gastrointestinal. ulcere acute hemoragii
- Rinichi.
- Trombi n capilarele glomerulare
- MicroinIarcte
- n cazuri severe: necroz bilateral a corticalei insuIicien| renal acut (IRA)
Diate: hemoragic (tendin|a de a sngera):
- Petesii, echimoze cutanate
- Hemoragie cerebral
- Sindrom Waterhouse-Friderichsen (hemoragie suprarenalian masiv la copiii cu meningit
meningogocic)
- Hematurie
Observajii: CID poate evolua acut (soc endotoxinic, embolie amniotic) sau cronic (cancer, reten|ie de
It mort). ManiIestrile clinice n Iorma acut sunt dominate de diateza hemoragic, iar n Iorma
cronic de evenimentele trombotice.
8. SOCUL
Definijie. stare patologic grav caracterizat prin scderea dramatic a perIuziei tisulare, cu instalarea
unei hipoxii severe ce determin leziuni celulare reversibile/ireversibile
Patogene:.
Principalele tipuri de oc.
1. Soc hipovolemic. scderea masiv volumului sangvin prin pierdere de lichid
- Extern. hemoragie masiv, vrsturi, diaree, transpira|ii
- Intern. cresterea permeabilit|ii vasculare, vasodilata|ie
2. Soc cardiogen. inIarct miocardic extins, miocardit, tulburri de ritm, trombembolie pulmonar masiv,
tamponad cardiac
3. Soc septic. endotoxine eliberate de bacteriile gram-negative
Fa:ele ocului.
1. Soc compensat (reversibil): vasoconstric|ie periIeric (muschi, piele, |es. adipos, viscere), ce asigur un
Ilux sanguin convenabil n inim, creier (centralizarea circula|iei)
2. Soc decompensat (ireveresibil): injuria celular hipoxic declanseaz un cerc vicios reducerea
perIuziei si accentuarea hipoxiei celulare deces
Anatomie patologic:
Microscopie: superpozabil modiIicrilor din CID (n special n socul septic)
- Elemente deIinitorii:
- Microtromboze
- Micronecroze
- Microhemoragii: petesii cutanate etc.
- Organe interesate mai Irecvent: creier, inim, plmni, rinichi, suprarenale, tract gastrointestinal
(TGI)
1ULBURRI DE CIRCULAJIE. MGIII, seria II, 213-214
24
- Creier. leziuni ischemice n cortical (,cumpna apelor)
- Hipofi:. hemoragii, necroz sindrom Sheehan
- Plman. sindrom de detres respiratorie (,plmn de soc)
- Inim.
- Necroze subendocardice (inIarct subendocardic)
- Petesii epicardice, endocardice
- TGI. petesii, eroziuni, ulcere acute enteropatie ischemic
- Ficat.
- Leziuni hipoxice n zona 3 (centrolobular)
- Colestaz, proliIerare ductular, colangit (soc septic)
- Pancreas. necroze Iocale pancreatit acut necrotico-hemoragic (PANH)
- Rinichi. necroz tubular acut insuIicien| renal acut
- Suprarenale.
- Deple|ia lipidelor din cortical
- Hemoragie: sindrom Waterhouse-Friderichsen
- Necroz
1ULBURRILE LICHIDULUI IA1ERS1IJIAL
EDEMUL
Definijie: acumulare excesiv de lichid n spa|iul extracelular
Patogene:. dezechilibru ntre Iactorii care men|in lichidul n vase si Iactorii care tind s-l elimine
- Factori care tind s rejin lichidul in vase.
- Presiunea coloid-osmotic a plasmei
- Permeabilitatea selectiv a endoteliului
- Tensiunea tisular din |esutul intersti|ial
- Factori care tind s elimine lichidul din vase.
- Cresterea presiunii hidrostatice intravasculare
- Cresterea presiunii coloid-osmotice extravasculare
Clasificare:
- In funcjie de extindere.
- Edem locali:at. un teritoriu limitat, un organ (edem
- Edem generali:at. viscere si |esut subcutanat
- Aspect particular: anasarca - |esut subcutanat viscere cavit|i seroase
- In funcjie de natura lichidului.
- Edem inflamator. exsudat
- Edem neinflamator. transsudat
Tipuri anatomoclinice de edeme
Edeme locali:ate.
- Edemul inflamator. rosu; cald; moale (godeu )
- Edemul venos. albastru; rece; moale (godeu )
- Edemul alergic. alb; moale (godeu )
- Edemul limfatic. alb; rece; Ierm (godeu )
Edeme generali:ate.
- Edemul cardiac
- Etiologie. IVD, IC congestiv
- Patogene:.
- Cresterea presiunii hidrostatice venoase
- Reducerea debitului cardiac hipoperIuzie renal activarea sistemului renin-
angiotensin-aldosteron reten|ie renal de sodiu si ap
1ULBURRI DE CIRCULAJIE. MGIII, seria II, 213-214
25
- Trsturi clinice. ini|ial decliv; la nceput vesperal, apoi permanent; albastru (cianoz); moale
(godeu ); rece
- Edemul renal
- Edemul neIritic
- Patogene:. Iiltrrii glomerulare
- Edemul neIrotic
- Patogene:. proteinurie, reten|ia excesiv a sodiului de ctre tubii renali
- Trsturi clinice. ini|ial n zone cu |esuturi laxe (pleoape, organe genitale externe); matinal; alb;
moale (godeu )
- Edemul endocrin. consisten| variabil
- Edemul nutrijional (hipoproteinemic). alb; moale (godeu )
Anatomie patologic general a edemului:
Macroscopie: tumeIierea regiunii/organului
Microscopie: |esuturi palide, celule si structuri distan|ate unele Ia| de altele (aspect lax)
Localizri particulare ale edemelor
Edemul seroaselor
Clasificare.
- Edem neinIlamator (transsudat): hidrotorace, hidropericard, ascit, hidrartroz, hidrocel
- Edem inIlamator (exsudat): pleurezie, pericardit seroas, peritonit seroas, artrit seroas
Edemul pulmonar
Definijie. cresterea cantit|ii de lichid intersti|iul si n alveolele pulmonare
Clasificare.
Edemul pulmonar hemodinamic
- Cel mai Irecvent tip
- Etiopatogene:.
- Cresterea presiunii hidrostatice venoase si capilare n plmni: insuIicien| cardiac
strng cronic sau acut (inIarct miocardic al ventriculului stng), hipervolemie,
obstruc|ia venelor pulmonare, stenoz mitral
- Reducerea presiunii oncotice (coloidosmotice): hipoalbuminemie, sindrom neIrotic, boli
hepatice, malabsorb|ie
- Anatomie patologic
- Macroscopie:
- Plmni mari, rotunji|i, grei, subcrepitan|i, umezi
- Pe supraIa|a de sec|iune se scurge un lichid spumos, alb-rozat (lichid de edem aer
hematii)
- ModiIicrile sunt mai accentuate n regiunile bazale ale lobilor inIeriori (gravita|ional)
- Microscopie:
- Ini|ial edem interstijial. septuri ngrosate (vizibile radiologic: liniile Kerley B)
- Capilare septale congestionate
- Edem
- Fibroz (n Iormele cronice, de ex. n stenoza mitral)
- Apoi edem alveolar.
- Alveole pline cu un lichid eozinoIil, Iin granular (se pot observa si bule de aer
restante)
- n edemul cronic pot Ii prezente si ,celule cardiace (n rela|ie cu staza pulmonar
cronic)
- Manifestri clinice. dispnee, tuse, expectora|ie spumoas
- Consecinje. schimburilor gazoase hipoxie, hipercapnie
1ULBURRI DE CIRCULAJIE. MGIII, seria II, 213-214
26
Edemul datorat le:rii capilarelor septale i celulelor alveolare
- Locali:at. n pneumonii bacteriene si virale
- Difu:. n sindromul de detres respiratorie de tip adult
Observajii: Edemul pulmonar acut, o urgen| medical, reprezint o complica|ie sever a inIarctului
miocardic acut (insuIicien| ventricular stng). Edemul pulmonar cronic (de exemplu, la pacien|ii cu
stenoz mitral) Iavorizeaz inIec|iile pulmonare.
Edemul cerebral
Definijie. acumulare anormal de lichid n parenchimul cerebral nso|it de cresterea n volum a acestuia
Generalitji.
- Periculos (se desIsoar ntr-un spa|iu nchis)
- Favorizat de absen|a limIaticelor
Clasificare.
In funcjie de extindere.
- Locali:at
- Difu:
In funcjie de mecanism.
- Jasogenic
- Citotoxic
- Interstijial
- Hipo-osmotic
Edemul vasogenic. intereseaz predominant substan|a alb
- Patogene:. modiIicarea Iunc|ional a barierei hematoenceIalice
- Cresterea permeabilit|ii vasculare
- ProliIerarea de neocapilare
- Condijii de aparijie. tumori (glioblastom), abces cerebral, inIarct cerebral (stadii tardive ale ischemiei
cerebrale), hemoragie masiv
- Extindere. localizat sau diIuz
Edemul citotoxic. intereseaz substan|a cenusie
- Patogene:. cresterea lichidului intracelular secundar lezrii membranelor celulare neuronale, gliale sau
endoteliale
- Ischemie/hipoxie
- Substan|e toxice care interIereaz cu Iunc|ia pompei de sodiu
- Condijii de aparijie. ischemie acut (inIarct cerebral), enceIalopatie hepatic, intoxica|ii cu cianuri,
sindrom Reye, asIixie
Edemul interstijial (hidrocefalic). intereseaz substan|a alb periventricular
- Patogene:. cresterea presiunii intraventriculare, urmat de trecerea pasiv a lcr prin ependim n
parenchimul periventricular
- Condijii de aparijie. hidroceIalie
Edemul hipo-osmotic. edem diIuz
- Patogene:. trecerea pasiv a lichidului intravascular datorit unui gradient osmotic
- Condijii de aparijie. hipervolemie cu hiponatremie secundar (hiperhidratare - intoxica|ie cu ap;
sindrom de secretie inadecvat a ADH)
Observajii: Edemul vasogenic si cel citotoxic sunt cele mai Irecvente tipuri de edem cerebral.
1ULBURRI DE CIRCULAJIE. MGIII, seria II, 213-214
27
Anatomie patologic:
Macroscopie:
- Volum crescut
- Consisten| redus
- Circumvolu|ii aplatizate
- San|uri sterse
- Ventriculi comprima|i
- Aspect umed, strlucitor al supraIe|ei de sec|iune
Microscopie:
- Halou clar n jurul celulelor
- Aspect lax, palid, al parenchimului; celule distan|ate
- Edemul citotoxic este predominant intracelular (barier hematoenceIalic relativ intact)
Manifestri clinice. ceIalee, vrsturi, dezorientare, convulsii, com
Complicajii. hernieri (sindroame de angajare)
- Efecte.
- Compresiuni asupra arterelor cerebrale ischemie
- Tulburri neurologice
- Compresiuni asupra unor centri vitali deces
- Exemple de hernii cerebrale.
- Supratentoriale: lobul temporal, circumvolu|iunea pericaloas
- Subtentoriale: hernierea amigdalelor cerebeloase prin marea gaur occipital, avnd
drept eIect comprimarea trunchiului cerebral, cu interesarea centrilor cardiaci si
respiratori din bulbul rahidian deces
1ULBURRILE CIRCULAJIEI LIMFA1ICE
Edemul limfatic
Definijie. acumulare localizat de lichid intersti|ial din cauza compromiterii sistemului limIatic
Patogene:.
- Desi endoteliul normal este impermeabil pentru substantele proteice, o cantitate mic de proteine
poate trece n intersti|iu, de unde sunt preluate de ctre limIatice
- Obstruc|ia sau absen|a limIaticelor determin acumularea continu de lichid si de proteine n
spa|iul intersti|ial
- Prezen|a proteinelor stimuleaz depunerea de |esut conjunctiv
Anatomie patologic general:
Macroscopie:
- Edem moale ini|ial, apoi devine Ierm, cu semnul godeului negativ (datorit Iibrozei intersti|iale)
- Pielea:
- Palid ini|ial, apoi brun
- Aspect de coaj de portocal
- n timp devine rugoas, cu Iisuri, asemntoare pielii pachidermelor
- Ulcera|ii (circula|ie sanguin deIicitar)
- Leziuni datorate suprainIec|iilor bacteriene
- Cu timpul membrul aIectat devine Ioarte voluminos
Clasificare.
Limfedem secundar
Limfedem primar
1ULBURRI DE CIRCULAJIE. MGIII, seria II, 213-214
28
Limfedemul secundar (obstructiv)
Patogene:. blocarea unor limIatice anterior normale
Condijii de aparijie.
Intreruperea chirurgical a vaselor limfatice dup excizia limIoganglionilor regionali
- Cea mai Irecvent cauz de limIedem secundar n zonele netropicale
- Exemplu. excizia limIoganglionilor axilari la pacientele cu mastectomie radical pentru
carcinom mamar (opera|ia Halsted)
- Efect. edem limIatic al membrului superior - ,bra gros chirurgical
- Complicajii. angiosarcom (sindrom Stewart-Treves) dup ani de zile
Blocarea limfaticelor cu emboli tumorali
- Exemplu. n cancerul mamar
- Efect. aspect de ,coaj de portocal al tegumentului mamar
Fibro:a postiradiere. radioterapie pentru cancere
Filaria:a.
- Cea mai Irecvent cauz de limIedem secundar n zonele tropicale
- Etiologie. nematozi (Wuchereria bancrofti, Brugia malavi, Brugia timori) transmisi prin |n|ari
- Epidemiologie. endemic n regiunile tropicale (Asia, AIrica, America Central si de Sud)
- Patogene:. blocarea limIaticelor de ctre nematozi
- Efect. edem limIatic
- Locali:are. membrele inIerioare si organele genitale externe
- Debut la nivelul gleznei, apoi se extinde la picior si la gamb
- Macroscopie: vezi mai sus - ,elefantiaz
Limfedemul primar
Patogene:. deIect congenital sau ereditar al limIaticelor
Exemple.
- LimIedemul congenital simplu
- LimIedemul congenital eredoIamilial: boala Milroy debut n copilrie
- LimIedemul precoce: boala Meige debut la pubertate
- LimIedemul tardiv: debut la vrst adult
Limforagia
Definijie. iesirea limIei din vasele limIatice n timpul vie|ii
Etiopatogene:. ruperea limIaticelor (traumatisme, interven|ii chirurgicale, dilatare secundar inIiltrrii tumoeale
limIom)
Efecte. acumularea limIei n cavit|i seroase - pleur, pericard, peritoneu
Macroscopie: lichid alb-lptos, bogat n grsimi (lichid chilos)
Chilotoracele
Definijie. acumularea limIei n cavitatea pleural
Condijii de aparijie.
Tumori maligne ale mediastinului (limIoame)
Sec|ionare: traumatic, interven|ie pe inim
Tuberculoz
InIesta|ii cu nematozi
Chilopericardul
Definijie. acumularea limIei n cavitatea pericardic
Condijii de aparijie. comunicare ntre ductul toracic si cavitatea pericardic, secundar
obstruc|iei limIatice prin tumori, inIlama|ii
Ascita chiloas
Definijie. acumularea limIei n cavitatea peritoneal
Condijii de aparijie. ruperea sau obstruc|ia limIaticelor abdominale (traumatisme, interven|ii
chirurgicale, cancere, iradiere, tuberculoz)